קרנית מלאכותית

במהלך המאה ה-20 נוכחנו בהתפתחות השתלת הקרנית הסטנדרטית לפרוצדורה פשוטה יחסית ובטוחה. למעשה, הקרנית היא האיבר המושתל בשכיחות הגבוהה ביותר, כ-33 אלף השתלות קרנית מבוצעות מדי שנה בארצות הברית1 וכ-100 אלף בעולם. עם הצלחה כירורגית שכזו, מדוע בכלל לפתח קרנית מלאכותית (keratoprosthesis)? התשובה טמונה בשיעור הכישלון של השתלות הקרנית כמו גם במחסור בתרומות של קרניות להשתלה.

סטטיסטיקות על הצלחה וכישלון של השתלות קרנית מצביעות על כך ש-13 אחוז מהשתלות הקרנית המבוצעות בארצות הברית הן לטיפול בהשתלה כושלת failed graft)1). סטטיסטיקה זו אינה כוללת, כמובן, את ההשתלות הכושלות שלא נותחו שנית. מחקרים אחרים מצאו שרק 20 אחוז מהשתלות קרנית חוזרות נשארות שקופות חמש שנים לאחר הניתוח2-3. על פי נתונים אלה, לא מפתיעה העובדה כי חוקרים רבים חיפשו ועדיין מחפשים ניתוחים אלטרנטיביים לשחזור הראייה של חולים עם מחלות קרנית. הרעיון של החלפת הקרנית העכורה ב"חלון" מחומר אינרטי ( = קרנית מלאכותית) הוא מתבקש ונוסה כבר לפני כ-200 שנה, אלא שסיבוכים קשים, כגון נמק הרקמות, דלף, אנדופתלמיטיס ו-extrusion, לא אפשרו את יישומו ואפילו העלו ספקות רבות לגבי הפרוצדורה.

מספר קרניות מלאכותיות מיוצרות כיום בעולם, Boston Keratoprosthesis היא אחת מהן4. פיתוחה ב-20 השנים האחרונות הביא לייצור של פרותזה בעלת מבנה פשוט יחסית, הדורשת ניתוח דומה מאוד להשתלת הקרנית הסטנדרטית ובעל שיעור הצלחה גדול.

קרטופרוסטזיס, מבנה וסוגים

מכשיר זה בנוי בצורת קולר, collar button, ומורכב מפלאטה קדמית ואחורית המחוברות זו לזו באמצעות "גזע" המשמש כרכיב האופטי, כאשר הפלאטה האחורית "ננעלת" בעזרת טבעת טיטניום.

עיצוב זה של הקרטופרוסטזיס עבר מספר שינויים מאז שנות ה-60. כיום קיימים שני סוגים עיקריים בשוק:

Type I - הסוג הנפוץ ביותר, המועדף בעיניים עם מכאניזם הפרשת דמעות ומצמוץ סבירים.

ה-krpo עשוי מחומר אינרטי ושקוף (PMMA = polymethyl methacrylate), החלק האופטי הקדמי הוא דמוי בורג, קוטרו 3 מ"מ והוא מוברג דרך שתל קרנית ודרך הפלאטה האחורית וננעל באמצעות טבעת טיטניום. הפלאטה האחורית, העשויה מטיטניום או מ-PMMA, בנויה מחורים רבים. חורים אלה נועדו לאפשר הזנת שתל הקרנית על ידי נוזל הלשכה. עיצוב זה מונע וסקולריזציה ותמס של השתל (תמונה 1 ו-2).

תמונה 1 :




תמונה 2 :


Type II - סוג זה של kpro שמור למקרים קשים ביותר של עין יבשה או מחלות פני שטח העין. העיצוב דומה לזה של סוג I, אלא עם תוספת של 2 מ"מ קדמיים שנועדה לחדור דרך עור העפעף. בסוג זה מבצעים טרסורפיה קבועה של העפעפיים והפרותזה מועברת דרך העפעף.

מבחינה אופטית, שני סוגי הקרטופרוסטזיס מיוצרים עם טווח של כוח דיופטרי, כך שיתאימו לאורך העין של החולה. ניתן להזמינם לחולה פסאודופאקי או אפאקי. הייצור וההפצה של הפרוטזה מבוצעים ב-Massachusetts Eye and Ear Infirmary (MA, USA).

ניתוח

kpro type I הוא הניתוח הנפוץ יותר. מאחר שניתוח קרטופרוסטזיס הוא ארוך יותר מהשתלת הקרנית הסטנדרטית, ההרדמה המומלצת היא כללית, אך ניתן לבצע גם בהרדמה מקומית (רטרו או פריבולברית) ומתן אנטיביוטיקה לווריד, cefazolin 1 מ"ג, בתחילת הניתוח, אם אין רגישות.

במהלך הניתוח מבוצעת אינקורפורציה של הקרטופרוסטזיס לשתל קרנית (תמונה 1) ואלה נתפרים לקרנית המקבל באופן דומה להשתלת הקרנית הסטנדרטית. בארצות שבהן העלות או הזמינות של קרניות להשתלה לא מאפשרות שימוש בקרנית של דונור, ניתן לבצע האינקורפורציה של הקרטופרוסטזיס לקרנית המקבל עצמו.

השלב הראשון בניתוח כולל הכנת הקרטופרוסטזיס להשתלה. קרנית הדונור נחתכת בקוטר של 8.5 מ"מ בעזרת trephine. בהמשך מבוצע חור בקוטר 3 מ"מ במרכז כפתור הקרנית, בעזרת punch. באופן זה מועבר החלק האופטי של הקרטופרוסטזיס (בצורת בורג) דרך כפתור הקרנית המחורר ודרך הפלאטה האחורית. כל המנגנון זה ננעל באמצעות locking ring מטיטניום. בשלב זה ה-graft-prosthesis מוכן להשתלה בקרב המקבל.

השלב השני כולל השתלת הפרוסטזיס במקום קרנית המקבל. מבוצעת טרפנציה של קרנית המקבל בקוטר 0.5 מ"מ קטן מקוטר השתל - פרוטזיס (על פי רוב 8 מ"מ). הטרפנציה מבוצעת לעומק 2/3 הקרנית ומבוצעת צריבה של כלי דם מדממים. בהמשך, מבוצעת חדירה ללשכה הקדמית וכריתת כפתור קרנית כמקובל.

האיריס אינו נכרת בניתוח זה. מומלץ לבצע iridotomy וכמו כן, מומלץ לכרות העדשה הקריסטלינית בניתוח ולהשתיל עדשה ב-bag או בסולקוס. באם יש פריצה של ויטראוס בניתוח, יש לבצע ויטרקטומיה קדמית נדיבה.

בשלב הבא, ה-graft-prosthesis נתפר במקומו ב-16 תפרי ניילון 10/0 או ב-12 תפרי ניילון 9/0. מבוצעת קבירת התפרים בקרנית, ועדשת מגע רכה (בקוטר 16 מ"מ) מושמת על פני הקרנית (תמונה 3). עדשת מגע זו מונעת התייבשות הקרנית ותמס שלה. יש צורך בשימוש בעדשה רכה מסוג זה מרגע הניתוח והלאה.

תמונה 3 :


טיפול בתר ניתוחי

בדיקות מעקב מבוצעות יום לאחר הניתוח, שבוע, שלושה שבועות ואחת לחודש עד לשנה. בהמשך, אחת למספר חודשים.

טיפול פרופילקטי באנטיביוטיקה (כמו גם עדשת מגע טיפולית ושימוש בסטרואידים) ישמש את המטופל מרגע הניתוח והלאה. מקובל לטפל בפלואורוקווינולונים דור רביעי במינון ארבע פעמים ביום (וכעבור מספר חודשים, ירידה למינון פעמיים ביום). בנוסף, הוכח שטיפול בטיפות ונקומיצין 14מ"ג/ מ"ל יעיל מאוד במניעה של אנדופתלמיטיס.

הטיפול בטיפות סטרואידים מומלץ במינון ארבע פעמים ביום בחודשים הראשונים, ובהמשך ירידה במינון לפעמיים ביום. לעתים יש צורך בהזרקת קנלוג לתת טנון בשל תגובה דלקתית מוגברת.

מעקב אחרי לת"ע הוא אתגר לאחר השתלת בוסטון קרטופרוסטזיס מאחר שהוא אפשרי אך ורק באמצעות מישוש דיגיטלי. יש צורך במעקב אחרי מראה עצב הראייה בשילוב עם שדה ראייה, לעתים תכופות. בחולים עם היסטוריה של קרטיטיס הרפטית, יש להוסיף טיפול מניעתי באציקלוויר.

סיבוכים

נמק רקמתי ותמס הקרנית - נדיר בעיצוב הנוכחי של ה-kpro. תוספת החורים לפלאטה האחורית של הפרוסטזיס בשילוב עם עדשת מגע על פני שטח העין מונעת כיום סיבוך זה במרבית המקרים.

תגובה דלקתית - תוצאה של תגובה דלקתית מוגברת בעין יכולה להיות retroprosthetic membrane. יש לטפל, כמובן, בתגובה הדלקתית באמצעות טיפות סטרואידים ו/או הזרקת קנלוג לתת לחמית. באם התפתחה ממברנה, ניתן לכרות אותה כירורגית או באמצעות יאג לייזר.

אנדופתלמיטיס זיהומית - זהו הסיבוך הקשה ביותר לאחר הניתוח. מספר מחקרים הראו שהמחולל העיקרי של אנדופתלמיטיס בחולים אלה הם קוקים גרם חיוביים. לכן, הוכתבה מדיניות הטיפול בטיפות ונקומיצין מרגע הניתוח והלאה. יש להדריך החולה לגבי הסימפטומים הצפויים באנדופתלמיטיס, ובאם מתרחשים, יש לקחת דגימת זגוגית ולשלחה לתרביות, ולהזריק אנטיביוטיקה לזגוגית (כפי שמקובל באנדופתלמיטיס פוסטאופרטיבית).

ויטראיטיס סטרילית - הסימנים של ויטראיטיס זאת דומים לאלה של אנדופתלמיטיס עם ירידה בראייה עד לתנועת אצבעות, אך עם העדר הכאב החזק, הרגישות והאודם המופיעים באנדופתלמיטיס. לרוב, לא ניתן לבודד חיידק מתרביות נוזל הזגוגית במקרים אלה. למרות זאת, פעמים רבות יטופלו כאנדופתלמיטיס. התגובה בזגוגית לרוב חולפת בתוך שבועות עד חודשים עם טיפול אינטנסיבי בסטרואידים.

גלאוקומה - זהו הסיבוך הבתר ניתוחי השכיח ביותר. מרבית החולים יזדקקו לטיפול בטיפות אנטי גלאוקומטוטיות ואפילו לעתים לטיפול פומי בדיאמוקס. יש צורך במעקב תכוף אחרי עצב הראייה ושדות ראייה ובאיזון מקסימלי של הלת"ע.

היפרדות רשתית - סיבוך נדיר.

פרוגנוזה

ה-retention rate שמדווח כעבור חמש שנים הוא 95 אחוז. לאחר סיכום של תוצאות יותר מאלף ניתוחי Boston K-pro, נצפתה היררכיה פרוגנוסטית, בקורלציה למחלה המקורית: הפרוגנוזה הטובה ביותר שמורה למקרים עם היסטוריה של Failed PKP ולמקרים של קרטיטיס הרפטית. פרוגנוזה בינונית נצפתה בחולים עם כוויות כימיות. הפרוגנוזה הפחות טובה נצפתה בחולים עם מחלות אוטואימוניות כדוגמת (ocular cicatricial pemphigoid) OCP , (Steven Johnson Syndrome) SJS, Rheumatoid arthritis, Graft vs Host Disease 5.

לסיכום, חידושים בעיצוב הBoston Kpro- בשנים האחרונות הביאו לפיתוח של פרותזת קרנית בעלת פרוגנוזה טובה, הדורשת ניתוח פשוט יחסית לפרותזות האחרות הקיימות בשוק ובעלת retention rate מרשים.

השימוש באנטיביוטיקה פרופילקטית לאנדופתלמיטיס, פיתוח החורים בפלאטה האחורית של הkpro-, טבעת נועלת ופלאטה אחורית מטיטניום - כולם יחד אפשרו הרחבת האינדיקציות לשימוש בקרטופרוסטזיס.

יש צורך בהעלאת המודעות של מומחי הקרנית בעולם בעניין הפרוגנוזה המשופרת של ה-kpro עם שיעור סיבוכים נמוך בהרבה ממה שהיה מקובל בניתוחים אלה בעבר, במיוחד בקבוצת החולים עם nonautoimmune graft failure.

ד"ר אירית בכר, מחלקת עיניים, מרכז רפואי רבין, פתח תקוה