פזילה מוגדרת כסטייה של עין אחת או שתיים מציר הראייה המרכזי כך שהראייה הדו עינית נפגעת. הפזילה יכולה להיות כלפי פנים (לכיוון האף) ואז היא נקראת אזוטרופיה, כלפי חוץ (לכיוון האוזניים) ואז היא נקראת אקזוטרופיה. בנוסף, יכולה להיות פזילה מטה ומעלה (היפוטרופיה והיפרטרופיה, בהתאמה). פזילה יכולה להופיע בכל גיל, החל מהלידה ועד שיבה והסיבות לה משתנות. סקירה זו תתייחס לפזילה מעל גיל 18 שנה, אך יש לציין כי קיים דמיון רב בין פזילה של בוגרים לפזילה בילדים ולעתים מדובר באותה בעיה רפואית אשר לא טופלה בגיל צעיר.
מערכת השרירים החוץ עיניים מורכבת משישה שרירים סביב כל עין. שני שרירים אופקיים (פנימי וחיצוני), שני שרירים אנכיים (עליון ותחתון) ושני שרירים אלכסוניים (עליון ותחתון). לכל שריר פעילות ראשונית אשר מייחדת אותו אך לכל שריר יש גם פעילויות משניות אשר יחדיו תורמות לדיוק הרב הנדרש בעת תזוזת העיניים.
השריר האופקי הפנימי אחראי על תזוזת העין פנימה לכיוון האף (אדוקציה). השריר האופקי החיצוני אחראי על תזוזת העין החוצה (אבדוקציה). השריר הישר העליון אחראי על הזזת העין כלפי מעלה אך יחד עם זאת תורם גם לתנועת העין פנימה, כלפי האף ולסיבוב העין פנימה. השריר הישר התחתון מוריד את העין, אך גם הוא יתרום לאדוקציה ובניגוד לישר העליון, תורם ליכולת העין להסתובב החוצה. השרירים האלכסוניים אחראים קודם כל על סיבוב העין (העליון פנימה והתחתון החוצה) ובנוסף יש להם פעילות אנכית (מעלה ופנימה או מטה ופנימה) ואופקית (אבדוקציה).
קיימת פזילה קבועה (טרופיה) ופזילה לא קבועה אשר רק לעתים תופיע. בנוסף קיימת פזילה "סמויה" (פוריה) אשר מופיעה במצבים שבהם נמנעת הראייה הדו עינית מופרעת (העין המכוסה תסטה פנימה או החוצה, אך כל עוד שתי העיניים לא מכוסות, לא תיראה פזילה).
הסיבות לפזילה בגיל המבוגר יותר מחולקות לפזילה עם תנועתיות עיניים מלאה ולפזילה הנובעת מבעיה של ליקוי בתפקוד השרירים. במקרה הראשון, בדרך כלל מדובר בפזילה הנובעות מחוסר תיאום בין פעולת העיניים. הסיבה לכך לא ידועה וכל הנראה תלויה בבקרה של המוח על תפקוד השרירים. זו סיבה שכיחה לפזילה בילדים אך קיימת גם במבוגרים. פעמים רבות מבוגר אשר מאובחן עם פזילה יספר על פזילה קטנה שהיתה קיימת בילדות והחמירה עם הגיל (תמונה מס' 1). לעתים מדובר באנשים שנותחו בינקותם או בילדותם ושנים רבות לאחר מכן הופיעה הפזילה שוב. יש מקרים שבהם מדובר בפזילה אשר הגיבה היטב לטיפול שמרני כגון משקפיים ובגיל מסוים הטיפול כבר לא הועיל.
תמונה מספר 1: דוגמה לשיתוק ישן של השריר האלכסוני העליון, ככל הנראה מולד. הנבדקת פנתה כיוון שהחלה לסבול מכאבי צוואר על רקע של הטיית ראש בהליכה שהחמירה עקב החמרה בפזילה
במקרה של פגיעה בפעילות השרירים, ניתן לשוב ולחלק לפגיעה עצבית ולפגיעה שרירית. פזילה על רקע של פגיעה עצבית תהיה על רקע של שיתוקים, לעתים המצב מבודד לעצבים המעצבבים את שרירי העיניים ולעתים הפזילה תהיה חלק מאירוע מוחי עם חסרים נוירולוגיים אחרים. הפרעה בפעילות שרירית יכולה לנבוע ממחלה המערבת את השריר, כמו פגיעה בשרירי גלגלי העיניים כחלק מפעילות יתר של בלוטת התריס (מחלה על שם גרייב). במצב זה השרירים מתעבים ולאחר מכן מאבדים את המרקם והמבנה המיקרוסקופי התקינים, מצב שעלול להוביל לפזילה הדורשת תיקון ניתוחי.
בכל מקרה, כאשר מבוגר מופיע עם פזילה חדשה, תיעשה בדיקת עיניים מלאה שתכלול בדיקת חדות ראייה, בדיקת המקטע הקדמי ואחורי של שתי העיניים, בדיקת רפרקציה, בדיקת תנועות העיניים ומדידות הפזילה. בהתאם לממצאים יוחלט האם יש צורך בהפניה לבירור לסיבת הפזילה או האם מדובר בבעיה ראשונית. לדוגמה, אם מאובחנת פזילה מסוג אזוטרופיה ובנוסף מאובחן רוחק ראייה ואין הגבלה בתנועות גלגלי עיניים, ניתן לשער שמדובר בבעיה ישנה של פזילה על רקע רוחק ראייה שהחמירה. לעומת זאת, אם מופיעה אזוטרופיה עם הגבלה בתנועת אחת העיניים החוצה (הגבלה באבדוקציה) ותלונות על כפל ראייה בכיווני מבט שונים, יש לשקול בירור נוירולוגי. במידה שהפזילה מופיעה יחד עם שינוי במיקום גלגל העין, כמו בלט עין, יש לבדוק את תפקוד בלוטת התריס. מדידת זווית הפזילה תיעשה בצורה המדויקת ביותר האפשרית על מנת לאפשר תיקון ניתוחי ללא ראייה כפולה לאחר מכן.
לאחר שבוצע בירור למציאת הגורם לפזילה, ניתן לדון בטיפול. יש להדגיש כי גם במבוגרים יש פתרונות לפזילה. פזילה יכולה להיות מתוקנת בכל גיל וללא קשר למתי אובחנה. אדם שנולד עם פזילה יכול לעבור ניתוח לתיקון הפזילה גם בגיל מתקדם. מטרת התיקון היא לאפשר יצירת קשר עין בזמן שיחה, הרצאה וכו' והוכח במחקרים רבים כי עיניים ישרות תורמות רבות לדימוי העצמי. הטיפול אינו נחשב לקוסמטי אלא לרפואי לכל דבר וזכאי לו כל אדם.
השפעות פסיכוסוציאליות
של פזילה
לאחרונה פורסם מחקר שבו נבדק האם פזילה משפיעה על היכולת למצוא בן/ת זוג. המחקר נעשה על ידי שאלון שהופץ לנרשמים לסוכנויות היכרויות בשווייץ. מסקנות המחקר, שפורסם ב-British Journal of Ophthalmology, קבעו כי פזילה משפיעה לרעה על היכולת למצוא בן/ת זוג ולפיכך מהווה עוד הוכחה כי ניתוח פזילה משפר תפקוד ברמות שונות ולפיכך לא מוגדר כניתוח קוסמטי1.
מחקר נוסף שפורסם לאחרונה בדק את ההשפעה של ניתוח פזילה על פרמטרים פסיכוסוציאליים בקרב בני נוער ומבוגרים אשר עברו ניתוח לתיקון פזילה שאובחנה בילדותם. הרוב דיווחו כי הפזילה גרמה להם לבושה לפני הניתוח, לקושי ביצירת קשר עין ולפיתוח דרכים להסתרת הפזילה. הניקוד הנצבר לדימוי עצמי, ביטחון עצמי והערכה עצמית עלה משמעותית לאחר ביצוע הניתוח. המסקנה הגורפת היתה כי ניתוח לתיקון פזילה במבוגרים משפר לאין ערוך את הדימוי והביטחון העצמי של המטופל2.
מחקר אחר קבע כי פזילה במבוגרים עם או בלי כפל ראייה משפיעה על איכות החיים בתחומים רבים ומגוונים ויש לבצע הערכה של מידת ההשפעה על תחומי החיים השונים אצל כל אדם אשר נבדק עקב פזילה3. צד נוסף אשר נחקר היה ההשפעה על מציאת מקום עבודה וקבלה לעבודה. נמצא כי לנשים עם פזילה יש פחות סיכוי להתקבל לעבודה לאחר ראיון עבודה. לעומת זאת, לא נמצא קשר בין פזילה למציאת עבודה בגברים4. מעבר לכך הוכח כי פזילה גורמת לאנשים לבחון את האדם הפוזל אחרת. הדבר נבדק בעזרת תמונות של קצינים בצבא האמריקאי אשר תמונות שלהם עובדו כך שייראו פוזלים. הציון שקיבלו לפי תמונות שבהן לא פזלו לעומת תמונות שבהן פזלו היה שונה בצורה משמעותית ונמוך יותר עבור התמונות עם הפזילה5.
המסקנה הסופית במאמר נוסף שפורסם קודם לכן היתה כי פזילה יוצרת דעה קדומה ותיקונה יכול להשפיע על תחומי חיים רבים6.
מעבר להשפעות הפסיכוסוציאליות של תיקון הפזילה, מחקרים מהשנים האחרונות מראים כי ניתוח פזילה במבוגרים יכול במקרים מסוימים להחזיר את ראיית העומק הגסה למנותח, דבר המסייע בתפקוד יומיומי כמו בנהיגה. מאמר שפורסם ב-2004 הראה שיפור בראיית עומק ב-51 אחוז מהמנותחים7.
תיקון פזילה
תיקון הפזילה הוא לרוב כירורגי. יש פזילות קטנות שיכולות להיות מתוקנות בעזרת פריזמות הנרשמות במרשם למשקפיים, אך במרבית המקרים של פזילה במבוגרים, התיקון יהיה ניתוחי.
העיקרון המנחה בניתוחי פזילה הוא העתקת השרירים החוץ עיניים לפי סוג ומידת הפזילה על מנת למקם את גלגלי העיניים בצורה מקבילה. הניתוחים שנעשים במבוגרים דומים על פי רוב לאלה שנעשים בילדים. הניתוח כולל פתיחת לחמית, חשיפת השריר המועמד להעתקה או חיזוק, תפיסתו בעזרת תפר, ניתוקו מגלגל העין ותפירתו מחדש באזור המיועד. הניתוח נעשה בהרדמה כללית או מקומית (תמונה מס' 2 מדגימה את השלבים בניתוח שבו מבודד שריר חוץ עיני).
תמונה מספר 2: (א) שלב בידוד השריר. במקרה הזה מדובר בשריר לטרלי בעין שמאל. מסומן בחץ. השריר המסומן בכוכבית הוא השריר האלכסוני התחתון אשר ממוקם במיקום לא טבעי שכן מדובר בניתוח חוזר
תמונה מספר 2: (ב) שלב ניתוק השריר. השריר הישר הלטרלי (מסומן בחץ) נותק מהאינסרציה לאחר שהועבר דרכו תפר עגינה.
להבדיל מילדים, שאצלם כל הניתוח מבוצע בהרדמה כללית עם תפרים קבועים, הרי שבמבוגרים קיימת שיטה שבה ניתן למקם סופית את השריר לאחר השלמת הניתוח ולאחר שהמטופל מתעורר. השיטה נקראת "ניתוח פזילה עם תפר מתכוונן" (adjustable sutures). בשיטה זו, לאחר ניתוק השריר החוץ עיני מגלגל העין נעשה חיבורו חזרה דרך האינסרציה המקורית וההעתקה היא בעזרת מתלה של חוט. על גבי אותו חוט משאירים קשר אשר ניתן לפתיחה וכיוון. לאחר שהניתוח מסתיים, נותר המנותח עם מספר חוטים שקשירתם לא הושלמה והם מודבקים לצידי העיניים. המנותח מועבר לחדר התאוששות ולאחר מספר שעות (עד מספר ימים) ניתן לשוב ולמדוד את הפזילה ובמידה שעדיין קיימת, לשוב ולכוון את התפרים. הטיפול אינו כואב ואינו מצריך הרדמה נוספת פרט למתן טיפות אלחוש מקומיות. מספר רב של מחקרים דן בדיוק השיטה שתוארה לראשונה כבר לפני כמעט 30 שנה. מרבית המחקרים מראים כי השימוש מניב תוצאות ניתוחיות טובות ומאפשר קבלת תוצאות מדויקות יותר8.
לסיכום, פזילה במבוגרים עלולה להשליך על תחומים רבים בחיי הנבדק וחשוב להדגיש כי יש פתרון רפואי ובמקרים רבים ניתן לפתור אותה בצורה היעילה ביותר.
ד"ר יונינה רון, ד"ר משה שניר, יחידת עיניים ילדים, בית חולים לילדים על שם שניידר, מערך עיניים, מרכז רפואי רבין |