סוכרת וסיבוכי עיניים

סוכרת היא אחד האתגרים הרציניים ביותר לבריאות בכלל בכל העולם. כיום, 28 מיליון איש סובלים מסוכרת באירופה המערבית, 19 מיליון באמריקה הצפונית ו-138 מיליון באסיה. לאחר 20 שנה של מחלה, לרובם של החולים עם סוכרת מסוג 1 ול-60 אחוז מהחולים בסוכרת מסוג 2 תהיה רטינופתיה סוכרתית.

סוכרת היא הסיבה השכיחה ביותר לעיוורון באוכלוסיה העובדת בין הגילאים 20 ל-65 שנה בעולם המערבי. השכיחות של עיוורון מסוכרת בעולם המערבי היא של 1.9-1.6 ל-100 אלף איש.

כ-21 אחוז מחולי הסוכרת מסוג 2 סובלים מבצקת מקולרית ואצל עשרה אחוזים מהם נמצאים כבר סימנים אחרים של רטינופתיה סוכרתית כשהמחלה מאובחנת לראשונה.

אפידמיולוגיה

משך הזמן של מחלת הסוכרת ואיזונה הם גורמים עיקריים לגבי התפתחותה של הרטינופתיה הסוכרתית וחומרתה וכמו כן לגבי התפתחותם של סיבוכים אחרים. ב-Diabetes Control and Complications Trial שבוצע ב-1,441 חולי סוכרת מסוג 1, האיזון הקפדני של הסוכרת הוריד את הסיכון להתפתחות של רטינופתיה ב-76 אחוז. איזון רמת הסוכר בדם יוריד גם את ההופעה של רטינופתיה. ב- United Kingdom Prospective Diabetes Study שבוצע על חולי סוכרת סוג 2, נמצא שחולים עם אחוז אחד פחות של HbA1c היו 25 אחוז פחות ממקריאנוריסמות ברשתית. לכל אחוז אחד נוסף של ירידה ב-HbA1c היתה ירידה של 37 אחוז בצורך לטיפולי לייזר ועשרה אחוזים ירידה בצורך לניתוח הוצאת ירוד. כמו כן, לחולים שסבלו מיתר לחץ דם ואוזנו ללחץ דם של 150/90 או פחות, היתה ירידה בהופעה של רטינופתיה וגם ירידה בצורך בטיפולי לייזר. רק עשרה אחוזים מהחולים עם לחץ דם מאוזן איבדו שלוש שורות בבדיקת הראייה בלוח Snellen, כלומר מחצית מאלה עם לחץ דם לא מאוזן.

במחקרים שבוצעו אצל חולים צעירים עם סוכרת נמצאה רטינופתיה אצל שמונה אחוזים אחרי שלוש שנים של מחלה, 25 אחוז אחרי חמש שנים של המחלה, 60 אחוז אחרי עשר שנים ו-80 אחוז אחרי 15 שנה. השכיחות של רטינופתיה שגשוגית היתה 0 אחוז אחרי שלוש שנים ו-25 אחוז אחרי 15 שנה.

בדיקות עיניים

בחולים שהסוכרת התגלתה אצלם בגיל צעיר (30 שנה או פחות), יש לבצע בדיקת עיניים ראשונה בתוך חמש שנים. כאשר הסוכרת התגלתה אחרי גיל 30, הבדיקה צריכה להיות מיידית. נשים הרות צריכות להיבדק בשליש הראשון של ההריון. אם בדיקת העיניים תקינה, החולה יוזמן כל חצי שנה לביקורת.

כל חולה סוכרת חייב להיבדק אצל רופא עיניים בעזרת מכשירי עזר ולפי הממצאים לעבור בדיקות נוספות שנתאר בהמשך.

בדיקת הרופא כוללת:

› בדיקת ראייה.

› בדיקה במנורת סדק (ביומיקרוסקופיה).

› בדיקת לחץ תוך עיני כדי לשלול גלאוקומה.

› הרחבת אישונים ובדיקת הקשתית כדי לשלול רובאוזיס.

› בדיקת העדשה כדי לשלול ירוד (קטרקט), השכיח יותר אצל חולי סוכרת.

› בדיקת הרשתית בעזרת עדשת מגע כדי לשלול רטינופתיה סוכרתית.

יש לציין שקשר הדוק בין רופא המשפחה ורופא העיניים יסייע מאוד, כי כאמור, איזון הסוכרת, איזון לחץ הדם, איזון השומנים בדם ופעילות פיזית יעקבו את התפתחותם של הסיבוכים בעיניים.

סוגי רטינופתיה

ניתן לחלק את הרטינופתיה הסוכרתית לשתי קבוצות עיקריות: הרטינופתיה הלא שגשוגית (רטינופתיה של רקע), NPDR
(Non Proliferative Diabetic retinopathy) והרטינופתיה השגשוגית, PDR (Proliferative Diabetic Retinopathy). בשני סוגי הרטינופתיה, החולים יכולים גם לסבול ממקולופטיה עם בצקת מקולרית ו/או מאיסכמיה מקולרית.

סימנים לרטינופתיה של רקע (NPDR):

מיקרואנוריסמות - התרחבות פוקליות של הנימים הרטינליים בקוטר עד 100 מיקרונים. בבדיקה אופטלמוסקופית ייראו כנקודות אדומות, בדרך כלל בקוטב האחורי, בעיקר באזור הטמפורלי של הפוביה (מרכז הראייה). פיברין ואריטרוציטים מתווספים בתוך האנוריסמות ולמרות מספר שכבות של ממברנה בזאלית, נוזלים ומולקולות גדולות דולפים דרכם וגורמים להתרבות של נוזלים ושומנים בתוך הרשתית.

דימומים - כשהדופן של המיקרואנוריסמות חלש הוא יכול להתפוצץ ולגרום לדימומים. אלה יכולים להיות עגולים או אובליים ולהימצא בשכבות העמוקות של הרשתית ובצורת להבה כאשר הם נמצאים בשכבות החיצוניות שלה.

אקסודטים רכים (cotton wool exsudates) - תוצאה של סתימה של עורקים קטנים (קדם נימיים) רטינליים המזינים שכבה של סיבי העצב הרטינלית. הם נמצאים בשכבת סיבי העצב של הרשתית.

אקסודטים קשים - משקעים צהבהבים של שומן וחלבון הנמצאים בתוך הרשתית הסנסורית, לרוב בצורת עיגול שבמרכזו נמצאים הנימים הדולפים
(circinate retinopathy).

סימנים לרטינופתיה של רקע מתקדמת או קדם שגשוגית:

›Intra Retinal Microvascular Abnormalities) IRMA  )-
מתבטא בשינויים של הנימים הרטינלים המורחבים. השינויים הנ"ל הם אינדיקציה לכך שהרטינופתיה מתקדמת לרטינופתיה שגשוגית.

› בצקת מקולרית ציסטואידית (CME) - הסיבה העיקרית לירידה בראייה אצל חולי סוכרת נובעת מנוזלים הדולפים ממיקרואנריסמות הסובבים את המקולה באזור ה-FAZ
(Foveal Avascular Zone). הנוזלים מתווספים לציסטות הנמצאות באחת השכבות של הרשתית (outer plexiform layer).

› מקולופטיה איסכמית - נגרמת על ידי סתימת הנימים הפריפובאלים וגורמת להגדלה של ה-FAZ המתגלה בצילומי עיניים.

סימנים לרטינופתיה סוכרתית שגשוגית (PDR):

כשהאיסכמיה הרטינלית ניכרת בגלל סתימה באזורים מורחבים של הנימים הרטינליים ברשתית, מופרש VEGF
(Vasoendothelial Growth Factor) שגורם להתפתחות של כלי דם חדשים שיכולים להופיע ברשתית, בעצב הראייה או בקשתית. כלי הדם החדשים אינם תקינים, דולפים, מדממים ומלווים ברקמה פיברוטית אשר מושכת על הרשתית. הדימומים הנובעים מכלי הדם החדשים יכולים להופיע כדימומים פרה-רטינליים, דימום לתוך הזגוגית, ויגרמו לירידה משמעותית בראייה לפי מיקומם. התכווצותם עלולה לגרום להיפרדות רשתית משיכתית בקוטב האחורי עם היפרדות של המקולה או היפרדות של הרשתית ההיקפית, חלקית או שלמה, בצורת משפך.

בדיקות עזר לחולי סוכרת

פלורצין אנגיוגרפיה (FA) - אם יש חשד לממצאים של רטינופתיה סוכרתית, החולה מופנה לצילום של קרקעית העין הנקרא פלורצין אנגיוגרפיה, שהתפתח מאז שנות ה-60. בצילום מוזרקים 5cc של פלורצין בווריד היד. החומר מגיע בתוך מספר שניות לכלי הדם שבקרקעית העין. הקרקעית מצולמת בעזרת מצלמה שבה מורכב פילטר של קובלט כחול. דרך האור הכחול, כלי הדם המתמלאים פלורצין זוהרים וכמו כן המיקרואנוריסמות (בדרך כלל רבים יותר ממה שנראה לעין של הבודק). ניתן לבדוק האם הם דולפים, מהי קרבתם למקולה, האם קיימת בצקת מקולרית בחלק או בכל אזור מרכז הראייה. כמו כן, בצילום פלורצין ניתן לגלות כלי דם חדשים על עצב הראייה בצורת מניפה NVD
(Neovascularization of Disc) או בכל מקום אחר ברשתית NVE (Neovascularization Elsewhere). הצילום כולל את הקוטב האחורי אך חייבים לצלם גם את היקף הקרקעית כדי לגלות פגיעת הסכרת גם בהיקף . בטכניקות החדישות של היום, הצילומים עוברים בתוך מספר שניות בצורה ממוחשבת מחדרו של הצלם לחדר של הרופא וניתן לפענחם מיידית. כל זאת עם קורלציה של בדיקת העיניים.

Optical Coherence Tomography ) OCT  )- טכניקה חדישה ומהפכנית שהחלה להתפתח לפני כעשר שנים ב-MIT. מדובר בטכניקה לא פולשנית שמאפשרת תמונות מדויקות מאוד, צבעוניות, בחתכים היסטולוגיים של רשתית העין עם רזולוציה של 10-5 מיקרונים. התמונות מאפשרות לבדוק את החיבור הויטרו-רטינלי, שינויים ברקמת הרשתית ולמדוד במדויק את עובי הרשתית בכל נקודת חתך. הרופא מקבל תמונות שנראות כחתכים היסטולוגיים צבעוניים שבהן ניתן לגלות את כל שכבות הרשתית בקוטב האחורי ואף למדוד אותן. ברטינופתיה הסוכרתית, החשיבות היא בעיקר לגלות את הבצקת המקולרית שעלולה לגרום לעובי מקולה של 600-500.

בעזרת ה-OCT ניתן גם להשוות את יעילות הטיפולים ואת מידת השתטחותה של הבצקת המקולרית כאשר קיים דימום בזגוגית שאינו מאפשר את ראות הרשתית. בעזרת הטכניקה, ניתן לבדוק האם הרשתית צמודה או האם קיימת היפרדות משיכתית חלקית או שלמה של הרשתית על ידי אולטראסאונד מיוחד לבדיקת עיניים .

טיפולים ברטינופתיה סוכרתית

טיפולי לייזר ארגון (Argon Laser) הם הטיפולים השכיחים ביותר ברטינופתיה סוכרתית והם החלו בשנות ה-70.

1. טיפולים ב-NPDR

א. טיפוליים פוקליים מתבצעים בעזרת קרן לייזר בגודל של 100 מיקרונים על המיקרואנוריסמות הדולפים, או במרכז של רטינופתיה צירצינטה.

כשקיימת בצקת מקולרית, הטיפול הוא בצורת GRID, כלומר כוויות קטנות של הלייזר בעיגולים קונצנטריים סביב הפוביה. כ-77 אחוז מהמטופלים ישמרו על ראייתם לאחר הטיפול.

למרות הכל, הבצקת המקולרית היא הסיבה העיקרית לאובדן הראייה ולכן קיימות שיטות חדשניות של טיפולים בעזרת הזרקות תוך זגוגיות. קיימות שתי קבוצות של חומרים המוזרקים לתוך הזגוגית לייבוש הבצקת המקולרית:

› הזרקות של Triamcinolone ) Kenalog) - עם תוצאות מבטיחות לשיפור הראייה בבצקת מקולרית כרונית שלא הגיבה לטיפול קונבציונלי בלייזר. הזריקות משטחות את הבצקת המקולרית ב-50 אחוז בממוצע וגורמות להיעלמותם של האקסודטים הקשים, כפי שתוארו במספר עבודות 12, 13, 14.

סיבוכי ההזרקות הם: התפתחות של ירוד, דימום בזגוגית, עליית הלחץ התוך עיני זמנית או תמידית, אנדופטלמיטיס (1/10000).

› הזרקות של (Lucentis ,Avastin) Anti-VEGF - קיימות מעט עבודות ומחקרים אך בעבודה קלינית, הזרקות ה-Anti-VEGF מורידות את הבצקת במקולה וגורמות לשיפור הראייה15,16.

חיזוק לטיפול זה התקבל מה-retina study group שבו הגיעו למסקנות ראשוניות בעבודה שבוצעה על 88 חולים שקיבלו זריקה תוך הזגוגית של 1.25 מ"ג של .Bevacizumab (Avastin)

2. טיפולים ב-(Roliferative Diabetic Retinopathy) PDR כאשר מתגלים כלי דם חדשים ברשתית (NVE'S), בדיסקה (ראש עצב הראייה) או כאשר מוצאים דימום בזגוגית (קל, המאפשר טיפול בלייזר) או דימום פר-רטינלי, הטיפול הנבחר יהיה (Panretinal Photocoagulation) PRP שנקבע כטיפול היעיל ביותר לפי ETDRS (Early Trial Dia Betic Retinal Study)17,18,19.

בטיפול הלייזר מבצעים כוויות בלייזר בקוטר 500-200 מיקרונים בכל הרשתית, פרט לקוטב האחורי. הטיפול מתבצע בדרך כלל בארבע ססיות טיפוליות ובכל אחת מהן הרופא יבצע כ-1,000 כוויות. יש להקפיד על טיפול צפוף המגיע עד ההיקף של הרשתית.

הטיפולים כואבים ולעתים, כחצי שעה לפני הטיפול, יש לתת למטופל אופטלגין או טרמדקס. הטיפול יעיל מאוד וברוב הגדול של המקרים כלי הדם החדשים ייעלמו. במקרים שעדיין מוצאים לאחר ארבע ססיות כלי דם חדשים בבדיקה או בצילום פלורצין, יש להוסיף טיפולים נוספים של לייזר.

ה-BEPE Study בדק הזרקה אחת של (Avastin) Anti-VEGF בחולים עם PDR ומצא שלאחר שישה שבועות לא היה יותר דלף של כלי הדם החדשים וגם ראייתם השתפרה או נשמרה21.

3. כשדימום סמיך בזגוגית מונע כל אפשרות לטיפול ב-PRP, בגלל הראות הלקויה ביותר של הרשתית, נדרש לבצע ניתוח של Pars Plana Posterior Victrectomy שבו שואבים את הזגוגית יחד עם הדימום כשמאירים את החלק האחורי של העין בעזרת סיביים אופטיים. לאחר שאיבת הדימום, בדרך כלל המנתח מבצע טיפול ב-Endolaser על הרשתית, כפי שמבצעים את הטיפול של PRP בצורה חיצונית. אם קיימת היפרדות רשתית משיכתית, ניתן לתקנה על ידי חיתוך של הסיבים הפיברוטיים המושכים על הרשתית ובדרך כלל מוזרק לתוך החלל האחורי של העין שמן סיליקון להשתטחות הרשתית. בעבודה גדולה אשר בוצעה בארצות הברית על 3,711 חולים עם PDR,  208מהם הגיעו לויקטרקטומיה (5.6 אחוזים), כשרובם הגדול לא עברו טיפול אגרסיבי ב-PRP לפני הניתוח. 66 אחוז מהחולים היו עיוורים לפני הניתוח בגלל דימום בזגוגית ולאחר הניתוח, אצל 90 אחוז מהם השתפרה הראייה בצורה טובה.

4. ניתוח קטרקט - התפתחות קטרקט שכיחה יותר בחולי סוכרת. במחקר גדול של Beaver Dam Eye Study נמצאו השלכות של התפתחות ירוד קורטיקלי בתוך חמש שנים אצל חולי סוכרת מאשר באוכלוסיה רגילה. פורסמו עבודות של התפתחות בצקת מקולרית ב-56 אחוז של חולי סוכרת אשר עברו ניתוח קטרקט מוצלח ללא סיבוכים, אך ברובם הבצקת חלפה בתוך שנה19.

5. גלאוקומה - אצל חולי סוכרת מוצאים שכיחות של הגלאוקומה בעלת זווית פתוחה גבוהה יותר, כשישה אחוזים בממוצע. כמו כן, השכיחות של חשד לגלאוקומה (כלומר חולים עם לחצים גבוהים, ללא פגיעה בעצב או בשדות הראייה) גבוהה גם היא, בהשוואה לאוכלוסיה בריאה באותם הגילאים.

גלאוקומה ניאווסקולרית (Neovascular Glaucoma) קיימת ב-21 אחוז אצל חולי סוכרת עם רטינופתיה שגשוגית. היא מאופיינת בהתפתחות כלי דם חדשים על פני הקשתית, בגבולות האישון ובזווית של הלשכה הקדמית. הלחצים התוך עיניים יכולים להגיע ל-64-28 מ"מ כספית, כאשר הנורמה היא מתחת ל-20.

גלאוקומה זו היא עקשנית מאוד לטיפול תרופתי ומגיבה טוב יותר לטיפול ב-PRP אגרסיבי. אצל שני שלישים של החולים נראית רגרסיה של כלי הדם החדשים והלחץ התוך עיני יורד, אצל רובם בהשפעת תרופות. כשליש מהחולים יגיעו לניתוחים נוספים כדי להוריד את הלחץ התוך עיני.

לסיכום, ידוע שרוב חולי הסוכרת מבקרים אצל רופאים שונים, כגון רופא משפחה, קרדיולוגים, נוירולוגים, נפרולוגים ורופאי עיניים. קיימת חשיבות לקשר הדוק בין כל המטפלים לטובת החולה.

הגילוי המוקדם של סיבוכי הסוכרת על ידי בדיקות עיניים ובדיקות העזר מאפשר טיפולים מונעים מוצלחים ביותר.

ד"ר קלודט כרוב, מנהלת מרכז בריאות העין של שירותי בריאות כללית, חיפה