ניתוח הסרת ירוד - (קטרקט) הינו הניתוח האמבולטורי השכיח ביותר המבוצע כיום ברפואת עיניים1. בעבר בוצעו הניתוחים עם חתך ארוך אשר חייב הוספת תפרים רבים ואשפוז המטופל למספר ימים. כיום, עם השיפור בטכניקה הניתוחית והקטנה משמעותית של אורך החתך הניתוחי, אין צורך בתפרים והמנותח משתחרר לביתו מספר שעות לאחר הניתוח. שינוי זה הוביל לעלייה גדולה במספר הניתוחים ב-30 השנים האחרונות ולשיעורי הצלחה גבוהים מאד2. כמו כן אנו מוצאים ביטוי לשינויים אלה בתוצאות שביעות הרצון של המנותחים כיום כאשר באחד הסקרים נמצא כי הניתוח ענה על ציפיותיהם של96.4% מהמנותחים וכ-98.2% מהמנותחים חשו מרוצים מהטיפול בהם3. יחד עם זאת, עם ההתקדמות הטכנולוגית בצורת הניתוח, ישנם מספר שלבים המחייבים מיומנות רבה של המנתח, כגון: ביצוע חתכים בקרנית שלהם מבנה מיוחד, פתיחת הקופסית הקדמית של העדשה ופירוקה ע"י שימוש בחוד הנע בתדירות על קולית (phacoemulsification). בנוסף, ציפיות המטופלים לאחר הניתוח להיות חופשיים ממשקפיים הן לרחוק והן לקרוב (לקריאה) דורשות רמת דיוק גבוהה מאוד של המנתח וכן שימוש בעדשות תוך-עיניות חדשות המכונות "עדשות פרימיום". עדשות אלו כוללות עדשות מולטיפוקליות המאפשרות למטופל חדות ראייה טובה לרחוק ולקרוב ועל ידי כך הקטנת התלות במשקפי קריאה לאחר הניתוח. כמו כן נעשה שימוש בעדשות טוריות המתקנות עיוותים (צילינדר) בקרנית ועל ידי כך תורמות לשיפור בחדות הראייה. עדשות אלו מחייבות תכנון ניתוחי מוקדם וטכניקה ניתוחית מדויקת המאפשרת לצפות טוב יותר את מיקומן: מיקומן המדויק לאחר הניתוח הינו גורם מכריע בהשגת תוצאה אופטימאלית בעזרתן. טכנולוגיה ניתוחית חדשה בניתוחי ירוד הוצגה לאחרונה ובה נעשה שימוש בלייזר מסוג Femtosecond-Laser. שימוש בלייזר מסוג זה ברפואת עיניים החל משנת 2001 בניתוחי קרנית כגון ניתוחים להסרת משקפיים והשתלות קרנית. הניסיון שנצבר עד כה מצביע על רמות דיוק ובטיחות גבוהות, ביותר משני מליון מנותחים4,5. בשנת 2010 אושרה הטכנולוגיה ע"י מנהל המזון והתרופות האמריקאי (FDA) לשימוש גם בניתוחי הסרת ירוד, אולם השימוש בניתוחי הסרת ירוד שונה מניתוחי קרנית שכן הוא פועל באזורים עמוקים יותר של העין. מטרת סקירה זו היא לתאר בקצרה את הטכניקה החדשה ולסכם את תוצאות המחקרים האחרונים שבדקו את יעילות השימוש בלייזר בעת ניתוחי הסרת ירוד בבני-אדם. (Femtosecond-Laser) FSL הלייזר הומצא עוד בשנות ה-60 של המאה הקודמת אך הבסיס התיאורטי להמצאתו הונח ע"י אלברט איינשטיין כבר לפני יותר ממאה שנה. קיימים סוגי לייזר רבים הנבדלים אחד מהשני לפי מאפיינים פיזיקליים כגון עוצמת הלייזר, משך פעולתו, היכולת לחדור רקמות וסוג הפגיעה הנוצרת. התקדמות המחקר והשיפור בטכניקות הלייזר הובילו להטמעה נרחבת של סוגי לייזרים שונים ככלי עזר בטיפול ובאבחנה, בעיקר ברפואת עיניים. לייזר זה עושה שימוש בפולס מהיר של אור בתדר אינפרא-אדום ומאפשר ביצוע חתך ברמת דיוק של מיקרונים בודדים. בשונה מלייזרים אחרים, FLS נספג ברקמות שקופות וכך ניתן לרכז אנרגיה רבה בנקודה ספציפית, מבלי לפגוע ברקמות סמוכות. ייחוד זה הופך את השימוש בו לאידאלי6,7. שלבי ניתוח הסרת ירוד כוללים: 1). הרדמה מקומית. 2). ביצוע חתכים בקרנית שלהם מבנה מיוחד, המאפשר לסיים את הניתוח ללא תפרים. 3). פתיחת פתח עגול, המשכי ושלם בקופסית הקדמית של העדשה. 4). פירוק העדשה ושאיבת החלקיקים דרך הפתח הנזכר לעיל. 5). השתלת העדשה המלאכותית. השלבים בהם נכנס לייזר לשימוש בניתוח כולל: יצירת החתכים בקרנית, פתיחת הפתח בקופסית הקדמית ופירוק ראשוני של העדשה. מהלך הניתוח באמצעות הלייזר מתחיל בהצמדה ועגינה על ידי ואקום של המערכת על פני הקרנית, שהינה החלק החיצוני של העין, בעזרת עדשה מיוחדת. לאחר ששלב העגינה הסתיים, מבוצעת סריקת הדמיה של המקטע הקדמי בעין בעזרת טכנולוגית OCT Optical Coherence) Tomography) המאפשרת הדמיה מדויקת של הקרנית, הלשכה הקדמית, הקשתית והעדשה. תוכנת עיבוד תמונה מבצעת זיהוי נקודות אנטומיות ומיפוי גבולות הניתוח ומאפשרת תכנון הניתוח וגבולות הפעולה של הלייזר על פי המבנה האנטומי הספציפי של עין המטופל ולאחר שלב זה הלייזר ניכנס לפעולה. יתרונות האפשרות לבצע חתך ניתוחי בקרנית במספר מישורים שלא כמו בעזרת סכין רגילה, מאפשר לצמצם את כמות הדלף של מי הלשכה לאחר הניתוח ובנוסף להוסיף יציבות מבנית לחתך8. בנוסף הדבר מאפשר הקטנה של עיוות הקרנית (צילינדר) המושרה לעיתים על ידי החתך. אפשרות נוספת שעומדת לרשותנו עם הלייזר היא ביצוע חתכים נוספים במכוון בקרנית בעזרתם ניתן להקטין עיוותים בקרנית ולהקטין את השימוש בעדשות טוריות. השימוש בלייזר בעת פתיחת הקופסית הקדמית של העדשה אחד השלבים הקריטיים בניתוחי הסרת ירוד מודרניים הוא ביצוע חתך עגול, מרכזי והמשכי בקופסית הקדמית של העדשה9. כמו-כן, ביצוע חתך טוב בקופסית הקדמית יכול להיות מאתגר במצבים בהם הקרנית אינה מספקת ראות טובה, אין התרחבות טובה של האישון, הלשכה הקדמית רדודה או כאשר קיימת צלקת על הקופסית הקדמית. חתך אידיאלי בקופסית הקדמית הוא חיוני להשגת תוצאות רפרקטיביות טובות שכן חתך מרכזי עם גבולות סדירים המכסה את החלק האופטי של העדשה המושתלת ממקם אותה טוב יותר בקופסית, מפחית היווצרות הצטלקות של הקופסית הקדמית והאחורית ומפחית את הסיכון לקרעים בקופסית האחורית בעת הניתוח10,11. מצד שני, חתך גדול מדי בקופסית עלול לגרום לדחיקה קדימה של העדשה ולגרום לשינוי רפרקציה לכיוון רוחק ראייה. על פי חישובים שונים נצפה כי שינוי קטן של עד 0.5 מ"מ במיקום העדשה המושתלת יכול להוביל לטעות ברפרקציה (מספר במשקפיים) של כאחד דיופטר12. האפשרות של יצירת פתח עגול וסימטרי בקופסית הקדמית בעזרת הלייזר הודגמה במחקר שכלל 6 מטופלים7. הפתח שבוצע בעזרת הלייזר היה שונה ב-0.0 מ"מ מקוטר החתך שתוכנן לפני הניתוח, לא נצפו קרעים ולא נעשה שימוש במספריים להמשך ביצוע החתך. בעבודה אחרת נבדקו דיוק קוטר הפתח בקופסית ומבנה החתך המבוצע בעזרת הלייזר ובהשוואה לשיטה הידנית. המחקר כלל 39 מטופלים שעברו חתך באמצעות הלייזר בעין אחת ו-24 מאותם מטופלים, שעברו חתך בצורה ידנית בעין השניה13 הראה שונות קטנה יותר מבחינת גודל, מיקום וצורת החתך בהשוואה לחיתוך הידני. השינויים בפתח שבקופסית הקדמית לאורך זמן נבדק במעקב אחר 20 חולים שעברו פתח בקופסית הקדמית בעזרת הלייזר אל מול עשרים חולים שעברו פתח בשיטה הידנית13. לא נצפו הבדלים מבחינת גיל, מין, אורך העין ומידת השונות בתיקון האופטי טרם הניתוח בין הקבוצות. אולם לאחר כשנה, בקבוצת הלייזר נמצאה חפיפה טובה יותר של החלק האופטי של עדשה בגבולות הפתח העגול בקופסית. כמו-כן, ב-25% מהחולים בהם בוצע חתך ידני נצפתה תזוזה של העדשה ממרכז הקופסית הגדולה מ-0.4 מ"מ, בציר הרוחבי, לעומת אף מטופל מקבוצת הלייזר. בעבודה דומה נערכה השוואה של 54 עיניים שעברו פתח בקופסית הקדמית ע"י לייזר אל מול 57 עיניים שעברו חתך ידני14. שבוע לאחר הניתוח לא נצפו הבדלים בגודל הפתח בין שתי הקבוצות, אולם הודגם כי גודל הפתח שבוצע בצורה ידנית נמצא במתאם חיובי לאורך העין (R=0.278, P=0.036), ובמתאם שלילי למידת קמירות הקרנית (R=-0.29, P=0.033). מתאמים כאלה לא נצפו בקבוצת החתך שבוצע ע"י הלייזר, דבר המרמז כי ייתכן וחתכים באמצעות הלייזר מושפעים פחות ממשתנים אלה. בנוסף לכך, נצפה הבדל מובהק בהשגת צורה מעגלית בפתח בין הקבוצות וכן מידת אי ההתאמה בין החלק האופטי של העדשה לקופסית הקדמית נצפתה ב-28% מקבוצת החתך הידני אל מול 11% מקבוצת החתך בלייזר. שימוש בלייזר לפירוק העדשה בעת הפעלת החוד, הנע בתדירות על קולית לשבירת גרעין העדשה, משתחרר חום רב בלשכה הקדמית ונוצרים רדיקלים חופשיים היכולים לגרום למוות של תאי האנדותל בקרנית תוך כ-24 שעות15. כמו כן ישנה חשיבות מכרעת לעוצמה ולמשך פעולת חוד המכשיר והוא נמצא במתאם ישיר למידת הפגיעה בתאי האנדותל של הקרנית5. על-כן, פגיעה בתאי האנדותל, אשר חיוניים לשמירת שקיפותה של הקרנית, עלולה לגרום לבצקת בקרנית ולירידה בראייה. במודל חיה, השימוש בלייזר לשבירת גרעין העדשה הוביל לירידה של 43% בעוצמה ולירידה של 51% במשך השימוש במכשיר לפירוק העדשה7. במחקר נוסף נעשה שימוש בלייזר בעין אחת, לביצוע חתך בקרנית, פתח בקופסית הקדמית ושבירת העדשה, ב-50 מטופלים17. מתוכם, 30 מטופלים היוו קבוצת הביקורת כאשר עברו ניתוח הסרת ירוד בעינם השנייה, ללא שימוש בלייזר. הודגם כי השימוש בלייזר אפשר ירידה של כ-40% בכמות האנרגיה הדרושה לשבירת העדשה. סיבוכים ומגבלות השימוש בלייזר הסדרה הגדולה ביותר שפורסמה עד כה לגבי תוצאות השימוש בלייזר בניתוח הסרת ירוד כללה נתונים על 200 מטופלים שעברו חתכים בקרנית, פתח בקופסית הקדמית ושבירת העדשה18. כל הניתוחים בוצעו במרכז יחיד ע"י שישה רופאים שונים. נצפה כי ב-74.5% מהמטופלים נעשה שימוש בלייזר בכל אחד מהשלבים. הקשיים שתוארו היו מגבלה בקיבוע הלייזר על פני הקרנית שגרם לביטול השימוש בלייזר ב-2.5% מהמנותחים, ב-4% מהמטופלים נצפו קרעים בקופסית הקדמית, וב-3.5% מהמטופלים נוצרו קרעים בקופסית האחורית. ב-2% מהמטופלים נצפתה צניחה של גרעין עדשה לזגוגית העין. לעומת זאת, כאשר בוצעה השוואה ל-1,000 ניתוחים קודמים אשר בוצעו באותו מרכז רפואי אך ללא שימוש בלייזר, נצפו שיעורי סיבוכים נמוכים יותר. נצפו שיעורים של 0.8% קרעים בקופסית הקדמית, ו-0.3% קרעים בקופסית האחורית ומצד שני לא נמצא הבדל משמעותי בזמן שארך הניתוח. בהמשך בוצע מיון לארבע קבוצות לפי הסדר הכרונולוגי בו נותחו המטופלים, 50 מקרים בכל קבוצה. ההבדלים בתוצאות בין קבוצת 50 המקרים הראשונים שנותחו ל-50 המקרים הבאים לאחר מכן כללו פחות סיבוכים ופחות דיווחים על קושי סובייקטיבי של המנתח בביצוע החתך בקופסית הקדמית. הבדלים אלה מראים ככל הנראה על עקומת לימוד של המנתח ועל שיפור בטכניקה עם צבירת ניסיון. בנוסף הודגם כי למנתחים עם ניסיון קודם בשימוש בלייזר היו שיעורי סיבוכים נמוכים יותר. המחברים העריכו כי עקומת הלימוד בשיטה זו עומדת על 100 ניתוחים, מאחר ושיעור הסיבוכים התייצב בהשוואה בין קבוצות 3 ו-4 (ניתוחים 100-150 ו-150-200, בהתאמה). בנוסף ניתן למצוא קושי בביצוע הניתוח במצבים בהם אין גישה נוחה לעין (מטופלים עם ארובות עין עמוקות) או במצבים בהם הקרנית אינה מאפשרת מעבר תקין של קרני אור כגון עכירות, צלקות, או במצבים בהם כלי-דם מכסים את הקרנית ולכן השימוש בלייזר (אך גם בשיטה הידנית) יכול להיות מאתגר5. כמו כן במטופלים עם הרחבה לא מספקת של האישון מסיבות שונות, תיווצר מגבלה בהדמיה של העין כנדרש ולכן יוגבל השימוש בלייזר אצלם. נקודה חשובה היא מידת שיתוף הפעולה של המטופל במהלך הטיפול לכן מטופלים עם מגבלה קוגניטיבית, מטופלים חרדים או עם מגבלה מוטורית כל שהיא לא יוכלו לעמוד בטיפול זה. מבחינת הסיבוכים האפשריים בניתוח, מערכות הלייזר הקיימות כיום בשוק מייצרות כמות אנרגיה ברמה של 0.2% מכמות האנרגיה הנדרשת לפגיעה ברשתית, אולם השימוש בלא"מ עלול להביא באופן פוטנציאלי לפגיעה טרמו-מכאנית ברשתית17. מצד שני השילוב של מערכת ההדמיה ורמת הדיוק הגבוהה של הלייזר מפחיתים בסופו של דבר את הסיכויים לסיבוכים ולמגבלות שצוינו לעיל. סיכום שילוב הלייזר בניתוחי הסרת ירוד עשוי להוביל לשיפור בכל אחד משלבי הניתוח. מסקירה זו עולה כי השימוש בלייזר מאפשר יצירת חתכים יציבים בקרנית, שהם בעלי מבנה מדויק הניתן לשליטה ע"י המנתח ובכך הוא תורם לירידה בכמות הדלף ויציבות החתך. בנוסף השימוש בטכנולוגיה זו משפר משמעותית את אחידותם של הגודל, המיקום וצורת הפתח בקופסית הקדמית ובכך מאפשר מיקום טוב ומדויק יותר של העדשה המושתלת. כמו כן מתאפשר למנתח להגיע לרמת דיוק גבוהה יותר בתוצאה הרפרקטיבית של המטופל ובכך לאפשר למטופל חופש ממשקפיים באחוזים גבוהים יותר. בנוסף הלייזר מסייע בשבירתה של העדשה והקטנת כמות האנרגיה הנדרשת לפירוקה ובכך מופחתת הפגיעה בתאי האנדותל ובקרנית. עם-זאת, השימוש בלייזר טומן בחובו גם חסרונות מסוימים כגון עקומת למידה ועלויות גבוהות יותר של הניתוח. ד"ר אליה לוינגר, המרכז רפואי תל אביב, "עיניים" המרכז הרפואי לשיפור הראייה, "עתידים מדיקל סנטר" ד"ר שמואל לוינגר, "עיניים" המרכז הרפואי לשיפור הראייה, "עתידים מדיקל סנטר" רשימת מקורות 1. Cullen KA, Hall MJ and Golosinskiy A, Ambulatory surgery in the United States. Natl Health Stat Report. 2009: 1-25. 2. Erie JC, Baratz KH, Hodge DO & al, Incidence of cataract surgery from 1980 through 2004: 25-year population-based study. J Cataract Refract Surg. 2007; 33: 1273-1277. 3. Colin J, El Kebir S, Eydoux E, & al, Assessment of patient satisfaction with outcomes of and ophthalmic care for cataract surgery. J Cataract Refract Surg. 2010; 36:1373-1379 4. Mian SI and Shtein RM, Femtosecond laser-assisted corneal surgery. Curr Opin Ophthalmol. 2007; 18: 295-299. 5. Nagy Z, Takacs A, Filkorn T & al, Initial clinical evaluation of an intraocular femtosecond laser in cataract surgery. J Refract Surg. 2009; 25: 1053-1060. 6. Sugar A, Ultrafast (femtosecond) laser refractive surgery. Curr Opin Ophthalmol. 2002; 13: 246-249. 7. Peng Q, A.Juzeniene, J.Chen & al, Lasers in Medicine. Rep Prog Phys. 2008; 71: 056701. 8. Dooley IJ and O'Brien PD, Subjective difficulty of each stage of phacoemulsification cataract surgery performed by basic surgical trainees. J Cataract Refract Surg. 2006; 32: 604-608. 9. Trivedi RH, Wilson ME, Jr. and Bartholomew LR, Extensibility and scanning electron microscopy evaluation of 5 pediatric anterior capsulotomy techniques in a porcine model. J Cataract Refract Surg. 2006; 32: 1206-1213. 10. Kranitz K, Takacs A, Mihaltz K & al, Femtosecond laser capsulotomy and manual continuous curvilinear capsulorrhexis parameters and their effects on intraocular lens centration. J Refract Surg. 2011; 27: 558-563. 11. Norrby S, Sources of error in intraocular lens power calculation. J Cataract Refract Surg. 2008; 34: 368-376. 12. Friedman NJ, Palanker DV, Schuele G et al, Femtosecond laser capsulotomy. J Cataract Refract Surg. 2011; 37: 1189-1198. 13. Nagy ZZ, Kranitz K, Takacs AI & al, Comparison of intraocular lens decentration parameters after femtosecond and manual capsulotomies. J Refract Surg. 2011; 27: 564-569. 14. Murano N, Ishizaki M, Sato S & al, Corneal endothelial cell damage by free radicals associated with ultrasound oscillation. Arch Ophthalmol. 2008; 126: 816-821. 15. Palanker DV, Blumenkranz MS, Andersen D et al. Femtosecond laser-assisted cataract surgery with integrated optical coherence tomography. Sci Transl Med. 2010; 2: 58ra85. 16. Bali SJ, Hodge C, Lawless M et al, Early experience with the femtosecond laser for cataract surgery. Ophthalmology. 2012; 119: 891-899. 17. Nagy ZZ, Kranitz K, Takacs A et al ,Intraocular femtosecond laser use in traumatic cataracts following penetrating and blunt trauma. J Refract Surg. 2012; 28: 151-153.
ניתוח פזילה בילדים: כיוון חדש לשרירי העיניים גישה טיפולית בעין הסוכרתית קביעת יעד מטרה לאיזון סוכרת בחולה הבודד