יתר לחץ דם הריוני1 מוגדר כיתר לחץ דם המופיע בטרימסטר השלישי להריון עם ערכים סיסטולים של mHg 140 ומעלה ו/או ערכים דיאסטולים של mmHg 90 לפחות. יתר לחץ דם הריוני וחלבון בשתן של 300 מ"ג למשך 24 שעות מוגדר כרעלת הריון (Preeclampsia). לעתים, בעת רעלת הריונית, יש הפרעה בתפקודי כליות ותפקודי כבד ותרומבוציטופניה. רעלת הריון המלווה בפרכוסים מוגדרת כ-Eclampsia.
רעלת הריונית
רעלת הריון מופיעה בכ-8%-2% מכלל ההריונות וגורמת לתחלואה של האם והתינוק ולעתים אף לתמותה. לשליה תפקיד מרכזי בהתרחשות רעלת הריונית וההוכחה לכך היא שתסמיני הרעלת נעלמים לאחר סיום ההריון. בנוסף, נמצא שרמות גבוהות של sFLt1 (soluble fms-like tyrosine kinase) הידוע גם כ-1soluble VEGF receptor מופרש משליות עם רעלת הריונית וגורם לנטרול VEGF ו-Placental Growth Factor (PIGF).בחולדות, התבטאות יתר של sFLt1 גורמת לרעלת הריונית. לאחרונה נמצא, שגם אנדוגלין (sEng) שהוא soluble TGF-ß ממקור שלייתי נמצא בסרום של נשים עם רעלת הריונית. יתכן ו-sEng ו-sFlt1 גורמים לתסמיני הרעלת בגין ניטרול ה-VEGF ו-1-TGF ß תוך ניטרול NO מתאי אנדותל2.
שכיחות רעלת הריונית מופיעה לרוב בהריון ראשון או הריון נוסף מגבר אחר. כמו-כן, הריונות מרובים מגבירים הסיכון לרעלת הריון. רעלת הריונית בהריון קודם, סיפור משפחתי של רעלת הריון, יתר לחץ דם ו/או סוכרת, מגבירים גם הם את הנטייה לרעלת הריונית.
רעלת הריונית וקרישיות יתר
בעשור האחרון, תרומבופיליה (שם כולל לבדיקות מעבדה הקשורות לנטייה לפקקת ורידית תורשתית או נרכשת) הועלתה כגורם סיכון להופעת רעלת הריונית, בשל המחשבה שקרישיות יתר עלולה לגרום לקרישי דם בשליה וכתוצאה מכך לירידה בזרימת הדם בשליה וליתר לחץ דם אימהי.
נשאלת השאלה עד כמה היפותזה זו נכונה, שהרי טיפול במדללי דם יוכל אז לנרמל רעלת הריונית או, לפחות, למנוע רעלת בנשים עם תרומבופיליה.
נכון להיום, בדיקות הדם הקשורות לקרישיות יתר גנטית הם חסר בחלבונים הטבעיים בדם המשמשים כבלמים לקרישה כ-antithrombin ,protein C protein S. בנוסף, מוטציה בפקטור G1691AV המכונה פקטור V ליידן הקיים ב-5% מהאוכלוסייה הישראלית. פירוק פקטור V ליידן על ידי protein C משופעל יעיל פחות בהשוואה לפקטור V משופעל ללא המוטציה ומכאן תופעה של Activated Protein C Resistant (APCR). פולימורפיזם נוסף בפרותרומבין (פקטור (II G20210A גורם לרמות גבוהות של פרותרומבין וקיים ב-6% מהאוכלוסיה הישראלית. לופוס אנטיקואגולנט, אנטיקרדיוליפין ונוגדנים כנגד 2 glycoproteinβ הינם קרישיות יתר נרכשת וכן הפרהומוצסטאנמיה.
ממצאי מחקרים
בסקירת הספרות לגבי הקשר בין רעלת הריונית וקרישיות יתר, אין אחדות דעים. יתכן וההבדל בתוצאות המחקרים נבע מכך שנשים עם רעלת הריון שנבדקו לקרישיות יתר הגיעו לבית חולים מרכזי (referal hospital) ממרכזים קטנים, כשקבוצת הביקורת הורכבה כולה מנשים שילדו לאחר הריון תקין, בבית החולים המרכזי. מודל זה של מחקר עשוי לעוות את התוצאות בגלל selection bias. כמו-כן, יש עבודות שגייסו למחקר רק נשים עם רעלת הריונית קשה ואחרות עם רעלת ברמות שונות והופעת הרעלת בגיל הריון שונה. גם הבירור האתני חשוב כשמדובר בשכיחות של פקטור V ליידן או מוטציה בפרותרומבין. שכיחות פקטור V ליידן השתנתה בקבוצות הביקורת (מ-3%-9%). חלק לא מבוטל מהמחקרים נעשו על מדגמים קטנים. בנוסף, יש שוני בשיטות מעבדה (אין סטנדרטיזציה) במדידת free protein S, protein C, antithrombin, lupus anticoagulant ובנוסף ערכים של חלבונים אלו עלולים להשתנות במהלך ההריון. לכן, רוב הסקירות מתבססות באנליזה לפולימורפזם בפקטור V ליידן, פרותרומבין וכן methylenetetrahydrofolate termolabile C677T (tMTHFR-). כשהפולימורפזם האחרון רק במצב של הומוזיגוטיות וחסר חומצה פולית גורם להפרהומוצסטאנמיה.
לאחרונה, דווח על מחקר פרוספקטיבי3 ממספר מרכזים מקנדה, אשר גייס 5,337 נשים בשבוע 24-26 להריונן כשבאותה עת הוקפאו דגימות דם עד תום ההריון לצורך בדיקת פולימורפיזם ל-פקטור V ליידן, פרותרומבין G20210A ,tMTHFR. כ-113 נשים פתחו רעלת הריונית (4.8%) כשקבוצת הביקורת מנתה 458 נשים ללא רעלת הריונית, אשר ילדו באותה התקופה. נמצא, שב-14% מכלל הנשים עם רעלת נמצאה קרישיות יתר לעומת 21% מקבוצת הביקורת. logistic regression שכללה את כל גורמי הסיכון לרעלת לא מצאה קשר בין קרישיות יתר, אף בהשוואה לרעלת קשה ומוקדמת. המעניין במחקר זה, הוא שהשליות של הנשים עם רעלת וקבוצת הביקורת נבדקו ואזורי האסכמיה שנמצאו בשכיחות רבה יותר בשליות עם רעלת, לא היו קשורות לקרישיות יתר.
מחקר פרוספקטיבי מישראל4 שכלל נשים בריאות בהריונן הראשון הראה ש-10 נשים מתוך 191 נשים עם תרומבופיליה פתחו יל"ד משני להריון או רעלת לעומת 19 נשים מתוך 446 ללא תרומבופיליה.
Robertson וחבריו5 סקרו 25 עבודות הכוללות 11,183 נשים עם רעלת. סיכום העבודות הצביע על קשר בין נשאות לפקטור V ליידן, פרותרומבין G20210A והומוזיגוטיות ל-tMTHFR עם odds ratio של 2.19, 2.54, 1.37 בהתאמה ו-95% מרווח סמך של 1.46-3.27, 1.52-4.23, 1.07-1.76. אולם תוצאות אלו מבוססות היו על נשים עם רעלת קלה וקשה. לאחר תבחין אחידות נמצא קשר בין הטרוזיגוטיות לפקטור V ליידן לבין רעלת הריונית קשה עם OR של 2.04 ו-95% מרווח סמך של 1.23-3.36.
Lin וחבריו6 שבצעו meta analysis לגבי קשר בין פולימורפיזם קרישתיים ורעלת העריכו שיש לגייס למחקר עתידי 1,240 נשים, מתוכן 620 עם רעלת
ו-620 ביקורת ממרכז אחד, על מנת להגיע לאפשרות של כפליים סיכון לרעלת בנשים הטרוזיגוטיות לפקטור V ליידן.
אך במידה ויש קשר בין קרישיות יתר גנטית ורעלת הריון, האם לא היינו מצפים להישנות הרעלת בשכיחות גבוהה יותר בנשים בהריונות הבאים?
לכן, חשוב להמתין לתוצאות ממחקר פרוספקטיבי רב משתתפים עם קבוצות ביקורת מתאימות, על מנת להחליט האם יש צורך לבצע תבחין לקרישיות יתר בחולות עם סיכון לסיבוכי הריון כרעלת, האם יש לנהוג אחרת כשמדובר ברעלת מוקדמת וקשה והאם יש מקום לטיפול מניעתי, במידה וימצא קשר בין קרישיות יתר לרעלת.
ד"ר אופירה סלומון, המטולוגית בכירה, מכון עמליה בירון לחקר קרישת הדם, החטיבה ההמטולוגית, המרכז הרפואי ע"ש שיבא, תל השומר
הרשימה הביבליוגרפית שמורה במערכת |