קחי אקמול

לעתים, על פי קביעת בית המשפט, הגורמים לאיחור באבחון של גידולים בראש יכולים להיות חוסר בירור מספיק של הרופא בעת לקיחת האנמנזה, אי רישום נאות של תלונות החולה, הימנעות מקריאה בעיון של מכתב הרופא השולח, או הימנעות מדרישת פרטים מלאים מרופא המשפחה ומהחולה עצמו. עקב כך, מניח בית המשפט שבירור מעמיק יותר היה מוביל לבדיקת הדמיה, שהיתה מגלה קיום הגידול בשלבים מוקדמים והיתה מונעת או מקטינה את הנזק, לעתים באופן ניכר. נדגיש כי את עובדות המקרה קובע בית המשפט לאור התיעוד הרפואי וכן לאור עדויות התובעים, אשר לעתים משלימות את התיעוד החסר. 

את הדברים נדגים באמצעות פרשת מזל אורן:

בעניין זה, שבו התקבלה התביעה על ידי בית המשפט המחוזי (השופט י' טימור), נתגלתה במוחה של התובעת, בהיותה בת 50 לערך, ציסטה אפידרמואידית שלחצה על גזע המוח והותירה את התובעת עם נכות נוירולוגית קשה. התובעת טענה כי התלוננה על כאבי ראש, סחרחורת וחוסר יציבות באוזני רופאת המשפחה שלה במשך שנים, החל מאמצע שנות ה30- לחייה. בתיק הרפואי נמצא כי התובעת הופנתה לנוירולוג בהיותה כבת 35, אולם לא נערך כל מעקב או רישום בדבר תוצאות הבדיקה. כעבור שנה, בעקבות תאונת עבודה עם חבלה בראש, הופנתה התובעת בשנית לנוירולוגית וזו המליצה, בין היתר, על ייעוץ פסיכולוגי. ברם, לא נמצאה הפניה לפסיכולוג בתיק. חלפו שמונה שנים נוספות (במהלכן המשיכה התובעת להתלונן על כאבי ראש וסחרחורת) והתובעת הופנתה שוב על ידי רופאת המשפחה שלה לבדיקה נוירולוגית: "ידועה כסובלת מ-chronic headache, סבירות למתח...". הנוירולוגית ביצעה בדיקת פונדוס, שנמצאה תקינה, ובתשובתה כתבה: "אכן נשמע בעיקרו tension headache...".

התובעת טענה כי בביקורים רבים שלה אצל רופאת המשפחה חזרה על תלונותיה, אך פעמים רבות לא היתה האחרונה רושמת דבר בתיק הרפואי ופוטרת אותה ב"תיקחי אקמול". כמו כן, בהפניותיה לנוירולוגית, לא פירטה רופאת המשפחה את תדירות כאבי הראש ומיקומם. 

 

CT היה מונע את הנזק

השאלה המרכזית שעמדה לדיון היתה המועד שבו צריך היה לערוך את בדיקת ה-CT, והאם במועד זה ניתן היה עוד למנוע את הנזק, כולו או חלקו. המומחים הנוירולוגים, הן של הנתבעת והן של התובעת, הסכימו כי בדיקת CT ראש היתה מאבחנת את הגידול כבר בשלבים מוקדמים. בית המשפט קיבל את קביעתו של מומחה התובעת, לפיה היה סיכוי של 90 אחוז שלא היה נותר לתובעת נזק לו היה הגידול מאובחן בשלבים המוקדמים של מחלתה. 

בפסק דינו חזר בית המשפט המחוזי על ההלכה הידועה עוד מתחילת שנות ה80-, ואשר מאז 1996 מעוגנת אף בסעיף 17 לחוק זכויות החולה, בדבר החובה המוטלת על הרופא לנהל רשומה רפואית מפורטת, מדויקת ובזמן אמת. יש להניח, אומר בית המשפט, שאלמלא מחדלי הרישום של רופאת המשפחה, התייחסות הנוירולוגים אליהם הופנתה התובעת היתה שונה והיה נערך לה בירור מקיף יותר, דבר שהיה מוביל לגילוי מוקדם של הגידול.

בית המשפט גם עמד (על פי פסיקות של בית המשפט העליון) על חובתו של הרופא לגלות יוזמה, לשאול ולחקור את החולה בדבר אופי התופעות שמהן הוא סובל. לא נעשה די לבירור הסיבות לכאביה של התובעת, הן על ידי רופאת המשפחה, שלא ביררה כראוי את טיבן של תלונות התובעת ולא מסרה פרטים מלאים עליהן לנוירולוגית, והן על ידי הנוירולוגית, שלא ביצעה בירור מעמיק יותר ולא דרשה פרטים נוספים על התופעות מהתובעת ומרופאת המשפחה.

בינות לשורות פסק הדין, הגם שלא במפורש, עולה הפרת חובה נוספת על ידי הרופאים המטפלים: החובה להעניק יחס אנושי נאות למטופל. חובה זו מעוגנת כיום בסעיף 5 לחוק זכויות החולה, וניתן אף לגזור אותה מהזכות החרותה בחוק יסוד: כבוד האדם וחירותו (וראה גם סעיף 1 לחוק זכויות החולה: "חוק זה מטרתו לקבוע את זכויות האדם המבקש טיפול רפואי... ולהגן על כבודו..."). הפרת חובה זו באה לידי ביטוי במקרה זה בזלזול בתלונות התובעת וייחוסן להפרעות נפשיות דוגמת "מתח", ופטירת החולה במילים "קחי אקמול", בלא לפתוח כלל את התיק הרפואי.  

 

אחריות גם של החולה

חשיבות לקיחת ורישום תלונות החולה היא מכרעת (בראש ובראשונה לשם האבחון והטיפול, וכן לשם ההכרעה המשפטית מאוחר יותר בדבר קיומה או אי קיומה של חריגה מפרקטיקה רפואית מקובלת) לא רק מנקודת מבטו של הרופא הרושם אלא גם מנקודת מבטו של החולה המספר. כך למשל, במקרה של דוד כהן:

נדחתה תביעה (בית המשפט המחוזי, השופטת ש' דברת) על איחור באבחון גידול בהיפופיזה אצל חולה שסבל מאקרומגליה, כיוון שהתובע לא הצליח להוכיח את טענתו, לפיה התלונן עשרות פעמים בדבר כאבי ראש ושינוי בצורת פניו, כפות ידיו ורגליו במהלך השנתיים שקדמו לגילוי. בחקירתו הנגדית של התובע בבית המשפט התברר שהתלונן על כאבים באף או באוזניים, תלונות שאכן נמצא להן תימוכין בתיק הרפואי, אך כמעט ולא התלונן על כאבי ראש. 

בית המשפט פסק כי "מאחר שמטבע הדברים האבחון הראשוני ואופן הטיפול מבוססים על תלונות ספציפיות של החולים, לא יכלה הרופאה שטיפלה בו לנחש, שכאשר מתלונן הוא על כאבים באזורים אחרים של הגוף מתכוון הוא לכאבי ראש, ולפיכך לא קמה רשלנות הנתבעת באי הפניית התובע לבדיקת CT". 

בפסק דין שניתן לאחרונה בבית המשפט המחוזי (השופט י' שפירא), קיבל בית המשפט תביעה אשר עניינה היה תובע שאובחנה אצלו באיחור, בהיותו בן 17, פרולקטינומה שגרמה לנזק אנדוקריני ובעצבי הראייה. במהלך הדיון הוזכרו הנחיות שירותי בריאות כללית במקרים של תלונות על כאבי ראש לעניין בדיקות הדמיה (ההנחיות שהובאו נוסחו בשנת 1999, הרלבנטית לתקופת האירועים נשוא התביעה). לפי הנחיות אלו מומלץ להפנות לבדיקת CT מוח באחד מן המקרים הבאים: כאב ראש שנמשך לפחות שישה חודשים; כאב ראש שונה באופיו מכאב העבר; כאב ראש פתאומי מלווה בהקאות; כאב ראש הולך ומתגבר; סיפור של חבלת ראש או תלונות המרמזות על לחץ תוך גולגולתי מוגבר; סימנים פתולוגיים בבדיקה הנוירולוגית.  

באותו מקרה נקבע שהרופאים המטפלים התרשלו הן ברישום לקוי של תלונותיו התכופות של התובע בדבר כאבי ראש והן באי הפנייתו לבדיקת MRI, הפניה שניתנה רק בעקבות לחץ שהפעילה אמו של התובע, באומרה לרופאה שאצל בעלה גילו גידול במוח רק אחרי ביצוע בדיקת MRI.

במקרים שהוצגו לעיל, בית המשפט בוחן (כפי שנפסק בפרשת מזל אורן שלעיל) "אילו אמצעים צריך היה לנקוט כדי להבטיח את שלומו של הניזוק, תוך הסתברות שהנזק יתרחש ותוך התחשבות בהוצאות הנדרשות למנוע את הנזק, חומרת הנזק, הערך החברתי של ההתנהגות שגרמה לנזק והיכולת היחסית למנוע את הנזק. כעיקרון חלה חובה על הרופא לנקוט באמצעים סבירים לצפות נזק, אפילו הוא נדיר ובלבד שהוא ידוע למדע הרפואה". 

ניתן לראות, לכאורה, בקביעת סטנדרטים רפואיים על ידי שופטים משום התערבות בשיקול הדעת הרפואי. ברם, בחינה מעמיקה יותר מביאה למסקנה כי השופטים מקבלים, כמובן, את הקביעות הרפואיות של הרופאים, אך בנוסף מתחשבים גם בגורמים נוספים, כגון סיכון חיי החולה או עלויות כספיות, שבהוספתם עולה שהתנהגות הרופא היא רשלנית.