האם יש יותר אוטיסטים והאם אוטיזם הוא מחלה נוירולוגית?

אוטיזם מוגדר כהפרעה נוירולוגית-התפתחותית אשר מתבטאת בחסרים מתמשכים ובולטים בשלושה תחומי תפקוד: שפה ותקשורת, יכולת חברתית-הדדית וקשר חברתית ובהופעת תבניות התנהגות נוקשות ותחומי עניין ייחודיים וחוזרים. קיימת שונות רבה באופי ההתבטאות ובמידת החומרה של התסמינים בתחומים אלה בילדים עם אוטיזם וכן קיימת השתנות בביטוי הקליני עם הגיל וההתפתחות. לכן, מדברים כיום על הפרעה על רצף (ספקטרום) המייצגת את הטווח הרחב של ההתבטאות הקלינית של מה שמוגדר היום כאוטיזם (Autism Spectrum Disorders) ASD 1.

ASD מייצג 3 קטגוריות אבחוניות: אוטיזם קלאסי (Autism Disorder), תסמונת אספרגר, (Asperger syndrome) ו- (PDD -Not Otherwise Specified) PDD-NOS.

בעבר, נכללו הפרעות אלו תחת ההגדרה של (Pervasive Developmental Disorder) PDD (הפרעה התפתחותית נרחבת), שכללה קריטריונים לחמש קטגוריות אבחוניות שונות באוגדן הפסיכיאטרי (DSM-IV) והיום הן מפורטות במהדורה החדשה (text revision) DSM-IV-TR (טבלה 1)2.

שכיחות

הפסיכיאטר Leo Kanner תיאר את האוטיזם לראשונה ב-1943 והנוירולוג האנס אספרגר את תסמונת אספרגר ב-1944. מאז, פורסמו כ-40 עבודות אפידמיולוגיות על אוטיזם ו-ASD. השכיחות בסביבות 1960 הייתה 4:10,000 ואילו היום ההערכות הן של 6:1,000 (2:1,000 -אוטיזם קלאסי, 4:1,000 - יתר התסמונות). עלייה זו של פי 15 בשכיחות העלתה את השאלה האם מדובר ב"מגיפה". מספר רב של פקטורים השפיע על שינוי חד זה:

שינוי דרמטי בקריטריונים לאבחנת אוטיזם מאז 1994, השנה שבה פורסם ה-DSM-IV (טבלה 2) ולראשונה תוארה תסמונת אספרגר כקטגוריה נפרדת.


בשנים האחרונות יש מודעות גוברת והולכת לתחום האוטיזם בקרב הקהילה המדעית, הרפואית ובציבור הרחב ובעקבותיה השתפרו יכולות האבחון וזיהוי הספקטרום הרחב כבר בגיל מאוד צעיר. בעקבות העלייה באבחונים חלה גם התרחבות והתמקצעות של השירותים הטיפוליים והשיקומיים לאוכלוסייה המאובחנת עם אוטיזם. הניסיון לקשור עלייה זו לגורמים סביבתיים כמו חיסונים, רמת כספית או רעלנים אחרים לא הוכחה. עדיין יש צורך במחקר שיבדוק האם יש עלייה "אמיתית" בשכיחות האוטיזם4,3.

אטיולוגיה

גנטיקה - אוטיזם הינו הפרעה נוירוביולוגית בעלת קשר חזק לתורשה. עבודות רבות דיווחו על שכיחות גבוהה בתאומים זהים (60-90 אחוז) לעומת תאומים אחאים (עד חמישה אחוזים). הסיכוי לילד נוסף עם אוטיזם במשפחות עם ילד אחד המאובחן עם ASD הוא 2-8 אחוזים. השונות הרבה בהתבטאות הקלינית ומעורבות של מספר רב של גנים מקשים על מציאת גורם גנטי יחיד לאוטיזם. ההנחה הרווחת היום היא שאינטראקציה בין גורמים אפיגנטיים (שינויים סביבתיים שיכולים להשפיע על הפנוטיפ) ותורשה של גנים "בסיכון גבוה" לאוטיזם היא בבסיס ההפרעה. גיל הורה מתקדם נמצא קשור לשכיחות גבוהה יותר של אוטיזם, ייתכן שעקב ריבוי של מוטציות ספונטאניות עם הגיל. חשיפה במהלך ההריון לתרופות (תלידומיד, חומצה ולפרואית) או לזיהומים (אדמת, CMV) מסוימים קשורה אף היא לשכיחות גבוהה יותר של אוטיזם5.

במרכזים רפואיים ברחבי העולם מבוצעים מחקרים גנטיים רבי משתתפים המשתמשים בשתי גישות עיקריות: האחת מתמקדת בחיפוש גנים מועמדים על ידי מחקר ציטוגנטי ומולקולרי, והשנייה מתבססת על סקירת הגנום לאזורי סיכון לאוטיזם, כמו כן יש ניסיון לבניית מודלים לאוטיזם בחיות. בינתיים, שתי הגישות לא הניבו תוצאות ברורות.

בין הגנים המועמדים נכללים אלה אשר קשורים להתפתחות המוח או לתפקוד נאורוטרנסמיטורים (בעיקר סרוטונין). מחקרי תאחיזה אתרו אזורים גנטיים "חמים" בכרומוזומים 2q, 3, 7q, 15q, 17, 22, X. מכיוון שמדובר בהפרעה המופיעה בעיקר בבנים (4:1 על פי מחקרים ישנים ו- 7:1 על פי עבודות חדשות) ייתכן ומדובר בגנים בעלי חשיבות היושבים על כרומוזום X.

ההנחה הרווחת היום היא שמספר גנים (>10), לחוד או באינטראקציה, מעורבים בהתפתחות הספקטרום האוטיסטי, דבר היכול להסביר את ההטרוגניות בהתבטאות הקלינית בתוך הספקטרום ולמה עד כה לא זוהו באופן עקבי גנים ספציפיים4. בנוסף, ההתבטאות של התסמינים באוטיזם יכולה להיות מושפעת מגורמים סביבתיים המהווים Second hit"" בזמן התפתחות המוח בעובר בכך שהם משנים התבטאות של גנים ב"סיכון גבוה" לאוטיזם5,6. למשל, לאחרונה נמסרו דיווחים על הקשר בין חשיפה לרמות טסטוסטרון גבוהות בזמן ההריון והופעת מאפיינים על רצף האוטיזם - קושי באינטראקציה החברתית וקיום תחומי עניין מצומצמים4,5.

תסמונות גנטיות ורפואיות

הפרעות רפואיות מוכרות יכולות להופיע עם תסמיני אוטיזם (secondary ASD), דבר התואם את הרקע הגנטי להפרעה (טבלה 3).


תסמיני אוטיזם מופיעים בקרב כ-50 אחוז מהילדים עם תסמונת ה-X השביר, בקרב 30 אחוז מהילדים עם טוברוס סקלרוזיס, ו-15 אחוז מהילדים עם תסמונת דאון. למרות השכיחות הגבוהה של אוטיזם בתסמונות אלו, הן מהוות רק כ2--1 אחוזים מכלל מקרי האוטיזם. אפילפסיה מופיעה בשכיחות גבוהה באוטיזם (30 אחוז) עם שני שיאים- בילדות המוקדמת ובתקופת ההתבגרות. תסמיני אוטיזם יכולים להופיע בתסמונות אפילפטיות עם או בלי נסיגה התפתחותית או שפתית כמו Infantile spasm ,Landau Kleffner (אפאזיה נרכשת) ו-Continuous Spike-Wave of Sleep.

שינויים אפילפטיים ולא-ספציפיים ב-EEG תוארו במחקרים חדשים בהם השתמשו בטכנולוגיות חדשות ובווידיאו EEG ממושך. עדיין לא ברורה חשיבות ממצאים אלו ואם הם קשורים להתבטאות הקלינית 4,7,8. עלייה ברמות של לימפוציטים מסוג T, אימונוגלובולינים ונוגדנים נגד מרכיבים במוח (Basic myelin protein) דווחה בתיאורי מקרים בודדים.

מחקרים פרוספקטיביים לא הצביעו על קיום הפרעות אימונולוגית בקבוצות גדולות של ילדים עם ASD אידיופאתי. עבודות אלו הראו גם שמלבד במקרים בודדים עם זיהומים חוזרים, רוב הילדים עם ASD הינם בריאים ועם מערכת חיסון שמורה. מספר עבודות תיארו שכיחות גבוהה של מחלות אוטואימוניות אצל האם (תירואיד, פסוריאזיס) אך לא אצל הילד.

החשיבות של ממצא זה כגורם להתפתחות אוטיזם אינה ברורה. התרומה של הפרעות במערכת החיסון להתפתחות האוטיזם עדיין נחקרת4. השפעת משקל הלידה, משך ההריון ואירועים סביב הלידה נחקרו גם הם, אך אין אחידות דעות האם הפרעות אלו קשורות להופעת ASD. אנצפאלופתיה (Neonatal encephalopathy) מוקדמת מעלה פי 6 הופעת ASD בהמשך ,4,3,6.

ניסיונות לקשור את החיסון ל-MMR (חזרת, חצבת, אדמת) ותכולת הכספית בחיסונים להופעת אוטיזם אינם נתמכים במחקרים אפידמיולוגים רבים. לא נמצא כל קשר בין מתן החיסונים ומספרם לבין אוטיזם. לא נמצאו רמות גבוהות של כספית בדם של ילדים עם אוטיזם. כמו כן, לא נמצא קשר בין מתן חיסונים המכילים תימרוסל לבין הופעה של הפרעות נוירו-התפתחותיות או אוטיזם3,7.


הבסיס הנוירוביולוגי

בשנים האחרונות מתמקד מחקר ענף בחיפוש אחר בסיס נוירוביולוגי לאוטיזם. יש עדויות הולכות ומצטברות ממחקר נוירוביולוגי, נוירופתולוגי והדמייתי שקיימים שינויים בסיסיים בגדילת המוח והארגון שלו בילדים עם ASD. תהליך זה מתחיל לפני הלידה אך ממשיך בילדות המוקדמת ואף בבגרות.

מחקרים נוירופתולוגיים שבוצעו על מספר קטן של נבדקים לאחר המוות דיווחו על ההפרעות הבאות: א. ירידה במספר תאי Purkinje בצרבלום. ב. בשלות לא תקינה של המערכת הלימבית בקדמת המוח (תאים קטנים, דחוסים וצפופים ללא מאפיינים מורכבים בתאים). ג. בבדיקות לאחר המוות התגלו גם שינויים במבנה השכבות בחומר האפור. באזורים אלו נמצא מספר רב יותר של יחידות נוירונים פונקציונאליות (Mini-columns) מאשר באוכלוסיית הביקורת, אולם יחידות אלו היו קטנות וצפופות מהנורמה. ד.הטרוטופיות בנאוקורטקס ובצרבלום9,8.

גדילה מואצת של היקפי הראש

בילודים שאובחנו מאוחר יותר כסובלים מאוטיזם, היקף הראש הינו בדרך כלל תקין. התפתחות מואצת של המוח תוארה במהלך השנתיים הראשונות לחיים, לפעמים עד מקרוצפליה שבעקבותיה מופיעה עצירה בקצב הצמיחה, כך שבבגרות היקף הראש הינו כמצופה לגיל.

שינויי גודל אלו בינקות מתרחשים בדרך כלל עוד לפני האבחון הקליני ולכן יכולים להוות סמן לתהליכים נויורביולוגיים לא תקינים שקודמים לסמנים ההתנהגותיים האופייניים לאוטיזם. מחקרי הדמיה עם MRI תמכו בהגדלת נפח המוח באוטיזם הן בחומר האפור והן בחומר הלבן.

העלייה בכמות החומר הלבן התמקדה באזורים מוגדרים: באונות הקדמיות - מצחיות אשר אחראיות על תפקודים הגבוהים בבני אדם כגון זיכרון, חשיבה ותפקודים חברתיים; באונות הרקה הכוללות את אזורי עיבוד השפה; במערכת הלימבית הקשורה לעיבוד רגשי; ובגרעיני הבסיס האחראים על ויסות תנועה. התיאוריות סביב הגדילה המואצת כוללות: הפרעה בתהליך ה"גיזום" (pruning) הטבעי שחשוב לראורגניזציה של הקישורים העצביים במוח המתפתח, או עלייה בייצור נוירונים וגליה (glia) עקב שפעול של מערכת סיגנלים תוך תאית על ידי גורמי גדילה עצביים (NT, BDNF) או גורמים אחרים (הורמוני התירואיד, סטרואידים, אנדרוגנים ואוקסיטוצין).

בעבודה אחת נמצאה עלייה משמעותית ברמות BDNF ונוירוטרופינים נוספים בדם טבורי של יילודים שפיתחו בהמשך אוטיזם. בנוסף, נמצאו הבדלים ביכולת ליצור סרוטונין בנבדקים עם ASD, אשר ייתכן ומעידים על התפקיד הנוירוטרופי של סרוטונין כגורם לגדילה וארגון לא מבוקרים של המוח המתפתח בילדים עם 8,6ASD.

במחקרים עם- fMRI, הבודקים עיבוד קוגניטיבי ותגובות לגירויים אודיטוריים וויזואליים, נמצא שנבדקים עם ASD משתמשים באסטרטגיות קוגניטיביות שונות ולפעמים מפעילים אזורי מוח שונים כדי לעבד אינפורמציה. נמצא שבקרב נבדקים בתפקוד גבוה (High functioning autism) הפעילות ב-Fusiform gyrus, באונה הטמפורלית, הינה נמוכה מהצפוי ולא מתואמת עם פעילותם של אזורים אחרים במוח, במטלות הקשורות לזיהוי רגשות והבעות פנים בתמונות של פני אדם או רק של אזור העיניים.

היפואקטיבציה של אזורים אלו, יחד עם הפרעה בתפקוד אזורים במוח האחראיים על עיבוד רגשות (אמיגדלה) וכן באזורי ראיה ראשוניים (באונות האוקסיפיטליות האחוריות)10,9,8 יכולים להיות קשורים גם לקושי למקד ולווסת קשר עין. מחקרי fMRI הביאו להשערה הרווחת היום לגבי הפרעה ב"קישוריות" Impaired connectivity באוטיזם ולכן היום מתרכזים במחקר לא בפגיעה אזורית מוחית אלא בחקר עודף או חסר ב"קישוריות" באזורים שונים במערכת העצבים10,8.

לאחרונה, יש ניסיון להסביר את החסרים באמפתיה, בחיקוי ובשפה בתפקוד לקוי של מערכת נוירונים הנקראת Mirror neurons system. תאי עצב אלו הנמצאים באזורי מוח שונים מגיבים כאשר האדם פשוט מתבונן בפעולות של האחר. כלומר, התגובה מבטאת את הפעילות של אדם אחר (מוטורית, רגשית) כפי שהיא משתקפת במוח המתבונן10,8,4.

השינויים המתוארים במבנה, ארגון ותפקוד המוח מרמזים על קשר בין ההפרעה בנוירואנטומיה לבין הביטויים הקליניים באוטיזם.

תיאוריות קוגניטיביות לגבי מהות האוטיזם

התיאוריה של התודעה: Theory of mind) ToM) (ראה מאמרו של ד"ר דורון מרימס בנושא Theory of Mind - התיאוריה של התודעה, MEDICINE נוירולוגיה, גליון מס' 9, דצמבר 2008-פברואר 2009) - קושי להבין שלאחר יש רגשות ומחשבות והיכולת לדמיין מה האחר מרגיש ורוצה. בהתפתחות תקינה, ילדים בגיל שנתיים מסוגלים להתחשב במצבים מנטליים של אחרים אך רק בגיל 6 שנים היכולת מושגת במלואה.

ToM מאפשר לאדם לתת הסבר לגבי ההתנהגות שלו ושל אחרים. התיאוריה מסבירה חסרים חברתיים כמו היעדר אמפתיה, קושי ביצירת קשרי עמית ובעיות שפה פרגמאטיות אך אינה מסבירה קשיים כמו זיהוי הבעות פנים, התנהגות חזרתית ותחומי עניין מצומצמים. חסר זה מופיע גם בעיוורון, סכיזופרניה ואיחור על רקע לא ברור.

systemizing model Empathizing - אמפתיה ומערכתיות: מודל קוגניטיבי שמשלים את ToM ומסביר את הקשיים בעיבוד חברתי-רגשי, הבעת רגשות, קשר עין ותגובה רגשית.

Empathizing - אוטיזם מאופיין בחסר בתהליך הנורמאלי של הזדהות (אמפתיה). אמפתיה כוללת ייחוס מצב מנטאלי לעצמי ולאחרים והינה אמצעי מרכזי לפרשנות של פעילות אנושית ולתגובה רגשית מותאמת למצבים מנטאליים של האחר. האמפטיה כוללת גם ציפייה לגבי המצב הרגשי של האחר, מאפשרת למצוא הגיון בפעולות האחר ולנבא את הרגשתו והצעד הבא האפשרי שלו. אזורי המוח האחראים לתפקוד זה כוללים את האמיגדלה והחלקים האורביטלים-מדיאלים בקליפת המוח הפרונטלית. יכולות אמפתיה טובות יותר בנשים פחות בגברים ופגועות באוטיזם.

Systemizing או "מערכתיות" - "מערכתיות" מצויה בסביבה אנושית בתחומים רבים, לדוגמה, בתחום הטכני (מכונות ומכשירים), האבסטרקטי (מתמטיקה ומחשבים), הטבעי (תופעות ביולוגיות וגיאוגרפיות) והמוטורי (להטוטנות, זריקת צלחת). מערכתיות מאופיינת בחיפוש אחר הגיון במערכות דרך הבנת החוקיות שלהם ולא באמצעות מצבי תודעה.

התהליך מערב אנליזה ראשונית של המערכת וזיהוי חוקים המסבירים את התנהגות המערכת. המוח מחפש תבנית, חוקים ורוטינות ידועות כדי לפרש שינויים ולהסביר התנהגות. מערכתיות תתבטא בילדים עם אוטיזם לדוגמה בריתוק למכונות שונות (ווידאו, מכונות כביסה, מאווררים).

בילדים אוטיסטים עם רמה שפתית גבוהה המערכתיות תתבטא בתחומי עניין ייחודיים בהם הם "מתמחים" (תופעת "הפרופסור הקטן"): מזג אוויר, יצירת הרים, תנועות אווירונים, דינוזאורים. מחקרית, נמצאה עליונות לילדים עם אוטיזם בסידור רצף תמונות עם הסבר פיזי ובהבנה טכנית על פני ילדים עם התפתחות תקינה.

בשאלון בקרב 1,000 משפחות נמצאו פי שניים יותר אנשים בקרב משפחות עם ילד בתחום ה-ASD שעסקו במקצועות ההנדסה לעומת הורים לילדים עם לקות שונה. בקרב סטודנטים באוניברסיטת הרווארד נמצאו פי 6 יותר ילדים עם אוטיזם במשפחות הסטודנטים למדעים מאשר במדעים הומניים13,11.

תיאוריית "המוח הגברי המוקצן": נמצאה עליונות בקרב בנות במטלות הקשורות לאמפתיה לדוגמה במטלות של זיהוי אמונה שגויה (בגיל מוקדם יותר) וכן ביצירת קשר עין ממושך יותר. לעומת זאת, נמצאה עליונות בקרב גברים במטלות הקשורות למערכתיות כמו הבנה פיזיקאלית, התמצאות במפות, נטייה לחשיבה מדויקת ורציונאלית והקפדה על פרטים.

התיאוריה טוענת שבאוטיזם באות לידי ביטוי תכונות המאפיינות גברים באופן מוקצן המפריע לתפקוד. מחקרים שנעשו לאחרונה מדווחים על קשר בין רמות חשיפה לטסטוסטרון במהלך ההריון לבין הופעת תכונות המאפיינות אוטיזם ומערכתיות13.

לקות בלכידות המרכזית - Weak central coherence - מתייחסת לסגנון עיבוד מידע בהקשר מותאם או היכולת לחבר קטעי מידע למשמעות גבוהה יותר. באוטיזם יש מיקוד יתר בפרטים על חשבון תפיסה הוליסטית - יתר הבחנה ותת הכללה המביאים להתרכזות בטפל ("לראות את העצים ולא את היער"). קושי זה מופיע ביתר שכיחות גם בבני המשפחה של ילדים עם אוטיזם4,1.

לקות בתפקודים הניהוליים ובתכנון - Executive functions - מתייחסת למספר פעילויות מנטליות כמו גמישות, זיכרון פעיל, תכנון, קבלת החלטות, ארגון, אינהיביציה, וויסות עצמי, קשב, פיקוח והתמדה במשימה. התפקוד הניהולי נשלט על ידי האזורים המצחיים הקדמיים אך הלקות בו אינה ספציפית לאוטיזם ומופיעה גם ב-ADHD ובלקויות למידה13,1 .

תסמינים קליניים11,12,1 - קיימת הטרוגניות רבה במאפיינים של אוטיזם ובחומרת הופעתם בשלושה תחומים: חברתי, תקשורתי והתנהגותי. בין ילדים שונים עם ASD, חלק מההורים דיווחו על שוני בהתפתחות כבר בחודשים הראשונים לחיים, אחרים שמו לב לאיחור שפתי בשנה השנייה לחיים או לרגרסיה התפתחותית בשלב זה שעודדה אותם לפנות להערכה רפואית. תסמונת אספרגר אינה מאובחנת, לפעמים, עד לגיל בית הספר כאשר המורים חשים בקושי של הילד באינטראקציה עם בני גילו.

הפרעה ביכולות החברתיות - משתנה עם הגיל, רמת השפה ורמת ההתפתחות. בין המאפיינים בולטים קושי ביכולת יצירת קשר בין אישי, העברת רגשות לאחר והבנת רגשות של אחרים, כשל בקשב משותף (הפניית קשב של האחר לאובייקט רחוק) ובשימוש תקשורתי בקשר עין והבעות פנים.

חלק מהילדים עם ASD לא מחפשים קשר ((connectedness. הם שמחים להיות לבד, מתעלמים מניסיונות הוריהם לקשר ואינם יוצרים קשר-עין, ג'סטות או הפקות קוליות כדי להסב את הקשב של אחרים אליהם. לפעמים קשה להסב את תשומת ליבם גם בקריאה חוזרת של שמם. בהמשך, יתקשו לשתף אחרים במשחקים הדדיים ובמשחקי חברה ויהיו להם מעט חברים אם בכלל.

ההסתמנות הקלינית נעה בין תיאור הילד כמנותק ומופנם, עסוק בענייניו, לבין הפגנת רצון לקשר חברתי וניסיונות התקרבות לאחרים אך אופי ההתחלה החברתית מסורבל ותבניתי ומתאפיין בקושי בולט בהבנת חוקים חברתיים מקובלים.

ילדים רגילים מתחילים לעקוב אחר הצבעה על אובייקט רחוק כבר מגיל 10 חודשים ויסמנו שהבינו על ידי מבט חוזר למצביע. בגיל 12-14 חודשים, ילד יצביע על חפץ רחוק לשיתוף או לבקשה. ילד עם אוטיזם יתקשה להשתמש בהצבעה וקשר עין תואם לשיתוף בחוויה או בעניין. בילדים מאוד צעירים הקושי להיות ב"קשב משותף" עם האחר כמתואר קודם הוא אחד המאפיינים הבולטים של ASD.

ילדים בתפקוד גבוה יוכלו לשיים חפצים בסביבתם אך לעיתים רחוקות יראו עניין באינטראקציה עם האחר סביב הקשרים אלה. תסמינים מוקדמים נוספים כוללים: היעדר תגובה לשם, היעדר חיוך חברתי מותאם, היעדר חיקוי מותאם של מבוגרים וילדים בסביבה כחלק מתהליך הלמידה, מיעוט הבעות פנים לשם שיתוף בחוויות פחד, הנאה ותסכול. שימוש ביד האחר ללא קשר עין כאמצעי להשיג דברים הינה מחווה תקשורתית בלתי מותאמת המאפיינת ילדים צעירים עם אוטיזם.

לילדים עם ASD קושי בסיסי ביכולות חברתיות ולכן יש קושי בהמשך לפתח חברויות אינטימיות עם בני הגיל כפי שמצופה בגיל הכרונולוגי ומרמת השפה והקוגניציה של הילד. לעיתים קיים רצון ברור בקשר חברתי אך יש קושי בהדדיות רגשית. לרב יהיו מעט או היעדר חברים וגם אם מתפתחת חברות היא נסבה בד"כ סביב תחומי העניין הייחודיים של הילד.

הקושי לפרש אירועים בסביבה באופן גלובלי (Central coherence) פגוע באוטיזם. מכיוון שהילדים מתמקדים בפרטים, פחות מסתמכים על ההקשרים החברתיים, הם "מפספסים" את התמונה הכללית ומתקשים באינטראקציות חברתיות מורכבות. כמו כן יש קושי להבין את הפרספקטיבה של האחר, להבין שהוא בעל מחשבות, רגשות ורצונות שהינן עצמאיות ואחרות משלך - דבר המתבטא בקושי באמפתיה, בשיתוף ובניחום האחר (Mind blindness).

שפה ותקשורת - בקרב רוב הילדים מתואר איחור בהתפתחות השפה והיעדר פיצוי על ידי תקשורת לא מילולית (ג'סטות, הצבעה) אשר גורם להורים להביא את הילד להערכה התפתחותית ראשונית.

ילדים עם תסמינים יותר קלים יפתחו שפה דלה שאינה תמיד פונקציונאלית או בעלת כוונה תקשורתית. הפרעה סמנטית-פרגמאטית, כלומר חוסר שימוש בשפה לתקשורת, מתאפיינת בחוסר יכולת להשתמש בשפה לצורך בקשות או שיתוף וכדי לנהל שיחה הדדית שאינה נסמכת על תחומי העניין של הילד ויש לה מרכיב רציפרוקלי והקשבה לאחר.

לפעמים יש שימוש במשפטים אידיוסינקרטיים שאינם קשורים ו/או מובנים לשומע. אוטיזם מתאפיין בחוסר גמישות בשפה, המתבטא בחזרות על משפטים מסוימים, בשימוש באקולליה (חזרה על משפט או מילים שנאמרו קודם) ושפה סטריאוטיפית, בעיקר אקולליה מאוחרת (משפטים שהילד זוכר מהיכרות קודמת, מספר, דקלום או שיחה), שמופיעה בהקשר או שלא בהקשר. האינטונציה של השפה לפעמים אינה מותאמת להקשר ויכולה להיות מונוטונית, מתנגנת מדי וכן השימוש בעצמת הקול לפעמים מוגזם לשני הכיוונים.

בתסמונת אספרגר, לעומת זאת, אין איחור שפתי והשפה יכולה להיות פונקציונאלית. לפעמים יש שימוש מוגזם בשפה "גבוהה", פורמאלית, הכנסת מילים מליציות וספרותיות במקום "סלנג" ושילוב ציטוטים (מספרים או סרטים). לפעמים יש הבנה קונקרטית של השפה, קושי בהבנת בדיחות, סלנג, מילים עם דו-משמעות, ציניות, סרקזם, ביטויים מטפוריים ועוד.

כישורי משחק - היעדר או עיכוב בהתפתחות המשחק הדמיוני והעדפה של דפוסי משחק חזרתיים וסטריאוטיפיים הם ממאפייני האוטיזם. חלק מהילדים לא יתקדמו מעבר לשלב הסנסורי-מוטורי של המשחק (הכנסה לפה, הקשה, סיבוב חפצים, ריצות). אופייני איחור בחיקוי נטייה למשחק חזרתי שחסרים בו יצירתיות ודמיון.

יש העדפה לפאזלים, לגו, הכנסת צורות גיאומטריות למקום, צפייה בקטעי וידאו מסוימים שוב ושוב, משחקי מחשב, איתם לפעמים ישחקו שעות ולבד. בהמשך, כשמתפתח משחק בסיסי לפעמים הילד מתקשה בהאנשת בובות בתסריטי משחק וקושי במשחק סוציו-דרמטי שבו יש לקיחת תפקידים.

יש קושי בהשתלבות במשחקי קבוצה יותר מורכבים עקב חוסר הבנה של הכללים. במקרים אלו בני הגיל יתעלמו מהילדים עם ASD, לא ישתפו אותם במשחקים וכן יש סכנה שיפגעו בהם עקב תמימותם החברתית והקושי בתובנה החברתית.

תבניות התנהגות סטריאוטיפיות - ילדים עם ASD יראו מגוון רחב של התנהגויות לא רגילות. ההתנהגות באוטיזם משקפת את הקושי לקבל שינויים ומשיכה לרוטינות חוזרות ולא תפקודיות. התנהגויות אלו מפריעות לילד להיות פנוי ללמידה ומעכבות את תפקודו החברתי.

חלק מהילדים יראו התעסקות חזרתית ואינטנסיבית בתחומי עניין רגילים או ייחודיים. לדוגמה, משחק חוזר ונשנה במכוניות, צפייה באותה קלטת שוב ושוב, הורדת מים באסלה, הדלקה וכיבוי של האור, התקשרות לחפצים לא רגילים כמו תמרורים או מפתחות. בילדים גדולים עם קוגניציה תקינה תחומי העניין ממוקדים יותר בעובדות ונושאים ופחות בחפצים ויתבטאו באיסוף מידע רב, לפעמים לא פונקציונאלי, על תחומי ידע כמו סוגי דינוזאורים, גרמי השמיים, סוגי מכוניות, לוחות נסיעה, בירות עולם ועוד. לפעמים רואים התנהגויות אלו גם בנורמה אך האינטנסיביות והפרסברציה בעיסוק, ההיכנסות לפרטים שוליים בתחום הידע והקושי להסב את תשומת לב הילד לדברים אחרים מאפיינים יותר את תחום ה-ASD.

הסטריאוטיפיות המוטורית מתבטאת בנפנופי ידיים וזרועות, מנייריזם של האצבעות, ריצות במסלולים קבועים ותנועות גוף מורכבות וחוזרות. התנהגויות אלו מופיעות לפעמים בגיל צעיר גם בילדים עם התפתחות תקינה אך הן נוטות לחלוף.

לעיתים יש קושי עם שינויים ובעקבות זאת משיכה לרוטינות וריטואלים יוצאי דופן. הקושי יכול להתבטא בסלקטיביות רבה במזון, בקושי להחליף בגדים בעונות השונות. לפעמים הילד יתעקש על רצף מסוים (ריטואל) שהמשפחה או הסביבה צריכה לדבוק בו ואם אינו מבוצע מופיעה תגובת תסכול וכעס רב.

לילדים עם ASD יש לפעמים עניין בחלקי חפצים ומשחק סטריאוטיפי בהם (עניין בעיני בובה, סידור בשורה של חפצים תוך שמירה על תבנית מסוימת). לפעמים יש עניין באספקטים הסנסורים של חפצים שיתבטא בהיפוסנסיטיביות כלומר בצורך בגרייה (הרחה, טעימה, גרייה ויזואלית, גרייה אודיטורית) או ברתיעה מאספקטים תחושתיים בסביבה שיתבטא ברגישות יתר ותגובות הימנעות (רתיעה מרעשים עם תדר מסוים, ממראות מסוימים, מאנשים עם הופעה פיזית מסוימת -זקן, קרחת ועוד...).

רגרסיה - חלק מהילדים יראו סימנים אופייניים לאוטיזם כבר בשנה הראשונה והשנייה לחיים שיתבטאו בקשר עין לא תקין, בהיעדר הצבעה, במיעוט תקשורת חברתית ובעניין דל בסביבה לצד התנהגות סנסורית או סטריאוטיפית לא תקינה. כשליש מהילדים יתפתחו באורח תקין עד גיל שנה וחצי ויפתחו שפה של מספר מילים או משפטים קצרים, אך בסביבות גיל זה יופיעו רגרסיה או עצירה בהתפתחות, אובדן השימוש בשפה, חוסר עניין חברתי, חוסר תגובה לפניות חברתיות (כמו היעדר תגובה לשם).

יכולות ייחודיות - לצד קשיים תקשורתיים בולטים יראו חלק מהילדים יכולות נורמטיביות או יכולות מעבר לגילם בתחומים מסוימים. לדוגמה, זיכרון פנומנאלי למקומות, תאריכים, ידע סידרתי, היפרלקסיה (קריאה), יכולות מתמטיות גבוהות, יכולות מוסיקליות, יכולות ציור וכישורי ראייה מרחבית (פאזלים, זיהוי דרכים).

יכולות קוגניטיביות - מקובל היה שכ-70 אחוז מהילדים עם אוטיזם סובלים מרמה מסוימת של פיגור. לאור שינוי הקריטריונים לאבחנה של ASD ושיפור ביכולת ההערכה האינטלקטואלית באוכלוסייה זו, נכללים לאחרונה יותר ילדים עם קוגניציה תקינה בתוך הספקטרום. עבודות מהתקופה האחרונה מדברות על שכיחות של פיגור בדרגות חומרה שונות הנעה בין 50-30 אחוז בילדים עם ASD.

תכונה ייחודית לאוטיזם היא השוני הרב בין היכולות הקוגניטיביות השונות אצל אותו ילד (Unevenness/splinter skills). לפעמים, הילד ישיג הישגים מרשימים מעל לממוצע בחלק מהתחומים הקוגניטיביים בגלל יכולות במיקוד, זיכרון, חישובים מתמטיים, יכולות מוזיקליות ועבודות יצירה. למרבה הצער, יכולות אלו אינן עוזרות לילד בחיי היום יום ואינן משפרות את תפקודו החברתי בעתיד.

בעיות נלוות - לעתים, בנוסף לתסמינים המפורטים ב-DSM, מופיעים קשיים התנהגותיים המפריעים לתפקוד. אלה כוללים: טווחי קשב וריכוז קצרים, מיקוד יתר, היפראקטיביות ולפעמים אי שקט פסיכומוטורי. ילדים מסוימים יגלו תוקפנות כלפי הסביבה או התנהגות של פגיעה עצמית.

הקושי לסבול שינויים יכול להתבטא בתגובות תסכול קשות לטיפול. כמו כן, יש שכיחות גבוהה של חרדות ולפעמים חוסר מוטיבציה עד אדישות לסביבה,5,6. כמו כן חלק מהילדים יסבלו מקואורדינציה מוטורית לקויה וחסרים בולטים בתכנון תנועה (praxis).

אבחון

אבחנה של ASD יכולה להיות מאתגרת בעיקר אם התסמינים הנצפים הם קלים, משתנים ו/או קיימות הפרעות נלוות. רצוי שהאבחנה תיעשה על ידי צוות מומחים בתחום האוטיזם בעיקר במקרים גבוליים ולא ברורים. ההערכה הכוללנית של ילד עם חשד ל-ASD צריכה לכלול מספר מימדים:
 
1. היסטוריה רפואית, התפתחותית, התנהגותית וסיפור משפחתי.
 2. בדיקה גופנית: היקף ראש, קצב גדילת הראש בשנתיים הראשונות, חיפוש אחר סימנים דיסמורפיזם, חסרים נוירולוגים ואיתור נגעים מולדים בעור (Wood's lamp). 3. הערכה קוגניטיבית והתפתחותית כוללת מבחנים פסיכומטרים להערכת התפקוד הכללי של הילד. חשוב לבדוק האם יש פער בין היכולות המוטוריות, ההסתגלותיות ויכולת פתירת בעיות לבין המיומנויות החברתיות תקשורתיות שלו.
4. אבחנה של ASD: הקריטריונים של ה-DSM-IV מהווים בסיס לאבחנה של אוטיזם (טבלה 2).
קיום של מעל 6 קריטריונים בשלושת תחומי לקות נחוץ לאבחנה של אוטיזם ופחות מכך3-6 לקטגוריה של 2PDD-NOS. האבחנה של אוטיזם היא קלינית ומבוססת על ראיון מקיף עם ההורים ותצפית התנהגותית ואינה מסתמכת בשלב זה על בדיקות מעבדה. ניתן להשתמש במבחנים מובנים לאבחנה של אוטיזם.

קיימים מספר מבחני סינון קצרים הניתנים להעברה במרפאה על ידי הרופא. היום, בארה"ב רופאי הילדים צריכים לעשות סינון להפרעה תקשורתית בגילאי 18 ו-24 חודשים לכל הילדים המגיעים לבדיקה השנתית הרוטינית גם אם אין תסמינים מדאיגים. כמו כן, קיימים כלי אבחון מתוקפים עם נורמות העוזרות לאבחון מדויק יותר והגדרת רמת החומרה באוטיזם. מבחנים אלה דורשים הכשרה מיוחדת ותקפות בקידוד ולכן הנם בשימוש נרחב במחקרים מדעיים15,14.

הערכה רפואית

למרות שאבחנה של אוטיזם מבוססת על קריטריונים התנהגותיים יש לשלול הפרעות רפואיות נלוות היכולות לחקות תסמיני אוטיזם (טבלה 3).

לסיכום, ספקטרום האוטיזם מבטא הפרעה נוירולוגית התנהגותית שכיחה אשר מתבטאת בחסרים בולטים חברתיים ותקשורתיים והופעת התנהגויות סטריאוטיפיות המפריעות לתפקוד ולהתפתחות. הספקטרום כולל מגוון רחב של התבטאויות קליניות עם דרגות חומרה שונות המשפיעות על תפקוד הילד והמשפחה לכל אורך מעגל החיים. יש חשיבות רבה לאיתור מוקדם ואבחנה מדויקת על מנת לאפשר התערבות מוקדמת אינטנסיבית המכוונת להפחתת בעיות ההתנהגות ולשיפור התפקוד ואיכות החיים.

ד"ר דיצה צחור, נוירולוגית ילדים והתפתחות הילד, מנהלת היחידה לאוטיזם, מרכז רפואי אסף הרופא, דוא"ל: ZachorD@asaf.health.gov.il

(רשימת מקורות שמורה במערכת)