עזרים לראייה ירודה

ראייה ירודה היא מצב שבו המטופל סובל מליקוי ראייתי חמור בלי אפשרות להגיע לראייה סבירה עם תיקונים סטנדרטיים. ברוב המקרים מדובר באנשים מבוגרים, כאשר הגורם למצב הוא תהליך ההזדקנות או מחלות סיסטמיות האופייניות לגילם, אך יש מצבים של ראייה ירודה שקיימים גם אצל ילדים כתוצאה מפגם מולד, או בגילאים שונים כתוצאה מפציעה.

הסיוע לסובלים ממצב זה אינו מטפל בגורם/ בריפוי המחלה אלא בשיקום תפקודי של המטופל. מדובר בשימוש באביזרים אופטיים ובאביזרים שאינם אופטיים המאפשרים את מלוא מיצוי הפוטנציאל הראייתי במצב הקיים. חשוב לציין שהמכשור אינו מחליף את הצורך בטיפול רפואי מתאים, במידה שקיים, כגון טיפול בלייזר, תרופות או ניתוח.

פתולוגיה

ההגדרה היבשה לראייה ירודה כוללת שני אלמנטים מרכזיים: 1. ירידה בחדות ראייה - מצב שבו המטופל מגיע לחדות ראייה מקסימלית של 6/20 בעין הטובה שלו לאחר תיקון אופטי אופטימלי. 2. צמצום שדה הראייה - מצב שבו קיים ליקוי משמעותי בשדה הראייה (אין הגדרה מדויקת של כמות המעלות בשדה הראייה הניזוק, אך נהוג לדבר על מצב שבו נותרו למטופל 20 מעלות תפקודיות). חשוב לציין שיש מטופלים שאינם מתאימים ל"הגדרה היבשה" אך עבורם הליקוי האישי מהווה פגיעה פונקציונלית בתפקוד התעסוקתי היומיומי.

התהליך הפתולוגי השכיח ביותר הגורם לראייה ירודה הוא ניוון מקולרי הנובע מהגיל (AMD), אך יש מחלות נוספות הגורמות לליקוי זה: רטיניטיס פיגמנטוזה (Retinitis Pigmentosa), מחלת Stargardt's, לבקנות (Albinism), סוכרת (Retinopathy Diabetes Mellitus), גלאוקומה, דיסטרופיה של הרשתית (Retinal Dystrophies), התנתקות רשתית (Retinal Detachment), דלקת הענביה (Uveitis), ניוון עצב הראייה (Optic Atrophy), שינויים דגנרטיביים בקרנית (Corneal Degeneration), שבץ מוחי (Stroke) וגידול מוחי (Brain Tumor).

כל הנ"ל גורמים ללקויות שונות הפוגעות בראייה כשהמרכזיות הן פגיעה בחדות ראייה ובשדה הראייה (כפי שהוזכר קודם), אך גם מצבים שבהם נגרמת פגיעה בראיית לילה, ברגישות לניגודיות (Contrast Sensitivity), סנוור, בעיות במיזוג הדו-עיני וכן גורמים לא ראייתיים המשפיעים על הראייה כמו דיכאון ותרופות הקשורות קשר הדוק למצבים אלה.

מטופל הנכלל בקבוצת הסובלים מראייה ירודה נפגע בתחומים רבים. ילדים עלולים לסבול מאיחור התפתחותי, מבוגרים עלולים להיפגע בתפקוד היומיומי ובפרנסתם. האוכלוסיה המבוגרת, שהיא האחוז הגדול ביותר הסובל ממצב זה, נפגעת מאוד, משום שבנוסף על הליקוי הראייתי סובלים המטופלים גם ממחלות סיסטמיות אחרות, מצב הגורם בסופו של דבר לפגיעה עצומה בעצמאות.

היענות לשיקום

כיום קיים מגוון רחב של אביזרים המשמשים לשיקום תפקודי של המטופל אך לא תמיד די בהם כדי להגיע לשיקום תפקודי מקסימלי. כדי להגיע לשיפור מקסימלי יש צורך לשים לב למאפיינים נוספים:

- שיתוף פעולה מלא של המטופל. לשם כך יש לבחון כמה זמן סובל המטופל
מהליקוי וזאת משום שלרוב, אנשים מבוגרים אינם משלימים עם המצב החדש
והם עדיין מנסים ומקווים למצוא תרופה למחלה. אצל אנשים צעירים, מצב
זה פחות אופייני ולכן קל יותר לעזור להם.

- השכלה. אינטליגנציה של המטופל והדימוי העצמי הם מרכיבים חשובים
להצלחת הטיפול.

- יציבות המחלה/ הפגיעה. קל יותר לעזור למטופל שמצבו יציב. בנוסף,
האביזר שיותאם עבורו ישמש אותו למשך זמן ארוך יותר (נושא משמעותי גם
מבחינה כספית).

- במצבים פתולוגיים, שבהם יש פגיעה רחבה בשדה הראייה (בניגוד לפגיעה
בחדות ראייה), הפרוגנוזה הטיפולית היא נמוכה יותר, ולמרות שהתפקוד
הראייתי מתבסס בעיקר על חדות ראייה מרכזית, המרכיב החשוב ביותר הוא
שדה ראייה היקפי.

רוב האביזרים המותאמים למטופלים המשתייכים לקבוצת ראייה ירודה הם פשוטים ורק מעט מהם מסובכים ויקרים. האביזרים הניתנים כטיפול קשורים באופן ישיר לסוג הבעיה המרכזית (פגיעה בשדה ראייה לעומת פגיעה בחדות ראייה, ליקוי שמשפיע בעיקר על התפקוד מקרוב לעומת ליקוי שמשפיע בעיקר על התפקוד מרחוק). ניתן לאפיין את האביזרים לפי שתי קבוצות עיקריות: 1. אביזרים שאינם אופטיים. 2. אביזרים אופטיים.

אביזרים שאינם אופטיים

אביזרים שאינם אופטיים משמשים בעיקר למצבים שבהם הקושי המרכזי הוא בתפקוד מקרוב (קריאה/ כתיבה): 

- המטופל מתבקש לקרוא כאשר הדף שבו הוא מתבונן נמצא קרוב מאוד לעיניו
(4 ס"מ לעומת 40 ס"מ במצב טבעי). במצב זה יש שיפור בראייה שכן נוצרת
הגדלה, אך יכולה להיווצר גם הפרעה בראייה הפונקציונלית משום שתוספת
(Add) גבוהה לקרוב, המושפעת ממיקומו הקרוב של הדף, פוגמת באיכות
האופטית, בעומק המיקוד (אם זזים מעט, מאבדים כמות גדולה של דיופטרים
ולפעמים אפילו איבוד הראייה הדו עינית.

- שימוש באביזרים עם אותיות דפוס גדולות - יש עיתונים וספרים המודפסים
במיוחד באותיות בגודל j 20, מצב המקל על הקריאה. כמו כן, קיימים גם
שעונים עם מספרים גדולים המאפשרים קריאתם בקלות.

- שימוש ב-Typoscope - סרגל קרטון/ פלסטיק עם חור במרכזו, בגודל של
שורת קריאה המסמן לנבדק היכן הוא צריך להתמקד (משמש לרוב למטופלים
הסובלים מחסר בשדה ראייה - המי אנופסיה - ומאפשר למטופל לסיים
לקרוא את כל השורה מבלי להפסיק באמצע).

- שימוש בתאורה חזקה - משמעותי יותר בעבודה מקרוב. מומלצת תאורת
הלוגן חזקה.

- שימוש במערכות שמע - יש אביזרים הכוללים תוכנות שמספקות פלט שמע. לדוגמה: שעון שמשמיע את השעה, מערכות לסריקה מהמחשב והשמעה בעברית או באנגלית. כמו כן, קיימת ספריה מיוחדת לכבדי ראייה שבה קיים מבחר רב של ספרים, כתבי עת ועיתונים יומיים במגוון שפות, המודפסים באותיות גדולות וגם מוקלטים לצורך האזנה. הספריה פועלת במתכונת השאלה וקיימת אפשרות לקבל את הציוד עד פתח הבית.

אביזרים אופטיים

 זכוכית מגדלת - קיים מגוון רחב של זכוכיות מגדילות:

מגדלת ידנית - מגדלת מסורתית המאפשרת הגדלה יחסית גדולה (הדף נמצא במוקד זכוכית המגדלת), אך אצל מטופלים ספציפיים (בעיקר מבוגרים) היא שימושית פחות וזאת בשל הצורך להחזיק אותה בצורה יציבה, שכן כל תנודה קטנה משנה את הפוקוס.

מגדלת עומדת - מאפשרת למטופל להסתכל דרכה מבלי שיצטרך להחזיק אותה (ההגדלה קובעת את מרחק הזכוכית מהדף).

מגדלת המונחת על הדף / "זכוכית סרגל" - מאפשרת מעט מאוד הגדלה, כשלרוב ההגדלה היא בכיוון אחד (האותיות נראות ארוכות יותר) והראייה היא פחות טבעית.

מגדלת שתלויה על הצוואר והרגליים נוגעות בדף.

- פילטרים/ מסננים מיוחדים - פילטרים, המוכרים יותר כמשקפיים צבעוניים בצבעי צהוב וכתום, משפרים לרוב את הניגודיות בעיקר במחלות רשתית מסוימות.

- שימוש בטכניקת Pin Hall - טכניקה זו מיושמת בעיקר באמצעות עדשות מגע קוסמטיות אשר בהן העדשה אטומה באזור הצלקת, דבר המדמה PH גדול (משמש לרוב מטופלים הסובלים מעכירויות קשות בקרנית הגורמת לפגיעה בחדות הראייה ולפוטו-פוביה). 

- מכשירי הגדלה אלקטרו אופטיים CCTV (Closed Circuit TV) - מערכת אופטית הכוללת מצלמה, מוניטור המגדיל את הכתוב ומסך שבו רואים את הכתוב לאחר ההגדלה. מכשירים אלה יוצרים הקרנה והגדלה ביחס רציפרוקלי למרחק המטופל מהמוניטור (Projection Magnification). המכשיר הנפוץ והוותיק ביותר הוא טלוויזיה במעגל סגור (טמ"ס) שבו הכתוב לאחר ההגדלה מוצג על צג הטלוויזיה. כיום יש גם מכשירים ניידים וקטנים יותר. במכשירים מסוימים קיימת אפשרות לשנות את ההדפסה לקונטרסט הפוך (לבן המודפס על רקע שחור) שלעתים מאפשר קריאה נוחה יותר. במכשירים אלה ניתן להגיע עד עוצמת הגדלה של X80, שדה הראייה הוא יחסית גדול ומרחק העבודה נוח יחסית לעוצמת ההגדלה.

- פריזמות - במצבים מסוימים שבהם יש סקוטומות, יש אפשרות להשתמש בפריזמות (באופן שונה ממצבים שבהם יש ליקוי בתפקוד הדו עיני) באמצעות טכניקה להזזת התמונה מאזור הסקוטומה לאזור התקין. למעשה, הפריזמה גורמת לתמונה לזוז אך המטופל נדרש לא לעקוב אחרי הדמות עם תנועת העיניים - מצב זה קשה ליישום כי באופן טבעי העין תרצה לעקוב אחרי התמונה. במצבים של היפופלזיה (כמו אצל לבקנים) שבהם המטופלים סובלים מניסטגמוס הוריזונטלי, פריזמות עם בסיס out בשתי העיניים יכולות להקל על הבעיה וזאת משום שלרוב במצב התכנסות, הניסטגמוס פוחת. 

- טלסקופים - נפוצים ביותר כאביזרי עזר במצב של ראייה ירודה אך לרוב מוצגים למטופל רק כאשר אין אפשרות להגיע לשיפור בעזרת אביזרים פשוטים יותר. לרוב, מדובר במטופלים הסובלים ממחלות מקולריות (AMD, דימומים ובצקות ברשתית) שבהן חדות הראייה נפגעת מאוד ויש קושי בתפקוד לרחוק ולקרוב. בעיקרו, הטלסקופ משמש להגדלה של עצמים הנמצאים באינסוף = רחוק, אך בעזרת תוספת מסוימת משמש גם להגדלה מקרוב. רוב הטלסקופים הם חד עיניים אך קיימים גם טלסקופים דו עיניים שמספקים שדה ראייה רחב יותר אך קשה יותר לתפקד איתם. יתרונם של הטלסקופים הוא משמעותי ביותר בכך שהם משפרים את הראייה בצורה דרמטית ונותנים מענה תפקודי גם במצבים של פגיעה קשה בראייה. עם זאת, קיימים גם חסרונות וזאת משום שיש פגיעה בראייה הטבעית והמוכרת: כשהמטופל מתבונן דרך הטלסקופ, נוצר צמצום של שדה הראייה, כך שבזמן קריאה הוא אינו יכול לראות את כל השורה במלואה ולכן עליו לעקוב אחרי כל מילה בנפרד ולהשתמש במכשיר כשהוא יושב קרוב למטרה שאותה הוא רוצה לראות. בנוסף, השימוש בטלסקופים נעשה רק במצב נייח - בזמן השימוש, המטופל חייב לשבת ואינו יכול לנוע. כמו כן, עלות מכשירים אלה היא יקרה באופן יחסי וזאת משום הצורך בהתאמה מדויקת וכן הטכנולוגיה המורכבת.

קיימים שני טלסקופים להתאמה בעוצמות שונות (החל מהגדלה של X1.7): טלסקופ קפלר (Kepler) וטלסקופ גלילאו (Galileo). טלסקופ קפלר מאפשר שדה ראייה רחב יותר מאשר גלילאו ומשתמשים בו לרוב כאשר יש צורך בהגדלות בעלות עוצמה חזקה (מעל X4). יש טלסקופים הניתנים לכיוון אישי וטלסקופים קבועים למרחק עם תוספת עדשה (CAP) הניתנת להתאמה למרחקים שונים, ברוב המקרים לקרוב.

המערכת האופטית של הטלסקופ מורכבת מ-Objective Lens - עדשה/ מערכת של עדשות קמורות, שתפקידה להגביל את כמות האור שנכנס לטלסקופ; Ocular Lens - נקראת גם Eyepiece והיא נמצאת בצמוד לעדשה הקמורה בטלסקופ קפלר ובצמוד לעדשה הקעורה בטלסקופ גלילאו. הכוח האופטי של עדשה זו יהיה תמיד חזק יותר מאשר העדשה האובייקטיבית; Exit Pupil - מדובר בדמות הנוצרת על ידי העדשה האובייקטיבית על גבי העדשה האוקולרית. למעשה, דרך מקום זה יוצאות כל הקרניים שעברו דרך הטלסקופ וזה מאפשר להעריך את גודל השדה. בטלסקופ גלילאו, פתח היציאה נמצא בתוך הטלסקופ ואילו בטלסקופ קפלר הוא נמצא בחלק החיצוני בין עיני המטופל לעדשה האוקולרית. שדה ראייה גדול ביותר מתאפשר ככל שפתח היציאה נמצא קרוב יותר לעין המטופל.

הטלסקופים המשמשים לקרוב/ מרחק ביניים נקראים טלמיקרוסקופ (Telemicroscope / Surgical Telescope). יש מספר טכניקות המאפשרות הסבת טלסקופים לשימוש זה: 1. להוסיף עדשת פלוס לפני העדשה האובייקטיבית של הטלסקופ. 2. להוסיף עדשה פלוס לפני העדשה האוקולרית של הטלסקופ. 3. הוספת CAP .

פתרונות למחלות הגורמות לראייה ירודה

כאמור, משמעותם של האביזרים באה לידי ביטוי במכלול רב של מחלות הגורמות לראייה ירודה. להלן מספר דוגמאות:

לבקנות (Albinism) - המטופלים סובלים מחוסר בפיגמנט המלנין ומאופיינים לרוב בצבע עיניים תכלת או אדמדם הנובע גם כתוצאה מהשתקפות כלי הדם בתוך העין. רוב המטופלים יהיו היפר מטרופים או מיופים עם צלינדר גבוה ולעתים אף יסבלו מסטרביזמוס, מניסטגמוס ומסנוור (פוטופוביה). מבדילים בין שני סוגים:

לבקנות אוקולרית ( Tyrosinase Positive ) - מדובר במטופלים שהפנוטיפ החיצוני שלהם אינו מבטא את החסר במלנין. כלומר, צבע העור והשיער הוא נורמלי והחסר במלנין הוא בעיקר בעיניים. בנוסף, חדות הראייה המאפיינת אותם היא 20/24 עד 20/100. למטופלים אלה קל יותר לעזור באמצעות עזרים אופטיים ורצוי להתאים עבורם טלסקופ.

לבקנות כוללת (Tyrosinase Negative) - בקרב לבקנים אלה קיים חסר במלנין בשיער, בעיניים ובעור. חדות ראייתם נמוכה יותר, 20/200 עד 20/400, וקשה יותר לעזור להם באמצעות עזרים אופטיים. למרות הקושי, קיימים פתרונות שיכולים להקל ולשפר את תפקוד המטופלים: תיקון רפרקטיבי מקסימלי, עדשות מגע צבעוניות עם אישון שקוף, משקפי שמש (יש להגן על הרשתית מפני קרינת UV), מתן פריזמות שיסייעו לתנוחה המפחיתה את הניסטגמוס וכן התאמת טלסקופים מסוגים שונים.

רטינופתיה סוכרתית (Diabetic Retinopathy) - קיימים שני סוגים של סוכרת. סוכרת נעורים (סוג 1) המאופיינת בחוסר אינסולין וסוכרת מבוגרים (סוג 2), המאופיינת בתנגודת לאינסולין. ברוב המקרים ובשני סוגי הסוכרת יפתחו המטופלים רטינופתיה סוכרתית, כלומר שינויים סוכרתיים ברשתית כגון: מיקרו-אנאיריזמות בכל הדם, דימומים, אקסודטים, בצקת מקולרית (CME) וצמיחה של רקמות פיברוטיות. בנוסף, יסבלו מטופלים אלה גם מקטרקט. יש שני שלבים מרכזיים המאפיינים את המחלה, כאשר בשלב הראשון (Preproliferative) מופיעים דימומים קלים ובצקות קלות אך אין ירידה משמעותית בחדות הראייה. בשלב השני (Proliferative) אפשר להבחין בניאווסקולריזציה, בצקת חמורה ורקמות פיברוטיות. הפתרונות המתאימים עבור מטופלים אלה הם: תיקון רפרקטיבי (עקב רמות סוכר גבוהות יש שינויים אוסמוטיים בכל הגוף וגם בעדשה התוך עינית דבר המגדיל את מנת השבירה של העדשה וגורם למיופיה), שימוש בתאורה חזקה, אביזרים המאפשרים הגדלה (זכוכיות מגדלת) והתאמת טלסקופים.

מחלות מקולריות - רוב המטופלים המוגדרים כ-Low Vision סובלים ממחלות מקולריות כאשר המרכזית היא אטרופיה של המקולה ((AMD. מחלות נוספות מתאפיינות בדימומים במקולה, בצקות ודלקות. מחלות אלו מתבטאות באיבוד של אבחנת פרטים בראייה לרחוק וקושי בקריאה מקרוב. כמה מהמחלות אף גורמות לקושי באבחנת צבעים, לעתים עד מצב של אכרומוטופסיה (ראיית גווני אפור בלבד). לרוב, המטופלים ישתמשו ברשתית חוץ פוביאלית (Eccentric Viewing) שאיכותה היא פחות טובה מאשר המקולה אך מאפשרת תפקוד מסוים.

במחלת ניוון המקולה יש שני שלבים: "המצב היבש" (שלב ראשוני) שמאופיין בתהליך הדרגתי של שחיקת הרקמה ו"המצב הרטוב" (השלב המתקדם) שמתאפיין בדימומים, בהפרשות ובנאווסוקלריזציה והוא הרסני בזמן יחסית קצר. בדרך כלל מדובר בתהליך דו עיני כאשר עין אחת נמצאת במצב חמור יחסית לעין האחרת. הפתרונות המתאימים עבור מטופלים אלה הם: תאורה חזקה, אביזרי הגדלה, ADD גבוה, טלסקופים ומיקרוסקופים.

רנטיטיס פיגמנטוזה (Retinitis Pigmentosa) - מחלה גנטית של המדוחים והקנים ושל השכבות החיצוניות הגרעיניות של הרשתית, המתאפיינת בהרס של הפוטורצפטורים. התופעה הקלינית הראשונית המאפיינת מחלה זו היא עיוורון לילה שמתפתח לאיבוד הראייה הפריפריאלית לכיוון המרכז. מטופלים אלה עלולים לפתח קטרקט מסוג Posterior Sub Capsular בגיל מוקדם יחסית. הפתרונות המתאימים עבור מטופלים אלה הם: תיקון רפרקטיבי, תאורה חזקה (כדי לאפשר למקולה לעבוד בתפקוד מרבי), שימוש בהגדלה (עדיף ידנית או עומדת ולא במשקפיים) וכן אפשרי שימוש בטלסקופ הפוך (Reverse Telescope) שאמנם מקטין את הכתוב (ולא מגדיל כמו בטלסקופ רגיל) אך מאפשר לראות שטח גדול יותר של שדה ראייה (זו התאמה קשה משום שמדובר בראייה שאיננה טבעית). עדשות מסננות כמו פילטר אדמדם יכולות לעזור במידה מסוימת שכן הן סופגות את הגלים הארוכים. כן אפשרי, שימוש בטמ"ס.

לסיכום, תהליך התאמת העזרים האופטיים דורש ניסיון ומיומנות רבה ומתבצע בתיאום עם הרופא המטפל, שכן שלב המחלה הוא חלק משמעותי בהתאמת המכשור. במהלך הבדיקה מוצגים למטופל אביזרים שונים והוא מקבל ייעוץ לגבי ההתאמה האופטימלית עבורו. בזכות המגוון הרחב של העזרים וההתקדמות הרפואית בהבנת המערכת האופטית, קיים מגוון רחב של פתרונות, אך הדיוק וההתאמה חשובים מאוד, שכן לכל מטופל ולכל מטרה דרוש שדה ראייה ומרחק עבודה שונה. כיוון שהשינוי הפיזי והנפשי הוא משמעותי עקב הפגיעה בעצמאות ובתפקוד היומיומי, יש משמעות רבה לתמיכה הרגשית ולעידוד שיש לתת למטופלים אלה.

אבי עבודי, אופטומטריסט קליני