ההשגחה העליונה של נפוליאון

לריי (Larrey) נולד בכפר קטן בהרי הפירינאים. בגיל 13 החל ללמוד כירורגיה באוניברסיטה של טולוז. באותה תקופה, שבה היתה הפרדה בין לימודי הרפואה ללימודי הכירורגיה, רווח באירופה הנוהג כי נערים החלו לשמש כשוליות כירורגים ובמקביל למדו בבתי ספר שרמתם ותכנית הלימודים שלהם לא היתה אחידה. בגיל 21 השלים לימודיו ומצא עבודה ככירורג על סיפון אוניית קרב. כל עוד עגנה ספינתו בנמל Brest עסק בהוראת אנטומיה וכירורגיה ורכש ידע רב בתחומים מגוונים. משחזר ממסעותיו החל בהשתלמות בפריז בבית החולים Hotel Dieu ועד מהרה זכה במדליית זהב על פיתוח מחטים כירורגיות מיוחדות ובהן מחט לניתוחי מפרצות של העורקים ההיקפיים. ההשתלמות נקטעה עם פרוץ המהפכה הצרפתית ויציאת צרפת למלחמה בצבאות שפלשו מצפון. Larrey הצטרף לצבאות המהפכה שהוקמו על ידי גיוס המוני והחל לפתח את הרעיונות בדבר פינוי מהיר של הפצועים משדה הקרב. מאז ועד ליום מותו היו שלום החיילים והטיפול בפצעיהם בראש מעייניו ושמו יצא באירופה ובארה"ב ככירורג מעולה שלא חשש לטפל בחיילים גם תחת אש או להתעמת עם מפקדי הצבא ואף עם נפוליאון עצמו למען החיילים שכינוהו "ההשגחה העליונה".

Larrey ליווה את נפוליאון בכלל מסעות המלחמה שלו וניצל את ההפוגות בקרבות כדי לפגוש בכל עיר את מדעניה ללמוד מהם וכן לקיים לימודי המשך לכירורגים שתחת פיקודו. מעיון בכתביו עולה כי היה מעודכן להפליא בספרות המדעית. יחד עם עוד כמה רופאים היה פעיל בהקמת בית הספר לרפואה צבאית, תרם לביטול הוראת הרפואה בנפרד לכירורגים ולרופאים ועסק בהוראה פעילה עד ערוב ימיו. נפוליאון כתב בצוואתו כי Larrey היה האדם הנעלה ביותר שהכיר.

חשמל אנימלי ברגל כרותה

בהיותו כירורג צעיר בן 26 הגיע יחד עם צבאות צרפת במרץ 1792 לעיר הגרמנית מיינץ. עם שוך הלחימה התפנה לבקר במעבדת האוניברסיטה המקומית כדי לערוך ניסויים בזרמים גלווניים שסיקרנו אותו מאוד. יש לציין כי מכתביו של Galvani, שבהם פירט את ממצאיו ורעיונותיו בקשר לחשמל שבגוף החי (animal electricity) פורסמו זמן קצר מאוד קודם לכן, אך Larrey הכירם היטב. כזכור, מצא Galvani כי כשמקרבים שתי מתכות שונות למערכת עצב-שריר של צפרדע, נגרמת התכווצות השריר, ומכאן הסיק כי המתכות מעוררות את החשמל הנמצא בגוף החי. Larrey תהה אם "זרמים" כאלה נמצאים גם באדם וכשנאלץ לקטוע את רגלו של חייל שנפגע בתאונה, חש עם הרגל הכרותה למעבדה, בודד את העצב הפופליטאלי ואת השריר המעוצבב על ידו וערך סדרת ניסויים בצירופי מתכות שונות. לפי התוצאות יכל היה לקבוע כי התופעה של "חשמל אנימלי" היא תופעה כללית בעולם החי. תוצאות אלו דווחו על ידו לאקדמיה הצרפתית למדעים. Larrey הוסיף כי הוא רואה עתיד לשימוש בזרם הגלווני בשיקום של גפיים משותקים.

בספר זכרונותיו הוא מספר כי נפשו נקעה מהשימוש הפסול בזרמים גלווניים שנעשה במקומות שונים (באנגליה ובצרפת נערכו הצגות פומביות של הפקת עוויתות בראשים שנכרתו זה עתה) ולכן חדל מלעסוק בנושא. הדו"ח שחיבר Larrey לא עורר עניין ותצפיתו נשארה עלומה בכתביו.

התיאור הראשון של אפזיה טראומטית

Larrey היה הראשון לתאר אפזיה טראומטית. בעת הקרבות סביב וינה ב-1809, טיפל בחייל שנפצע בראשו על ידי קליע רובה, באזור המצחי-רקתי משמאל. בניתוח נמצא כי הקליע חדר את המוח בחלק העליון של האונה הרקתית של המוח. בתחילה היה הפצוע מחוסר הכרה ומשותק אך משהתאושש התברר כי הוא מסוגל להגות לא יותר מאשר את ההברות
ta ta ו-la la במובן של כן ולא בהתאמה. Larrey נאלץ לחזור לפריז אך מהוראתו לעקוב בקפידה אחרי מצבו של החולה ניתן ללמוד על החשיבות שייחס ללימוד הממצאים בפצוע. מספר חודשים לאחר מכן נפטר הפצוע ממחלת חום. בהתאם להוראות שהשאיר Larrey, נכרת הראש, ניתן בתמיסה משמרת על בסיס אלכוהול ונשלח לפריז. שם ערך Larrey נתיחה מדוקדקת ותיאר את הפצע באזור המעבר בין האונה הרקתית למצחית משמאל, במקום הידוע כיום כאזור ע"ש Broca.

פרשת החולה לא פורסמה כדיווח נפרד אלא כחלק מספרו הראשון של Larrey על הרפואה הצבאית במלחמות הנפולאוניות. מתברר כי ספרו של Larrey זכה לתפוצה נרחבת ביותר. בתוך זמן קצר מאד תורגם לאנגלית והודפס אף בארה"ב. עדות לתפוצה הנרחבת ולחשיבות שייחסו כירורגים צבאיים לפרשת החולה אנו מוצאים בספרו של הכירורג הבריטי John Hennen, המשווה בין פצוע בריטי שנפגע באותו אזור מוחי ושסבל מאפזיה בעלת אופי דומה בקרב ווטרלו ב-1815 ובין הפצוע של Larrey.

במהלך השנים הבאות אסף Larrey מבין מטופליו עוד 11 פצועים וחולים שסבלו מאפזיה. תשעת הפצועים הנוספים זכו להחלים מפציעתם ו-larrey יכול היה לעקוב אחריהם במשך חודשים ושנים. בכולם התרחשה הפציעה באזור הפרונטוטמפורלי השמאלי. אולם, ככל הידוע לנו לא פורסמו פרשיות החולים על ידי Larrey בפורומים קליניים או מדעיים שהיו מתכנסים לעתים מזומנות מאוד בפריז, אלא רק בספריו הערוכים כזכרונות מסעות מלחמה וקרבות.

מתברר כי כל הפצועים ששרדו הוצגו על ידי Larrey בפני אחת הדמויות הפופולריות והססגוניות של אותה תקופה, Franz Joseph Gall, ונכללו בספריו על המוח ותפקודו. לכן יוחס, עד לאחרונה, התיאור הראשון של אפזיה טראומטית ל-Gall.

שמו של Gall הפך במשך השנים לשם נרדף לתיאוריה הפרנולוגית (Phrenology) ומשהופרכה תיאוריה זו יצא שמו לגנאי כדמות לא-מדעית ואף גונבת את דעת הבריות. בזמן האחרון השתנה היחס ל-Gall והוכר ערכו כנוירואנטום מעולה שפיתח טכניקה לדיסקציה של המוח שבה ניתן להדגים, אף ללא מיקרוסקופ, את הסיבים המקשרים בין אזורים שונים במוח. כמו כן השתנה היחס לפרנולוגיה. אף כי ידוע כי התורה שגויה, נחשבים הוגיה לחלוצי הרעיון של סיווג תפקודים נפשיים ומיקומם באזורים שונים של המוח.

זיהוי מרכז הדיבור

Larrey העריך את Gall מאוד ואף הזמין אותו לשמש כמרצה על המוח ותפקודיו בבית הספר לרפואה צבאית שהוקם בשנות ה-20 של המאה ה-19. ייתכן שדווקא קשר זה לדמותו הדומיננטית של Gall מנע מ-larrey לצעוד את הצעד המתבקש לכאורה ולקשר בין הפציעה בצד שמאל לבין הרעיון של מיקום מרכז הדיבור שם.

חסיד נוסף של Gall היה אחד מהמנהיגים הבולטים של הרפואה בפריז, Jean Baptiste Bouillaud, ששימש אף כדיקן הפקולטה לרפואה. הוא טען בתוקף כ-Gall כי מרכז הדיבור שוכן בשתי האונות המצחיות. הוא הרחיק לכת עד כדי הצעת פרס כספי נכבד למי שיצליח להפריך דעה זו. כש-Broca זיהה, ב-1863, את מרכז הדיבור באזור הנושא את שמו, יצא נגדו, בנמרצות רבה, חתנו של Bouillaud, שהמשיך להגן על התפישה של ייצוג דו צדדי של מרכז הדיבור באונות הפרונטליות.

בהקשר זה יש להזכיר את שמו של Marc Dax מהפקולטה לרפואה ב-Montpellier, שכתב באותה עת מאמר על זיהוי מרכז הדיבור באזור הפרונטוטמפורלי השמאלי אך בעצת הדיקן שלו, לא לצאת בגלוי נגד הדעה השלטת, גנז את המאמר והיה זה חתנו שפרסם את דבר קיומו רק לאחר ש-Broca יצא בגלוי עם תגליתו. לצערנו, לא נוכל לדעת אם בסתר ליבו חשב Larrey על מיקום מרכז הדיבור בצד שמאל, אך ברור שגם אם חשב כך לא ההין לצאת נגד הדמויות הבולטות בתחום שבו לא הרגיש אולי בטוח ובר-סמכא כבכירורגיה, שם לא היסס לנקוט עמדה ברורה בשאלות שנויות במחלוקת.

תצפית על מרכזי הראייה

מכתביו של Larrey עולה כי ניחן בידע נוירואנטומי מעולה ואף הגה במבנה המוח, אך הדבר מתגלה רק לאחר חיפוש, כי רעיונותיו לא זכו לתפוצה.

ב-1819 נקרא Larrey לבדוק חייל שנפגע בתאונת אימונים בסיוף. הכדורית שבקצה להב הסיף נשברה והלהב חדר את מסיכת המגן וחדר באלכסון וכלפי מעלה, דרך העפעף הימני. החייל לא איבד את הכרתו ואף הלך, אך כעבור כשעתיים נמצא עם הפרעת דיבור והמיפלגיה ימנית.

בבדיקה מדוקדקת שערך מצא כי שיתוק פלג הגוף הימני התבטא בעיקר בגף העליון. הפצוע הבין את שדובר אליו אך "איבד את זיכרון המילים". בבדיקת העיניים נמצא כי העין השמאלית היתה במצב טוב מאוד, האישון הגיב לאור ושדה הראייה היה מלא. בעין הימנית מצא Larrey כי לא היה כל סימן לפגיעה בגלגל העין אך היה חסר בשדה הראייה ברביע הרקתי העליון, דהיינו Rt. Monocular upper temporal quadrant anopia. לפי הסימנים הקליניים הניח Larrey כי להב הסיף חדר דרך העפעף את גג ארובת העין באלכסון ואחורה, עד שננעץ בהמיספרה השמאלית באזור החריץ הסילביאני וגרם שם לדימום קטן. את הממצא בשדה הראייה פירש כעדות לכך שלהב הסיף פגע בדרכו בחלק המדיאלי התחתון של עצב הראיה הימני, סמוך לכניסתו לתצלובת עצבי הראייה (optic chiasm).

הפצוע הלך והחלים. במעקב אחרי מצבו והחלמתו תיאר Larrey כיצד ההמיפלגיה הפכה לחולשה ההולכת ונסוגה. יכולת הדיבור חזרה כמעט לגמרי, הוא החל להדריך טירונים בסיף ורק מפעם לפעם לא מצא את המילה הנכונה כדי לקרוא בשם חלקי החרב. גם מצבו הקוגניטיבי של הפצוע זכה לתשומת לב וצוין כי יכל היה לעוץ לחבריו עצות נכונות במשחקי הקלפים. החסר בשדה הראייה נשאר, בבדיקות חוזרות, בעינו.

הטיפול בפציעתו של החייל היה שמרני. אותה תקופה, כביותר ממאה שנים לאחר מכן, עוד לא היה ידוע כי פצעים חודרים דרך הארובה כרוכים בשבר של רצפת הגולגולת ובקרע בקרום הקשית ולכן עלולים להסתבך, בשיעור גבוה, בדלקת העוצבה או במורסות מוחיות. גם בעידן האנטיביוטיקה הרי שללא טיפול כירורגי יסודי כרוכה פציעה כזו בתמותה לא מבוטלת. ואכן, מספר חודשים לאחר הפציעה נתקף החייל בחום גבוה, שקע לחוסר הכרה עמוק ומת.

בנתיחה שלאחר המוות נראה נוזל עכור מתחת לקרומי המוח המתאים לדלקת העוצבה, מסלול החרב ניתן היה לזיהוי בתוך ההמיספרה השמאלית מחלקה המדיאלי התחתון ועד לקרבת האזור המכונה כיום "אזור Broca". בדיקת אזור תצלובת עצבי הראייה אישרה את הנחתו של Larrey כי אכן נגרם נזק בחלקו התחתון והמדיאלי של עזב הראייה הימני, ממש לפני כניסתו לתצלובת. יצוין כי הסתמנות קלינית זו של חסר מונאוקולרי ברביע רקתי, עקב פגיעה במסילות הראייה, נחשבת לנדירה ביותר ובמיוחד לאחר חבלה חודרת.

הייצוג של אזורי רשתית העין בתוך עצבי הראייה, התצלובת והמסילות האופטיות שוער כבר במאה ה-16 וה-17 לאחר שיקולים אופטיים עיוניים ובדיקת חולים שלקו בהמיאנופיה שלמה, אולם עד לדיווח זה של Larrey וזמן רב אחריו לא נכללה בדיקת שדה הראייה כחלק מהבדיקה הנוירולוגית, מה גם שזיהוי מרכזי הראייה באונות העורפיות נעשה רק קרוב לסוף המאה ה-19.

על התצפית המתוארת לעיל יש להסתכל כניצן ראשון לנושא המאתגר זה דורות של מדענים וקלינאים - Correlative Neuroanatomy.

כאמור, נשארו תצפיותיו של Larrey עלומות בספריו ורק לאחרונה הופנתה אליהן תשומת הלב. הסיבות לכך לוטות בערפל וניתן רק לשערן. חבל שצופה נבון וחד עין כמוהו לא מילא אחרי החובה לפרסם את תצפיותיו בכלים הנאותים למען תהיינה נחלת הכלל.

פרופ' משה פיינסוד, הפקולטה לרפואה, הטכניון, חיפה

לקריאה נוספת:

פיינסוד, מ. הכירורג והקיסר - אנושיות בשדה הקרב. הרפואה 1998 135: 340-343

פיינסוד, מ. הרגל הכרותה - סיפורה של סקרנות מדעית. הרפואה 2002 141: 210-212

Feinsod, M. Aharon-Peretz, J. Baron Larrey's description of traumatic aphasia. J.Hist. Neurosci. 1994 3:45-52

Jellinek,E.H. An Unlikely aphasiologist: D.J. Larrey. J. Roy. Soc. Med. 2002 95:368-370

Larrey, D.J. Observations on wounds and their complications by erysipelas, gangrene and tetanus and on the principal diseases and injuries of the head, ear and eye. Translated from the French by E.F. Rivinus. Philadelphia, Key Mielke & Biddle 1832.