בריאות משטח העין בנוכחות גלאוקומה

גלאוקומה הינה מחלה נוירודגנרטיבית של עצב הראייה. המחלה מאופיינת בנזק מבני לעצב הראייה המוביל לנזק מתמשך ומתקדם לשדה הראייה, עד כדי עיוורון. מחלה זו הינה הסיבה השנייה בחשיבותה לעיוורון בעולם המודרני והחולים לרוב לא מרגישים בהתדרדרותה, עד לשלבים מתקדמים מאד. 

 

המחלה מתאפיינת לרוב בלחץ תוך עיני מוגבר הגורם ללחץ על עצב הראייה ולפגיעה בלתי הפיכה בו. ברוב המקרים הלחץ התוך עיני הוא מוגבר (מעל 21 מ"מ כספית) אולם מחקרים שונים מראים כי באחוז לא מבוטל (15-25 אחוז) הלחץ התוך עיני הינו תקין (21 ומטה) גם במדידות חוזרות ואז הגלאוקומה נקראת גלאוקומה עם לחץ תקין או גלאוקומה עם לחץ נורמלי¹.

 

 

הטיפול בגלאוקומה, הן במקרים של גלאוקומה עם לחץ גבוה והן במקרים של גלאוקומה עם לחץ תקין, זהה, ובעיקרו הורדת הלחץ התוך עיני בכדי להאט או לעצור את התקדמות הנזק לעצב הראייה.

 

הטיפול המקובל כיום בהורדת לחץ תוך עיני מורכב מ-3 רבדים. רוב רופאי העיניים יתחילו לטפל בטיפות עיניים להורדת הלחץ, כאשר מקובל להתחיל בטיפול עם תרופה בודדת ובהמשך להחליף או להוסיף טיפות עיניים על פי לחץ המטרה עליו הוחלט בתחילת הטיפול. בהמשך, אם הלחץ התוך עיני עדיין לא מאוזן למרות טיפול תרופתי משולב הנסבל על ידי החולה, תהיה אפשרות לטיפול בלייזר ובשלב מאוחר יותר, אם תחול התדרדרות במבנה העצב ובשדה הראייה למרות כל הטיפולים שהוזכרו לעיל, מקובל לבצע ניתוח שמטרתו אף היא הורדת הלחץ התוך עיני לטווח בטוח, שימנע המשך התדרדרות. 

 

יש לציין כי רוב מטופלי הגלאוקומה יזדקקו בשלב כזה או אחר למחלתם ליותר מאשר טיפול תרופתי אחד, דהיינו, לשילוב של מספר סוגים שונים של טיפות, ומדובר בטיפול ממושך לאורך שנים ארוכות.

ניתן לחלק את הטיפול התרופתי לשתי קבוצות: האחת, שמפחיתה את ייצור הנוזל התוך עיני והשנייה, המגבירה את פינוי הנוזל התוך עיני. הטיפות השכיחות בטיפול בגלאוקומה שייכות לקבוצת בטא בלוקרס מעכבי האנזים Carbonic anhydrase אלפא אגוניסטים ואנאלוגים של פרוסטגלנדינים.

 

 

מחלות משטח העין או OSD (Ocular Surface Disorders) הן קבוצה של מחלות אשר מסיבות שונות גורמות לתופעות בעפעפיים ובמשטח העין וקשורות לרוב ביובש ניכר בעיניים, הפרעה ניכרת בדוק הדמעות עם מבחן שירמר לא תקין, צריבה, גרד, דמעת מרובה ומצבים קשים יותר, עד כדי הפרעות ניכרות בראייה.

 

אחת הסיבות ל-OSD היא טיפול תרופתי בגלאוקומה, במיוחד בטיפות המכילות חומרים משמרים. 

החומרים המשמרים הידועים בתכשירי עיניים שונים הם: כלורהקסידין EDTA, PHENYL MERCURIC NITRATE, POLYQUAD ו-THIOMEROSAL כאשר האחרון גורם לרגישות יתר בעד 10 אחוזים מהמטופלים. רוב הטיפות לגלאוקומה מכילות BAK (בנזלקוניום כלוריד) עליו נרחיב בהמשך וגם הטיפול בו כרוך בעד 5 אחוזים של רגישות יתר. ריכוז ה-BAK בטיפות השונות נע בין 0.005 אחוז עד 0.02 אחוז.

 

הטיפול בגלאוקומה בטיפות מלווה לרוב במחלת משטח העין ובעיניים יבשות. בעבודה רטרוספקטיבית שכללה 108 עיניים עם OSD קשה נמצא של-71 עיניים, דהיינו 66 אחוז, הייתה גם גלאוקומה². מנגד, שימוש ממושך בטיפות עיניים עם חומרים משמרים, כפי שקורה בטיפול בחולי גלאוקומה שרובם אנשים מבוגרים, עלול לגרום להחמרה בתופעות של עין יבשה, ונמצא שתופעות של עין יבשה קיימות ב-34 אחוז מהמבוגרים מעל גיל 65^3,4. בעבודות אפידמיולוגיות נוספות^5,6 נמצא ששכיחות עין יבשה באוכלוסיות שונות עולה עם הגיל ונעה בין 5 אחוזים בגיל 40 עד 35 אחוז מעל גיל 65. 

 

בשתי עבודות נוספות נמצא שאחוז ניכר של חולי גלאוקומה סובל גם מ-OSD בדרגות חומרה קלות עד קשות ומגיע ל-48-59 אחוז מהחולים^7,8.

 

חולי גלאוקומה שיזדקקו בסופו של דבר לניתוח להורדת הלחץ, יצאו נפסדים מטיפול ממושך בטיפות עיניים, זאת מאחר והוכח ששימוש ממושך בטיפות עיניים בגלאוקומה גרם לשכיחות יתר של הכישלון הניתוחי⁹, היות שהטיפול התרופתי המתמשך גורם לשינויים מטפלסטיים בלחמית העין, לדלקת לחמית כרונית המובילה לפיברוזיס ולהצטלקות מוגברת לאחר ניתוחי הגלאוקומה.

 

 

אחת הבעיות הכרוכות בבדיקה מחקרית של השפעת תרופות בעלות חומר משמר על משטח העין נובעת מאופי המחקרים הקליניים. ראשית, רוב המחקרים עם תרופות הם מחקרים קצרי טווח הנעים בין שנה לחודשים בודדים, בעוד רוב החולים מטופלים במשך עשורים והשפעת החומרים המשמרים לא קורית לרוב בטווח של חודשים בודדים. שנית, המחקרים בודקים בכל פעם תרופה בודדת בעוד רוב החולים מטופלים ביותר מתרופה אחת.

 

כמו כן, רוב החולים עם עין יבשה בצורה ניכרת או עם OSD אינם נכללים כלל במחקרים הקליניים¹⁰. 

 

 

היענות לטיפול והתמדה בטיפול הן הבעיות המרכזיות בטיפול בחולים כרוניים אלה, וכנראה שהם מהווים את הגורמים העיקריים להתדרדרות החולים. החולים לא מרגישים כל שיפור במצבם בעקבות הטיפול ותופעות לוואי שונות, כולל אי נוחות וצריבה, גורמות להם להפסיק ליטול את הטיפות. 

 

מתן של תרופות מרובות המכילות חומרים משמרים לאורך זמן יגרום לתופעות לוואי מקומיות ולהפסקת הטיפול על ידי המטופל. בעבודה שפורסמה ב-2003 נמצא כי 64 אחוז מהמטופלים סבלו מתופעת לוואי אחת לפחות וכ-20 אחוזים התלוננו על 4 תופעות לוואי ויותר, שכללו צריבה, טשטוש, דמעת, גרד, הפרשות, אדמומיות, קושי בקריאה ומיקוד לקרוב¹¹.

 

באותו מחקר נדרשו המטופלים לדרג את איכות החיים (QOL) ונמצא שמי שדרג גבוה התמיד בטיפול בטיפות ומי שדרג נמוך הראה היענות נמוכה לטיפול וחוסר שביעות רצון רב יותר. כמו כן, חולים עם תופעות לוואי ביקרו פי 2 יותר אצל רופא עיניים מאשר אלה שלא סבלו מתופעות לוואי.

 

 

BAK הוא חומר משמר בשימוש הנרחב ביותר ברפואת עיניים, הן בטיפות לגלאוקומה והן בטיפות לשימושים אחרים. הסיבה העיקרית לשימוש בו היא מניעת זיהום חיידקי בבקבוקים עם החומר הפעיל. 

BAK היא מולקולה של אמוניום רבעוני עם פעילות דטרגנטית. החומר מכיל טבעת בנזילית ושרשרת של 14 פחמנים היוצרת חלק הידרופובי ומאפשר בקלות חדירה דרך הקרנית. חדירות טובה זו מתאפשרת גם בזכות משקלו המולקולרי הקטן - 340 דלתון בלבד. האפקט הדטרגנטי של החומר מפריע לדמעות על ידי כך שהוא גורם לאידוי ולנזק לשכבה הליפידית בדמעות. BAK פוגע בהמשך בתאי האפיתל והמיקרווילי שמעליו וכן פוגע בתאי גובלט המייצרים מוצין (mucin). בגלל גודלה הקטן של המולקולה היא חודרת בקלות לממברנה של התאים ולאחר החדירה גורמת לדיסאורגניזציה במרכיבי התא ודליפת ציטופלזמה, ובסופו של דבר למוות של התאים. עם מות התא משתחרר BAK הפוגע בתאים סמוכים וניתן למצוא שאריות שלו גם שבוע אחרי מתן טיפה בודדת של BAK. חשיפה כרונית גורמת לדלקת תת קלינית ועם השנים מתפתחות דלקת קלינית ו-Ocular surface disease. דלקת זו גורמת לירידה באיכות החיים ולירידה בהיענות לטיפול בגלאוקומה. 

 

יש לציין שלאחרונה פורסם שמתן BAK לאורך זמן עלול לגרום גם לטוקסיות לתאי הטרבקולום, מה שיכול להסביר את ירידת היעילות של התרופות השונות במהלך הטיפול במחלה¹².

 

 

מתן של תרופות לגלאוקומה ללא חומר משמר13 מוריד בצורה משמעותית את תופעות הלוואי והתלונות של החולים לעומת מתן טיפול עם BAK וגם הממצאים של היפרמיה בלפריטיס, SPK, צביעת פולרסצאין ותופעות אלרגיות פוחת עם מתן תרופות ללא חומר משמר. בשנים האחרונות בוצעו עבודות מחקר רבות עם תרופות להורדת הלחץ התוך עיני ללא חומר משמר על ידי רוב חברות התרופות המשווקות טיפות עיניים, ואנו עתידים לראות בשנה הקרובה את ניצני הפיתוח של תרופות אלו בארץ. 

 

פתרון אפשרי נוסף הוא החדרת הטיפול ישירות לתוך גלגל העין, כפי שנעשה היום בטיפול במחלות רשתית, וגם כאן אנו נמצאים בשלבי פיתוח של קפסולות לתוך העין או השתלת מתקן הצמוד לגלגל העין עם צינורית החודרת ללשכה הקדמית - אשר יהיה צורך אחת לכמה זמן למלא מחדש את המאגר עם הטיפול התרופתי הרצוי. 

 

 

גלאוקומה ועיניים יבשות או כל מחלה של משטח העין הינן 2 קבוצות של מחלות הקורות בעת ובעונה אחת בעיקר בגיל המבוגר. חולים עם גלאוקומה צריכים להיבדק לנוכחות OSD. השימוש ב-BAK בתרופות לגלאוקומה גורם לדלקת כרונית ולתופעות הגורמות להפסקת השימוש על ידי המטופל ולתוצאות הרסניות בקשר למחלת הגלאוקומה עם אבדן ראייה חמור.שימוש בתרופות ללא חומר משמר יפחית בצורה משמעותית את הסימנים והתלונות של דלקת כרונית ועשוי להביא לשיפור בהצלחת הטיפול בחולי הגלאוקומה. 

 

 

1. Shields Textbook of Glaucoma 6th edition.
2. Incidence and prevalence of glaucoma in severe ocular surface disease.  Tsai JH et al. Cornea. 2006;25:530–532.
3. Management of glaucoma: focus on pharmacological therapy. Marquis R et al. Drugs Aging. 2005;22(1):1–21.
4. Prevalence of dry eye among an elderly Chinese population in Taiwan: the Shihpai Eye Study Lin PY et al. Ophthalmology. 2003;110:1096–1101.
5. A Diagnosis on the basis of moderate-to-severe symptoms. McCarty CA et al. Ophthalmology. 1998;105:1114–1119.
6. Prevalence of and risk factors for dry eye syndrome Moss SE et al. Arch Ophthalmol. 2000;118:1264–1268.
7. Prevalence of ocular surface disease in glaucoma patients. Leung EW et al. J Glaucoma. 2008;17:350–355.
8. Prevalence of ocular surface complaints in patients with glaucoma using topical intraocular pressure-lowering medications. Fechtner RD et al. Cornea. 2010;29:618–621. 
9. Adverse effects of topical antiglaucoma medication. II. The outcome of filtration surgery. Broadway DC, Grierson I, O'Brien C, Hitchings RA
Arch Ophthalmol. 1994 Nov;112(11):1446-54.
10. Detrimental effect of preservatives in eyedrops: implications for the treatment of glaucoma. Baudouin C. Acta Ophthalmol. 2008;86:716–726.(11) 11) Vision related quality of life and topical glaucoma treatment side effects. Nordmann JP et al. Health Qual Life Outcomes. 2003;1:75
12. Effects of glaucoma medications and preservatives on cultured human trabecular meshwork and non-pigmented ciliary epithelial cell lines
David A Ammar, Malik Y Kahook Br J Ophthalmol 2011;95:1466-1469.
13. Ocular symptoms and signs with preserved and preservative-free glaucoma medications Jaenen N et al. Eur J Ophthalmol. 2007;17(3):341–349.