שחיקת סל התרופות: בחסות המדינה

מדי שנה מתכנסת בחודש ספטמבר הוועדה הציבורית להרחבת סל שירותי הבריאות על מנת לבחור את הטכנולוגיות הרפואיות הראויות להיכלל בסל בשנה הבאה. מהשלב שבו מפרסם משרד הבריאות קול קורא במרץ ועד ליולי באותה השנה, נשלחות הצעות להכללת טכנולוגיות רפואיות בסל. טכנולוגיה רפואית מוגדרת כתרופה, מכשור רפואי, ציוד רפואי, התערבות רפואית מניעתית, אבחנתית, טיפולית, או שיקומית, תכניות בריאות ומסגרות ארגוניות בהן ניתן הטיפול. תקציב הסל עומד השנה על 300 מיליון שקל. ועדת הסל, המורכבת מ-16 חברים - רופאים, נציגי קופות החולים, נציגי משרדי האוצר והבריאות וכלכלנים - תגיש לממשלה ולמועצת הבריאות את המלצותיה עד אמצע דצמבר, על מנת שבראשית שנת 2015 יוכלו החולים לקבל תרופות וטכנולוגיות חדשות.

רבות נכתב על הצרכים המרובים ועל התקציב המוגבל אולם קיימת בעיה מהותית נוספת, והיא השחיקה המכוונת של הסל. בכך עוסקת כתבה זו.

 

התוויה מוגבלת למרות שהרחבתה תסייע לחולים נוספים

"בהשוואת מספר התרופות הנכנסות לסל התרופות הציבורי לעומת שאר הטכנולוגיות הנכנסות לסל רואים עדיפות גדולה מאוד לתרופות", מסביר ד"ר ניקי ליברמן, ראש אגף רפואה, חטיבת הקהילה, שרותי בריאות כללית. "הדוחות מורים שתרופות מהוות את מרבית הרכב הסל, לסל לצד רק מעט מאוד מכשור, ציוד וכל שאר הטכנולוגיות". ד"ר ליברמן מונה מספר דוגמאות למצבים בהם סל התרופות אינו נותן מענה לחולים וזאת בשל שחיקת הסל, המתרחשת כתוצאה מתהליכים מכוונים. 

 

"ניקח, לדוגמא, טכנולוגיה מסויימת, למשל SIRT - הזרקת מיקרו-קפסולות של חומר רדיו-איזוטופי לגרורות ולגידולים בכבד, המוגדרת כקרינה פנימית מקומית - טכנולוגיה זו פותחה בעשר השנים האחרונות עם התפתחות הננו-טכנולוגיה. בישראל קיימת טכנולוגיה של הקרנות מקומיות שבעבר הרחוק שימשה בעיקר לטיפול בסרטנים גינקולוגים. נהוג היה להחדיר צינור בעל ראש מקרין לנרתיק, על מנת להקרין אזורית למקומות שבהם היו גרורות. בהמשך התפתחה הטכנולוגיה ומחטים מקרינות, שהוכנסו לסל בדרך המלך, החליפו את הצינור המקרין. טכנולוגיה זו, שהיא חדשה יחסית, לוקחת את הקונספט של הזרקה לתוך הגרורה ומשפרת אותה. מסתבר, שבשל השיפור הזה אפשר להשתמש ב-SIRT כיום כדי לטפל בגרורות ובגידולים בכבד, ולא להשתמש בה רק לטיפול בחולות סרטן במערכת הגניקולוגית. לשם כך צריך להרחיב את ההתוויה. כשבמשרד הבריאות אומרים שהטכנולוגיה כלולה בסל התרופות הדבר נכון, הטכנולוגיה אכן בסל, אבל כאמור, רק לטיפול בסרטנים גינקולוגיים, ובשטח - טיפול בכ-100 חולות. אך אם נרחיב את הטיפול גם לחולי סרטן בכבד או גרורות בכבד, ומדובר בעשרות חולים, זוהי העמסה גדולה על הסל. עלות כל טיפול ב-SIRT עומדת על כ-80 אלף שקל. מכיוון שמשרד הבריאות לא מוכן לממן את הטיפול, חולי סרטן שהטיפול יכול להועיל להם לא יקבלו אותו, כי קופות החולים אינן יכולות לממן עבורם את הטיפול".

 

שאלנו את ד"ר ליברמן מה הפיתרון המוצע. האם האפשרות שהמדינה תממן טיפולי SIRT גם עבור חולי סרטן בכבד וגרורות בכבד מהווה פתרון ובכמה כסף מדובר, להערכתו. "באותו מועד אכן זו הייתה החלופה, כי מדובר בטכנולוגיה חריגה. העלות הצפויה היתה של כעשרה מיליון שקל. בינתיים יש הסדרה של הנושא באמצעות חוזר מוסכם "זחילת טכנולוגיה".

 

 הקרנה אחת לחולות סרטן השד או 30?

"הסל אינו עונה על הצרכים והפיתוחים הטכנולוגיים", ממשיך ד"ר ליברמן ומתאר תהליך שחיקה נוסף של הסל: "תהליך דומה קורה גם בבדיקת PET, לדוגמא. בדיקת PET בודקת את הפיזור הגרורתי של גידולים. זוהי בדיקה רדיו-איזוטופית מיוחדת, שמבוססת על קליטת פוזיטרונים. על מנת לערוך בדיקה כזו יש צורך במאיצים שנמצאים בארץ רק בשני מקומות, בנחל שורק (לכל הארץ) ובבית החולים הדסה ירושלים, שמחזיק מאיץ כזה משלו. לכן, ובשל המרחק הגיאוגרפי, רק בהדסה מכינים את החומר במאיץ, ויכולים לבצע בדיקות עם איזוטופים שונים; בשאר בתי החולים הדבר אינו אפשרי ולכן הם עובדים רק עם FDG-18, המאבחן רק מצבים בהם יש האצה במטבוליזם הגלוקוז ועל בסיס זה ניתן לזהות גרורות של תהליכים שונים, אבל בהחלט לא כל גידול. סל הכללית הורחב, ובהמשך גם הסל הלאומי, על בסיס שיקולים קליניים של תחום מתפתח. ואולם, המדינה לא עדכנה את הסל זה 8 שנים או יותר, למרות שברפואה ההתוויות השתנו. עלות כל בדיקה עומדת על כ-2,500 ש' וכל בדיקה מבצעים בין 4-2 פעמים בשנה. ברור, לפיכך, שנחוצה פה תוספת של מיליוני שקלים. המדינה לא מטפלת בכך ונותנת לקופות להתמודד מול החולים ומול הרופאים. זוהי דוגמא נוספת לבעיה שיוצרת שחיקה של סל התרופות. בכלל, בתחום של טכנולוגיה הרבה יותר קשה להכניס טכנולוגיות לסל מתרופות. בתרופה אפשר להוכיח שמדובר במולקולה יחסית חדשה, אבל בטכנולוגיה זה הרבה יותר מסובך. יש, לדוגמא, טכנולוגיה מעניינת שיכולה לעזור לחולות בסרטן השד. חלק מהנשים שעוברות ניתוח בשל סרטן שד, חייבות לעבור 25-30 הקרנות על שני שליש מהחזה לאחר הניתוח. הקרנות על צד שמאל עלולות לפגוע בלב והקרנות בשני הצדדים פוגעות בריאות לטווח ארוך. טכנולוגיה שפיתחו בחו"ל ויכולה לתת מענה לכך הינה הקרנה תוך כדי הניתוח, בשדה הניתוחי הפתוח. ההקרנה נעשית כמובן בעוצמה נמוכה הרבה יותר, ובגלל שמדובר בהקרנה אחת בלבד ולא ב-25-30 הקרנות, גם תוצאות הלוואי, אם בכלל, פחותות בהרבה. עם זאת, לבתי החולים לא כדאי להכניס את הטכנולוגיה, מכיוון שהם צריכים לממן את עלותה ואת עלות הציוד המתכלה שכרוך בשימוש בה. מכיוון שמחיר הניתוח לא השתנה, בית החולים נדרש להוצאה הרבה יותר גדולה וזאת במקביל להפסד הרווח מההקרנות.

 

כשהטכנולוגיה הוצגה בבקשה להכניסה לסל, ענה משרד הבריאות שהיא בסל, אבל לא הסדיר את הבעיה של העלות לבית החולים. אנחנו בכללית פתרנו את זה בעצמנו. כל חולה שמנותחת בבתי החולים שלנו מקבלת את ההקרנה במהלך הניתוח. המחוז משלם לבית החולים מחיר גבוה יותר על כל ניתוח, וזה מחושב עד שעלות הציוד תבלע. אין לי ספק שחולות שהולכות לקופות אחרות או לבתי חולים שאינם של הקופה, לא מקבלות את הטיפול הזה, ובצדק מבחינתם, כי כפי שהסברתי קודם, הם אינם מכוסים כלכלית. במקרים הללו, החולות מקבלות את ההקרנות בהמשך ובסדרת טיפולים ולא בטיפול אחד כמו אצלנו". 

 

מימון על ידי החולים

על מקרה נוסף של שחיקת הסל בהליך של המדינה מסביר ד"ר ליברמן: "יש שתי קבוצות גדולות של תרופות לסוכרת שקשה להגדיר עבורן אוכלוסיה ייעודית. קבוצה אחת, ותיקה, שנקראת DPP4 והשנייה SGLT2. מכיוון שלכאורה, התרופות הללו יעילות לכל חולה סוכרת אם הוא צריך אותן, ובארץ יש 400-450 אלף חולי סוכרת, החלטה להכנסת התרופות האלה לסל עולה בין חצי מיליארד לכמעט מיליארד שקל, תלוי בצורת כניסתן לסל. במקום שמשרד הבריאות ינסה למצוא מנגנון לחלוקת ההשקעה הזו למספר שנים, תוך תיאום מדיניות עם הקופות והמומחים בדרך כלשהי, אולי בסיוע החברות היצרניות שלהן אינטרס רב שנתי בכך, התרופות האלה לא נכנסות לסל אף שנה. הן נמצאות בביטוחים המשלימים של הקופות השונות, ובכך הן מגדילות את ההוצאה הפרטית לבריאות של כל חולה סוכרת ומונעות תרופות שיכולות לעזור מאלה שידם אינן משגת לרכישת התרופה", מסביר ד"ר ליברמן ועל כך מרחיבה נאוה בריט בן-דוד, סמנכ"ל מרקט אקסס מחברת התרופות יאנסן. 

 

"לפני מספר שנים התווספה לעולם הטיפול בסוכרת סוג 2, משפחה חדשה של תכשירים ממשפחת DPP4, שאפשרו טיפול פומי בסוכרת מסוג 2 לחולי סוכרת רבים. על פי ההערכה, חיים בישראל כחצי מיליון חולים בסוכרת מסוג 2, שמתוכם מטופלים כ-380 אלף איש. במידה ומשפחה טיפולית זו הייתה מתוקצבת בסל בעבור כלל חולי הסוכרת, הרי שכל תקציב עדכון הסל השנתי לא היה מספיק לשם כך. מקבלי ההחלטות ניצבו בפני דילמה לא פשוטה: באיזו צורת מימון יוכל החולה הישראלי להשתמש בתרופה? בשל המגבלה התקציבית נראה שניצבו בפניהם 3 אפשרויות - לא לאפשר כניסה של התרופה לסל, לאפשר שימוש בה רק לפלח צר של חולים על פי החלטה קלינית של הרופאים בשילוב עם החלטה ערכית כלכלית של ועדת הסל, או לאפשר את המכירה דרך השב"נ (שירותי בריאות נוספים אשר כ-80% מהאוכלוסייה מחזיקה בהם והם מכונים ביטוחים משלימים למרות שאינם בדיוק ביטוח אלא תוכניות שהכיסוי שלהן יכול להשתנות בהחלטה גורפת מהרגע לרגע), ובכך לאפשר את הטיפול למי שכן יכול לרכוש את התרופה. האפשרות האחרונה היא זו שהתקבלה. 

 

על פי הערכות, בפועל משתמשים כיום 90 אלף חולי סוכרת בישראל ב-DPP4 וטיפול משמעותי במחלה כרונית, המהווה סוג של קו טיפולי, ממומן לא על ידי הסל הציבורי אלא מכיסם הפרטי של החולים. ההערכה היא שמדובר בכ-120,000,000 שקל שיוצאים כל שנה מכיסם של החולים למימון התרופה. זו דוגמא לשאלה הגדולה - האם לאפשר טיפול רק למי שיש לו כסף?

 

מההיבט החיובי פתרון זה נותן מענה לכ-90 אלף איש, אולם מסתבר שחלקם לא מצליחים לשלם את עלות הטיפול ואת זה שומעים מרופאים בפריפריה וגם במרכז. חולים שהחלו לרכוש את התרופה ובהמשך מתקשים לעמוד בעלויות לאורך זמן ומפסיקים את הטיפול והדבר יוצר אתגר כפול: נוצר מצב שבו פתרון שנראה כמענה למצב ייחודי וממוקד הופך עם השנים ועם התקדמות הרפואה למכשלה לכניסת טיפולים חדשניים שהחולים זקוקים להם.

 

כשחברי הוועדה המקצועית של סל הבריאות בוחנים כניסה של טיפול חדש לסל, הם בודקים את תרומתו להשגת ערכי בריאות כגון מניעת תמותה/תחלואה ונכות, הצלת חיים, הארכת חיים ואיכות חיים. בתוך כך הם בוחנים את משמעות הטכנולוגיה מול הטיפולים הקיימים בסל. בתחום הסוכרת למשל, נוצר כיום מצב אבסורדי: תכשיר נפוץ כמו משפחת ה-4DPP נמצא מחוץ לסל וכעת מתווספת קבוצה טיפולית חדשה עם תועלות קליניות ברורות לחולים כמו משפחת תכשירי SGLT2i. קבוצת ה-SGLT2i נחשבת ל-"game "changer, קרי, משנה את כללי המשחק בטיפול בסוכרת. על פניו, ועדת הסל אמורה להתייחס לקווי הטיפול הקיימים, לרבות תכשירי 4DPP, אך הם לא כלולים בסל ולכן לא ממש מתאפשר להעריך את הטכנולוגיה החדשה ביחס לתכשירים אלו, כי כביכול הם אינם קיימים. 

 

הבעיה מתעצמת כשיודעים כיצד מתבצע מימון טכנולוגיות חדשות. כשתכשיר חדש נכנס ומשפר את החלופה הקודמת, בודקים את המימון של החלפת הישן בחדש ומנכים חלק זה מהעלות המתווספת. במקרה של בחינת הכללת תכשירי ה-SGLT2i, קיים קונצנזוס בקרב הרופאים שהם נותנים מענה משופר מול תכשירי ה-DPP4, וככאלה היה צריך לנכות את עלות תכשירי ה-4DPP מחישובי הכללתם. אך תכשירי ה-4DPP נמצאים כקו טיפולי נפוץ, שאיננו כלול בסל, ולכן לא ניתן לנכות את עלותם- החלופה כביכול לא קיימת. 

 

מכיוון שהפתרון של מכירת התרופות דרך השב"נ כן מאפשר לחלק מהאוכלוסייה לרכוש אותן, יש נטייה של מקבלי ההחלטות להמשיך את כניסתן של תרופות חדשות דרך השב"נ. אולם אז נוצר מצב אבסורדי שבו טיפול במחלה כרונית, מסוכנת, שמהווה גורם תמותה מוביל באוכלוסייה, נשען על מימון פרטי. אם החולה יכול להרשות לעצמו להוציא בכל חודש 150 שקל לטיפול בסוכרת, הוא יזכה בטיפול עדכני ומתקדם ואם לא? (וזה כמובן, מתייחס רק לטיפול בסוכרת עצמה, מבלי לקחת בחשבון מחלות נלוות נוספות). לעומת זאת, אם הטיפול יכלל בסל הבריאות, החולה ישלם בכל חודש כ-40 שקל בלבד. אם לוקחים בחשבון 20 שנה של עלויות טיפול במחלה למטופל, מדובר על כ-36,000 שקל מכיס המטופל לעומת כ-9,600 שקל.

 

פער בין ההמלצות לביצוע

מפרופ' אבי פורת, נציג קופת חולים מכבי לוועדת הסל, שמענו על השימוש בטקטיקה של ערפול ומיסוך שגורמת לשחיקת סל התרופות: "כמדיניות, יש נטייה להגדיר את הטכנולוגיה בסל במסמכים הסופיים שהמדינה מפרסמת ובחוזים שמפרסמים את הסל לציבור, באופן כללי ומעורפל יותר מהאופן שבו היא אושרה, וזאת על מנת שהיא תכלול גם טיפולים במצבים שלא היו מיועדים להיות כלולים בה כשאושרה. 

 

יש דוגמאות למצבים שבהם הטכנולוגיה, כפי שאושרה וחושבה בוועדת המשנה של הסל, שונה בעת פרסומה בשלב הסופי מהאופן שבו היא מנוסחת בוועדה. שוני זה נועד לאפשר זליגה של ההתוויה מעבר למה שנכתב בחישוב. מצב בו טכנולוגיה שאושרה כטיפול מסוים באונקולוגיה מנוסחת בצורה מעורפלת לאחר שחושבה בתת הוועדה, על מנת שאפשר יהיה להרחיב את הטיפולים האונקולוגים להתוויות נוספות וכתוצאה מכך היא כביכול מיועדת למטרה אחרת מזו שאושרה - מעיד על כך שיש בעיה עם הניסוחים. 

 

השימוש בערפול הינו צעד שהמדינה נוקטת כמדיניות שגורמת לשחיקה של הסל. בתום דיוני ועדת הסל ב-31 בדצמבר, כאשר מסתיימים החישובים התקציביים והוועדה מתפזרת, צריכה המדינה לאשר את המלצות הוועדה. במהלך פרק הזמן שבין סיום עבודת הוועדה לשלב של אישורי הסל, נוטל לעצמו משרד הבריאות את החירות לקבל הערות ושיקולים אשר עשויים לשנות את החלטות הוועדה. כלומר, המדינה, כמדיניות, משנה את המלצות הוועדה. משרד הבריאות אינו מגיש את ההמלצות של הוועדה אלא ממשיך ומשנה את החלטותיה בלי להיוועץ בה. כלומר, נעשה שינוי של המלל בצורה בה ניתן לפרש את ההמלצות בצורה רחבה יותר ממה שחושב. יש לציין ששינוי זה לא קרה מעולם בצורה הפוכה, כלומר, מעולם לא נעשה שינוי של התוכן כך שניתן היה לפרשו בצורה צרה יותר. שינוי זה מעמיס על קופות החולים כך שהן צריכות לממן מצבים רפואיים שכביכול נמצאים בסל התרופות, כשלמעשה הקופות לא קיבלו את התמורה עליהם. כלומר, אין מימון מהמדינה, ולמרות זאת הן צריכות לממן את הטיפולים הללו וכך נכנסות הקופות לגירעונות תקציביים". 

 

העמסת התוספת השלישית על התוספת השנייה

שיטה נוספת לכרסום בסל הבריאות, הפוגעת בסל ובחולים, מגולמת בנטייה להכניס את התוספת השלישית לסל. קרי, מעמיסים את התוספת שבאחריות המדינה לתוך התוספת השנייה, זו שבאחריות הקופות. 

 

וכך מסביר פרופ' פורת: "הסל בנוי מתוספת שנייה שכוללת את כל מה שבאחריות קופות החולים לשירותים ומתוספת שלישית, הכוללת את כל הטכנולוגיות שבאחריות המדינה כמו חיסונים, שירותים שונים ביניהם שירותי הסעות, פינוי בהיטס ועוד. 

 

באופן כללי, יש ניסיונות של המדינה להעמיס על הסל גם את התוספת השלישית, את כל השירותים שהיו צריכים לבוא ממקורות תקציביים אחרים. על כך נאבקות הקופות בשנים האחרונות - לא לאפשר לממן את התוספת השלישית באותו התקציב של התוספת השנייה. התנגדנו בעבר לכך שחיסונים למשל, או פינויים בהיטס, יהיו מתקציב הקופות". 

 

כדוגמא להעמסת התוספת השלישית על התוספת השנייה מציין פרופ' פורת את הרפורמה בבריאות השן שהועברה בלי תוספת תקציבים נוספים לתוך הסל. "גרעו מסל התרופות תקציב מסוים והפרישו אותו למימון הרפורמה של בריאות השן. זו דוגמה של משהו שהיה באחריות המדינה ושעבר לתוך הסל ובאופן זה כרסם בסל". 

 

על כך מוסיפה בריט בן-דוד: "עד לשנת 2011 דנה ועדת הסל בהכללת שירותים וטכנולוגיות בתוספת השנייה לחוק (כלומר סל השירותים שבאחריות קופות החולים). כשנדרשה הכנסת טכנולוגיות חדשות לסל שבאחריות משרד הבריאות (התוספת השלישית, הכוללת תחומים כמו בריאות הנפש, ניידות ושיקום, גריאטריה, ובריאות הציבור) הדבר תוקצב בנפרד, כחלק מדיוני התקציב שבין משרדי האוצר והבריאות. בהתאם להחלטת ממשלה שנתקבלה ב-2010, החל מ-2011 צריכה ועדת הסל לייעץ לממשלה גם על סדרי עדיפויות לעדכון הסל שבאחריות הקופות וגם על סדרי עדיפויות לעדכון הסל שבאחריות משרד הבריאות.

 

האיחוד בין התוספת השנייה שבאחריות קופות החולים, לתוספת השלישית שבאחריות משרד הבריאות, הוא דוגמא לשחיקה חיצונית של הסל כי עדכון סל הבריאות השנתי ב-300 מיליון שקל מתחלק בין קופות החולים - 240 מיליון שקל ומשרד הבריאות - 60 מיליון שקל. כך שבעצם כעת כשהתוספת השלישית נכללת בתוך הסל- עדכון סל השירותים שניתן על ידי הקופות עומד על 240 מיליון שקל ולא 300 מיליון שקל".

  

טכנולוגיה מתחדשת לאוכלוסיות גדולות

טכנולוגיות חדשות שיכנסו השנה לסל, כמו חיסונים נגד מחלות ויראליות, ישפיעו על אוכלוסיות גדולות. פרופ' פורת צופה במקרה זה בעיה עם מימון החיסונים במסגרת התקציב הקיים. "התקציב שנקבע עכשיו בסך 300 מיליון שקל, המהווה 0.8% מתקציב הבריאות, לא יוכל לממן את כל מה שנדרש. הטכנולוגיות המוצעות לסל כיום יקרות מאוד ומוצעות לקבוצות גדולות של אוכלוסיות. כלומר, הסל לא יוכל לעמוד בקצב העדכונים של הטכנולוגיות המתחדשות והדבר יעמיד את הוועדה במצב קשה בבואה להחליט מה להכניס לסל ומה להשאיר בחוץ. אם ניקח כדוגמא טכנולוגיה אחת, של חיסונים נגד מחלות ויראליות, היא לבדה יכולה לגמור את כל התקציב המיועד לסל. כלומר, טכנולוגיות חדשות הופכות את הסל לבלתי מספק". 

 

העמסת הפער על הציבור 

"מערכת הבריאות בישראל היא מערכת איכותית עם רפואת קהילה מצטיינת. העדכון של סל שירותי הבריאות עומד כיום על 300 מיליון שקל לשנה ושקול לעדכון בגובה פחות מאחוז אחד (0.83%~) של סל שירותי הבריאות", אומרת בריט בן-דוד. "ישנה אימרה, שאם בעבר החסם לגידול בתוחלת החיים של אנשים היה הטכנולוגיה, היום החסם לגידול בתוחלת החיים הוא מימון, או במילים אחרות, השמיכה קצרה ולא מספיקה לכל הצרכים הרפואיים של האוכלוסייה בישראל.

 

"האתגר הוא מתן מענה לצורכי רפואה הולכים ומתקדמים לאוכלוסייה שהולכת ומתבגרת ונזקקת ליותר ויותר שירותי בריאות. וכשהסל הציבורי לא מספק המענה הולך ומוסט לרכישת תרופות בהשתתפות עצמית גבוהה יותר דרך השוק הפרטי- שב"ן, והשתתפות עצמית.

"כשמדובר בבעיות בריאות נפוצות שאוכלוסייה רחבה סובלת מהן, הסל הציבורי מתקשה לממן את הטיפול בהן והציבור נאלץ לרכוש אותן לשימושו דרך שירותי השב"נ. כדי לסבר את האוזן, כשמדובר במחלה נפוצה אשר מספר החולים בה מוערך בכ-250,000 איש בישראל ועלות הטיפול החודשי בה עומדת על 100 שקל לאדם, הרי שאם הטיפול במחלה ייכנס לסל, תגיע עלות הטיפול השנתית רק במצב בריאות זה ל-300 מיליון ש"ח והיא למעשה שקולה לכל תקציב העדכון השנתי של הסל וזאת בגלל המכפלות הגדולות.

 

"מכיוון שבמצבים רבים יש הכרה בכך שמחד גיסא הטיפול הרפואי נדרש אך הסל לא יוכל להכיל את העלות, ומאידך גיסא ידוע שלמרבית הציבור יש רובד ביטוחי נוסף- השב"נ, הרי שבלית ברירה הטיפול מנותב לשב"נ וזאת משום שמערכת הבריאות ניצבת מול בעיה מוסרית לא פשוטה: האפשרות לספק את התרופה דרך הסל לקבוצת קטנה של אנשים, מול האפשרות של אספקתה הפוטנציאלית בהשתתפות גבוהה יותר של החולים למרבית האוכלוסייה דרך השב"נ, כמו בדוגמא של הטיפול בסוכרת מסוג 2 שתוארה לעיל".

 

וגם ההשתתפות העצמית הגבוהה גורמת לפגיעה בטיפול

"ההשתתפות העצמית הפרטית, בין אם בתשלומי השב"נ או בתשלומי השתתפות עצמית גבוהים של מאות שקלים בקרב חולים במחלות כרוניות, פוגעת לעיתים במימוש הטיפול הרפואי הנדרש ושוחקת שוב את שירותי הסל", ממשיכה בריט בן-דוד. "ניקח לדוגמא מצב של מחלות כרוניות שבהן יש תקרה של השתתפות עצמית העומדת על כ-900 ש"ח לרבעון. 900 ש"ח לרבעון עשויים להוות סכום גדול בתשלום אחד ולכן הקופות הגדולות מאפשרות לבעלי הוראת קבע לפרוס אותו לשלושה תשלומים. אבל חולים ללא הוראת קבע חייבים לשלם בתשלום אחד את כל הסכום. חלק מהחולים נרתעים מסכום זה או לא יכולים להרשות אותו לעצמם, ומוותרים על הטיפול. ויתור על טיפול בשל גובה ההשתתפות העצמית קורה גם אצל חולים שצריכים להוציא 300 שקל מידי חודש.

 

דוגמה לכך ניתן לקחת מתחום הסכיזופרניה. עלות ההשתתפות העצמית הרבעונית של מטופל בטיפול תרופתי ארוך טווח היא כ-900 שקל. יש חולים הבאים לרכוש את התכשיר ונרתעים מעלותו הגבוהה. חולה כזה, אם לא ישלם את ההשתתפות העצמית, לא יקבל את הטיפול לו הוא נזקק ויתדרדר למצבים פסיכוטיים - עלול להגיע לאשפוז, שהינו טיפול מסובך יותר ויקר יותר. כלומר הטיפול נמצא בסל - אך ההשתתפות העצמית הגבוהה הופכת לחסם לטיפול. בספרד לעומת זאת, ההשתתפות העצמית של חולה במרשם שכזה היא כ-5 יורו והחולים נהנים מרצף טיפולי ותועלות ניכרות של הטיפול, כי העלות לא מהווה חסם לטיפול.

 

עדויות שנאספו הן מעבודות מחקריות והן מרופאים בשטח, מראות שיש קשר בין ההשתתפות העצמית לשימוש בתרופות. ככל שההשתתפות העצמית עולה, השימוש בתרופות או בטכנולוגיות יורד וכך מפסידים את התועלות שיכולות להתקבל מהטיפול, ולאחר מכן הרפואה נאלצת להתמודד עם תופעות ומצבי חולי מתקדמים יותר. הדבר גורם לכך שחולים במחלות כרוניות, שנדרשים להשתתפות עצמית של כ-900 שקל ברבעון ושבשל העלות הגבוהה אינם מטופלים, עלולים לסבול מהידרדרות או מחלות משניות. בסוכרת למשל, העדר טיפול יכול להוביל למצב של עיוורון או קטיעת גפיים, שהם דוגמא לתחלואה משנית שהטיפול בה שוחק מאוד את הסל. השתתפות עצמית פרטית בין אם היא בשב"נ או בהשתתפות עצמית של מאות שקלים בחולים כרוניים, פוגעת במימוש הטיפול הרפואי הנדרש ושוב שוחקת את שירותי הסל", מסכמת בריט בן-דוד.

 

פתרונות אפשריים

בריט בן-דוד סבורה שזיהוי תחומי עדיפות לאומיים שבעבורם תקצה המדינה סכומים נוספים מעבר לתקציב עדכון הסל, יכול להוות דרך אחת לפתור את שחיקת הסל. "יש אינטרס לאומי לטפל בחולים במחלת הסוכרת, לדוגמא, כדי להפחית הסיכון להתפתחות התחלואה העתידית והמחלות הנלוות. מן הראוי שהמדינה תקצה תקציב ייחודי שיאפשר מימון אפשרויות של הטיפול השונות לחולה מהסל הציבורי, כך שבסופו של התהליך כל הטיפול במחלה יזכה למימון ציבורי לרווחת כלל תושבי ישראל".

 

אפשרות אחרת שהיא מציעה היא לקדם את הצעת החוק לעדכון סל הבריאות ב-2% מידי שנה שהונחה על שולחן הכנסת. "יש הבנה שזהו צעד הכרחי לטובת אזרחי המדינה. הגיעה העת להרים את הכפפה ולהוביל ליישומו", היא מציינת ומוסיפה פתרון אפשרי נוסף: "גם בנוגע לצמצום ההשתתפות העצמית קיימים כמה מנגנונים שניתן לבחון, החל מ-fixed fee שיחול על כולם (ביטול פטורים על מחלות קשות שכבר שנים לא אתגרו את משמעותן. למשל - בתרופות לסרטן אין השתתפות עצמית, בתרופות לסכיזופרניה יש), השתתפות עצמית לפי מצב סוציו-אקונומי, ועוד. גם העלאת תשלומי מס הבריאות בכ-10 שקל לחודש מכל אזרח תאפשר הכפלת הטיפולים הרפואיים המתעדכנים בסל בכל שנה או הנמכת תשלומי ההשתתפות העצמית.