חשיבות עובי הקרנית (פכימטריה) בגלאוקומה

מדידת עובי קרנית נקראת פכימטריה קורניאלית (Corneal Pachymetry). בדיקה זו מודדת את העובי המרכזי של הקרנית ונותנת מידע אם הקרנית בעלת עובי קטן, רגיל או גדול. כיוון שמודדים את העובי במרכז הקרנית, הבדיקה נקראת Central Corneal Thickness או CCT.

לחץ תוך עיני

יתר לחץ תוך עיני הוא גורם הסיכון החשוב ביותר להתפתחות נזק גלאוקומטוטי לעצב הראייה. לכן, מדידות לחץ תוך עיני (לת"ע) מדויקות הן חשובות עבור מעקב וטיפול בגלאוקומה. לת"ע נורמלי נחשב ל-10 עד 21 מילימטר כספית. מדידת הלחץ התוך עיני מתבצעת על ידי מכשיר טונומטר על שם גולדמן הנקרא Goldman Applanation Tonometer. זהו מכשיר מדויק ביותר למדידת לחץ בעיניים והוא צמוד למכשיר מנורת הסדק (Slit Lamp) של רופא העיניים. בנוסף, יש מכשירים שונים אחרים כגון מדידת לחץ עם אוויר
(Air-Puff Tonometer), מודד אלקטרוני (Tonopen) ואחרים.

במדידת הלת"ע בעזרת הטונומטר ע"ש גולדמן, המכשיר יוצר השטחה על פני קדמת מרכז הקרנית. בשיטה זו מפעילים על הקרנית כוח עד כדי השטחה של פניה הקדמיות. יכולת ההשטחה של הקרנית על ידי המכשיר תלויה בלחץ השורר בתוך העין וכך מקבלים את המדידה של הלחץ התוך עיני.

במהלך השנים הועלתה השאלה מהי מידת ההשפעה של עובי הקרנית על היכולת שלנו למדוד לת"ע מדויק בעין. נמצא כי קרנית בעלת עובי שונה באופן ניכר מהממוצע קלה יותר (אם היא דקה) או קשה יותר (אם היא עבה) להשטחה1

גורמי הסיכון לגלאוקומה

אחד המחקרים החשובים והנרחבים בשנים האחרונות בתחום הגלאוקומה בחן נבדקים עם לת"ע מוגבר מתוך מטרה לנסות ולנבא מי מהם יזדקק לטיפול מונע עקב הלחץ המוגבר בעיניו ומי יצטרך רק מעקב, כיוון שאין לו סיכוי רב לפתח גלאוקומה2. במחקר זה, הנקרא Ocular Hypertension Study או OHTS, נקבעו מספר גורמי סיכון לפתח גלאוקומה בנבדקים עם לת"ע מוגבר (דהיינו מעל 22 ממ"כ). גורמי הסיכון כוללים: לחץ מוגבר בעין, גיל הנבדק, מידת הנזק בשדה הראייה (ערך שנלקח מהנתון הסטטיסטי בבדיקה ונקרא Pattern Standard Deviation או PSD), מידת הקיעור (Cupping) של עצב הראייה ועובי הקרנית. להבדיל מגורמי הסיכון הראשונים, שלפיהם ככל שהערך עולה כך הסיכון לגלאוקומה עולה, הרי שבעובי הקרנית המצב הפוך. ככל שעובי הקרנית גדול יותר, כך הסיכון לפתח גלאוקומה נמוך יותר2. במילים אחרות, קרנית עבה היא כנראה בעלת יכולת להגן על העין מפני נזקי גלאוקומה.

על פי מחקר זה נמצא גם כי ככל שהקרנית עבה יותר כך נמדד לת"ע גבוה יותר כאשר למעשה בעין עצמה שורר לת"ע נמוך יותר. בהתאם לכך, ככל שהקרנית דקה יותר נמדדים לחצים נמוכים מכפי שבאמת קיים בתוך העין. בהמשך לכך חוברו טבלאות תיקון אשר בעזרתן ניתן לדעת מהו הלת"ע האמיתי בעין בהתחשב בלת"ע הנמדד ובמדידת עובי הקרנית המרכזית.

מדידת עובי הקרנית המרכזית

מדידת עובי הקרנית איננה בדיקה חדשה והיא משמשת כבר שנים לקביעת העובי בפתולוגיות שונות של הקרנית, לפני השתלת קרנית ובשנים האחרונות לפני ניתוחי לייזר להסרת משקפיים. רק לאחר מחקר ה-OHTS שהוזכר לעיל, עלתה חשיבות הבדיקה שהפכה לשגרתית במסגרת בדיקת העיניים, כעזר לקביעת הסיכון לפתח גלאוקומה.

יש מספר טכניקות למדידת עובי הקרנית. השיטה הנפוצה יותר היא השיטה האולטרא-סונית, בעזרת מכשיר US נייד בעל תדירות של MHz 10-20 וללא צורך במדיה רטובה, מעבר לפס הדמעות. כיוון שנדרש מגע ישיר בין המכשיר לבין הקרנית, יש צורך בטיפות הרדמה מקומית. זוהי בדיקה אמינה וטובה ואין צורך לחזור על בדיקה זו במהלך החיים.

השיטה הנוספת היא שיטה אופטית שבה נמדד עובי הקרנית בין המישור החיצוני של הקרנית לבין המישור הפנימי שלה. אחד המכשירים שבו משתמשים בשיטה זו הוא מיקרוסקופ ספקולרי (Specular Microscope) אשר נותן גם נתונים נוספים חשובים, כגון כמות תאי האנדותל במישור הפנימי של הקרנית.

משמעות עובי קרנית

בעת הכנסת המכשיר ע"ש גולדמן לשימוש במדידת לחץ תוך עיני, לפני יותר מ-50 שנה, לא חשבו שקיימים הבדלים משמעותיים בעובי הקרנית באוכלוסיה ועובי של 520 מיקרון נחשב לממוצע אוניברסלי. במהלך השנים ולאחר שמדידת עובי הקרנית נכנסה לשגרת בדיקות העיניים יותר ויותר, נתגלו הבדלים משמעותיים בעובי הקרנית3.

העובי הממוצע של מרכז הקרנית באוכלוסיה נע סביב 540 מיקרון. עובי קרנית נמוך יכול להגיע לכ-450 מיקרון ואילו קרנית עבה יכולה להגיע לכ-650 מיקרון. במחקרים שונים נמצא כי העובי הממוצע של קרנית מרכזית באוכלוסיה של אפרו-אמריקאים נוטה ל-520 מיקרון ואילו בלבנים הממוצע נוטה יותר לכיוון 580 מיקרון.

ההבדלים הללו נמצאו, כאמור, כמשפיעים מאוד על קריאה נכונה של לת"ע במכשיר הגולדמן. לכן, מקובל להוסיף ללת"ע 1 מ"מ כספית עבור כל 20 מיקרון עלייה בעובי הקרנית המרכזית מעבר לממוצע של 540 מיקרון, ועבור כל 20 מיקרון פחות מהממוצע, מקובל להוריד 1 מ"מ כספית מהלת"ע כפי שנמדד עם טונומטר ע"ש גולדמן1.

בעזרת מחקר ה-OHTS גילינו את הצורך המיידי בידיעת עובי הקרנית לכל נבדק ובוודאי אצל מי שנמצא לת"ע גבוה מהרגיל. בעקבות זאת, לגבי כל נבדק שנתגלו אצלו לחצים מוגברים ואין לו כלל סימני מחלה של גלאוקומה בעצב הראייה ובשדה הראייה, עולה השאלה האם יש צורך לטפל ולהוריד את הלחץ אם לאו.

לאחר שזוהו גורמי הסיכון המובהקים לגלאוקומה, נבנה מודל ניבוי אשר מסוגל לחשב את הסיכוי לפתח גלאוקומה. למעשה, זהו מודל המנבא מעבר של מטופל עם OHT לגלאוקומה. המודל, שפותח על ידי קבוצת רופאים מקליפורניה בראשותו של פרופ' ויינרב4, מעריך את הסיכון לפתח גלאוקומה במשך חמש שנים למטופלים עם OHT, ללא טיפול. לפי מודל זה ניתן ניקוד ספציפי לכל משתנה אשר הוגדר כגורם סיכון ועל פי שיטת שקלול מתמטית מתקבלת תוצאה באחוזים של סבירות לפתח גלאוקומה.

כך, אם לנבדק יש לת"ע מוגבר, למשל 26 ממ"כ, ואין לו כלל סימני גלאוקומה כגון נזק בעצב הראייה או בשדה הראייה, ובבדיקת עובי קרנית מרכזית נמצא כי יש לו קרנית עבה מאוד, למשל 600 מיקרון, נוכל להגיע למסקנה שאין צורך לטפל בו כיוון שהסיכוי שלו לפתח גלאוקומה נמוך מאוד. לעומתו, בנבדק עם אותם נתונים אך בעל עובי קרנית מרכזית של כ-480 מיקרון, נגיע מהר למסקנה שיש צורך לטפל ולהוריד אצלו את הלת"ע כיוון שהוא בעל סיכון גבוה לפתח גלאוקומה.

אחד מסוגי הגלאוקומה הנפוצים הוא גלאוקומה עם לחץ תקין (Normal Tension Glaucoma או (NTG. ייתכן מאוד כי בחולים רבים שאובחנו בעבר כחולי גלאוקומה עם לת"ע תקין, יתברר לאחר מדידת עובי הקרנית כי יש להם קרנית דקה ולמעשה הלחץ בעין גבוה יותר מאשר חשבו תחילה בשל עובי דק, כך שלמעשה בפועל הם אינם חולי NTG מובהקים.

המשמעות המעשית בזאת היא המגמה לבדוק את עובי הקרנית בכלל ובנבדקים עם לחץ תוך עיני מוגבר בפרט, כדי לקבל מושג על מידת הלחץ האמיתי בעינו של הנבדק. ככל שהקרנית דקה יותר, הלחץ בעין נמוך יותר מזה הנמדד בפועל ולהפך. כך, משמשת בדיקת עובי הקרנית כמדד נוסף בגיבוש הערכת הסיכון הכוללת לפתח גלאוקומה.

תכונות חשובות נוספות במבנה הקרנית

בשנים האחרונות נוסף מידע רב לגבי תכונות חשובות במבנה הקרנית אשר משפיעות על מדידת הלחץ התוך עיני, כגון: מידת העקמומיות של הקרנית (curvature), מידת ההידרציה שבה ואוסף של תכונות ביולוגיות הנקראות היסטרזיס של הקרנית. היסטרזיס כוללת תכונות כמו למשל מידת האלסטיות של רקמת הקרנית5-7.

מספר תכונות קרנית הידועות כמטעות את הלחץ כלפי מעלה כוללות: קרנית עבה, כוח אופטי מוגבר של הקרנית, אסטיגמציה מסוג (Against The Rule) ומיעוט בפס דמעות.

מספר תכונות הידועות כמטעות כלפי מטה את הלחץ הנמדד כוללות: קרנית דקה, כוח אופטי נמוך של הקרנית, אסטיגמציה With The Rule)), עודף פס דמעות, מצבים לאחר ניתוחי קרנית, לרבות לייזר ולאסיק להורדת משקפיים.

חשיבות המידע לגבי עובי הקרנית והקשר עם הלת"ע באה לידי ביטוי גם בהמלצות המקובלות כיום לפני ביצוע לייזר להסרת משקפיים. מומלץ להכין רישום של המצב הפרה-אופרטיבי, לפני פעולת הלייזר, הן של עובי הקרנית והן של לת"ע. מידע זה ישמש בעתיד את הנבדק לגבי הסיכון שלו לפתח גלאוקומה.

לסיכום, ניתן לומר כי מדידת עובי הקרנית הפכה לבדיקה רוטינית מקובלת אשר מוסיפה מידע חשוב מאוד לגבי מצב הקרנית בכלל והסיכון לפתח גלאוקומה אצל הנבדק בפרט.

פרופ' דני געתון, מנהל מכון הגלאוקומה של שירותי בריאות כללית בתל אביב, רופא בכיר במערך העיניים של מרכז רפואי רבין, הפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב