מחלת Temporal arteritis) TA) היא וסקוליטיס נמקית סיסטמית, המאופיינת בנגעים אינפלמטורים בכלי הדם הקרניאלים שמוצאם בקשת אאורטה1,2,3. סימפטומים וסימנים עיניים שכיחים מאוד בחולי TA. הם יכולים להוות את הביטוי הראשוני למחלה או גם ממצא משמעותי ראשון על רקע של "סימפטומים מינוריים" במשך שבועות וחודשים טרם האירוע המשמעותי. הביטויים העיניים למחלה, כמו גם הנוירולוגיים, נוטים להופיע בצורה חדה, בניגוד לסימפטומים הסיסטמים המתפתחים בהדרגה. למחלה חשיבות נוירו-אופתלמולוגית ניכרת כיוון שבעשרה אחוזים עד 60 אחוז מהמקרים עלול להיגרם אובדן ראייה עמוק וקבוע באחת או בשתי העיניים1,2.
TA היא מחלה המאפיינת בעיקר את הגיל המבוגר. Machado וחב' הראו כי השכיחות עולה מ-2.3 ל-100 אלף בעשור השישי לחיים ל-44.7 ל-100 אלף בעשור התשיעי לחיים, כשהגיל הממוצע להופעת המחלה הוא 70 שנה4. מתחת לגיל 50 נדיר לאבחן TA אך תוארו מקרים בודדים. TA פוגעת בגברים ובנשים במידה שווה. התסמינים הסיסטמים מופיעים בהדרגה כמעט בכל החולים וכוללים עייפות, חוסר תיאבון, ירידה במשקל. התלונה השכיחה ביותר ולרוב גם הראשונה היא כאב ראש (90-40 אחוז). תסמינים שכיחים נוספים הם רגישות באזור הרקות, intermittent claudication ושינויים בסטטוס המנטל1
פתולוגית, התהליך האינפלמטורי ממוקם בעורקים בצורה סגמנטלית, כשהעורקים המעורבים לרוב הם ה-superficial temporal arter ,vertebral artery, ophthalmic artery וה-posterior cilliary arteries. עורקים שמעורבים פחות הם עורקי הקרוטיד ועורק הרשתית המרכזי. בדופן העורק, לרוב בחלק הפנימי סמוך ל-internal elastic lamina, נראה נמק גרנולומטוטי עם היסטיוציטים מולטינוקלארים, foreign-body giant cells, לימפוציטים ותאי פלזמה. באזור הנגוע יכולה להתפתח טרומבוזיס שעם חלוף הדלקת עשויה לעבור רקנליזציה1.
תבחיני מעבדה המשמשים כלי עזר באבחנת TA הם שקיעת דם, CRP, רמת טרומבוציטים ופיברינוגן. Sox וחב' הראו כי שקיעת הדם מוחשת ב-95 אחוז מהחולים שבהם המחלה מוכחת בביופסיה. עם זאת, מידת הפתולוגיה בדגימת העורק איננה מדד על פיו ניתן לחזות התפתחות סיבוכי עיניים5. Hayreh וחב' בדקו 363 חולים עם TA מוכחת ומצאו שהסיכוי שביופסיה של העורק הטמפורלי תהיה חיובית היא פי שלושה אם רמת ה-CRP גבוהה מ-2.45 mg/dL. כמו כן, הם הראו ש-CRP מוגבר מהווה מדד רגיש יותר משקיעת דם לאבחון TA (100 אחוז לעומת 92 אחוז)6. מדדי עזר נוספים הם פיברינוגן, שריכוזו בסרום בחולי TA נוטה להיות גבוה יותר, וטרומבוציטוזיס, שקיומה מעלה את הסיכון לסיבוכים ויזואליים ונוירולוגיים. כמו כן, בחולי TA רבים נמצאה אנמיה נורמוציטית נורמוכרומית. עם זאת, חשוב להדגיש כי בכשני אחוזים מחולי TA (עם ביופסיה חיובית של העורק הטמפורלי), שקיעת הדם בתחום הנורמה ויש לטפל בחולה ולבצע ביופסיה על סמך החשד הקליני.
ביטויים עיניים של TA
אובדן ראייה הוא הביטוי העיני השכיח ביותר ב-TA. אובדן הראייה יכול להיות זמני או קבוע, חד עיני או דו עיני ויכול להיות קשור בהתפתחות טרומבוציטוזיס7.
Amaurosis fugax - חולים רבים חווים אירועים קצרים של אובדן ראייה זמני, amaurosis fugax, בעין אחת, מספר ימים או שעות לפני שמתפתח איבוד ראייה קבוע. אירועים קצרים אלה דומים ל-amaurosis fugax על רקע אמבולי, למעט העובדה שהם מתרחשים בתגובה לשינויי תנוחה. אפיזודות אלו נגרמות מאיסכמיה זמנית לרשתית, לכורואיד, לעצב הראייה או שילוב שלהם, והן יכולות להקדים central retinal artery oclusion (חסימת עורק הרשתית המרכזי) או AION (אוטם של ראש עצב הראייה). רמת חשד גבוהה, אבחון וטיפול מיידיים יכולים למנוע את אובדן הראייה העמוק והבלתי הפיך הצפוי לאחר האירועים הנ"ל.
בניגוד לחולים שחוו אובדן ראייה זמני חד עיני, בחולים שבהם האירועים הללו היו דו צדדיים בו זמנית, הפתולוגיה אינה איסכמיה של העין אלא אי ספיקה וורטברובזילרית זמנית הגורמת להיפוקסיה של האונות האוקסיפיטליות ולמעשה ל-cortical blindness זמני. גם אפיזודות אלו הן תוצאה של שינויי תנוחה. האפקט התנוחתי על הראייה בחולי TA תואר לראשונה על ידי Hollenhorst. החולים מתארים ירידה משמעותית בראייה במעבר משכיבה לישיבה או לעמידה, ברכינה קדימה או בעת מאמץ פיזי8.
CRAO - Central Retinal artery occlusion אופייני לחולי TA, אם כי רק בחמישה עד עשרה אחוזים מהחולים עם CRAO הסיבה לכך היא TA. לרוב, יש ירידה פתאומית ועמוקה בראייה, אם כי בחלק מהחולים יש אירועים קצרים, הפיכים, מקדימים. טיפול אגרסיבי בסטרואידים דרך הווריד בשלב זה יכול למנוע את החסימה השלמה.
BRAO - Branch retinal artery occlusion פחות שכיח בחולי TA בהשוואה ל-CRAO. עם זאת, חולי TA יכולים לפתח חסימה מבודדת של ענף מעורקי הרשתית כתוצאה מירידה באספקת הדם בעורק הרשתית המרכזי או בעורק האופטלמי. זרימת הדם בעורקים אלה נפגעת כתוצאה מתהליך אינפלמטורי בדופן כלי הדם מלווה בטרומבוזיס. במנגנון כזה עלולה להיגרם גם retinal ischemia, למרות שארטריולות הרשתית אינן נפגעות ישירות מהמחלה. הסימנים הקליניים לאיסכמיה הם cotton wool spots ודימומים intraretinal.
AION - anterior ischemic optic neuropathy מהווה הסיבה השכיחה ביותר לאובדן ראייה בחולים עם TA 2,9. AION ארטריטי נגרם כתוצאה מחסימה אינפלמטורית של ה-Short posterior ciliary arteries שאחראים לאספקת הדם לחלק הלמינרי והרטרולמינרי של ראש עצב הראייה.
אוטם ארטריטי של ראש עצב הראייה הוא בדרך כלל חד צדדי אך יכול להיות גם בילטרלי בו זמנית או שמעורבות העין השנייה מופיעה בתוך ימים, שבועות ואפילו חודשים, במיוחד אם לא הוחל בטיפול מיידי או שהטיפול הופסק בשלב שהמחלה עדיין פעילה. למעשה, מעריכים כי עיוורון דו צדדי יתפתח ב-50-25 אחוז מהחולים שלא טופלו מיידית עם האירוע בעין הראשונה2. אובדן הראייה בדרך כלל עמוק, כך שיותר מ-80 אחוז מהחולים יבחינו בפחות מתנועת כף יד לפני העין. בשדה הראייה אופייני פגם המכבד את המרידיאן ההוריזונטלי. בבדיקה קלינית, עצב הראייה תפוח ובצקתי וסביבו ניתן לראות CWS ודימומים (תמונה מס' 1).
תמונה 1. AION - בבדיקה קלינית, עצב הראייה תפוח ובצקתי וסביבו ניתן לראות CWS ודימומים
בניגוד למבנה עצב הראייה בחולים שמפתחים nonarteritic AION, שבהם בדרך כלל הדיסקה קטנה עם יחס cup to disc קטן, בחולים המפתחים arteritic AION, ראש עצב הראייה יכול להיות בכל גודל וצורה. לפיכך, דיסקה וקיעור קטנים יכולים לרמז על AION ארטריטי או לא ארטריטי במידה שווה ואילו דיסקה וקיעור תקינים או גדולים יחסית מכוונים לכך שמדובר ב-arteritic AION. כאשר חולפת הבצקת, העצב נראה חיוור ואטרופי עם היצרות של כלי דם רטינלים.
PION - posterior ischemic optic neuropathy סיבה נוספת, פחות שכיחה, לאובדן ראייה עמוק בחולי TA היא PION. יש לחשוד בכך באובדן ראייה אקוטי בחולה בגיל המבוגר כאשר מראה קרקעית העין תקין אך קיימת הפרעה בתגובת האישונים, RAPD, המלמדת על קיום נוירופתיה אופטית. הפרעה לזרימת הדם לחלק הרטרולמינרי (אורביטלי, intracanalicular, intracranial) של עצב הראייה גורמת ל-PION. בבדיקה פתולוגית מזהים בדרך כלל את החסימה האינפלמטורית בעורק האופטלמי או ב-Short posterior ciliary arteries.
פגמים בשדה הראייה - פגמים בשדה הראייה נובעים מווסקוליטיס המערבת כלי דם המספקים מבנים אנטומיים לאורך דרכי הראייה. ווסקוליטיס בכלי הדם המספקים את הכיאזמה האופטית תגרום ל-bitemporal homonymous hemianopia. לרוב, הסקוטומה האופיינית לפגיעה באזור הכיאזמה היא שלמה (תמונה מס' 2), אם כי בחלק מהמקרים היא יכולה להיות חלקית בלבד. אם קיימת גם ווסקוליטיס של כלי הדם המספקים את עצב הראייה עצמו, מראה שדה הראייה ממסך את השדה הקלאסי של נזק לכיאזמה האופטית.
תמונה 2. ווסקוליטיס בכלי הדם המספקים את הכיאזמה האופטית תגרום ל-bitemporal homonymous hemianopia. לרוב, הסקוטומה האופיינית לפגיעה באזור הכיאזמה היא שלמה
Homonymous hemianopia visual field defect (תמונה מס' 3) הוא תוצאה של נזק ווסקולרי לדרכי הראייה הרטרוכיאזמטיות. אוטם באונה האוקסיפיטלית הוא לרוב תוצאה של טרומבוזיס אינפלמטורית במערכת הוורטברובזילרית. נזק לשתי האונות האוקסיפיטליות עלול לגרום ל-bilateral homonymous visual field defect ולמעשה ל-cortical blindness.
תמונה 3. Homonymous hemianopia visual field defect
הלוצינציות ראייה ואיסכמיה קורטיקלית - הלוצינציות ויזואליות ייתכנו בחולי TA. לרוב, ההלוצינציות מופיעות לאחר שהחולה כבר עיוור והן נובעות מהעדר גירוי לקורטקס הראייתי. במקרים אחרים, ההלוצינציות עלולות להיות תוצאה של טיפול סיסטמי בסטרואידים ומהוות צורה של steroid induced psychosis. במקרים נדירים, ההלוצינציות נגרמות משינויים בסירקולציה העורקית התוך מוחית.
כפל ראייה - חולי TA יכולים לפתח דיפלופיה, כפל ראייה, כתוצאה מנזק איסכמי לכל אחד מחלקי מערכת התנועה האוקולרית, וכמו אובדן ראייה, כפל הראייה יכול להיות הביטוי הראשון למחלה. בהרבה מקרים, כפל הראייה נובע משיתוק אחד העצבים הקרניאלים המוטורים, חד צדדית או דו צדדית. כל אחד מהעצבים האחראים לתנועת גלגל העין עלול להיפגע אך השכיח ביותר הוא העצב ה-III (oculomotor nerve). יחד עם כפל הראייה תופיע צניחת עפעף שיכולה להסתיר את כפל הראייה. אפייני לשיתוק העצב III כחלק מ-TA הוא שהשיתוק לא יערב את האישון, אם כי תוארו מקרים שבהם האישון כן היה מעורב.
פגיעה במערכת התנועה האוקולרית בגזע המוח יכולה גם היא לגרום לדיפלופיה כשהאטיולוגיה היא TA. חלקם ילווה בתסמינים נוירולוגיים נוספים המרמזים לפגיעה בגזע המוח. יש מספר צורות אופייניות לפגיעה בגרעיני העצבים הקרניאלים או במערכת הקשרים שביניהם MLF, 10PPRF.
Monterio et al דיווח על שני חולים שבהם התלונה הראשונית היתה אטקסיה, upbeat nystagmus והגבלה במבט מעלה. Crompt et al 11 תיאר אדם בן 63 שפיתח דיפלופיה הוריזונטלית - bilateral internuclear ophthalmoplegia) INO) בנוסף לסימפטומים כללים וש"ד מוחשת. ביופסיה של העורק הטמפורלי איששה את האבחנה. לאחר שבועיים של טיפול בפרדניזון, כל הפרעות התנועה וכפל הראייה חלפו.
Trend ו-12graham תיארו שני חולים שפיתחו דיפלופיה עקב INO חד צדדי (הגבלה באדוקציה במבט קונטרלטרלי למיקום הנזק), TA הוכחה בביופסיה ובשניהם היתה הטבה תחת טיפול בסטרואידים.
בחלק מהמקרים שבהם קיים כפל ראייה, צורת הפזילה אינה תואמת את האנטומיה של העצבוב הנוירולוגי או של הקשרים האיטרנוקלארים בגזע המוח. בחולים אלה, הפזילה היא כנראה עקב פגיעה בשרירים האקסטראוקולרים כתוצאה מווסקוליטיס בעורקים הקטנים המספקים אותם.
אניזוקוריה והפרעות אישון - הפרעות בתגובת אישונים - השכיחה ביותר היא RAPD (relative afferent papillary defecy), כתוצאה מנזק איסכמי לעצב הראייה, הרשתית או שניהם. לחולים שפיתחו עיוורון דו"צ לאחר פגיעה ברשתית או בעצב הראייה יהיו אישונים מורחבים, שלא יגיבו לאור אך יגיבו כחלק מה-near reflex. זו למעשה הצורה השכיחה ביותר של light-near dissociation שאנו פוגשים בקליניקה היומיומית.
בחולי TA ניתן למצוא אישונים שאינם מגיבים, חד צדדית או דו צדדית. מניחים שהסיבה היא איסכמיה של ה-ciliary gangalion ,short posterior ciliary nerve או שניהם. גם סינדרום הורנר יכול להופיע כחלק מ-TA. הוא יכול להיות מרכזי, preganglionic או postganglionic בהתאם למיקום הנזק לאורך המערכת הסימפטטית. הצורות השכיחות כחלק מ-TA הן תהליך מרכזי המופיע עם סימפטומים נוספים של חוסר תפקוד בגזע המוח או postgangionic horner syndrome עם שיתוק של עצב III או עצב VI בשל איסכמיה באזור ה-cavernous sinus.
איסכמיה של העין - Ocular ischemic syndrome יכול להתפתח בעין אחת או בשתיהן בחולה TA שפיתח חסימה אינפלמטורית ב-common carotid, internal catid או ב-ophthalmic artery. קלינית, לא ניתן להבדיל בין חולים עם ocular ischemic syndrome על רקע אטרוסקלרוטי לבין חולים שבהם הסיבה היא TA. בכולם ניתן למצוא מקצת עד כל הסימנים: 1) venous stasis retinopathy 2) עין אדומה 3) אובאיטיס קלה 4) קטרקט מתקדם 5) לחץ תוך עיני נמוך. מצב נדיר מזה הוא איסכמיה של כל ארובת העין. קלינית, החולה ייראה כסובל מ-pseudotumor of orbit או orbital cellulites עם בלט עין, כמוזיס של הלחמית, הגבלה בתנועת גלגל העין וירידה בחדות הראייה. מצב זה הוא תוצאה של טרומבוזיס אקוטית של ה-superior ophthalmic vein (נדיר אך קיימת מעורבות ורידים כחלק מ-TA). טיפול סיסטמי בסטרואידים עשוי להביא לספיגה של התהליך.
לסיכום, פגיעה בתפקוד מערכת הראייה ב-TA תיתכן עקב פגיעה במבנים רבים. למרות שטיפול מוקדם עשוי להביא לרזולוציה של החסר הראייתי, רוב החולים שאיבדו ראייה כתוצאה מ-TA אינם משתפרים. לכן, קיימת חשיבות גדולה לזיהוי המחלה טרם הירידה המשמעותית כל כך בראייה וזאת על ידי שילוב של היסטוריה מדוקדקת ותבחיני מעבדה הולמים - בעיקר שקיעת דם ו-CRP. אם קיים חשד קליני ל-TA, יש לטפל מיידית בסטרואידים ולבצע בהקדם ביופסיה של העורק הטמפורלי, חד או דו צדדית.
הטיפול בביטויים עיניים של TA
הדעה הרווחת היא שאובדן הראייה הוא קבוע ולא משתפר עם מתן הטיפול וכי מטרת הטיפול היא למנוע נזק דומה בעין השנייה. עם זאת, יש מספר דיווחים לגבי סיכוי לשיפור בחולים עם AION ארטריטי שטופלו מיידית בסטרואידים במינון גבוה. הסיבה העיקרית והחשובה להתחלת טיפול מיד עם חשד ל-TA בחולה עם ביטוי עיני מתאים וסימני דלקת היא לנסות למנוע פגיעה קשה בראייה בעין השנייה! לפיכך, בחשד ל-Artertic AION מקובל לטפל ב-1 גרם methylprednisolone דרך הווריד למשך שלושה עד חמישה ימים ובהמשך בפרדניזון, בכדורים במינון של 1-2mg/kg/d. חולים רבים שטופלו בצורה זו לא דיווחו על כל שיפור בראייה. במקרים נדירים לא נמנע אפילו המשך הנזק או הפגיעה בעין השנייה, למרות טיפול הולם ומוקדם.
ד"ר מיכל אוסטשינסקי, היחידה לנוירו-אופטלמולוגיה, ד"ר הדס קליש, מנהלת היחידה לנוירו-אופטלמולוגיה, מרכז רפואי רבין, פתח תקוה |