פרדוקס ההשמנה בסוכרת מסוג 2

השכיחות של סוכרת מסוג 2 עולה בישראל ובעולם כולו^1,2. לפי הגישה הרווחת, השמנה נחשבת כגורם סיכון ראשון במעלה הן להיארעות של סוכרת מסוג 2 והן להתפתחות של סיבוכי סוכרת בחולי סוכרת מסוג 2. ידוע, כי  3 מתוך 4 חולי סוכרת סובלים מעודף משקל³ ולפחות חצי מחולי הסוכרת סובלים מהשמנה ⁴. ההמלצה של ארגון הסוכרת האמריקאי (American Diabetes Association, ADA) לחולי סוכרת מסוג 2 המצויים בעודף משקל או בהשמנה, הינה להפחית את צריכת האנרגיה לשם השגת הפחתה במשקל^5,6.

 

האם אכן השמנה היא גורם הסיכון העיקרי להתפתחות של סוכרת מסוג 2? האם היא מהווה גורם סיכון להתפתחות סיבוכי סוכרת ולתמותה בקרב חולי סוכרת מסוג 2? ויתרה מכך- האם הפחתה במשקל אכן מפחיתה את הסיכון לסוכרת מסוג 2, לסיבוכי סוכרת ולתמותה?

 

בשנים האחרונות הצטברו עדויות מחקריות החותרות תחת הגישה המקובלת הרואה בהשמנה גורם סיכון עיקרי לסוכרת מסוג 2. במאמר זה אנסה לבחון את סוגיית פרדוקס ההשמנה בסוכרת מסוג 2 על ידי סקירתן.

 

 

באוכלוסיות מסוימות, באסיה לדוגמא, קיימת היארעות גבוהה של סוכרת בהיעדר השמנה^7,8. בפיליפינים, ברומניה, בצרפת, בבנדלדש ובגאורגיה נמצא שיעור גבוה של סוכרת למרות שכיחות השמנה נמוכה. גם מגמות של סוכרת והשמנה נמצאות ביחס הפוך בחלק מהמדינות⁹. ידוע כי ישנם אנשים בעלי משקל תקין אבל פרופיל מטבולי א-נורמלי Metabolically Obese Normal Weight, MONW)) הסובלים מהיפרטריגליצרידמיה, היפראינסולינמיה ועמידות לאינסולין ומועדים לסוכרת מסוג 2 ולמחלת לב כלילית¹⁰. לפי סקר הבריאות והתזונה העולמי, 23.5% מתוך אוכלוסית האנשים המוגדרים כבעלי משקל נורמלי בארה"ב נמצאו בעלי פרופיל מטבולי א-נורמלי¹¹. מחקר שמחזק תופעה זו מצא באנשים בעלי BMI תקין אבל אחוזי שומן גבוהים תמותה קרדיווסקולרית גבוהה יותר (ביחס לבעלי BMI תקין ואחוזי שומן נמוכים), בעיקר בקרב נשים¹². מהצד השני, ישנם הרבה אנשים שמנים בריאים ללא סוכרת. עובדות אלו מציעות כי השמנה אינה גורם יחידי ומכריע בהתפתחות סוכרת מסוג 2 כפי שנהוג לחשוב, וכי קיימים גורמים משמעותיים נוספים שאינם קשורים בהשמנה אשר תורמים לסיכון להתפתחות המחלה.

 

גורם אשר נחקר בשנים האחרונות כבעל תפקיד משמעותי בהתפתחות סוכרת מסוג 2 הינו סוכר. בעשורים האחרונים חלה עלייה משמעותית בצריכת מזונות המכילים סוכר ובעיקר בצריכת משקאות ממותקים¹³.^.Johnson et al ^14,15 פרסמו שני מאמרי סקירה בנושא זה וטוענים כי בניגוד לתפיסה המקובלת, ייתכן והשמנה אינה מהווה גורם עיקרי לסינדרום מטבולי וסוכרת מסוג 2, אלא צריכה מוגברת של סוכר, ובמיוחד של פרוקטוז וסוכרוז. הם סוקרים הוכחות מחקריות למנגנון הביולוגי המשוער לפיו המטבוליזם של פרוקטוז בכבד גורם לייצור מוגבר של חומצה אורית, אשר ייתכן כי היא משרה עמידות לאינסולין במספר מנגנונים. בשנים האחרונות התפרסמו מספר מחקרים אפידימיולוגיים אשר בחנו סוגיה זו. מחקר שפורסם לאחרונה בחן את הקשר בין חשיפה לסוכר לבין עלייה בשכיחות הסוכרת ב-175 מדינות בעולם, ומצא שכל עלייה ב-150 קלוריות לאדם ליום בזמינות של סוכר (שווה ערך לפחית שתיה) קשורה עם עלייה של 1.1% בשכיחות הסוכרת (p<0.001) 9). במטאנליזה שבחנה 11 מחקרים פרוספקטיביים, נמצא סיכון גבוה באופן מובהק ב-26% לסוכרת מסוג 2 וב-20% לסינדרום מטבולי בנבדקים שצרכו 1-2 משקאות ממותקים ליום לעומת נבדקים שצרכו פחות ממשקה אחד לחודש¹⁶. שני מחקרים פרוספקטיביים נוספים מצאו תוצאות דומות^17,18. תוצאות המחקרים מתוקננות לצריכת אנרגיה ול-BMI ומציעות כי ייתכן והשמנה אינה הגורם העיקרי להתפתחות סוכרת מסוג 2, וכי צריכת סוכר עשויה להיות בעלת תפקיד משמעותי בהתפתחות המחלה באופן שאינו תלוי בצריכת האנרגיה ובמשקל הגוף.

 

אנשים שמנים אשר אינם מפתחים סוכרת מסוג 2 ותופעות מטבוליות אחרות הקשורות עם השמנת יתר מוכיחים גם הם כי משמעותה של השמנה אינה בהכרח מחלה. מחקר שפורסם לאחרונה זיהה במודל של עכברים  גן ייחודי המתבטא בתאי שומן ובכבד וייתכן ומקדם "השמנה בריאה". הגן מקודד לביטוי של  האנזים 6 פוספופרוקטו 2 קינאז – אנזים המגביר גליקוליזה וליפוגינזה בתאי שומן. בעכברים טרנסגניים לגן הזה בהשראת דיאטה עתירת שומן נמצאו עלייה ברקמת שומן וכבד שומני, אך ירידה בתגובה הדלקתית ושיפור ברגישות לאינסולין ברקמת השומן ובכבד¹⁹. תוצאות המחקר מחזקות את ההשערה כי ייתכן ובחלק מהאוכלוסייה קיימת השמנה בריאה שאינה מהווה גורם סיכון למחלות כרוניות ולסוכרת מסוג 2.

 

עדויות מחקריות אלו משקפות כי ייתכן והתפיסה הרווחת, לפיה השמנה מהווה גורם סיכון עיקרי ומכריע להתפתחות סוכרת מסוג 2 אינה מדויקת, וכי ייתכן ויש לתת תשומת לב גדולה יותר לאורחות החיים ולצריכת הסוכר בפרט על פני ההתמקדות במשקל הגוף, כאסטרטגיה למניעת סוכרת מסוג 2.

 

 

בשנים האחרונות התפרסמו מחקרים אשר בחנו את פרדוקס ההשמנה באוכלוסיה הכללית והוכיחו כי עודף משקל והשמנה אינם בהכרח מקצרים חיים ואף מהווים גורם מגן^20,21. קיימים לא מעט מחקרים שבחנו סוגיה זו גם בקרב חולי סוכרת מסוג 2. 

 

מחקר שבחן את הקשר בין BMI, כושר גופני ותמותה ב-4156 חולי סוכרת מסוג 2 מקליפורניה, מצא כי הסיכון היחסי המתוקנן לתמותה היה גבוה באופן מובהק ב-70% בקרב סוכרתיים עם BMI תקין (kg/m218.5-24.9) ביחס לסוכרתיים שמנים (BMI≤35kg/m2). בתוך כל אחת מהקטגוריות של ה-BMI נמצא קשר הפוך בין רמת הכושר הגופני לסיכון לתמותה. הסיכון המתוקנן לתמותה נמצא מופחת באופן מובהק ב-12% עבור כל עלייה של 1 MET, ונמצאה הפחתה מובהקת ב-35-55% בסוכרתיים עם כושר גופני גבוה מ-5-MET ביחס לאלו עם הכושר הגופני הירוד ביותר. תוצאות המחקר מציעות כי בקרב חולי סוכרת,  לכושר הגופני יש השפעה מכרעת על הפחתת הסיכון לתמותה באופן שאינו תלוי במשקל הגו²². מחקר אחר בחן 5 מחקרי עוקבה שכללו 2625 נבדקים בארה"ב עם אבחנה חדשה של סוכרת מסוג 2, ומצא כי מבוגרים בעלי משקל גוף תקין בזמן גילוי הסוכרת הינם בעלי סיכון גבוה יותר לתמותה מכל סוג ולתמותה קרדיווסקולרית ביחס לאלו המצויים בעודף משקל או בהשמנה. בנוסף נמצא קשר בין עלייה בהיקף המותן לבין עלייה מובהקת בסיכון לתמותה, ממצא המחזק את המנגנון הפוטנציאלי של אנשים בעלי משקל תקין ופרופיל מטבולי א-נורמלי²³. 

 

מחקר רטרוספקטיבי גדול שהתפרסם לאחרונה, בחן מטופלים עם (n=10,237) וללא (n=37,272) מחלה קרדיווסקולרית בעת גילוי הסוכרת, ומצא כי בהשוואה למטופלים עם BMI≥30kg/m2, מטופלים ללא היסטוריה של מחלה קרדיווסקולרית בעלי משקל תקין (BMI<25kg/m2), היו בעלי סיכון גבוה באופן מובהק לתמותה ב-47%, ומטופלים עם היסטוריה של מחלה קרדיווסקולרית בעלי משקל תקין היו בעלי סיכון גבוה באופן מובהק לתמותה ב-30%²⁴. תוצאות המחקר נותנות מענה לטענה כי ייתכן שאנשים במשקל תקין נוטים להיות פחות מאובחנים לסוכרת ולסיבוכיה ולכן גורמי הסיכון הקרדיווסקולריים שלהם עשויים להיות פחות מטופלים ולהוות גורם סיכון לתמותה, ומחזקות את ההשערה כי השמנה מהווה גורם מגן אמיתי. מחקר נוסף שבחן את הקשר בין משקל לבין תחלואה ותמותה קרדיווסקולרית בקרב 5,202 חולי סוכרת מסוג 2 מ-19 מדינות באירופה מצא את הסיכון הנמוך ביותר לתמותה בקרב חולים עם  BMI 30-35kg/m2. לעומתם חולים עם BMI<22 kg/m2 וחולים עם BMI 22-25 kg/m2 היו בעלי סיכון גבוה באופן מובהק פי 2.96  וב-88% לתמותה בהתאמה²⁵. מחקר אחר שפורסם לאחרונה ועקב אחר 89,056 חולי סוכרת מסוג 2 מטייוואן במשך 12 שנים, מצא כי עלייה של כל יחידה ב-BMI הפחיתה באופן מובהק את הסיכון לתמותה מכל סוג ואת הסיכון לתמותה מסיבוכי סוכרת²⁶. מחקר מעניין נוסף מצא כי השמנה קשורה עם סיכון נמוך יותר באופן מובהק לקטיעת איברים בגברים סוכרתיים בגילאי הביניים בארה"ב²⁷. שני מחקרים אחרים מצאו קשר בצורת U בין BMI לבין תמותה והוכיחו כי משקל עודף מהווה גורם מגן הן ביחס ל-BMI תקין או נמוך והן ביחס להשמנה ^28,29. 

 

קיים אוסף של מחקרים אשר ממצאיהם מחזקים את פרדוקס ההשמנה בסוכרת מסוג 2 אולם, ישנם גם ממצאים סותרים³⁰. בנוסף, קיימת שונות גדולה בין המחקרים הן מבחינת הגדרות ה-BMI והן מבחינת הממצאים, אשר מוכיחים הפחתת סיכון לתמותה בדרגות שונות של עודף משקל והשמנה וברמות סיכון שונות, ולכן קשה להשוות ביניהם ולהגיע למסקנות נחרצות. בנוסף, יש לקחת בחשבון את חולשותיהם הרבות של המחקרים. ראשית, המחקרים תצפיתיים וישנם גורמים מבלבלים רבים: גורמי סיכון שונים, גורמים סוציו אקונומיים, תזונה, רמת פעילות גופנית ועוד. גורם מבלבל מרכזי הינו עישון, אשר מהווה גורם סיכון משמעותי לתמותה, וביצוע תקנון עבורו לא פותר את הבעיה כיוון שלא כל המעשנים חשופים לאותה רמת חשיפה (ישנם מעשנים קלים ומעשנים כבדים). שנית, הערכת ה-BMI ברוב המחקרים מתבססת על דיווח עצמי של משקל וגובה, עובדה אשר עשויה ליצור הטייה משמעותית נוספת. בנוסף, יש לקחת בחשבון את הבעייתיות של BMI כמדד למשקל ולמסת שומן. BMI גבוה יכול לנבוע כתוצאה ממסת גוף רזה גדולה יותר ולבטא רגישות גבוהה יותר לאינסולין. מצד שני, בגיל מבוגר יש ירידה במסת הגוף הרזה אשר יכולה להתבטא בירידה במשקל וב-BMI ולהוות גורם סיכון לתמותה. Flegal et al  דנים במאמרם 20 במגבלות של מדד ה-BMI כמדד יחיד לרקמת שומן וממליצים להשתמש בהיקף מתניים כמדד נוסף לסיכון כיוון שהינו בעל קשר טוב יותר לרקמת שומן ולפיזורה בגוף. טענה נוספת מעניינת הינה הטיית בחירה. במאמר שהתפרסם לאחרונה, דוחיםLajous et al  את פרדוקס ההשמנה בסוכרת, וטוענים שכל ניתוח סטטיסטי של סוכרת ומוות בהקשר של חשיפה ל-BMI אינו נכון כיוון שהוא מתעלם מהשפעות לא מזוהות אשר אחראיות להפחתה בסיכון. הם מציעים כי ייתכן וישנם סוגים שונים של סוכרת: סוג אחד הנגרם כתוצאה מעודף משקל, וסוג אחר אשר נגרם כתוצאה מגורמים אחרים שאינם קשורים במשקל. כיוון, שבפועל איננו יודעים להבדיל בין סוגי הסוכרת השונים, כל אנליזה של השפעת משקל על תחלואה ותמותה בחולי סוכרת מציגה הטיית בחירה³¹.

 

המנגנון העומד בבסיס הקשר הקיים לכאורה בין משקל תקין לעלייה בתמותה בקרב חולי סוכרת אינו ידוע. הסבר אפשרי הוא תחלואה סמויה אשר מהווה את הסיכון המוגבר לתמותה אך באופן הפוך, השערה אחרת היא אולי פרופיל גנטי שונה בקרב סוכרתיים בעלי משקל גוף תקין אשר מהווה גורם סיכון מולד לשיעור תמותה גבוה יותר. למרות מגבלותיהם הרבות של המחקרים ולמרות אי הוודאות בנוגע למנגנון אשר עשוי להסביר את פרדוקס ההשמנה בסוכרת מסוג 2, לא ניתן להתעלם מאוסף של מחקרים אשר מוצאים באופן עקבי תוצאות דומות ומגיעים למסקנות דומות, כי ייתכן ועודף משקל והשמנה מהווים גורם מגן מפני תחלואה ותמותה בחולי סוכרת מסוג 2. 

 

 

הפחתת משקל הינה המלצה מקובלת בסוכרת והרציונאל להמלצה זו ברור. חולים בסוכרת מסוג 2 אשר מפחיתים במשקלם ישפרו בוודאי את הרגישות לאינסולין. ואכן ישנן עדויות מחקריות ברמת הוכחה גבוהה להשפעה המיטיבה של הפחתת משקל על איזון הסוכרת בטווח הקצר. בדף העמדה התזונתי של ארגון הסוכרת האמריקאיADA) ⁶) סוקרים המחברים שורה ארוכה של מחקרים קליניים אשר מציגים שיפור משמעותי כתוצאה מהפחתת משקל של איזון הסוכר וההמוגלובין המסוכרר, פרופיל השומנים, לחץ הדם והפחתת השימוש בתרופות ושל שיפור באיכות החיים. אולם, רובם המוחלט כמעט של המחקרים התבצע במשך לא יותר מ-12 חודשים. מתוכם, מחקר אחד שבחן את השיפור למשך 18 חודשים, מצא כי השיפור בהמוגלובין מסוכרר לא נשמר³². 

 

ראשית, נשאלת השאלה האם אכן ניתן לשמור על הפחתת המשקל לאורך זמן? ושנית נשאלת השאלה מהן ההשפעות ארוכות הטווח של הפחתת המשקל על תחלואה ותמותה בחולי סוכרת מסוג 2? האם בטווח הארוך נשמרת ההשפעה המיטיבה או שאולי להפחתת המשקל השפעה מזיקה?

 

קיימות עדויות מחקריות לא מעטות בסוגיית כישלון הדיאטה באוכלוסיה הכללית אשר מצביעות על אי הצלחה בשמירה על הפחתת משקל, ואף על עלייה במשקל כתוצאה מדיאטות. מחקר בזוגות תאומים אשר בחן את הקשר בין עלייה במשקל לדיאטות בעבר, מצא כי הפחתת משקל מכוונת מעלה את הסיכון למשקל עודף. הסיכון להגיע לעודף משקל במשך 25 שנים נמצא גבוה באופן מובהק ב-80% בנבדקים שעשו דיאטה פעם אחת וגבוה באופן מובהק פי 2 בנבדקים שעשו שתי דיאטות או יותר בהשוואה לנבדקים שלא עשו דיאטה מעולם. בנוסף נמצא כי בזוגות של תאומים זהים אשר היו במשקל בסיסי זהה, תאום שעשה דיאטה העלה את משקלו ב-0.4 יחידות BMI במשך 25 שנים בהשוואה לאחיו התאום. ממצא זה מוכיח כי הפחתת המשקל בעצמה מעלה את הסיכון לעלייה במשקל גם באופן שאינו תלוי בגורמים גנטיים³³. מאמר סקירה שהתפרסם על ידי Mann וחבריה בחן את ההשפעה ארוכת הטווח של דיאטות. מסקנתם הייתה כי אנשים שעשו דיאטה אינם מצליחים לשמור על ההפחתה במשקלם לאורך זמן, וכי שליש עד שני שליש מהאנשים יעלו במשקלם יותר מאשר ירדו במהלך הדיאטות שלהם. הם מסיקים כי אנשים שמצליחים לשמור על ההפחתה במשקלם הם החריגים ולא הכלל. בנוסף, הם טוענים כי המחקרים אינם מספקים עדויות עקביות שדיאטות משיגות שיפור מובהק בבריאות ביחס להפחתת המשקל וכי במחקרים המועטים שכן הציגו שיפור בריאותי לא ניתן להוכיח כי השיפור קשור בדיאטה עצמה ולא בפעילות גופנית, שימוש בתרופות או שינויים אחרים באורחות החיים. הם מסכמים ואומרים כי העדויות המחקריות לא תומכות ברעיון המקובל כי דיאטה תוביל להשגת הפחתה במשקל לאורך זמן או לשיפור בריאותי, אלא להיפך³⁴.

 

שאלה חשובה נוספת היא כאמור, מהן ההשפעות ארוכות הטווח של הפחתה במשקל בחולי סוכרת מסוג 2. העדויות המחקריות סותרות. ישנם מאמרי סקירה ומחקרים שמצאו יתרונות או ממצאים נייטראליים ומחבריהם ממליצים על הפחתת משקל לחולי סוכרת מסוג 2 ^35-37. מנגד, ישנם מחקרים שמצאו קשר שלילי.  

 

מחקר ה-Look AHEAD שהתפרסם לאחרונה בחן את ההשפעה של תוכנית התערבות להפחתת משקל ופעילות גופנית על תחלואה ותמותה קרדיווסקולרית בקרב 5145 חולי סוכרת במשך 9.6 שנים, ומצא כי למרות השגת הפחתה מובהקת במשקל ושיפור ברמת המוגלובין המסוכרר, בכושר הגופני, בפרופיל השומנים ובלחץ הדם בקבוצת ההתערבות, לא נמצא שיפור מובהק באירועים ובתמותה קרדיווסקולריים בין שתי הקבוצות³⁸. במחקר שבחן גורמים מנבאים לתמותה במהלך 8 שנים בקרב 8334 חולי סוכרת לא נמצא קשר בין אף אחת מקטגוריות המשקל לעלייה בסיכון לתמותה מכל סוג ולתמותה קרדיווסקולרית, אולם נמצא כי טיפול של דיאטה או אימון גופני מעלים את הסיכון המתוקנן לתמותה מכל סוג ב-33% 39). תוצאותיו המפתיעות אולי מרמזות כי ייתכן והמשקל עצמו אינו גורם סיכון, אולם דיאטה ושינוי משקל מהווים גורם סיכון. מחקר אחר, שעקב אחר 5,202 חולי סוכרת מסוג 2 שקיבלו טיפול תרופתי לסוכרת או פלסבו, מצא כי הפחתת משקל נמצאה קשורה עם עלייה מובהקת בסיכון לתמותה הן בקבוצת הפלסבו והן בקבוצת הטיפול, בעוד שעלייה במשקל לא נמצאה קשורה עם עלייה בסיכון הקרדיווסקולרי²⁵. מחקר פרוספקטיבי נוסף שעקב אחר 33,834 נשים במשך 6 שנים, מצא כי שינוי גדול במשקל (בהשוואה למשקל יציב או עלייה קלה במשקל) העלה את הסיכון ב-72% לסוכרת, וכי הפחתת משקל העלתה את הסיכון ב-94% לסוכרת⁴⁰. מחקר פרוספקטיבי אחר בדק השפעת שינויי משקל על הסיכון לשברים בעצמות האמה במשך 28 שנים בקרב 4601 גברים נורווגיים, ומצא כי הסיכון היחסי המתוקנן לשבר היה גבוה באופן מובהק פי 2.9 בגברים אשר דיווחו על אפיזודות של הפחתת משקל 4 פעמים או יותר לעומת גברים שמעולם לא הפחיתו במשקלם⁴¹.

 

 ניתוחים בריאטריים מהווים אפשרות נוספת להפחתת משקל, ומומלצים לחולי סוכרת עם BMI>35kg/m2  5). מחקרים רבים הוכיחו כי הפחתת המשקל המושגת בניתוחים בריאטריים עשויה להביא לריפוי מלא או חלקי מסוכרת ב-40%-95%^42-45, אך עדיין נשאלת השאלה האם אפשרי לשמור על הפחתת משקל זו ועל השיפור באיזון הסוכר למשך תקופה ממושכת? ומהן ההשפעות ארוכות הטווח של ירידה גדולה זו במשקל על תחלואה ותמותה? מחקר ה-SOS השוודי מוכיח לאחר 10 שנים מהניתוח הפחתה של 76% בסיכון לחלות בסוכרת מסוג 2, ומוכיח שיעורי החלמה מסוכרת גבוהים פי 3.45 במנותחי טבעת ומעקף קיבה (לעומת שמנים לא מנותחים⁴⁶. מחקר נוסף שהתפרסם לאחרונה מצא ריפוי מלא ב-9% מהמנותחים, ריפוי חלקי ב-22% מהמנותחים ושיפור במדדי המחלה ב-52% מהמנותחים בקרב מנותחי מעקף קיבה, שרוול וטבעת⁴⁷. נראה כי יעילותם והשפעתם לאורך זמן של ניתוחים בריאטריים גבוהות ביחס לדיאטה בקרב חולי סוכרת מסוג 2. אולם, דרושים מחקרים נוספים אשר יוסיפו לבחון את ההשפעה ארוכת הטווח על שמירת משקל, איזון גליקמי, סיבוכי סוכרת ותמותה בהמשך החיים.

 

נראה, כי למרות שהפחתת משקל עשויה להביא בטווח הקצר לשיפור משמעותי באיזון הסוכר ובמדדים מטבוליים, רק מעטים מהאנשים צפויים להצליח לשמור על ההגבלה הקלורית ועל הפחתת המשקל לאורך זמן, וכי בטווח הארוך ייתכן כי דיאטות חוזרות והפחתת משקל עלולות להעלות את הסיכון לתחלואה ותמותה בחולי סוכרת מסוג 2. תיתכן אולי השפעה מיטיבה ארוכת טווח של ניתוחים בריאטריים בחולי סוכרת מסוג 2, אך עדיין חסרות עדויות מחקריות מספקות על מנת לאשר זאת.

 

 

לא ניתן לבטל את ההוכחות המחקריות הרבות עליהן מתבססות ההמלצות העדכניות, המוכיחות כי להשמנה השפעה מזיקה הן על התפתחות סוכרת מסוג 2 והן על סיבוכי מחלה ותמותה מסוכרת מסוג 2. אולם מסקירה זו עולה, כי קיימות עדויות לא מעטות אשר מוכיחות דווקא להיפך. בנוסף, גם אם ייתכן כי עודף משקל והשמנה אכן מעלים את הסיכון להתפתחות של סוכרת ולתמותה בכלל האוכלוסיה או רק בחלקה, נראה כי ייתכן שהפחתת המשקל אינה מפחיתה סיכון זה. למרות, שבטווח הקצר מוכח כי להפחתת משקל יש יתרונות באיזון סוכר ושיפור מדדים מטבוליים, לא ניתן להתעלם מכך שבטווח הארוך נראה כי ייתכן והיא מעלה את הסיכון לסיבוכים קרדיווסקולריים ולתמותה.

 

דרושות מטא-אנליזות אשר יבחנו את הסוגיה וינסו לתת תשובה מבוססת הוכחות מדעיות על סמך הממצאים המרובים והסותרים הקיימים לגבי השמנה והסיכונים הכרוכים בה, הן מבחינת השפעתה על התפתחות סוכרת מסוג 2, הן מבחינת השפעתה על סיבוכי המחלה ועל התמותה בחולי סוכרת מסוג 2 והן לגבי היתרונות או הסיכונים הגלומים בהפחתת משקל בחולי סוכרת מסוג 2. יש להבחין ברמת הסיכון בין דרגות שונות של עודף משקל והשמנה. בנוסף, שיפור הידע בנוגע להשפעה של הרכב הגוף, פיזור השומן והכושר הגופני יסייע להבין בצורה טובה יותר את הקשר בין השמנה, תחלואה ותמותה בחולי סוכרת מסוג 2.

 

לא ניתן להגיע באמצעות סקירה זו למסקנות חד משמעיות בשאלה האם ההשמנה מסוכנת ומזיקה או להיפך. להבנתי, למרות שלא ניתן לבטל את ממצאי המחקרים הרבים עליהם מבוססות ההמלצות הרשמיות העדכניות, גם לא ניתן להתעלם מתוצאות עקביות של מחקרים רבים אשר מצאו את ההשמנה כגורם מגן ואת הפחתת המשקל כמזיקה, ויש להתייחס אליהם בכובד ראש. המחקרים אשר התפרסמו בנושא הזה בשנים האחרונות מוכיחים ללא ספק כי הנושא מורכב מכפי שנהגנו לחשוב, וכי ייתכן שלסוגיה זו אין תשובה חד משמעית לגבי כלל האוכלוסיה.

 

בבואנו לשקול נושא זה ראוי לקחת בחשבון מספר דברים. ראשית, את סוגיית כישלון הדיאטות. נראה כי ההתערבות התזונתית לשינוי משקל הגוף אינה מצליחה להצדיק את עצמה. שנית, יש לקחת בחשבון את מורכבותו של הנושא, ולזכור כי ייתכן שעודף משקל והשמנה אינם כה מזיקים כפי שנהוג לחשוב, וכי הפחתת משקל בחולי סוכרת מסוג 2 עלולה להעלות את הסיכון לתחלואה ולתמותה. לבסוף, יש לזכור את משמעותם של ההשמנה ושל משקל הגוף מבחינה רגשית. משקלו של אדם הינו מקום מבטחו. האם החדירה למקום הפרטי ביותר של האדם בשם הבריאות הינה מוצדקת? האם היא לטובתו? עד כמה הגישה הרווחת של אנשי מקצועות הבריאות כי כל אדם בעל עודף משקל או שמן צריך להפחית ממשקלו מבוססת על עדויות מחקריות?  אסכם, כי להבנתי המיקוד הבריאותי ראוי שלא יהיה על משקלו של האדם כי אם על אורחות החיים. על אנשי מקצועות הבריאות לעודד אנשים לחיים בריאים ופעילים, ולשקול היטב את הצדקת התערבותם בסוגיית המשקל.

 

 

 

* המאמר נכתב בהנחיית אילת קלטר