קוצר ראייה (מיופיה) הוא הפרעת תשבורת קלה לאבחון. רוחק ראייה (היפרמטרופיה/ היפרופיה), לעומת זאת, הוא הפרעה שבמקרים רבים נשארת בלתי מאובחנת או מאובחנת מאוחר מדי1-12. בשל כך, ילדים עם רוחק ראייה שאינם מטופלים עלולים לסבול במשך הילדות ואף הבגרות המוקדמת. סבל זה עלול להשפיע לרעה על אישיותם ועל הישגיהם בעתיד.
על מנת לראות עצמים באופן חד וברור, קרן האור הבאה ממרחק צריכה להיות ממוקדת בחלק האחורי של העין - הרשתית, בדומה לפילם של מצלמה. קוצר ראייה (מיופיה) הוא מצב שבו האור הבא ממרחק מתמקד לפני רשתית העין. רוחק ראייה (היפרמטרופיה) הוא מצב שבו קרן האור ממרחק מתמקדת מאחורי גלגל העין (מאחורי הרשתית). רוחק ראייה נובע על פי רוב מעיניים קצרות באופן יחסי או מקרניות שטוחות בעלות יכולת שבירה מופחתת (קרנית העין, הנמצאת בחלק הקדמי, היא האיבר בעל יכולת השבירה הגבוהה ביותר, הרבה מעל לעדשת העין. קרניות שטוחות הן בעלות יכולת שבירה מופחתת ולכן קרני האור יתמקדו מאחורי גלגל העין).
חלק מהילדים רחוקי הרואי יכול למקד אור מעצם רחוק, אך הם אינם יכולים למקד אור מעצם קרוב. במקרים אלה, הדמות הברורה ביותר נוצרת מאחורי הרשתית, והראייה של עצמים קרובים היא מטושטשת. אם העצם מוזז הרחק מהעין לנקודה שבה הילד יכול למקד, הרי שחדות הראייה תגדל והילד יראה את העצם ברור יותר, ולכן הוטבע המושג "רוחק ראייה".
ילדים קצרי רואי (מיופים) נוטים להתרכז בעבודה לקרוב (near work activity) והם פחות מודעים לסביבה הרחוקה. לכן, הסימנים של קוצר ראייה לא מתוקן ברורים - הראייה מוגבלת לעצמים קרובים, כאשר עצמים רחוקים מטושטשים. ילדים קצרי רואי רואים עצמים קרובים מאוד ברור, אך עצמים רחוקים נראים מטושטשים. באופן טיפוסי, הילד יתקרב לעצם מוקד העניין ויעדיף לשחק עם עצמים קרובים. על מנת לשפר את ראייתו מרחוק, הילד המיופי חייב להקטין את מפתח העפעפיים (לכווץ את העיניים) על מנת להשיג ראייה דרך חריר (pinhole, מה שמגדיל את עומק המוקד, בדומה ל-camera obscura). ההורים מודעים להתנהגות זו ולכן פונים לבדיקת רופא עיניים בשלב מוקדם. יתר על כן, למרבית הילדים המיופים, הורה אחד או שניים קצרי ראייה ולכן הם מודעים לבעיה מנסיונם האישי.
סוגיית "הילד הרע"
הסימנים של רוחק ראייה שאינו מתוקן אינם כה ברורים. הילד ההיפרמטרופי (רחוק רואי) רואה טוב עצמים רחוקים אך חייב להתאמץ יותר על מנת לראות ברור עצמים קרובים בהשוואה לילד עם ראייה רגילה. מאחר שהוא נולד עם רוחק ראייה, הילד אינו מודע לראייה נורמלית. ילדים הם בעלי יכולת אקומודציה חזקה (היכולת לראות לקרוב על ידי שינוי קימור עדשת העין והגדלת כוח הדיופטר או כוח השבירה של העין). הם יכולים להתגבר על רוחק הראייה במידה מסוימת במשך ילדותם אלא אם כן הטעות הרפרקטיבית (חוזק המשקפיים) גבוהה במיוחד. הילד ההיפרמטרופי לעולם לא יתלונן כי "אינו רואה ברור", ולכן ההורים אינם מודעים לבעיה ואף מופתעים כאשר נאמר להם כי ילדם הוא רחוק רואי ויש צורך בתיקון משקפיים. כמה מההורים יפתחו גישה שלילית ויטילו ספק בעצת רופא העיניים. האמרה "ילדי רואה מצוין... הוא רואה אף טוב ממני מאחר שהוא מזהה עצמים רחוקים הרבה לפני...", אינה נדירה. למרבה הצער, יש הורים שיעדיפו להתעלם מהעצה המקצועית מאחר שהם באמת אינם מאמינים שלילדם יש בעיות ראייה.
ילדים עם רוחק ראייה לא מאובחן ולא מטופל נמנעים מביצוע משימות הדורשות ראייה לקרוב כמו קריאה וכתיבה, ומעדיפים פעילות מחוץ לבית. המאמץ הכרוך בראייה לקרוב עלול לגרום לכאבי ראש, להפרעות קשב וריכוז, להיפראקטיביות ולהפרעות למידה13-18. יתר על כן, הילד ההיפרמטרופי מתקשה לעקוב אחרי השיעור בכיתה מאחר שנדרש מאמץ מיוחד לשנות את המיקוד בצורה מהירה מהלוח לספרים שעל השולחן. לעתים מתייחסים אל הילדים ההיפרמטרופים כאל "שובבים", "מעצבנים", "חסרי הישגים" או "עצלנים". כתוצאה מכך, לעתים ההורים מענישים את הילדים (על מנת להגביר את המשמעת הלקויה כביכול) והיחסים בין ההורים לילדים עלולים להידרדר. ההורה לא יכול לנחש שההתנהגות הבלתי מספקת של הילד קשורה לבעיית רוחק ראייה ועלול לנסות אמצעי הענשה שאינם הולמים ובעלי אופי הרסני. כתוצאה מכך, הילד שאינו מטופל כראוי עלול לפתח התנהגות אלימה אשר תפגע בהתפתחות שלו כמבוגר אחראי בעתיד. למרבה הצער, גם המורים אינם יכולים לנחש כי הילד "השובב", המפריע" סובל מרוחק ראייה ואינו מסוגל להתמקד בעצמים קרובים, אלא רק פועלים כנגד ההתנהגות הבלתי הולמת של הילד או כנגד קשייו בלימודים. כאשר הם אינם מצליחים לשפר את התנהגות הילד ואת ביצועיו בבית הספר, הם מפנים את הילד למרפאים בעיסוק ולפסיכולוגים המתמחים בילדים. האחרונים, אף הם אינם מסוגלים לנחש את רוחק הראייה הלא מאובחן ולעתים קרובות פונים לטיפול כדוגמת רטלין, כאשר למעשה משקפיים פשוטים יכולים לפתור את הבעיה.
חשיבות תיקון משקפיים במועד
התפתחות העין לאחר הלידה חלה בשני שלבים:
בין הלידה לגיל 19 חודשים - אורך העין (axial length) עולה מ -18-17 מ"מ ל-22-21.5 מ"מ. מרבית גדילת גלגל העין קורית בשלב זה19. טעות התשבורת הממוצעת (רפרקציה) בתקופה זו היא +2.00±1.0 דיופטר
(spherical equivalent) ואינה דורשת תיקון.
בין גיל 18 חודשים ל-13 שנים - גדילת גלגל העין מואטת ואורך העין עולה
מ -22-21.5 מ"מ ל -24-23 מ"מ. בתקופה זו, הילד הממוצע מגיע לאמטרופיה (מצב נורמלי שבו אין צורך במשקפיים וטעות התשבורת קרובה ל -0 דיופטר - ניתן לראות לרחוק ולקרוב ללא תיקון).
השכיחות העולמית של טעויות רפרקציה (קוצר ראייה, רוחק ראייה ו/או אסטיגמטיזם) מוערכת בין 800 מיליון ל - 2.3 מיליארד. המשמעות היא שקרוב לרבע מאוכלוסיות העולם זקוקה למשקפיים על מנת לראות היטב. יש שני מרכיבים לטעויות תשבורת בבני אדם: המרכיב הגנטי והמרכיב הסביבתי. המרכיב הגנטי הוא בעל המשמעות הרבה יותר והוא נחקר והוכח במחקרים רבים20. בשל כך, הורים קצרי רואי מודעים לכך שילדם עלול לפתח קוצר ראייה בשלב מסוים בהתפתחות. לעומתו, הורה עם רוחק ראייה קל או בינוני מודע הרבה פחות לצורך במשקפיים בילדות מאחר שהוא עצמו נהיה מודע לבעיה רק סביב גיל 30, כאשר הקריאה הופכת "לפתע" לקשה יותר. במקרים אלה הוא פונה לבדיקה ולרוב מקבל "סתם משקפי קריאה" ואינו מקבל הסבר מושלם שלמעשה הוא רחוק רואי והיה צריך משקפיים מילדות. ייתכן שלעולם לא ידע בעתיד כי היה זקוק למשקפיים מילדות וכן שילדותו ותקופת לימודיו בבית הספר היו יכולות להיות הרבה יותר נוחות ונעימות אילו ניתן לו תיקון המשקפיים במועד.
רוב המבוגרים הצעירים עם רוחק ראייה בינוני אינם מבינים את הנכות הראייתית ומפרשים אותה כתהליך הזדקנות ("משקפי קריאה") יותר מאשר כהפרעה מולדת. הסיבה לחוסר הבנה זה נובעת מהעובדה שלילדים כושר אקומודציה גבוה והם יכולים להתגבר על המאמץ הנוסף הדרוש להסתכל על עצמים קרובים או לקריאה. למאמץ הנוסף הנדרש לקריאה ולהתבוננות בעצמים קרובים יש מחיר והוא מתפרש כחוסר אהבה לקרוא, בהעדפה לשחק בחוץ, באי שקט, בחוסר ריכוז ובכאבי ראש תכופים. האב או האם בעלי אותו מטען גנטי יפספסו את הבעיה באופן דומה שהוריהם פספסו כאשר הם היו ילדים. משום כך, יש חשיבות עליונה לבדיקות סקר בתקופת הטרום בית הספר לטעויות תשבורת (רפרקציה) על מנת להפחית את ההיארעות של הפרעות למידה והפרעות התנהגות1-12 ,21 ,22. השיטות הנהוגות לבדיקות סקר בתקופה של טרום בית הספר הן מעבר לדיון במאמר הנוכחי.
עיתוי ומידת התיקון
הטרגדיה של הילד ההיפרמטרופי תופסת ממד נוסף מאחר שאין הסכמה בין אנשי המקצוע השונים לגבי העיתוי ומידת התיקון הדרושים. אף על פי שרוחק ראייה הוא הפרעת התשבורת הנפוצה ביותר בילדים צעירים, הספרות באופתלמולוגיה אינה מספקת קווים מנחים ברורים לגבי התערבות במקרים של רוחק ראייה. תיקון רוחק ראייה אינו ברור כמו תיקון קוצר ראייה. רופא העיניים יכול לבחור לתקן באופן חלקי את רוחק הראייה או אף לא לתקן כלל. אחרים דוגלים בתיקון משקפיים רק לצורך עבודה לקרוב (קריאה, כתיבה). בדיקות סקירה בין אופטימטריסטים ורופאי עיניים ילדים מאשרים את חוסר ההסכמה ואת הפילוסופיות הרבות הקיימות לגבי רישום משקפיים לילדים היפרמטרופים23. למרות זאת, העדות לכך שתיקון מלא של רוחק ראייה מעל 1.5 דיופטר הוא חיוני ומועיל לילד היא מרשימה ביותר13-18.
חלק קטן מהילדים עם היפרמטרופיה מפתח פזילה (אזוטרופיה אקומודטיבית) במיוחד במקרים שבהם רוחק הראייה אינו שווה בשתי העיניים ומלווה באסטיגמטיזם. ילדים אלה, גם הם יכולים להיות מטופלים בצורה לא מתאימה מאחר שאיש המקצוע עלול להתרכז בפזילה יותר מאשר בהפרעת התשבורת. לזאת נוסף לחץ ההורים התובעים "פתרון מהיר" בצורת ניתוח ואינם משלימים עם העובדה שילדם זקוק למשקפיים. להורים אלה קשה להבין שהפזילה נובעת מעצם אי תיקון ההפרמטרופיה והם יחפשו רופא אחר שיבצע ניתוח פזילה.
הטיפול המפורט בילד רחוק הרואי הוא מעבר לדיון של המאמר הנוכחי והוא נחלתם של רופאי עיניים ילדים, אורטופטיסטים ואופטימטריסטים.
לסיכום: הילד עם רוחק ראייה נותר במקרים רבים לא מאובחן בשל חוסר מודעות לבעיה ולהשלכותיה. הורים, מורים, רופאי משפחה וכל אנשי המקצוע העובדים עם ילדים חייבים להיות מודעים לרוחק ראייה ולהשלכותיו של רוחק ראייה לא מתוקן בילדות. בדיקות סקר בתקופה של טרום בית הספר חייבות להיערך על ידי אנשי מקצוע מיומנים עם תשומת לב מיוחדת לרוחק ראייה בשל השלכותיו על לימודים והתנהגות.
ד"ר אלי דהן, מרכז לרפואת עיניים "עין טל". ד"ר' גיא בן סימון, יחידת אוקולופלסטיקה מחלקת עיניים, תל השומר. ד"ר טאו יו צ'ון צ'ין |