דלקות עיניים על רקע אלרגי שכיחות למדי. מרבית הלוקים בהן מתלוננים על גירוד, על עיניים אדומות, על דמעת ועל צורך עז לשפשף את העין. לעתים קרובות החולים יתלוננו על פוטופוביה. פעמים רבות נלוות לכך תלונות על נזלת, עיטוש תדיר ושיעול.
דלקות העין על רקע אלרגי מוגדרות על פי רוב במסגרת חמש מחלות עיקריות אך יש חפיפה מסוימת ביניהן.
הקבוצות העיקריות הן:
1. דלקת עונתית - Seasonal Allergic Conjunctivitis
2. דלקת על-עונתית - Perenial Conjunctivitis
3. דלקת אביבית - Vernal Conjunctivitis
4. דלקת אטופית - Atopic Conjunctivitis
5. Giant Papillary Conjunctivitis - GPC
דלקת עונתית (Seasonal Allergic Conjunctivitis) דלקת זו היא הסוג השכיח ביותר מכלל הדלקות האלרגיות, לכ-25 אחוז מכלל האוכלוסיה תופעות אלרגיות כלשהן ומתוך קבוצה זו, חמישה אחוזים עד 20 אחוז הן דלקות עיניים עונתיות. שכיחות המחלה קשורה למחזורי הרבייה של הצמחים ובעיקר בעונות האביב והסתיו, שבהן משתחררים לאוויר זרעים של צמחים שונים (Airborne Allergens).
דלקת על-עונתית (Perenial Conjunctivitis) - ללוקים במחלה זו דלקת בעלת מאפיינים אלרגיים הנמשכת במשך כל השנה. קיימת רגישות לאלרגנים שמקורם בסביבת המגורים או העבודה כגון שיער בעל חיים, קרדית אבק הבית, נוצות ועוד. לכ-80 אחוז מהאנשים הללו יש התלקחויות עונתיות.
דלקת אביבית (Vernal Conjunctivitis) - מחלה כרונית המערבת את שתי העיניים. מופיעה בעיקר בגיל הילדות ובעיקר בילדים בעלי רקע אלרגי. שכיחותן של מחלות כגון אסטמה ואקזמה (Atopic Dermatitis) בקרב ילדים אלה גבוהה, 75-40 אחוז. הדלקת בעלת מאפיינים אלרגיים עם הופעת פפילות לחמיתיות גדולות ולעתים בשל אופיה הכרוני נוצרים כיבים על פני קרנית (Shield Ulcer) והצטלקות העשויה לפגוע בחדות הראייה. מחלה זו נוטה לדעוך בגיל ההתבגרות.
דלקת אטופית (Atopic Conjunctivitis) - זוהי דלקת כרונית של הלחמית והעפעפיים, שמתווספת אליה דרמטיטיס אטופית של העפעפיים. מצב זה מופיע בגילאי הבגרות (20-50 שנה). אצל הלוקים בדלקת זו דלקת הלחמית היא חלק בלתי נפרד מדלקת העפעפיים ונלווים לה אובדן ריסים, התקשות עור העפעפיים, הצטלקות העפעף (אנטרופיון, סימבלפרון). לעתים, בשל הופעת ארוזיות בקרנית והצטלקות, עלולה להיגרם פגיעה ניכרת בחדות הראייה בעקבות פגיעה בקרנית. גם לחולים אלה התלקחויות עונתיות.
פתופיזיולוגיה של דלקות העין האלרגיות
הלחמית היא הרקמה העיקרית המשתתפת במחלה, רקמה רירית שבתוכה נמצאים תאי דלקת מסוגים שונים. תאי הפיטום (Mast Cells) נמצאים בסטרומה והם בעלי חשיבות רבה בתהליך האלרגי. תאי דלקת נוספים, כגון אאוזינופילים, נויטרופילים ולימפוציטים, אף הם שוכנים בסטרומה בכל שכבותיה.
המחלות האלרגיות השונות, ובעיקר הדלקת העונתית והעל-עונתית, הן דוגמה לתגובה דלקתית מסוג TYPE I Hypersensitivity.
אלרגנים סביבתיים מתמוססים בדוק הדמעות, שם נקשרים לנוגדנים ציטוטרופיים (בעיקר IgE אך גם IgG). נוגדנים אלה נמצאים על פני שטח תאי הפיטום ושפעול התא נעשה על ידי קישור אלרגן לנוגדנים על פני ממברנת התא. שפעול התא גורם לשחרור חומרים היוצרים את התגובה הדלקתית האלרגית. התהליך מתחיל עם קישור האלרגן לרצפטור שלו, אירוע שגורם לכניסת יוני סידן לתוך התא ובהמשך, גרנולות המכילות חומרים פעילים בתהליך הדלקת מתחברות למעטפת התא ומשתחררות אל מחוצה לו.
קיימים שני תהליכים עיקריים בתהליך שפעול תאי הפיטום. הראשון, שחרור חומרים פעילים הקיימים בתוך התא כגון היסטאמין, הפארין ואנזימים פרוטאוליטיים. התהליך השני הוא ייצור חומצה אראכידונית (כתוצאה משפעול פוספוליפאז A2) ובהמשך ייצור פרוסטגלנדינים ולויקוטריאנים.
היסטאמין נקשר לרצפטורים מסוג H1 ו-H2 ברקמה. קישור ההיסטאמין לרצפטורH1 גורם להרחבת כלי דם, לעלייה בחדירות דפנות כלי הדם, לתחושת גרד, לצריבה ולדקירות. קישור לרצפטורH2 גורם לייצור ריר המופרש מן הלחמית.
שחרור הגרנולות גורם לתגובה האלרגית המיידית בעלת מאפיינים המוכרים - גירוד, צריבה, דמעת.
הלויקוטריאנים והפרוסטגלנדינים מעוררים יצירת ריר וכן עלייה בחדירות דפנות כלי הדם. בהמשך הציטוקינים המשוחררים מגייסים אאוזינופילים החודרים לרקמה המודלקת וניתן לראותם במשטחים ציטולוגיים בכ-40 אחוז מהלוקים בדלקות לחמית עונתיות ועל-עונתיות. אאוזינופילים אלה משחררים חלבונים טוקסיים לרקמה וגורמים להגברת שחרור הגרנולות מתאי הפיטום ולהגברת הדלקת (Major basic protein MBP, Eosinophil Cationic Protein ECP).
התגובה הדלקתית המאוחרת והכרונית יותר כוללת הגברה בפעילות לימפוציטים (T Helper) וגרנולוציטים שונים. פעילות הלימפוציטים חשובה בהיווצרות השלב הכרוני האופייני לדלקת לחמית אטופית ועל-עונתית. התהליך הכרוני מביא להרס תאי גביע בלחמית (Goblet Cells), ליובש ובמצבים קיצוניים להצטלקות לחמית וקרנית.
טיפול
טיפול מניעתי - הטיפול המניעתי כולל אימוץ אורח חיים שמטרתו להפחית את מידת הגירוי, כגון הימנעות מחשיפה לאלרגנים ידועים בעונה המתאימה; צמצום האלרגנים בסביבת הבית והעבודה על ידי פעולות כגון סילוק שטיחים, שימוש במוצרים סינתטיים והימנעות מהכנסת בעל חיים לבית.
חשוב להדגיש בפני המטופלים את חשיבות ההימנעות משפשוף העיניים, כיוון שלשפשוף העין עצמו יש השפעה על הגברת הדלקת.
טיפול תרופתי - בעבר הטיפול העיקרי נשען על תחליפי דמעות ומכווצי כלי דם כגון Naphazoline. חסרונן של תרופות אלו הוא בהשפעה זמנית בלבד.
כיום קיימות ארבע קבוצות תרופות עיקריות:
טיפות עיניים אנטי-היסטאמיניות - חומרים אלה חוסמים את הרצפטור H1 ומקטינים את התגובה האלרגית באופן משמעותי. מקבוצה זו מוכרים בארץ Levocabatine - Livostine ו-Emedastine Emadine.
מייצבי תאי פיטום (Mast Cell stablizers) - תרופות אלו מונעות שחרור הגרנולות מתאי הפיטום ולכן יעילות יותר במניעת הופעת הדלקת האלרגית. על כן, באנשים הלוקים בדלקת עונתית למשל, יש להתחיל טיפול מונע כשבועים טרם ההתלקחות הצפויה. מקבוצה זו מוכרים בארץ:
Sodium Cromoglycate - Cromolyn 2%
Cromo – Comod eye drops
Cromoptic
Opticrom
Nedcromil Tilavist
Lodoxamide Alomide
נוגדי דלקת מקבוצת NSAID - חומרים אלה פועלים באמצעות חסימת האנזים ציקלואוקסיגנאז ובשל כך פוחת ייצור הפרוסטגלנדינים ובעיקר PGE2 ו-PGI2. מקבוצה זו קיים בארץ Diclofenac Voltaren Ophtha.
קורטיקוסטרואידים - הטיפול הטופקלי בקורטיקוסטרואידים יעיל ביותר בטיפול בדלקות אלרגיות, אך השימוש בהם מוגבל למקרים כרוניים קשים שאינם מגיבים לטיפול אחר. תופעות הלוואי הכרוכות בטיפול ממושך בסטרואידים מגבילות את משך השימוש ותדירותו. קיים מגוון רחב של קורטיקוסטרואידים, מתוכם ראויים לציון בהקשר זה הסטרואידים בעלי חדירות נמוכה ללשכה הקדמית, כגון Fluorometholone, Rimexolone.
חומרים בעלי פעילות משולבת - אלה הם חומרים בעלי תכונות אנטי-היסטאמיניות ומייצבי תאי פיטום גם יחד. תרופות אלו יעילות לטיפול ולמניעת סימפטומים וסימנים של דלקות עיניים אלרגיות. הן ניתנות בדדרך כלל פעמיים ביום והן תרופות יעילות לחולים עם דלקות עונתיות אך גם לאלה עם דלקות אלרגיות כרוניות. מקבוצה זו קיימים בארץ:
Olopatadine - Patanol
Azelastine - Optilast
Ketotifen - Zaditen
Epinastine- Relestat
נרחיב מעט על הקטוטיפן כמייצג חשוב בקבוצה זו: חומר זה הוא מעכב לא תחרותי של רצפטורH1 ומייצב תאי פיטום ובנוסף בעל יכולת לעכב פעילותם של אאוזינופילים ומדיאטורים אחרים המשתתפים בתהליך הדלקתי האלרגי. הקטוטיפן משמש בטיפול בדלקות עיניים אלרגיות במתן טופקלי. יעילותו של החומר במתן פומי הוכחה גם בטיפול מניעתי באסטמה. תחילת פעילותו בתוך דקות לאחר מתן התרופה ומשך פעילותו כ-12 שעות ולכן ניתן פעמיים ביום. החומר נבדק וניתן להשתמש בו גם בילדים החל מגיל שלוש. יש לציין שאין להשתמש בו במהלך הריון או בעת הנקה.
תופעות הלוואי המוכרות של שימוש בזדיטן הן עייפות, יובש בפה, דימומים מהאף. תופעות אלו כמעט אינן קיימות בטיפול בטיפות בשל הספיגה המזערית משק הלחמית. רמות זדיטן לאחר מתן מקומי נמדדו ונמצאו מתחת ל-20pg/ml.
לסיכום, דלקות העיניים האלרגיות הן תופעה שכיחה למדי. מגוון התרופות הקיים מאפשר התאמת טיפול למרבית החולים באופן שימזער את אי הנוחות הניכרת הנגרמת בעת התלקחות דלקת העיניים האלרגית.
ד"ר יואב ברגר, רופא עיניים מומחה, הקרייה הרפואית רמב"ם, חיפה |