גלאוקומה (ברקית) היא שם של קבוצת מחלות שהמשותף לכולן הוא נזק בלתי הפיך לעצב הראייה, האחראי על העברת המידע החזותי מהעין אל המוח. גלאוקומה היא הפרעה בניקוז התקין של נוזלי העין אל מערכת כלי הדם שמחוץ לעין שיוצרת לחץ תוך עיני, המזיק לעצב הראייה וגורם לפגיעה בשדה הראייה, המחמירה עם הזמן וגורמת בסופו של תהליך לעיוורון.
כיום מחלקים את הגלאוקומה לשני סוגים: גלאוקומה פתוחת זווית הנובעת מלחץ תוך עיני גבוה שנוצר בשל הפרעה בניקוז התקין של נוזלי העין אל מערכת כלי הדם שמחוץ לעין, וגלאוקומה סגורת זווית, מחלה חריפה הנגרמת כתוצאה מחסימה של זווית הלשכה הקדמית, המביאה לעלייה ניכרת בלחץ התוך עיני. הצורה השכיחה יותר בארץ היא הגלאוקומה פתוחת הזווית. מתוך חולי הגלאוקומה עם זווית פתוחה, ב-85 אחוז נמצא לחץ תוך עיני מוגבר וב-15 אחוז הגלאוקומה מאובחנת עם לחץ תוך עיני תקין (מתחת ל-22 מ"מ כספית ונקראת Tension low Glaucoma).
שכיחות המחלה
גלאוקומה היא הגורם השני בשכיחותו בעולם המערבי לעיוורון. 30 אחוז מחולי הגלאוקומה יתעוורו בעין אחת וכעשרה אחוזים יתעוורו בשתי עיניים. הדרך היחידה למנוע עיוורון היא מודעות מוקדמת. הגלאוקומה מכונה "הגנב השקט של הראייה" משתי סיבות: ראשית, משום שאובדן הראייה מופיע בשלבים סופניים של המחלה, בהם הפגיעה שנגרמה לעצב הראייה היא "אנושה" ובלתי הפיכה, ושנית, משום שהלחץ התוך עיני לרוב אינו מלווה בכאבים. החולים למעשה לא מודעים לקיום המחלה, לא נבדקים ולא נוקטים בטיפול מונע, עד לשלב שבו הנזק הוא כבר בלתי הפיך.
כשני אחוזים מקרב בני 40 ומעלה סובלים מהמחלה והמספרים הולכים וגדלים עד לכדי עשרה אחוזים בקרב בני 70 ומעלה. כאן המקום לציין ששמונה אחוזים מהאוכלוסיה הבוגרת הסובלים מלחץ תוך עיני מוגבר, מהווים קבוצת סיכון לחלות בגלאוקומה, אולם אינם חולים במחלה, כלומר ללא פגיעה בעצב הראייה ובשדה הראייה. זאת, בנוסף לאלה שכבר חולים במחלה. המחלה פוגעת לרוב בשתי העיניים, אך יש שהיא מאובחנת תחילה בעין אחת ורק מאוחר יותר בעין השנייה.
למי נשקפת סכנה לחלות בגלאוקומה?
כל אדם עלול לחלות בגלאוקומה, אולם היא נפוצה יותר בקבוצת הגיל המבוגרת יותר. גורמי סיכון נוספים הם כמובן לחץ תוך עיני מוגבר, היסטוריה משפחתית, קוצר ראייה, לחץ דם גבוה, סוכרת וכאבי ראש מיגרנוטיים. בשנים האחרונות נמצא שבקבוצת האוכלוסיה עם לחץ תוך עיני מוגבר (מעל 21 מ"מ כספית), הסיכון לחלות בגלאוקומה עולה כאשר עובי הקרנית (Cornea) דק יותר (מתחת ל-530 מיקרון).
גורם סיכון נוסף הוא מחלות כלי דם. מזה שנים רבות קיימת מחלוקת לגבי הפתוגנזה של מחלת הגלאוקומה והנוירופטיה האופטית המלווה אותה. עד לאחרונה סברו שהמחלה קשורה באופן כמעט בלעדי ללחץ תוך עיני, אך בשני העשורים האחרונים החלו להצטבר עדויות המצביעות על קשר בין מחלות כלי דם לבין התפתחותה של מחלת הגלאוקומה, במיוחד בקרב חולים הסובלים מגלאוקומה פתוחת זווית. מחקרים שונים מצאו קשר ומתאם חיובי בין התקדמות מחלת הגלאוקומה לבין מחלות הקשורות בכלי דם (וסקולריות).
האם ניתן לטפל בגלאוקומה?
הטיפול המניעתי הוא הטיפול הטוב ביותר. מומלץ לכל אחד הנמצא בקבוצת סיכון, דהיינו מישהו ממשפחתו מדרגה ראשונה חלה בגלאוקומה, באם חולה בסוכרת, יתר לחץ דם, יש לו קוצר ראייה או עבר ניתוח תוך עיני או טראומה לעין בעבר, וכמובן אם משתמש בסטרואידים, להיבדק באופן שגרתי אחת לשישה חדשים על ידי רופא עיניים.
ניתן לטפל בגלאוקומה וככל שהטיפול ניתן מוקדם יותר, תוצאותיו טובות יותר. עיקר הטיפול נועד להוריד את הלחץ התוך עיני ולשפר בצורה עקיפה את זרימת הדם לעין, ובכך לעצור או להאט את הפגיעה בעצב הראייה ולמנוע עיוורון. כאן המקום לציין שהטיפול אינו יכול לרפא נזק שכבר נגרם אך יכול למנוע נזק נוסף.
טיפול קונבנציונלי
ניתן לטפל בגלאוקומה בשלוש דרכים: טיפול תרופתי, טיפול בלייזר וטיפול ניתוחי.
טיפול תרופתי - רוב חולי הגלאוקומה יטופלו בטיפות עיניים ומיעוטם בכדורים. עיקר הטיפול נועד להוריד את הלחץ התוך עיני על ידי הקטנת הייצור של נוזלי העין או הגברת הניקוז שלהם. עם זאת, אין להתחיל באופן מיידי בטיפול להורדת הלחץ התוך עיני, זאת משום שלא כל חולה הסובל מלחץ תוך עיני בהכרח יפתח גלאוקומה ויש צורך להעריך את הסיכון על ידי מומחה גלאוקומה.
בשנת 2005 פותח מודל על ידי קבוצת רופאים מקליפורניה, בראשותו של פרופ' ויינרב, המתבסס על מחקרים שנערכו במטופלים עם לחץ תוך עיני, שמטרתו לנבא סיכויי הידרדרות ממצב של לחץ תוך עיני לגלאוקומה ובכך למעשה לבנות פרוטוקול קבוע לטיפול באנשים אלה. המודל שפותח מעריך את הסיכון לפתח גלאוקומה במשך חמש שנים, למטופלים עם לחץ תוך עיני שאינם מטופלים.
כדי לקבוע את אחוז הסיכוי לפתח גלאוקומה מלחץ תוך עיני בתוך חמש שנים, הסתייעו החוקרים בערכים הבאים: גיל, לחץ תוך עיני (לת"ע), עובי קרנית מרכזי (CCT), יחס קיעור-דיסקה (VCD), ערכי שדות ראייה (PSD) ונוכחות או העדר סוכרת. שימוש במודל מנבא זה מאפשר הערכה טובה יותר של הסבירות לפתח גלאוקומה במטופל מסוים ובכך לקבל החלטה מושכלת יותר לגבי המשך טיפול.
במידה שהרופא סבור שהלחץ התוך עיני מעיד על מחלת הגלאוקומה, או כי סביר שיתפתח לגלאוקומה, נהוג להשתמש בטיפות עיניים. יש סוגים רבים של טיפות, חלקן מעכב את ייצור הנוזל התוך עיני, כגון טימולול הניתן פעמיים ביום, אלפגן הניתן פעמיים ביום וטרוסופט הניתן פעמיים עד שלוש פעמים ביום. סוג אחר הוא תרופות המשפרות את זרימת הנוזל אל מחוץ לעין, למשל תרופות מסוג פרוסטגלנדינים כגון קסלטן טרבטן או לומיגן, הניתנות פעם אחת ביממה להורדת הלחץ. הטיפול בטיפות עדיף עקב מיעוט תופעות לוואי, זאת לעומת טיפול בכדורים כגון אורמוקס או נפטזן, העלולים לגרום לחולשה קיצונית, לחוסר תיאבון, לכאבי בטן, לנימול בגפיים ועד להפרעות במשק המלחים בגוף.
הבעיה העיקרית בטיפול בטיפות עיניים היא ההיענות הבעייתית של החולים. בניגוד לטיפולים תרופתיים אחרים שהם לרוב זמניים וחולפים, הטיפול בגלאוקומה הוא טיפול כרוני ומחייב הבנה ושיתוף פעולה מלא של המטופל והמטפל. חלק ניכר מהמטופלים הם קשישים שמתמודדים במקביל עם קשיי קואורדינציה ולעתים גם עם בעיות זיכרון. ריבוי הטיפות גם עשוי לגרום לתופעות לוואי מקומיות (גרד, עקצוץ, תחושת גוף זר, אלרגיה וכו').
ממצאים של השנים האחרונות חייבו להוסיף עוד תרופות מקבוצות שונות של טיפות על מנת לייעל הטיפול, אולם נראה כי העלייה בכמות התרופות הביאה לירידה בהיענות החולים להיצמד לפרוטוקול הטיפולי. במחקר שנערך בארה"ב הוחבא שבב זעיר (מיקרוצ'יפ) בתחתית בקבוק של טיפות עיניים לשם תיעוד תדירות זילוף הטיפות. מטופלים דיווחו על הזלפה ב-97.1 אחוז מהפעמים ואילו מכשיר הניטור הצביע על 76 אחוז מהפעמים.
המטופלים הסבירו את חוסר ההיענות בשיכחה, קושי בהזלפה, תופעות לוואי (ראייה מעורפלת, עקצוצים, הידבקות הריסים ועוד). לאור ממצאים אלה החלו חברות התרופות לייצר תכשירים שמשלבים בין שני מרכיבים בבקבוק אחד ובכך מגבירים את יעילות הטיפול ומצמצמים את תופעות הלוואי. כאשר הטיפול התרופתי אינו מביא לירידה מספקת בלחץ התוך עיני, אפשר לבחור בטיפול בקרני לייזר או בניתוח.
טיפול בלייזר
יש שלושה סוגי טיפול עיקריים בלייזר למחלת הברקית:
טיפול בלייזר לברקית סגורת זווית - מבוצע לרוב על ידי יאג לייזר באורך גל 1,064 ננומטר (Laser iridotomy) ובו מבוצע חריר בהיקף הקשתית לשיפור זרימת הנוזל התוך עיני בחלל העין ולמניעת עליות לחץ גבוהות בזמן התקף של ברקית בזווית סגורה.
טיפול לייזר בברקית עם זווית פתוחה - נעשה ישירות בזווית העין כאשר קרן הלייזר מכוונת ישירות למערכת הניקוז של הנוזל התוך עיני כשהיא יוצרת צלקת במערכת הסינון, מה שמאפשר שיפור בניקוז באזורים הסמוכים לצלקת. הלייזר נעשה לרוב על ידי לייזר ארגון באורך גל 488 ננומטר (Argon laser Trabeculoplasty) ומאפשר טיפול של 180 מעלות לאזור הניקוז. ניתן לבצע טיפול נוסף בשארית ההיקף במידה שטיפול אחד אינו מספיק להורדת הלחץ התוך עיני. לאחרונה פותח מכשיר לייזר עם זמן חשיפה קצר יותר הפוגע באופן ספציפי בתאי הפיגמנט של המערכת המסננת (Selective Laser Trabeculoplasty) ויתרונו באפשרות לטפל יותר מפעמיים.
טיפול לייזר הורס לגוף העטרה - טיפול זה נעשה לרוב במקרי ברקית מתקדמים מאוד או לאחר מספר טיפולים כירורגיים, ובו מבוצע טיפול דרך לובן העין על גוף העטרה. תפקידו להרוס באופן חלקי את גוף העטרה ועל ידי כך להקטין את כמות הנוזל התוך עיני שנוצר ובכך להוריד את הלחץ התוך עיני. טיפול זה נעשה לרב על ידי לייזר באורך גל 810 ננומטר (Diode laser).
טיפול ניתוחי
הניתוח הנפוץ להורדת הלחץ התוך עיני הוא ניתוח סינוני (Trabeculectomy), שמהווה פתרון לרוב סוגי הגלאוקומה. במהלך הניתוח מייצרים באופן פשטני חור מלאכותי בעין, דרכו מתנקז הנוזל התוך עיני ישירות למחזור הדם, זאת במטרה להוריד את הלחץ בעין ובכך לשמר את הראייה. הורדת הלחץ מאיטה או עוצרת את התקדמות הפגיעה בעצב הראייה ומונעת איבוד שדה ראייה נוסף. לאחר הניתוח נוצרת כרית סינון דקיקה בין לובן העין ללחמית המהווה מעבר בין חלל העין למחזור הדם.
אחד הסיבוכים הבעייתיים אחרי ניתוח כזה הוא זיהום של כרית הסינון וחלל העין, לעתים אף שנים לאחר הניתוח. במקרים שבהם הניתוח המקובל נכשל או שאינו מומלץ, למשל בגלאוקומה הנובעת מצמיחת כלי דם חדשים בעין (Neovasccular glaaucoma), או בעיניים שעברו ניתוחים קודמים, או בגלאוקומה משנית לדלקת תוך עינית או חבלה, נהוג לבצע ניתוח עם השתלת נקז.
כיום קיימים מספר נקזים העשויים מסיליקון ובנויים מצינורית, שמוחדרת לחלק הקדמי של העין ומחוברת לצלחת ניקוז, שמונחת מחוץ לעין על פני גלגל העין, מתחת לרקמה שעוטפת את העין. הנוזל מתנקז מהעין דרך הצינורית אל כר סינון שנוצר ברקמה, שעוטפת את צלחת הניקוז. ניתוחים אלה מורכבים יותר מהניתוח הבסיסי ואורכים זמן רב יותר. נקז האקספרס ™Ex-PRESS הוא נקז חדש שנראה כמסמר עגול, שקצהו האחד חד (על מנת להקל את ההחדרה לעין) ובקצהו השני דיסקה (למניעת חדירת יתר של הנקז לעין) ועל פניו קיים מעצור שמטרתו לקבע את הנקז בעין. גודל הנקז מזערי (אורכו 3 מ"מ, קוטרו החיצוני כחצי מ"מ וקוטרו הפנימי הוא 50 מיקרון). בתוך צינורית הנקז מצוי "וסת" (Pressure Regulator), המווסת את זרימת הנוזל התוך עיני. נקז זה מושתל מתחת לדופן העין (סקלרה) באמצעות טכניקה ניתוחית פשוטה, הדומה לטרבקולקטומי, בהרדמה מקומית.
השתלת הנקז תחת הסקלרה הביאה לשיפור משמעותי בתוצאות הניתוח. פרסומים בספרות הרפואית הראו כי הניתוח איזן, במקרים רבים, את הלחץ בעין מבלי לגרום לסיבוכים רבים.
המחקר הראשון המשמעותי שפורסם לפני שנתיים על ידי קבוצה מפילדלפיה כלל 23 חולים עם גלאוקומה קשה שעברו ניתוח טרבקולקטומי ללא הצלחה. מעקב של שנתיים לאחר החדרת נקז האקספרס הראה שהלחץ אוזן בכל החולים, אולם כמה מהחולים נזקקו לטיפול תרופתי לטיפול בגלאוקומה לאחר הניתוח.
במחקר חדש, שפורסם בשנת ,2007 בוצע בממפיס טנסי וכלל 50 חולים שנבדקו במשך שנה, נמצא כי ניתוח האקספרס איזן את הלחץ בעין ב-90 אחוז מהחולים. כמה מהחולים נזקקו לטיפול תרופתי לגלאוקומה לאחר הניתוח. בעשרה אחוזים מהמקרים הניתוח נכשל והם נזקקו לניתוח נוסף כדי לאזן את הלחץ. עד כה בוצע הניתוח של השתלת נקז האקספרס ביותר מ-13 אלף חולי גלאוקומה בעולם.
לאחרונה נכנס לשימוש מחקרי נקז אליפטי העשוי מזהב (Gold shunt) שמחבר בין הלשכה הקדמית לחלל הסופרא-כורואידלי דרך צינוריות עדינות בתוך הנקז. הניתוח מיועד למקרים בהם נכשלו הניתוחים הקונבנציונליים. הניתוח הוא פשוט ללמידה ויתרונו במיעוט הסיבוכים הקשורים בניתוח פילטרציה רגיל. ייתכן שניתוח זה יהווה פריצת דרך בכירורגיה של הגלאוקומה.
טיפולים אלטרנטיביים בגלאוקומה
כחמישה אחוזים מחולי הגלאוקומה מטופלים בטיפול משלים בנוסף או במקום הטיפול הקונבנציונלי. הטיפול המשלים מתחלק למספר תחומים: טיפול בויטמינים וצמחי מרפא, התעמלות, דיקור במחטים סיניות (אקופונקטורה), דיאטה ומדיטציה.
בארה"ב לבדה ההוצאה השנתית על טיפולים משלימים בשנת 1997 נאמדה ב-27,000 מיליון דולר. לא נמצאה כל עדות מדעית שמצביעה על תועלת של ממש בטיפולים המשלימים, אך מצד שני טיפולים אלה אינם מזיקים ובהתייעצות עם רופא הם בטוחים.
טיפולים אלה אינם מומלצים כעיקרון באופן שגרתי וודאי שקיים סיכון רב אם מחליפים את הטיפול הקונבנציונלי.
ד"ר קורץ, מנהל המרפאה לגלאוקומה, המרכז הרפואי ע"ש סוראסקי תל אביב |