|
קיימת קבוצה של מחלות דלקתיות, (OID Ocular inflammatory disease), המערבות את העין ואת הרקמות סביבה. מחלות אלו עלולות לגרום לפגיעה קשה בראייה ואפילו לעיוורון.
מחקרים אפידמיולוגיים מעריכים כי אובאיטיס גורמת לעשרה אחוזים ממקרי העיוורון בארצות הברית, שיעור גבוה בהתייחס לשכיחות המחלה המדגיש את הסיבוכים הרבים העלולים להיגרם בעקבותיה. המחלות המוכרות בקבוצה זו הן: בלפריטיס - דלקת עפעפיים (קדמית או אחורית), קונג'ונקטיביטיס - דלקת לחמית (זיהומית או אלרגית), אפיסקלריטיס וסקלריטיס - מחלות דלקתיות של דופן העין, וסקוליטיס - דלקת של כלי הדם התוך עיניים ואובאיטיס - מחלה דלקתית המערבת את אחד מחלקי הענביה (אובאה), החלק הפנימי של העין המצוי בין הלובן (סקלרה) לרשתית ומורכב מהקשתית (צבע העין), הגוף הציליארי (שריר מאחורי הקשתית) והדמית (כורואיד, רקמה התומכת ברשתית). מחלות אלו עלולות לגרום לפגיעה קשה בראייה ואף לעיוורון. במאמר זה נתרכז במחלת האובאיטיס.
הגורמים לאובאיטיס
באופן כללי, אובאיטיס אינה מחלה תורשתית ובמקרים רבים, למרות בירור מקיף, אין מוצאים את הסיבה להתפרצותה. אובאיטיס יכולה להופיע כאחד הסימנים של מחלה כללית בגוף או כמחלה המתבטאת בעיניים בלבד.
שתי קבוצות מחלות נפוצות המלוות באובאיטיס הן:
מחלות דלקתיות אוטואימוניות - מחלות שבהן תאי מערכת החיסון מאבדים את הסבילות החיסונית ותוקפים תאים ורקמות של הגוף עצמו, כגון: בכצ'ט, סרקואידוזיס, זאבת, וגנר גרנולומטוזיס, דלקת פרקים (ארטריטיס) בילדים ומבוגרים, מחלות דלקתיות של המעי (קרוהן, קוליטיס אולצרטיבית), פסוריאזיס, טרשת נפוצה.
מחלות זיהומיות הנגרמות על ידי מחולל ידוע - מחלות הנגרמות על ידי נגיפים: הרפס סימפלקס, הרפס זוסטר, ציטומגלו וירוס, נגיף האיידס; מחלות הנגרמות על ידי חיידקים: חיידק השחפת, חיידק העגבת; מחלות הנגרמות על ידי פרזיטים: טוקסופלזמה, טוקסוקרה; מחלות הנגרמות על ידי פטריות: קנדידה, אספרגילוס, קריפטוקוק.
בנוסף לכך, האובאיטיס מופיע גם במחלות המתבטאות בעין בלבד, אובאיטיס לאחר ניתוח עיניים, מחלות דלקתיות המערבות את הרשתית/דמית; וגם מחלות שמתבטאות כאובאיטיס אך הגורם להם איננו דלקת, כגון: מחלות ממאירות: לויקמיה, לימפומה, מלנומה ממארת, גידולים עיניים.
סוגי האובאיטיס
קיימים שלושה סוגי אובאיטיס הנקבעים על פי מיקום הדלקת בעין:
אובאיטיס קדמית (איריטיס, אירידוציקליטיס) - התהליך הדלקתי מערב את הקשתית ו/או הגוף הצילארי. סוג זה הוא השכיח ביותר ומהוה כ-60-75 אחוז ממקרי האובאיטיס בכללותם. סוג זה שכיח בקרב קבוצת הגיל 50-20 אך הוא מופיע גם בקרב ילדים. הגורם השכיח ביותר, כפי שהוזכר קודם, הוא אידיופטי.
אובאיטיס הקשורה ב-B 27 HLA (עם או בלי ספונדילוארטרופתיה) מהווה קבוצה גדולה נוספת.
בנוסף, תיתכן מחלת טובולואינטרסטיציאל נפריטיס, IgA גלומרולונפריטיס, בכצ'ט, סרקואידוזיס, סיפיליס. הגורם הזיהומי השכיח ביותר הוא נגיף ההרפס. תרופות כמו ריפבוטין (לטיפול ומניעת זיהום על ידי מיקובקטריום אויום) או צידופוביר (לטיפול ב-CMV רטיניטיס), הניתנות לחולי איידס, עלולות לגרום לאובאיטיס קדמית.
בילדים, המחלה השכיחה ביותר היא (JIA (juvenile idiopathic arthritis .
סימפטומים של אובאיטיס קדמית כוללים אודם, כאב בעין, קושי במבט לאור וירידה בראייה. בבדיקה אנו עשויים לגלות גירוי לחמיתי, משקעי תאי דלקת על אנדותל הקרנית (Keratic precipitates) (תמונה מס' 2), תאי דלקת וחלבון בנוזל הלשכה הקדמית, הידוקים של הקשתית לעדשה שמאחוריה (Posterior synechia) (תמונה מס' 3), הידוקים קדמיים של הקשתית אל הזווית
(Anterior synechia), כלי דם מורחבים על הקשתית, נודולים על הקשתית, אטרופיית קשתית. במקרים קשים של אובאיטיס קדמית, שבהם יהיו תאים רבים וחלבון בנוזל הלשכה הקדמית, נוצר לעתים פלס של חומר לבן הנקרא היפופיון (תמונה מס' 4), התופעה אופיינית יותר במקרי אובאיטיס קדמית, משנית למחלת בכצ'ט וכן בספונדילוארטרופתיות. הלחץ התוך עיני לרוב נמוך, אך במקרים מסוימים ייתכן אף לחץ גבוה.
תמונה 1. מבנה העין והאזורים המעורבים באובאיטיס
תמונה 2. משקעים על אנדותל הקרנית (Keratic Percipitates)
תמונה 3. הידוקים אחוריים של הקשתית לעדשה
תמונה 4. משקע פיברין ותאים בלשכה הקדמית (היפופיון)
אובאיטיס אמצעית (ויטריטיס, פארס פלניטיס) - דלקת של הרשתית ההיקפית והפארס פלאנה עם בסיס הזגוגית, מהוה כעשרה עד 20 אחוז ממקרי האובאיטיס. הגורמים השכיחים הם אידיופטי (Parsplanitis), סרקואידוזיס, סיפיליס, ,IBD ,MS מחלת LYME. Multiple Sclerosis מלווה לעתים בתהליך דלקתי בזגוגית ובסדרות מסוימות היא מהווה עד חמישה אחוזים מכלל המקרים. לימפומה תוך עינית, שתיתכן כביטוי ללימפומות של מערכת העצבים המרכזית, עשויה לחקות אובאיטיס אמצעית ויש לחשוד בה בעיקר בקבוצות הגיל המבוגרות יותר.
בדרך כלל, אין אודם וכאבים. במקרים אלה הסימפטומים הם בעיקר Floaters (נקודות/צורות צפות בשדה הראייה), הנובעים מהימצאות תאי דלקת וחלבון בזגוגית וירידה בראייה.
בבדיקה ניתן למצוא תאי דלקת וחלבון בזגוגית, צברי תאי דלקת בעיקר בהיקף התחתון של הזגוגית, המזכירים כדורי שלג ועל כן נקראים Snow balls, או פלאקים פיברווסקולריים על פני היקף הרשתית, Snow banking. כמו כן תיתכן וסקוליטיס בהיקף הרשתית. ירידה בחדות הראייה תיתכן בשל בצקת באזור מרכז הראייה (המקולה), הנובעת מעלייה בחדירות כלי הדם הרטינליים, או בשל היווצרות קרום על פני מרכז הראייה.
אובאיטיס אחורית - הסוג הכי פחות שכיח מבין קבוצות האובאיטיס. דלקת של הכורואיד (דמית) או הרשתית. הסימפטומים הם בעיקר Floaters וירידה בראייה. בבדיקה נמצא נגעים המערבים את הכורואיד ו/או הרשתית ותיתכן וסקוליטיס.
המחוללים הזיהומיים הגורמים לתהליך דלקתי בכורואיד או ברשתית עלולים להיות: חיידקים (שחפת, סיפיליס, בורליה, ברטונלה), וירוסים (הרפס סימפלקס, זוסטר, CMV, HIV), פטרייתיים (קנדידה, אספרגילוס, קריפטוקוקוס) או פרזיטריים (טוקסופלזמה, טוקסוקרה). מחלות אוטואימוניות סיסטמיות כגון בכצ'ט, סרקואידוזיס ולופוס.
קיימות גם מחלות אוטואימוניות המתבטאות כמחלה עינית בלבד, כגון: Serpigenous choroiditis - מחלה כרונית הגורמת לתהליך דלקתי בכורואיד ובהמשך להצטלקות של אותו אזור עם סיכון לפגיעה קשה בראייה באם חלה מעורבות של מרכז הראייה; Birdshot chorioretinitis - וסקוליטיס רטינלית עם נגעים אובאלים כוריו-רטינליים המפוזרים בתבנית דומה לפיזור המתקבל לאחר יריית אקדח בציפור.
בירור אבחנתי
אנמנזה מקיפה היא הבסיס לבירור אובאיטיס. פרטים חשובים שעשויים לסייע באבחנת המחלה הם גיל החולה, מוצא אתני, חשיפה לחיות, ביקור במקומות אנדמיים, למשל צפון ארצות הברית ואירופה בחשד למחלת Lyme, הרגלים מיניים, מקורות מזון ושתייה.
כיוון שאובאיטיס עלולה להיות קשורה במחלות סיסטמיות מגוונות, יש לבצע סקירת מערכות מלאה בהתאם לסוג האובאיטיס.
במקרה של אירוע יחיד של אובאיטיס קדמית חד-עינית קלה, אין לבצע כל בדיקה. בכל המקרים האחרים, יש לבצע בדיקות בהתאם לסוג האובאיטיס הקיים.
הבדיקות הקיימות בשימוש:
- הדמיית העין: אולטרסאונד (US), צילום פלורסצאין (FA), הדמיה טומוגרפית של העין (OCT).
- בדיקות דם: ספירת דם וכימיה רחבה, מדדי דלקת - שקיעת דם, CRP ולעתים רמות משלים,קולגנוגרם - ANA, dsDNA, ANCA, RF,סרולוגיה לסיפיליס, לברטונלה ולבורליה, נוגדנים לוירוסים, בדיקות ל-HLA B5,
B51 ,HLA A29HLA B27, בדיקת ACE. בדיקת PCR לפתוגנים שונים.
- תבחין מנטו ובהתאם לתוצאותיו, בדיקת קונטיפרון.
- כיח מגורה (induced sputum).
- בדיקות שתן (כולל אנליזת שתן).
- צילומי רנטגן: צילום חזה, צילום עמוד שדרה,צילום אגן.
- הדמיית ראש (MRI).
לא בכל מקרה של אובאיטיס יבוצעו כל הבדיקות הללו. ההחלטה על סוג הבדיקה תיעשה בצורה מכוונת בהתאם לסוג הדלקת וממצאי האנמנזה.
קיימת חשיבות מכרעת להפניית ילדים ומבוגרים עם מחלות כלליות העלולות לגרום לאובאיטיס ו/או להפניית חולים שאובחנו עם אובאיטיס, למרפאה המתמחה בטיפול במחלות דלקתיות של העיניים, לאישוש האבחנה ולמתן טיפול מתאים.
הטיפול באובאיטיס
הטיפול והמעקב אחרי חולי האובאיטיס נעשה פעמים רבות בשיתוף עם מחלקות נוספות בבית החולים וביניהן: ריאומטולוגיה, ריאות, עור, גסטרואנטרולוגיה, נפרולוגיה, נוירולוגיה, מרכז האיידס, היחידה למחלות זיהומיות ומחלקת ילדים.
הטיפול ניתן בהתאם לאטיולוגיה של המחלה וכולל תרופות נוגדות דלקת: סטרואדליות/לא סטרואדליות, ו/או ציטוטוקסיות ו/או תרופות אנטימיקרוביאליות.
טיפול באובאיטיס קדמית - ברוב המקרים, הטיפול באובאטיס קדמית הוא טיפול מקומי. טיפות סטרואידים כמו דקסמטזון (סטרודקס, מקסידקס) ופרדניזולון אצטט (פרד פורטה) ניתנות במינונים שונים בהתאם לחומרת הדלקת. בנוסף, ניתנות טיפות המשתקות את השריר הציליארי ומרחיבות את האישון (מידרמיד/ציקלופנטולט/אטרופין), המסייעות בהקלה על הכאב הנובע מספזם של השריר הציליארי וכן במניעת היווצרות הדוקים של הקשתית לעדשה. במקרים שבהם אין תגובה מספקת לטיפול מקומי או כאשר ההיענות לטיפול ירודה, ניתן להזריק סטרואידים סביב גלגל העין (Peri orbital), מתחת לטנון או ישירות לרצפת הארובה. במקרים חמורים יותר או כאלה המערבים את שתי העיניים, ניתן פרדניזון באופן פומי.
טיפול באובאיטיס אמצעי ואחורי - באובאיטיס אמצעי או אחורי הטיפול המקומי בטיפות אינו יעיל. כאשר המחלה היא חד עינית, ניתן לטפל בהזרקות סטרואידים סביב גלגל העין או אפילו לתוך חלל הזגוגית. בשנים האחרונות משתמשים גם במעכבי VEGF (אווסטין) בהזרקה לחלל הזגוגית במקרים של בצקת במרכז הראייה. טיפול חדשני שהוכנס לשימוש זה עתה הוא זריקות מטוטרקסט לתוך חלל הזגוגית, במקרים של ויטריטיס או בצקת במרכז הראייה.
למחלה דו עינית ההמלצה המקובלת היא טיפול פומי. עמוד התווך של הטיפול האנטי-דלקתי הוא עדיין הטיפול בסטרואידים (פרדניזון). הטיפול יעיל אולם כרוך בתופעות לוואי, אם בשל שימוש במינון גבוה או בשל שימוש ממושך. במקרים שבהם הטיפול בפרדניזון במינון גבוה איננו יעיל או כאשר נדרש טיפול ממושך במינון גבוה או אם הופיעו תופעות לוואי בשל השימוש בפרדניזון, יש להוסיף טיפול ציטוטוקסי תוך הורדה הדרגתית של הטיפול בפרדניזון. הטיפול משמש גם לטיפול במחלות דלקתיות סיסטמיות וכולל תרופות אנטימטבוליטיות כגון מטוטרקסט, אזטיופרין (אימורן) ומיקופנולט מופתיל (סלספט) ותרופות המעכבות תאי T כמו ציקלוספורין.
בשנים האחרונות נכנסו לשימוש גם תרופות ביולוגיות כגון נוגדי TNF אלפא: אינפליקסימב (רמיקייד), אדלימומב (הומירה); אנטגוניסטים לרצפטור ל-IL2: דקליזומב (זנפקס); נוגדן ללימפוציטים מסוג B: ריטוקסימב (מבטרה) ואינטרפרון אלפא.
לסיכום, אובאיטיס עשויה להופיע כאחד הסימנים של מחלה כללית בגוף או כמחלה המתבטאת בעיניים בלבד. המחלה עלולה לגרום לפגיעה בראייה ובמקרים קשים לאובדן ראייה. לפרק הזמן שחולף בין הופעת המחלה לבין אבחונה ומתן טיפול מתאים, משמעות רבה ביותר לתוצאת הראייה הסופית.
קיימת חשיבות מכרעת להפניית ילדים ומבוגרים עם מחלות כלליות העלולות לגרום לאובאיטיס ו/או להפניית חולים שאובחנו עם אובאיטיס, למרפאה המתמחה בטיפול במחלות דלקתיות של העיניים, לאישוש האבחנה ולמתן טיפול מתאים.
ד"ר זוהר חבוט-וילנר, ד"ר שירי שולמן, המרפאה למחלות דלקתיות של העין, מחלקת עיניים, המרכז הרפואי תל אביב |