כנס ההסכמה הלאומי בנושא שיטיון שנערך בישראל בשנת 20111 גובשו המלצות קליניות ע"י ועדות מטעם האיגוד הנוירולוגי, איגוד הפסיכיאטריה, האיגוד לרפואה גריאטרית ואיגוד רופאי המשפחה בנושא אבחון וטיפול במחלת אלצהיימר ודמנציות נוספות. נקבע שבחולים שאובחנו כסובלים ממחלת אלצהיימר ברמה קלה עד בינונית (ציון במבחן MMSE בין 26 ל-10), מומלצת התחלת טיפול במעכבי אצטילכולין אסטראז (דונפזיל, ריבסטיגמין, גלנטמין). יתר על כן, קיימת המלצה ברורה כי על הטיפול להינתן במנה גבוהה ככל האפשר. לטיפול בתרופות אלו נמצאה השפעה חיובית ארוכת טווח על התפקוד הקוגניטיבי, על התפקוד היומיומי ועל ההתנהגות, וכן נמצאה דחיית צורך באשפוז סיעוד והשפעה על איכות החיים של המטופל1,2.
ריבסטיגמין, שאושר לטפול סימפטומטי במחלת אלצהיימר קלה-בינונית ובדמנציה של מחלת פרקינסון, הוא היחיד מבין מעכבי הכולין אסטראז המעכב לא רק את האצטילכולין אסטראז אלא גם את הבוטירילכולין אסטראז3 הפעיל באזורי המוח המעורבים בקשב, ביצוע פעולות והתנהגות. עם זאת על פי הנחיות כנס ההסכמה לא נמצא הבדל משמעותי בין מעכבי האצטילכולין אסטראז וניתן לבחור תרופה על פי העדפת המטופל והמטפל.
ריבסטיגמין יכול להילקח בצורה של קפסולות או בצורה של מדבקה עורית. היעילות המיטבית מושגת במינון 6-12 מ"ג ליממה. המדבקה העורית, הניתנת אחת ל-24 שעות, מאפשרת מתן רציף של התרופה לאורך היממה ללא תופעות לוואי (בעיקר בחילה והקאה) הקשורות במתן קפסולה פעמיים ביום4. לכך יש חשיבות במיוחד בחולי אלצהיימר הנמצאים ממילא במשקל ירוד5. הוכח כי מדבקת האקסלון של HOUR 24 / MG 9.5 מספקת חשיפה שווה לריבסטיגמין כמו הקפסולות של אקסלון במינון D /MG 12 עם סבילות טובה בהרבה6.
בשימוש בריבסטיגמין, אם כן, הבחירה במתן המדבקה העורית מאפשרת יתרונות ברורים של יעילות זהה עם פחות (שליש) מתופעות הלוואי של הנטילה דרך הפה7,3 ולפיכך יותר חולים יכולים להגיע למינון המיטבי. יתר על כן, המדבקה העורית ניתנת פעם ביום (בכל שעה שבוחרים) ללא תלות בשעות האוכל8 והיא מאפשרת למטפל מעקב טוב יותר אחר נטילת הטיפול ומניעת נטילה שגויה של כמות יתר9.
סקירת מחקרים
במחקר IDEAL (Investigation of TransDermal Exelon in Alzheimer's Disease) שהשווה מתן מדבקה עורית פעם ביום לעומת קפסולות פעמיים ביום בחולים עם אלצהיימר בדרגת חומרה בינונית, נמצא שיותר מ-70% מהמטפלים העדיפו את המדבקה9.
עד לאחרונה הושוותה יעילות מדבקת הריבסטיגמין לטיפול בפלצבו או בקפסולות של ריבסטיגמין ומן ההשוואה ניתן להבין את יתרון המעבר מנטילת קפסולות לשימוש במדבקה. עם זאת לא נבחנה ההשוואה לתרופות האחרות הניתנות אחת ליממה (דונפזיל וגלנטמין PRC).
בכדי להבין מה הניע חולים לעבור משימוש בריבסטיגמין דרך הפה או שימוש במעכב אצטילכולין אסטראז אחר לשימוש במדבקה וכיצד נעשה המעבר, נערך ב-2010 מחקר רטרוספקטיבי במספר מרכזים בספרד, בו נאסף מידע במהלך ביקורים שגרתיים במרפאות של 150 נוירולוגים10. כל נוירולוג כלל 10 חולים שענו על הקריטריונים של מחלת אלצהיימר לפי TR-IV-DSM, שציונם במבחן MMSE היה 24-10 ושעברו בשנה שלפני ביצוע המחקר מכל מעכב אצטילכולין אסטראז שניתן דרך הפה (כולל קפסולות של ריבסטיגמין) למדבקה העורית של ריבסטיגמין. לא נכללו חולים עם דמנציות אחרות וחולים שקבלו את המדבקה מלכתחילה. במדגם נכללו 1,022 חולים, 63% נשים ו-37% גברים. הגיל הממוצע היה 78.4 שנים והמשקל הממוצע היה 68.4 ק"ג. ל-99% היה מטפל. מבין התרופות שניטלו טרם המעבר למדבקה, ריבסטיגמין בקפסולות דרך הפה הייתה התרופה השכיחה ביותר (50.78%), ולאחריה דונפזיל (32.58%) וגלנטמין (14.38%). המעבר הוצע במרבית המקרים על ידי הרופא (82.39%). הסיבות השכיחות למעבר למדבקה היו נוחות השימוש (56.65%) וניסיון לשפר סבילות (36.79%), יעילות (31.60%) והיענות (18.59%). נוחות השימוש הייתה הסיבה העיקרית למעבר מקפסולות ריבסטיגמין למדבקת הריבסטגימין. לעומת זאת, ברוב המקרים שעברו מדונפזיל וגלנטמין למדבקה, הסיבה הייתה ניסיון לשיפור היעילות (במדבקה ניתן להגיע למינונים מיטביים ביתר קלות). כאשר הסיבה להחלפה היתה שיפור סבילות או שיפור היענות לא נמצא הבדל מובהק בין התכשירים. יש לציין שבהשוואה בין קפסולות ריבסטיגמין למדבקת הריבסטיגמין, באלו שנטלו את המדבקה סבלו רק שליש מתופעות לוואי של בחילה והקאה5,3. המדבקה העורית יכולה אמנם לגרום לאדמומיות וגרד אולם זו לא גרמה כמעט לנשירה מהטיפול בה3. ניתן להפחית תופעות אלו על ידי הדבקה על עור נקי ויבש כאשר מקום ההדבקה מוחלף בכל יום.
נמצא גם מתאם בין מצבם הקוגניטיבי של החולים ומידת ההשכלה של המטפלים לבין היוזמה לשנות טיפול מכדור למדבקה10.
ד"ר דפנה קדרון, מכבי שירותי בריאות
רשימת מקורות
1) הנחיות קליניות. המלצות תתי הוועדות בכנס ההסכמה הלאומי לשנת 2011 ההסתדרות הרפואית בישראל, האגף למדיניות רפואית
2) Popp J, Arit, Curr Opin Psychiatry, 2011;24:556
3) Winblad B,Cummings J, Andreasen N et al., Int J Geriatr Psychiatry, 2007;22,485
4) Mercier F, Lefevre G, Aaron Huang H-L, et al., Curr Med Res Opin, 2007;23,3199
5) Lee JH, Sevigny J., Alzheimer Dis Assoc Disord, 2011;25,58
6) Lefevre G, Sedek G, Jhee ss, et al., Clin Pharmacol Ther, 2008;83,106
7) Darrch-Shori T, Jelic V, Drug Saf, 2010;9,167
(8 Winblad B, Machado JC, Drug Deliv, 2008;5,1377
9) Blesa R, Ballard C, Orgogoso JM et al., Neurology, 2007;S23
10) Characteristics of patients with Alzheimer's disease who switch to rivastigmine transdermal patches in routine clinical practice. Patient Preference and Adherence, 2013;7,47