איתור סימני מצוקה בילדים

יום ראשון בבוקר, המרפאה רועשת וגועשת. ילדון תזזיתי רץ הלוך ושוב לאורך המסדרון, אימו מנסה להרגיע אותו ללא הצלחה. על הספסל מתווכחת נערה מתבגרת בקול רם עם הוריה על כך שחייבו אותה לבוא לבדיקת מיון. משפחה חרדית, זוג הורים ושני ילדיהם, יושבים ומתבוננים בשקט על הנעשה.

 

שחר יושבת ליד דלת חדרי, מקדימה כדרכה לפגישתנו הקבועה בימי ראשון 'על הבוקר'. עיניה פוגשות את מבטי בחיוך עצוב, האיפור הכבד שמכסה אותן מעט מרוח, נראה שבכתה. אני מזמינה אותה להיכנס, היא מטילה את עצמה על הכסא באנחה כבדה. "שוב חתכתי את עצמי", היא אומרת ובוחנת את תגובתי בחשש. אני, כדרכי, מבקשת לראות מה עשתה, והיא חושפת במבוכה את זרועה השמאלית ובה רצועות של חתכים טריים, עדינים וביניהן צלקות של פציעות קודמות, ישנות.

 

שחר בת ה-16, נמצאת בטיפולי מזה מספר שבועות. היא הופנתה על ידי רופא הילדים, לאחר שבשנה האחרונה סבלה מאירועים נשנים של כאבי ראש ובטן, ללא ממצא בבדיקה. לאור פניותיה הנשנות למרפאת הילדים והתרשמות ממצוקתה של הנערה, המליץ רופא הילדים בפני האם לפנות להערכה רגשית במרפאתנו. המלצתו התקבלה ברגשות מעורבים - הקלה לצד חשש מפני הבאות. בפגישתנו הראשונה דיברה שחר בפתיחות על הרגשתה. "אני מרגישה שמשהו לא בסדר ואני לא מבינה. יש לי הכל - המון חברות, אני מצטיינת בלימודים, ההורים קונים לי את רוב הדברים שאני מבקשת ובכל זאת רע לי, כל הזמן אני מצוברחת ומוטרדת ובשנה האחרונה כל הזמן חולה". לאחר מספר פגישות גילתה לי שחר במבוכה, שבזמן שהיא מרגישה רע, היא נוהגת להכאיב לעצמה, בדרך כלל על ידי חיתוך העור, והדבר מרגיע אותה. לאם, שראתה את החתכים, סיפרה שחתולת המשפחה שרטה אותה תוך כדי משחק.

 

 

סימני מצוקה בקרב ילדים ובני נוער מהווים אתגר לקלינאי. לעיתים הסימנים "מחופשים" לסימפטומים גופניים. פעמים אחרות, כשהרופא מזהה שהמקור רגשי, עדיין נותרת ההתלבטות - מתי להפנות את הילד לאבחון רגשי? מהם הגבולות של טווח הנורמה? "אולי זו רק תקופה וזה יעבור?". מכיוון שאין תשובה פשוטה לשאלה מורכבת, אנסה במאמר זה לשפוך אור על המאפיינים של תגובות רגשיות למצבי דחק בגילאים השונים, כדי שיהיו לעזר לרופא המתחבט. 

 

עוד יש לציין, שסימני המצוקה הם בדרך כלל כלליים ולא יכולים להצביע על מקורה - דבר, הגורם לדאגה בקרב מי שמקיף את הילד - האם הילד חשוף לפגיעה גופנית או מינית? האם עבר אירוע טראומטי ואולי עדיין עובר התעללות ומסתיר זאת? מצד שני, יתכן שסימני המצוקה אינם תגובתיים ומקורם בקונפליקט פנימי, התפתחותי? כמו כן יתכן, שהסימפטומים מבשרים על התפתחות של מחלה גופנית או נפשית. האבחנה המבדלת רחבה ועל פי רוב הבעיה לא תיפתר בפגישה ראשונה או שנייה עם הילד וכאן הסימן הראשון שצריך להדליק את הנורה האדומה: מצב מתמשך של סימפטומים. 

 

לעיתים יש דיווח על 'קו שבר', קרי, ההורים יכולים לתאר את היום בו השתנתה התנהגותו של הילד, דבר המרמז על אירוע טראומטי שקדם לכך. לעיתים אין התחלה חדה של שינוי, אם בגלל שהשינוי היה מתון יותר או בגלל שהילד נחשף למצב דחק מתמשך. עוד יש לציין, שלעיתים ילדים יגיעו עם סימנים התנהגותיים המרמזים על חשיפה לפגיעה ספציפית, כדוגמת אוננות חריגה בהיקפה או באופייה. לעיתים יש דיווח על התנהגות מינית של הילד בגן, החושף את איבריו האינטימיים או מציע לילדים משחק מיני, שלא פוסק גם לאחר התערבות הגננת או ההורים. מצבים אלה יכולים לרמז על חשיפה בטרם עת של הילד לתכנים מיניים או לפגיעה מינית. 

 

 

בגיל זה, הסימנים המעידים על מצוקתו של הילד הם רבים ומגוונים וישתנו על פי השלב ההתפתחותי של הילד, יכולותיו הוורבליות, הטמפרמנט שלו וסגנון ההתקשרות שלו לזולת. בגיל זה, רבה ההשפעה של ה"אקלים" המשפחתי, שתפקידו לספק מרחב מוגן לצרכיו של הילד ולימוד דרכי תקשורת והתמודדות. 

 

אחד המאפיינים לסימני מצוקה בגיל זה הינו רגרסיה התנהגותית. הכוונה לשינוי בהתנהגות של הילד עם חזרה לדפוסים פחות בשלים. לדוגמה, הופעת קשיי פרידה, הצמדות להורים, רעד וסימני פחד לצד אדישות, פסיביות והיעדר סקרנות ושמחת חיים. ילדים יגלו נסיגה באבני דרך שהושגו כדוגמת הרטבה או לכלוך התחתון בצואה, לאחר שנגמלו בהצלחה. לעיתים, יש הישנות של מציצת אצבע או דרישה לחזור לבקבוק של תינוקות זמן משמעותי לאחר השינוי בכלכלה. 

 

סימני מצוקה בגיל זה יכולים להתבטא לעיתים בפגיעה בהתפתחות גופנית, שתתבטא בהיעדר עלייה במשקל ובגובה - כשל בשגשוג Failure to thrive)). חלק מהילדים יגלו גם פגיעה בהתפתחותם הקוגניטיבית.

 

לאור הקושי בגיל זה, הן להכיר ולהתייחס לעולם הרגשי והן לשיים רגשות, ילדים יתקשו לדווח על מצב רוח רע. לעיתים ילדים, בניסיון להבין, ייפנו להורים בשאלה לגבי תחושותיהם - "אמא, איך מרגיש ילד עצוב?". 

 

תחושות אשמה יכולות להציק לילד ומטבע העניין הוא יתבייש או יחשוש לחשוף זאת (על כך קסמם של ציורי הילדים, ש"מדברים" את תחושותיו של הילד ומבטאים דימוי עצמי ותחושת עצמי בעולם). 

יש לציין שלנוכח מצוקה, יש ילדים הנוטים להחצין את תחושותיהם, דבר היכול לבוא לידי ביטוי בתזזיתיות (אבחנה מבדלת להפרעת קשב והיפראקטיביות), נטייה להסתכסך עם ילדים, קושי בקבלת משמעת. לעיתים יש מעשים שנועדו להכעיס באופן מכוון (לשפוך במכוון את השוקו על הספה בסלון...). ילדים אחרים נוטים להפנמה, דבר שיכול להתבטא בעצב, התכנסות, חרדה וסומטיזציה. מדובר בהופעה של תלונות גופניות, ללא ממצא בבירור רפואי. סומטיזציה יכולה להופיע גם במקביל לקיום מחלה גופנית, כשהתלונות הגופניות או הפגיעה בתפקוד חמורים מהצפוי. כאבי בטן נשנים בילדות, ללא ממצא גופני, מהווים סיבה שכיחה בפנייה לרופא ילדים. הסימפטומים יכולים להופיע כבר בגיל הרך, ולהתבטא בהפרעה באכילה או בשינה ועם הגיל הביטוי משתנה. לא מדובר בהתחזות, הילד מרגיש כאב אמיתי, שמקורו לא גופני, אלא רגשי. 

 

להבנה או פרוש הסימפטום חשיבות רבה בטיפול. ילדה בת 5 שנים הייתה עדה למות אמה בידי אביה, ששיסף את גרונה של האם בסכין. הילדה סבלה מאסתמה קשה מאד, שלא הגיבה לטיפולים תרופתיים שונים ונזקקה לאשפוזים נשנים. במהלך טיפול פסיכותראפויטי, הבחין המטפל שהילדה מרבה לצייר קשתות, אותן היא מצליחה לצייר באדום בלבד. באחת הפגישות ציירה הילדה את אמה, ולצווארה קשת אדומה, ומייד החל התקף של קוצר נשימה. כך הבין המטפל שקוצר הנשימה הינו שיחזור ((Reenactment של הרגעים הטראומטיים בהם האם נאבקה על נשימותיה האחרונות. הבנה ופירוש הסימפטום בטיפול הביא לחלוף ה"אסתמה".

 

 

סימנים למצוקה בגיל זה יתבטאו אף הם במישור רגשי, התנהגותי וגופני. ההורים ידווחו על בעיות בהתנהגות וכן על ירידה ביכולת הלימוד בביה"ס. יש פגיעה בריכוז, אי שקט, סירוב ללכת לביה"ס באופן נשנה (School refusal). ילדים מגלים לעיתים חוסר עניין בחברויות ותחביבים כבעבר, מעדיפים להישאר בבית, ליד המחשב והטלביזיה, נראים חסרי עניין ושמחה.

 

מבחינה רגשית ילדים יגלו סף תסכול נמוך, רגזנות והתפרצויות זעם סביב זוטות. יש הופעה של פחדים, שההורים מתקשים להבינם. לעיתים ילד יסרב להישאר בחדר לבד, ויתעקש על כך שאח (גם אח הצעיר ממנו), יישאר עימו.

 

מבחינה גופנית יש דיווח על שינוי בתיאבון (ירידה או אכילה מופרזת), תלונות גופניות נשנות וכן קשיי שינה, פחד לישון לבד ומעבר למיטת ההורים, דיווח על סיוטים וצורך שההורה יישאר לידו עד שיירדמו או דרישה שההורה יישן לידו.

 

 

מתבגרים יגלו סימנים למצוקה רגשית ושינוי התנהגותי באופנים שונים. יש מתבגרים המסוגלים ליזום פנייה לאיש המקצוע, כדי לדווח על קושי ומצוקה ולבקש עזרה. אחרים יביעו זאת בהתנהגותם דרך התכנסות והתרחקות מהמשפחה ומחברת בני גילם. דיכאון בגיל זה מתבטא, על פי רוב, ברוגז ועוינות מעבר לפגיעה במצב הרוח, ולכן יש ריבוי עימותים שההורים משייכים לגיל. יש פגיעה בתפקוד החברתי והלימודי, פגיעה בריכוז ובהישגים הלימודיים. בנוסף, יש דיווח על פגיעה בשינה (קשיי הירדמות או יקיצות נשנות, סיוטים או "בריחה לשינה", מעבר לדפוסים הרגילים של המתבגר), שינויים בתיאבון ובמשקל (ירידה או עלייה), תלונות גופניות, עייפות, היעדר אנרגיה ועניין כבעבר.

 

חלק מהמתבגרים יגלו התנהגות ברת סיכון או פגיעה עצמית. התנהגויות אלה כוללות הפניית התוקפנות כלפי העצמי (הכאבה ופציעה עצמית, חשיבה אובדנית ומחוות אובדניות), והפניית התוקפנות כלפי הסביבה (אלימות, מעשי עבריינות, פגיעה מינית בילדים אחרים). יש רצון "לברוח" מההרגשה הקשה דרך שימוש בחומר (סם ואלכוהול), או לחפש השתייכות חברתית בדרך זו.

 

שחר התרגלה לפגוע בעצמה. כ"ילדה טובה", היא לא תביע כעס או תסכול, היא רגילה לשמח את סביבתה. אולם בזמן שהיא מרגישה כאב נפשי בלתי נסבל, תחושות אשמה או זעם, היא פונה לפגיעה עצמית, דרך שנמצאה כמשמשת לוויסות של מצבים רגשיים קשים. מבחינה פיזיולוגית נמצא, שהכאב המלווה את הפגיעה מביא לשחרור של אנדורפינים המשרים אלחוש ורוגע. פגיעה עצמית ממושכת מצריכה טיפול רגשי, שמטרתו לעזור לאדם בוויסות האפקטים ומציאת דרכים אחרות לדו-שיח של המטופל עם עצמו ועם העולם.

 

לסיכום: חלק מהפניות לרופא בקהילה נובעות ממצבי מצוקה של ילדים ומתבגרים, שיגלו סימפטומים גופניים כ"מסווה" למצוקה רגשית. זמינותו של רופא המשפחה, ההיכרות עימו והצורך בעזרה יביאו ילדים, מתבגרים והורים מודאגים לשאול בעצתו של הרופא לנוכח תלונות גופניות נשנות או שינוי בהתנהגותו של הילד. הילד "מדבר" את מצוקתו בדרך זו. מכיוון שרוב התלונות הגופניות אינן ספציפיות, צריך הרופא לגלות מידה של חשד לנוכח שינוי בהתנהגותו של הילד או בסגנון הרגשי המאפיין אותו, כפי שמדווח על ידי ההורים. 

 

יש לציין, שלעיתים הורים מגיעים עם ידע על חשיפתו של הילד לגורם דחק או אירוע חיים טראומטי ומבקשים הנחיות לגבי זיהוי סימני מצוקה וצורך בטיפול. במצבים אלה, חשוב להנחות את ההורים לגבי סימני מצוקה אפשריים והאפשרות להיעזר (במילים אחרות - פסיכואדוקציה). חשוב שההורים יכירו את הנורות האדומות ויוכלו לפנות לאיבחון וטיפול רגשי בזמן אמת.

 

במצבים המעלים חשד לפגיעה ספציפית, כדוגמת פגיעה גופנית, פגיעה מינית או במצבים של הזנחה, יש לשקול מעורבות של פקידת סעד לצורך בדיקה סוציאלית רחבה ומעקב לאורך זמן אם אכן הילד נתון לפגיעה או התעללות והפנייתו לטיפול.

 

סימני מצוקה בילדים יכולים להופיע כתגובה למצבי חיים נורמטיביים (כדוגמת הולדת אח, מעבר דירה, גירושי הורים, חרם כיתתי), אך גם מהווים לעיתים סמן לחשיפת הילד למצבי דחק חמורים והתעללות ומכאן חשיבות האיתור וההפנייה לטיפול. ילדים ומתבגרים המופנים בחשד למצוקה רגשית למרפאת בריאות הנפש, עוברים הערכה קלינית ואבחון המתאים לגילם, במקביל לפגישות עם ההורים, כדי לזהות גורמי דחק אפשריים ולהציע דרכי טיפול בהתאם.