מאמר זה בא לדון במודלים השונים של אינטגרציה של הפסיכיאטריה ברפואה הראשונית, אך השאלה המקדמית היא לשם מה? מדוע לא להפנות את החולים למרכזים לבריאות נפש המתמחים בנושא, אם בבית החולים ואם בקהילה, או לחלופין, ליישם אחד המודלים החלופיים המוצעים, כמו מודל ההחלפה, replacement model, שבו צוות בריאות הנפש מחליף את הרופא הראשוני כנקודת המגע הראשונה עם בעיות של בריאות נפש בקהילה?
התשובה מורכבת והנקודות הבאות, שמתבססות ברובן על ממצאים מחקריים, חייבות לבוא בחשבון כתשובה:
מרבית ההפרעות הנפשיות מצויות בקהילה: נתונים אפידימיולוגים: שכיחות הפרעות פסיכו-סוציאליות בקהילה, כפי שנמדדים על ידי שאלון "בריאות כללית" של גולדברג1, מגיעה ל-40 אחוז1,2.
שיעור ההפרעות הפסיכיאטריות שנמדד מגיע ל-25 אחוז3. לבב וחב', ב-1993, מצאו בישראל, שבטווח של עשר שנים, לחמישית מהאוכלוסיה הכללית שמעל גיל 20 היתה אי פעם הפרעה נפשית, על פי הקריטריונים הפסיכיאטריים-המדעיים המקובלים4. גם מבחינת הפניות לרופא המשפחה, הרי כ-40 אחוז מהן מוגדרות כבעיות שאינן בעיות פיזיות-אורגניות5. גם אם היינו חושבים שנכון היה להפנות אותם חולים למסגרת פסיכיאטרית, הרי המערכת היתה קורסת במהרה.
מרבית החולים אינם מזהים את עצמם כסובלים מהפרעה פסיכיאטרית: אורמל וחבריו6 מצאו כי בהולנד הרבה יותר אנשים פונים עם בעיות פסיכו-סוציאליות או בעיות התנהגות שאינן מוגדרות כאבחנות פסיכיאטריות וחלקן נופל במה שמוגדר ב-ICD-10 כקטגוריות Z. קיים ויכוח ער כיום אם קטגוריות אלו חייבות/זכאיות טיפול במערכת הפסיכיאטרית במסגרת הרפורמה.
התנגדות להפניה לטיפול במסגרת הפסיכיאטרית: רבים מהחולים, גם אלה המקבלים עליהם אבחנה פסיכיאטרית, מתנגדים להגיע למערכת בריאות הנפש.
לא נכון לטפל בחלק מהבעיות במודל הטיפול הפסיכיאטרי: הטיפול על ידי רופא המשפחה המתייחס גם להיבטים הגופניים נכון יותר. מאידך, המטופל איננו סומך תמיד על הידע של רופא המשפחה ומבקש שיועץ פסיכיאטרי "יהיה בתמונה".
חלק מהרופאים הכלליים אינו יודע לטפל/לאבחן: כיום מספרם של המומחים לרפואת משפחה עולה ומשקלם באוכלוסיה זו משמעותי יותר, אולם עדיין יש רופאים כלליים שלא עברו כל הכשרה בנושא של בריאות נפש והם מתקשים הן באיתור ובזיהוי והן בטיפול בחולים הסובלים מהפרעות נפשיות או מבעיות פסיכו-סוציאליות. בחלק מהמקרים, רופא המשפחה יודע לטפל, אך מבקש לקבל תמיכה וביטחון מהיועץ הפסיכיאטרי.
בעיה באיתור התחלואה: מחקרים מצביעים על כך שרופא המשפחה מזהה רק כ-50 אחוז מהמקרים הקשורים לבריאות הנפש אשר מגיעים אליו להערכה6. נמצא שהאיתור של דיכאון, למשל, תלוי בסדר הבעת התלונות על ידי החולה הפונה כאשר הוא מבקר אצל הרופא הראשוני. רופאים ראשוניים רבים אינם מעיזים להתייחס לבעיה נפשית מפני שהם יכולים "לפספס" מחלה גופנית.
בעיות במעקב ובטיפול בקהילה: ההפרעות הנפשיות בקהילה, כמו דיכאון, הן הפרעות כרוניות או הפרעות אפיזודיות. דיכאון למשל הוא אחת ההפרעות השכיחות, והשכיחות הנקודתית של הפרעה זו נעה מ-4.8 אחוזים ל-8.6 אחוזים. למרות השכיחות הגבוהה, רק 30 אחוז מהחולים מקבלים טיפול כלשהו, 50 אחוז מהמאובחנים מקבלים טיפול מתאים, אולם פחות מ-20 אחוז מאלה שמקבלים את הטיפול המתאים נבדקים לפחות שלוש פעמים בשלושת החודשים הבאים על מנת לעקוב אחרי מהלך מחלתם7.
המחיר של טיפול חלקי או היעדר טיפול בדיכאון הוא גבוה. חולים הסובלים מדיכאון "מייצרים" פי שניים הוצאות מחולים ללא דיכאון, ודיכאון אצל חולים עם מחלות גופניות כרוניות מגדיל תחלואה ותמותה ומקטין יכולת של החולים לטפל במחלתם. הבעיה היא גם במיקוד ובחינוך, כאשר כיום הדגש שלנו, הפסיכיאטרים ושל מובילי השינוי בקופות השונות, הוא על זיהוי וטיפול במצבים החריפים ופחות על מעקב. התכניות הן יותר על אבחון ומעקב של החולים שמגיעים לטיפול ופחות על יזימת מעקבים.
תוצאות הטיפול החריף במרפאות הראשוניות יעילות לא פחות מהטיפול במרפאות המומחים: במחקר רחב ההיקף ה-Star*D, שהקיף אלפי חולים ומאות מטפלים באוכלוסיה של מטופלים אמבולטוריים שאובחנו כסובלים מדיכאון, ניתן הטיפול במספר שלבים. אין זה המקום להיכנס למתודולוגיה המורכבת של מחקר מורכב זה, אולם תוצאותיו הן כיום בסיס להבנתנו את הטיפול בדיכאון. אחד הלקחים המובהקים שניתן כבר כיום ללמוד הוא שהתוצאות של הטיפול החריף במרפאות הראשוניות לא היו פחות טובות מהתוצאות של הטיפול במרפאות המתמחות בדיכאון, הן באחוז אלה שהגיעו לרמיסיה, הזמן לרמיסיה או לתגובה. המסקנה של ניתוח הנתונים הוא שאחוזי רמיסיה ותגובה זהים ניתנים להשגה גם במרפאות הראשוניות מול מרפאות המומחים כאשר ניתן טיפול זהה. לקח זה צריך להילמד ולהפנים בתכנון הטיפול בדיכאון בקהילה8. יש מקום לחכות לתוצאני הטיפול ארוך הטווח, אולם כבר לגבי ממצאים משמעותיים אלה יש להיערך ולהסיק מסקנות.
מודל Consultation liaison
הייעוץ הפסיכיאטרי במודלים השונים אמור לסייע לרופא המשפחה לזהות טוב יותר את התחלואה הפסיכיאטרית ולדעת למיין אותה בצורה מיטבית. המודל הראשון שהוא במוקד הייעוץ הפסיכיאטרי בקהילה ונראה לנו המודל העדיף תיאורטית הוא ( Consultation-Liason (C-L .
מהי ההגדרה של "ליאזון"? ההגדרה המדויקת משתנה אך היא כוללת שלושה קריטריונים11: א. מגע קבוע פנים אל פנים בין פסיכיאטר וצוות הרפואה הראשונית. ב. הפניה לפסיכיאטר נעשית רק אחרי התייעצות של פנים אל פנים. ג. מקרים בודדים מופנים לטיפול ולניהול על ידי צוות בריאות הנפש. ד. כאשר נעשית הפניה כזו, יש משוב לצוות הרפואה הראשוני (מובאה).
גם בארצות הברית, שם ההגדרות נוקשות פחות, הרי ליאזון חייב מרכיב חינוכי בקשר פסיכיאטר-רופא ראשוני והייעוץ פירושו שיתוף פעולה בין היועץ והנועץ, אשר אחראי למתן עזרה פסיכולוגית למטופל. יש המפרידים בין החלק הייעוצי, consultation, שמתייחס למקרה הפרטני וכולל לפעמים בדיקה של המטופל לחלק החינוכי-לימודי, ה-.liaison האחריות על החולה נשארת בידי הנועץ (ברופא הראשוני) - המומחה, הפסיכיאטר, מקבל אחריות לחולה רק אחרי הפניה מפורשת.
מהו המודל הלכה למעשה? מדובר בייעוץ תקופתי קבוע, consultation liaison, בדרך כלל של פסיכיאטר במרפאה הראשונית. התדירות - פעם בשבועיים עד לפעם בארבע שבועות, במשך שעה עד שלוש שעות. המטרה היא לייעץ לרופא או לצוות הרפואה הראשונית כיצד לטפל טוב יותר בחולה שיש לו בעיה נפשית או התנהגותית, כולל "התנהגות החולי"', illness behavior.
לעתים מובאות לייעוץ גם בעיות תקשורת שיש לרופא או לצוות עם חולה מסוים ו/או עם משפחתו, עקב התנהגותו של החולה ועקב הקשיים הרגשיים שיש לרופא. לעתים רחוקות, בדרך כלל אחרי היכרות ארוכה ויצירת אמון הדדי, מובאות לדיון עם הפסיכיאטר המייעץ גם בעיות בין-אישיות בקרב הצוות הרפואי. לעתים הייעוץ הזה הוא גם בבחינת "הצגת מקרה", ורצוי אז שכל הצוות ישתתף בייעוץ שמתבצע בישיבת צוות, ולעתים הייעוץ ניתן לרופא אחד. הייעוץ יכול להיעשות "לגופו של חולה" ויכול להיעשות ללא בדיקה של החולה עצמו, מתוך דיווח הרופא. יש בייעוץ זה מרכיב של הדרכה, אבל האחריות למקרה נשארת בידי הרופא הראשוני וצוותו.
יתרונות המודל: א. רופא המשפחה שותף לתהליך הטיפול ונשאר כמטפל האחראי לחולה. רופא המשפחה הוא זה שמכיר היטב הן את החולה והן את משפחתו וידע זה משמעותי לניהול הטיפול הפסיכו-סוציאלי. המודל של ליאזון מעביר מסר חשוב לחולה: בעיותיו הנפשיות הן חלק מבריאותו ולכן הטיפול הוא בצורת התייעצות. ב. מודל זה עונה על בעיות מערכתיות, או בעיות הקשורות בהעברת-נגד, או בעיות בקומוניקציה שבין הרופא הראשוני לחולה, שאין המודל השני שיוצג בהמשך מתייחס אליהן. ג. תהליך הלמידה נכון יותר ורופא המשפחה יוכל ליישם את הלימוד למטופלים אחרים. ד. ניצול נכון יותר של זמנו של הפסיכיאטר היועץ.
האם המודל הוכיח את עצמו בהתייחס למטרות שהציב לעצמו? הדעות לגבי יעילות הייעוץ במודל זה של consultation liason הן חלוקות. במחקר באוסטרליה נמצא שלא היתה עדות לשיפור בתוצאנים של ההתערבות בהפרעות קלות-בינוניות, לא היה שיפור משמעותי בידע של הרופאים, בביטחון שלהם בטיפול או בדרכי ההפניה וכן כישלון בעירוב הרופאים בטיפול בחולים הקשים המטופלים במסגרות הפסיכיאטריות9,10. מחקרים אחרים הראו תוצאנים טובים במודל של שיתוף פעולה מתמשך אך לא בייעוץ הקצר המקובל11. גם מרכיב הליאזון, קרי שינוי בגישה הטיפולית של הרופא הראשוני, לא הראה תוצאות חד משמעיות. במחקרים אלה נבדק מרכיב הליאזון, או מה אכן קורה במגע בין יועץ-נועץ. מסתבר שרק חלק קטן מאוד מהזמן נוצל לחינוך לשינוי התנהגות, מה שמסביר אולי את התוצאות הלא מעודדות של ההתערבויות11. גם הרצאות פרונטליות ומתן מידע בצורת חומר כתוב לא היה בהם כדי ליצור שינוי. כאשר ההתערבות היתה מכוונת וספציפית, כמו שינוי בצורת רישום תרופות נוגדות דיכאון ודרכים להגברת adherence לטיפול התרופתי, התוצאות היו מובהקות יותר והן תומכות גם בממצאי מחקר ה-.star*d
מודל Shifted outpatient
זהו המודל השכיח יותר במחוזותינו - ביקור של יועץ (כמעט תמיד פסיכיאטר) במרפאה ראשונית. תדירות הביקור היא פועל יוצא של גודל המרפאה, כאשר מנסיוננו, מרפאה של כ-5,000 מטופלים זקוקה ליועץ פעם בשבועיים-שלושה ובמרפאות גדולות יותר, תדירות הביקורים תגיע לפעם בשבוע. היועץ רואה במרפאה הראשונית כשישה חולים (חדשים ומעקבים) שהופנו אליו על ידי הרופאים הראשוניים או על ידי עובדת סוציאלית של המרפאה הראשונית, בתיאום עם הרופא. הוא מקדיש לכל חולה כ-20-30 דקות. היועץ הפסיכיאטרי בודק את החולה, נותן לו טיפול תרופתי ונפשי קצר וממוקד, או מפנה אותו למרפאה הפסיכיאטרית (או לעו"ס של המרפאה הראשונית, ראו להלן). מספר המפגשים המיועד לחולה הבודד לא עולה על שלושה, ובמקרים שמדובר בהפרעה הדורשת טיפול ממושך, פועל היועץ להפנייתו המיידית לגורם בריאות הנפש. בארגון עבודה זה, אין הפסיכיאטר היועץ "נסתם" והוא זמין לפניות חדשות, וכמו כן איננו הופך למיני-מרפאה המטפלת בחולים ממושכים שאינם מעוניינים, מסיבות נוחות או מסיבות אחרות, להגיע למרכז לבריאות הנפש. חשוב שליועץ יהיה קשר אישי ישיר (לעתים קצר מאוד) עם הרופא הראשוני המפנה, הן לפני הבדיקה והן אחריה (לעתים קשר טלפוני). היועץ רושם בתיק הכללי של החולה את ממצאיו, כך שהרופא הראשוני יקרא אותם. מנסיוננו, על מנת לרכוש את אמונו ואת שיתוף הפעולה של הרופא הראשוני, על הפסיכיאטר היועץ להיזהר ברישום: לרשום אנמנזה (תולדות חיים) קצרה ומתומצתת, לרשום בדיקה פסיכיאטרית במונחים שמובנים לרופא כללי ולפרט את ההמלצה הטיפולית.
פעולות חינוך והכשרה של הרופאים נעשות במועדים אחרים ולעתים במקום אחר.
מדוע המודל השולט כיום בייעוץ הקהילתי הוא מודל ה-Shifted Outpatient ולא מודל הליאזון?
הסיבה הראשונה והחשובה ביותר היא תנאי העבודה של רופאי המשפחה: בלחץ הקיים כיום על רופאי המשפחה, הייעוץ במודל של C-L כמעט ואיננו אפשרי. רופאי המשפחה מעדיפים שהיועץ יבדוק את המטופל ויתווה את התכנית הטיפולית ובמקרה הטוב ייצרו קשר בהמשך כדי לשמוע יותר על הייעוץ.
מודל המשלב מקשר-מתאם
מודל נוסף הוא מעין היברידיזציה של המודלים שהוצגו ומשלב את המקשר-מתאם. מדובר באדם מקצועי, בדרך כלל עובד סוציאלי רפואי, או אחות בריאות נפש, או פסיכולוג קליני, שעובד באופן קבוע במרפאה הראשונית, בהיקף משרה שמתאים לגודל המרפאה, לצרכים ולתקציב. בין שאר תפקידיו של עובד בריאות הנפש הזה הוא לקשר בין הפסיכיאטר היועץ לרופאים הראשוניים. גם המקשר עצמו רואה חולים עם בעיות פסיכו-סוציאליות ומפנה חלק מהם לבדיקה ולהתייעצות לפסיכיאטר. הפסיכיאטר רואה בו את נציג בריאות הנפש במקום ואת בן בריתו המקצועי. הוא יוכל גם להפנות אליו חזרה מקרים שהוא בדק, להמשך טיפול - הכל בידיעת הרופא הראשוני ובהסכמתו.
מקרים מסובכים יותר, שזקוקים ליותר טיפול או לטיפול מקצועי יותר, מופנים על ידי הפסיכיאטר היועץ לשירותי בריאות הנפש.
בסקר של עובדים סוציאליים שעובדים באופן קבוע ברפואה הראשונית, כפי שהיה הדבר במסגרת פרויקט של הג'וינט בבאר שבע, שכשליש מעבודתם הוקדש לטיפול בבעיות של בריאות הנפש, הציבו שירותי בריאות כללית עובדים סוציאליים במרפאות הראשוניות, שתפקידם הראשוני הוגדר כמענה לבעיות הפסיכו-סוציאליות של חולים עם מחלות כרוניות, אולם גם שם מצאו עצמם העובדים הסוציאליים עסוקים, אם בגלל נטיית ליבם ואם בגלל אופי ההפניות, בחלק ניכר מזמנם בחולים עם בעיות בתחום בריאות הנפש.
המודל של שילוב העובד הסוציאלי המקומי יחד עם היועץ הפסיכיאטרי נראה לנו כמודל שיכול לעבוד בתנאים הנתונים, וכבר כיום יש מרפאות רבות של שירותי בריאות כללית שנמצא בהן עובד סוציאלי רפואי שיכול לשמש כגשר עם שירותי בריאות הנפש ועם הפסיכיאטר היועץ.
מודלים קיימים בעולם
בהמילטון, אנטוריו, קנדה, פותח מודל אינטגרטיבי המשלב את המודלים השונים ומבוסס על שחקן מפתח שהוא councellor (במשרה חלקית), השייך לצוות הקבוע של המרפאה הראשונית14. בין שאר תפקידיו, הוא מקשר של מרפאה הראשונית עם הפסיכיאטר היועץ. בהמילטון נערך ניסוי מתמשך, תוך ההערכה מחקרית מתמדת, במימון של ממשלת אונטריו, שבדק את המודל shifted outpatients יחד עם councellor, ששייך לצוות המרפאה שמקבלת את הייעוץ. מטרות חיזוק הקשר בין הרפואה הראשונית לבין הפסיכיאטריה הוגדרו כך: 1. שיפור התקשורת. 2. חיזוק הרצף הטיפולי. 3. חיזוק תפקידו של רופא המשפחה כנותן השירות. 4. שיפור בדרכי ההפניה.5. שימוש יעיל יותר בשירותי בריאות הנפש. מודל זה שיפר את כל המדדים שהוצבו כמטרה בתחילתו. בהערכה ראשונית של פעילות התכנית היא נמצאה כעונה על כל המטרות שהוגדרו כאשר מספר ההפניות למרכזי בריאות הנפש קטן בכ-50 אחוז וההפניות שנעשו זכו למענה מהיר יותר. נמצא גם שכ-25 אחוז מזמנו של היועץ היה בייעוץ לא ישיר לרופא המשפחה ול-councellor.
במודל דומה מנסים באוסטרליה פרופ' קאר וחבריו להכניס אחיות פסיכיאטריות בתפקיד המתווך10.
באותה מדינה מתקיימת תכנית של העברת האחריות הטיפולית של חולי נפש כרוניים לאחריות משותפת עם שירותי בריאות הנפש12.
בהולנד, באזורים שונים בסביבות העיר האג, אגף בריאות הנפש של משרד הבריאות פיתח שירותים של reaching out, שמתבססים על מרפאה קהילתית של בריאות הנפש, ששלוחות שלה ממוקמות במבנים שונים בקהילה, שהנגישות אליהם קלה וללא סטיגמה. שלוחה כזאת שולחת לעתים קרובות וקבועות "שליחים" למרפאות הראשוניות. אלה הם אחיות בריאות נפש או פסיכולוגים, שאחרי קביעת מועד עם הרופא הראשוני (העצמאי והפרטי) באים למרפאתו ובודקים שם חולים שהופנו אליהם על ידי הרופא הראשוני. אין במודל ההולנדי הזה ייעוץ ישיר לרופא הראשוני. ה"שליחים" הללו מקבלים את משכורתם ואת הדרכתם המקצועית בבריאות הנפש.
מיון הייעוץ הפסיכיאטרי בקהילה לפי סוג ההפרעה
את הייעוץ הפסיכיאטרי בקהילה אפשר למיין גם לפי סוג החולים וסוג הבעיות. הייעוץ הקהילתי מכוון בראש ובראשונה לחולים עם ההפרעות נפשיות "הקלות", במה שקרוי בז'רגון המקצועי "הפסיכיאטריה הרכה", בעוד שחולים הלוקים במחלות הנפש כמו סכיזופרניה, הפרעה דו קוטבית או דכאונות כרוניים והפרעות פוסט טראומטיות כרוניות, יקבלו את הטיפול במרכזים הפסיכיאטריים האמבולטוריים. רופא המשפחה מעורב פחות בטיפול בחולים אלה ורק מעטים מהם מוצאים עניין או אתגר באיזונם. חלק לא קטן מחולים אלה מקבלים זריקות ארוכות טווח וזקוקים למעקב אחרי בדיקות הדם שלהם.
מתפתחים כיום מודלים של שיתוף בטיפול עם אחיות שעוברות/ יעברו הכשרה לניטור מצבם של החולים עם שיפור בתקשורת ובאפשרויות להערכה, אם על ידי היועץ הפסיכיאטרי ואם בהפנייתם למרכזים לבריאות הנפש.
טיפול בחולי הנפש הממושכים - המושג "פסיכיאטריה רכה" הוא מושג מטעה משום שמתייחס לדיכאון ולהפרעות החרדה כאל הפרעות אקוטיות וחולפות. הידע המצטבר כיום מדבר על הפרעות אלו כהפרעות ממושכות ומחייב שינוי בדרכי הייעוץ הפסיכיאטרי לרופא הראשוני. המודלים החדשים של ייעוץ מדברים על עבודה אינטגרטיבית המבוסס על מודלים של
Chronic Disease Mangaement) CDM) המכוונים לשינוי בטיפול בהפרעות כרוניות, מעבר לשיפור התקשורת בין הפסיכיאטר לרופא המשפחה15.
חולים עם סימפטומים גופניים שאינם מוסברים, somatizers - סוג אחר של תחלואה הוא המטופלים המציגים סימפטומים רפואיים שאינם מוסברים פיזיולוגית ולרוב גם מתנגדים להפנייתם למסגרת פסיכיאטרית (בז'רגון המקצועי של רופאי משפחה הם קרויים the heart sinking patients). אלה אותם מטופלים שרופא המשפחה מוצא עצמו שולח לאינספור בדיקות, פעמים רבות בידיעה מראש שאין לתלונות בסיס גופני. עבודה משותפת של פסיכיאטר עם רופא המשפחה הביאה לשיפור באיכות החיים של אותם חולים, שיפור בסימפטומטולוגיה וירידה משמעותית בתדירות פניותיהם למרפאה13. בישראל הוקמה במחוז דן מרפאה שבראשה עומד רופא משפחה עם הכשרה בפסיכותרפיה והתוצאות דומות לאלו המתוארות בספרות.
דיון
המסקנה הברורה מסקירה זו היא שאין אפשרות להימנע מאינטגרציה של שירותי בריאות הנפש עם הייעוץ הקהילתי. כיום מאמצים אלה הם בחיתוליהם. במחוז שרון-שומרון, על אוכלוסיה של כמיליון איש, מספר המשרות של יועצים פסיכיאטרים שעוסקים בייעוץ באחד המודלים שתוארו הוא זעום ולהערכתי איננו עולה על ארבע משרות מלאות. הכנסתן של עובדות סוציאליות למרפאות הראשוניות היתה צעד חשוב קדימה, אך להערכתי אין שירות זה עובד באינטגרציה מלאה עם שירותי בריאות הנפש ועם יועצי הקהילה. נעשו מאמצים רבים במסגרת שירותי בריאות כללית לשפר את יכולת רופאי המשפחה לזהות הפרעות נפשיות, בעיקר דיכאון וחרדה, וכן מתקיימות תכניות הכשרה לרופאים בטיפול קוגניטיבי התנהגותי.
מה עוד ניתן לעשות? במסגרת הרפורמה הביטוחית בבריאות הנפש יהיו קופות החולים השונות מחויבות לתת שירותים אלה לקהל המבוטחים. נראה שרק אז יוקצו המשאבים הנחוצים לקהילה. הסטה זו של משאבים צריכה להיות מלווה בניסיון לנצל את כוח האדם הקיים:
הכשרה - השלב הראשוני של איתור החולים בדיכאון והתחלת טיפול נעשה כבר במסגרת שירותי בריאות כללית וגם בקופות האחרות. ההמשך חייב לכלול הכשרה במעקב הממושך וטיפול בחולה הממושך. אחוזי הרמיסיה הנמוכים, כפי שמראה הStar*D- ומחקרים אחרים, יחייבו שיתוף פעולה בין המרפאות הראשוניות ובריאות הנפש. ההכשרה לא חייבת להיעשות בכל מרפאה לחוד אלא בימי עיון מרוכזים או בתכניות הכשרה אזוריות. גם הפסיכיאטרים ויתר המומחים במקצועות בבריאות הנפש צריכים לקבל הכשרה של יועצים ומדריכים ברפואה ראשונית!
צורות שונות של שילוב וייעוץ, shared care - מקריאת הספרות ומהניסיון המצטבר שלנו נראה שאין מודל אחד שיענה על כל הצרכים. היועץ הפסיכיאטרי בשלב הראשון חייב ללמוד את צורכי הרופאים הראשוניים וללמוד היטב כיצד פועלת המערכת והיכן הכשלים הצפויים. הטמעה של מודל שאיננו מקובל על רופאי המשפחה, או שאיננו מתאים לעבודתם, מועדת לכישלון. חשוב לערוך פגישת היכרות לפני התחלת הייעוץ ולברר מה כל צד יכול ורוצה לתרום או לקבל, כלומר לערוך מעין חוזה התחלתי, שתמיד אפשר לשנותו. הכשרה של רופאי המשפחה לפעולות שלא יתוגמלו בהמשך, כמו CBT או מעקב יזום אחרי חולים דכאוניים, תיכשל מתחילתה. יש כיום כוחות רבים הפועלים בקהילה, כולל היועצות-עובדות סוציאליות, שירותי רווחה, שירותים פסיכולוגיים שונים וגורמי בריאות הנפש. מודל ייעוצי קהילתי צריך להיות מסוגל להפעיל גורמים אלה בצורה נכונה. בכל מודל שייושם יש לדאוג להשגת שש מטרות, כאשר סדר חשיבותן יכול להשתנות:
א. חינוך הצוות והעשרת הידע ב. שיפור התקשורת. ג. שיפור ביכולת הזיהוי של הפרעות נפשיות.ד. שיפור בהבטחת הרצף הטיפולי. ה. ניצול טוב יותר של שירותי בריאות הנפש הקיימים. ו. הבטחה של מעורבות רופא המשפחה בטיפול.
כדי להשיג מטרות אלו, על השירות להיות גמיש מספיק כיוון שהגשמת המטרות מחייבת בהכרח שילוב של מודלים שונים.
זמינות - כל מודל עלול לקום או ליפול על רקע זמינות והעדר גמישות. זמינותו של היועץ, גם לייעוצי "פרוזדור" או לייעוץ טלפוני דחוף, תגביר את שיתוף הפעולה של הרופא הראשוני. לעתים, קריאות טלפון אלו הם מעין "מבחן קבלה" לפסיכיאטר היועץ והיותו לא זמין בהתחלה עלול לטרפד את כל הייעוץ.
טלפסיכיאטריה - זמינות גבוהה יותר של הייעוץ יכולה להיעשות באמצעות telepsychiatry. במדינות שבהן המרחקים גדולים, הטכנולוגיה הוכנסה והוכחה כיעילה16,17. ניסיון לייעוץ באמצעות הטלוויזיה נעשה במרפאת השייכת למרכז לבריאות הנפש "שער מנשה". ייעוץ בצורה זו מאפשר לחסוך את זמני הנסיעות ומאפשר ניצול טוב יותר של הזמן. כמו כן הוא יכול לשמש ככלי לימודי חשוב. החסרונות גם הם ברורים ומפאת קוצר היריעה, לא ניכנס אליהם במאמר זה.
צעדים בוני אמון ("הכשרת הלבבות") - לפני שמתחילים מודל כלשהו של ייעוץ פסיכיאטרי, יש לעשות מספר צעדים מקדימים. חשוב מאוד שהרופאים הראשוניים וצוותם יכירו אישית את הפסיכיאטר היועץ וצוותו. חשוב לעשות היכרות זאת על ידי ארגון פעולות משותפות כגון ימי עיון.
יש לציין שבעבר נעשה ניסיון מוצלח מאוד של קורס משותף שבו השתתפו מספר שווה של מומחים ממקצועות בריאות הנפש ושל מומחים מהרפואה הראשונית, שבו הם למדו, דנו ותרגלו יחדיו.
האווירה צריכה להיות של הדדיות ומתן כבוד של מקצוע אחד ל"תרבות" של המקצוע האחר. רופאים הראשוניים יכולים ללמוד הרבה מפסיכיאטרים, אבל גם פסיכיאטרים יכולים ללמוד הרבה מרופאים ראשוניים (ובייחוד מרופאי משפחה). חשוב שייערכו גם ביקורים הדדיים של רופא ראשוני במרפאה לבריאות הנפש ושל פסיכיאטר במרפאה ראשונית, על מנת להתרשם מתרבות של המקצוע האחר.
רצוי מאוד שהפסיכיאטר היועץ יהיה האדם שיעבוד במרפאה מסוימת באופן קבוע, זמן רב. עליו להיות זמין טלפונית לרשות הרופאים הראשוניים, שיוכלו לפנות אליו ולהתייעץ איתו במקרים דחופים. אין טעם להכריז על קו פתוח לפסיכיאטריה "סתם ככה", ללא היכרות הדדית אישית וללא הצעדים הנוספים. לגיטימי גם כן שהרופאים ינסו לזרז דרך היועץ הפניה של חולים מסוימים למרפאה הפסיכיאטרית שלו.
בעקבות הפעולה המשותפת וההיכרות, יערך חוזה זמני שיתבסס על מה שהרופאים הראשוניים רוצים לקבל ומה שהפסיכיאטרים רוצים ויכולים לתת. כאן ייקבע גם המודל שעל פיו יעבדו שני הצדדים. לעתים זאת פשרה או תערובת של מספר מודלים, בכפוף ומוכתב על ידי הצרכים במרפאה הראשונית.
קבוצות באלינט - רופאים ראשוניים ישתתפו בקבוצות דיון והדרכה של פסיכיאטר (פסיכולוג או עו"ס פסיכיאטרי) ולעתים גם בהדרכה של רופא משפחה בכיר עם ניסיון בפסיכותרפיה. בקבוצות אלה דנים על טיפול בחולים עם בעיה נפשית, רגשית, אישית, משפחתית ובעיקר על יחסים בין רופא לחולה, על קשיים רגשיים של הרופא ועל יחסיו עם עמיתים ומוסדות. כאן קיימת הכשרה על ידי התנסות אישית וחוויה. זאת גם הכשרה בתקשורת ברמה גבוהה. פעולה זו מונעת שחיקה ומפחיתה את הלחצים שבהם הרופא עובד.
פרופ' שמואל פניג, שלוותה ואוניברסיטת תל אביב. פרופ'ר בנימין מעוז, באר שבע, פרופסור אמריטוס, חטיבה פסיכיאטרית, אוניברסיטת בן גוריון |