הופעת 1DSM-III, לפני כמעט שלושה עשורים, שינתה את הדרך שבה דיכאון מאובחן. כמו בהפרעות אחרות, פורטו קריטריונים אבחנתיים אשר אפשרו לראשונה שפה משותפת בקרב קלינאים וחוקרים מתחומים שונים. ניתן לציין התקדמות רבה, מבחינת תקפות תיאורית ותקפות ניבוי, בשל ההתקדמות בשיטת הסיווג, אשר המשיכה גם במהדורות לאחר מכן של ה-DSM שפורסמו ב-1987 וב-3,21994. ה-DSM לא שומר אמונים לגישה מסוימת אלא רק לנתונים הגולמיים. בצורה זו, DSM חופשי מהגבלות אידיאולוגיות ותיאורטיות וכך למעשה הקריטריונים האבחנתיים של DSM הפכו לעבודה מתמדת וההיפותזות פתוחות לשינוי ככל שהבנתנו בתחלואה פסיכיאטרית ובטיפול משתנה עם הזמן.
אין עוררין לגבי היתרונות של אבחנה על פי קריטריונים של DSM, ועם זאת, בשנים האחרונות קיימת עלייה במודעות לבעייתיות בשיטה זו, ולפיכך מתעוררת מגמה הקוראת לבדיקה והערכה מחודשת של סיווג הדיכאון. ניתן לסכם את הבעיות העיקריות:
1. ההגדרה של דיכאון היא רחבה מאוד. לא סביר כי מחלה כל כך פולימורפית אשר מאובחנת במידה רבה כהפרעה דכאונית תשקף רק מצב אחד בודד.
2. ההגדרה של דיכאון נגזרת מתוך הקונטקסט והנסיבות שבהם מצוי המטופל הסובל. זה, כמובן, נכון עבור רוב ההגדרות של DSM-IV והתוצר הישיר של הצורך לא לערבב אבחנות עם תיאוריות לא מבוססות ומטה-תיאוריות. אולם, סביר כי תופעה נפוצה כמו דיכאון תכלול גם מאפיינים אדפטיביים שניתן לפספס אם בוחנים רק סימפטומים. התעלמות מהקונטקסט באבחנה ובטיפול של דיכאון דומה ללימוד הפרעת דחק בתר חבלתית (PTSD) ללא התחשבות בטראומה קודמת. אמנם ה-DSM-IV מעניק מקום לנסיבתיות במידה מוגבלת, בכך שתגובת אֵבל (Bereavement) אינה מאובחנת כדיכאון. אולם, לא בטוח כי התמודדות עם אֵבל שונה מסוגי אובדן וסטרס אחרים שיכולים לעורר סימני דיכאון4.
3. לא נמצאה התקדמות מובהקת בטיפול הפרמקולוגי של דיכאון במשך השנים האחרונות ואולי אף בעשורים האחרונים. מצד אחד, לרוב דיכאון עמיד לטיפול אנטי-דכאוני שגרתי; רק כ-45 אחוז מגיבים לטיפול, כפי שמסתמן ממחקרי ה-STAR_D. מצד שני, אחוז נכבד מתוך העונים הגיבו היטב לפלצבו5,6. אך עם הגדרה רחבה של דיכאון, מעט מאמץ נעשה לחקור האם סוגים מסוימים של דיכאון קשורים עם תגובה טובה יותר לטיפול אנטי-דיכאוני לעומת אחרים. הדבר מוביל למצב שבו כל סוגי הדיכאון מטופלים באופן דומה. כאשר יש התייחסות לצורה מסוימת של דיכאון, התוצאות עשויות להיות מפתיעות. למשל, בדיכאון ביפולרי, טיפול אנטי-דכאוני שגרתי (SSRI ו-Bupropion) לא נמצא כיעיל7.
יש צורך בפיתוח מערכת אבחנתית חלופית לדיכאון, תוך התייחסות לבעיות חמורות אלו, אשר מבוססת על שני עקרונות חשובים:
1. סיווג הדיכאון צריך לשקף אטיולוגיות שונות ומנגנונים פתופיזיולוגיים שונים8. DSM נמנע באופן מכוון מעניינים שקשורים באטיולוגיה, לפיכך ויתר על תקפות מבנית (Construct validity) ככלי חשוב להקניית מערכת אבחנתית שכוללת גישות שונות ואף סותרות. אולם, עלינו לשקול האם הבנת הדיכאון לא התקדמה מספיק בכדי להבחין בסיבתיות שונה בסוגים שונים של דיכאון.
2. סיווג הדיכאון צריך לכלול הבחנה בין צורות שונות של דיכאון אשר מגיבות באופן שונה להתערבויות טיפוליות. יש להודות כי הדבר לא תמיד נכון וכך למשל ניתן לטפל בפתוגנים שונים באותה אנטיביוטיקה. למרות זאת, אם גישות טיפוליות חלופיות יימצאו יעילות לסוגים שונים של ההפרעה, הדבר יקנה הצדקה חשובה למערכת אבחנתית אשר תכוון את הקלינאי לטיפול היעיל ביותר.
שני הקריטריונים אינם בהכרח נפרדים זה מזה. במידה שיכולנו להבחין בצורה טובה בין גורמים שונים של דיכאון, היינו יכולים בהמשך לגלות טיפולים ספציפיים יותר לסוגים מסוימים של דיכאון. לְמה הגדרה כה רחבה של "אפיזודה דכאונית מג'ורית" דומה? למצב שבו היינו מאבחנים חום גבוה כהפרעה בפני עצמה. אז היינו מגלים כי פניצילין, בסך הכל, יעיל יותר מפלצבו אך רק במעט וכי רוב המקרים לא יגיבו לטיפול גם של הדור החדש ביותר של אנטיביוטיקה. סיווג בר תוקף שמבוסס על אטיולוגיה יכול, אם כך, להגביר יעילות טיפול.
הקריטריונים על פי פיינר (Feighner)10, אשר היוו השראה ל-DSM III, דרשו כללים נוקשים יותר לקביעת אבחנות: מאפיינים קליניים מיוחדים, תגובה שונה לטיפול, אטיולוגיות ביולוגיות שונות, היסטוריה משפחתית שונה ומהלך מחלה שונה. אולם בהשוואה ל-14 אבחנות בקריטריונים המקוריים של פיינר, ה-DSM העדכני כולל מאות קריטריונים, רובם לא עומדים בדרישות הנוקשות האלו.
אנו מציגים כאן הצעה לשבעה תת סוגים של דיכאון:
סוג I: דיכאון חרדתי שנמשך כל החיים
(Lifelong Anxious Depression)
צורה זו של דיכאון מאופיינת בתכונות של נוירוטיות (Neuroticism), מוגדר כנטייה תמידית לחוות מצבים רגשיים שליליים כמו חרדה ודיכאון ולהגיב קשות לדחק (Stress)13-11.
מאפיינים קליניים: אנשים עם דיכאון נוירוטי נוטים כל חייהם לחרדה ולדיספוריה, בעיקר בנוכחות דחק. בעוד שאנשים אלה מתפקדים טוב בזמנים טובים, כושר הספיגה שלהם לוקה בחסר. מתחי החיים מתישים אותם, הם עשויים להיות קשים עם עצמם ועם הסובבים אותם, אך תחושת אשמה והאשמה עצמית לרוב לא מוגזמות; סביר יותר כי יאשימו משפחה, חברים, בכירים בעבודה או גורל אכזר. עם הזמן הם עלולים לחוש מיואשים ומודעים לכך שהם סובלים יותר מדי (ייתכן שבנוסף הם מראים נטייה לאכילת שוקולד14).
כאשר הם נבדקים על ידי פסיכיאטר, הם מתלוננים על ירידה בהנאה בחיים, על תשישות, חוסר תקווה, עם פנטזיות מדי פעם של מוות או התאבדות כפתרון פוטנציאלי. הם יכולים לספר כי הם לא נהנים מהחיים, אולם בתשאול מעמיק נראה כי חוסר היכולת לחוות הנאה (Anhedonia) היא לא מלאה, זאת משום שהם עדיין נהנים מארוחה טובה, מסרט מבדר או מבילוי ערב עם חברים. הם ממשיכים לתפקד בעבודה ובבית, אולם מספרים כי הדבר מצריך מהם יותר כוחות בהשוואה לעבר. יש ירידה באנרגיה לביצוע פעולות, אך ניתן לגייסה במידת הצורך. השינה נודדת, אולם זהו אינו מאפיין בולט בפרזנטציה הקלינית.
הפסיכיאטר ימצא כי המטופל היה עם אפיזודות דומות בעבר, לא בהכרח באותה עוצמה. לא ברור המעבר בין חולי ובריאות; המטופל יכול למצוא עצמו נע בהדרגה למצבים אלה של דיכאון וחוסר אנרגיה. לרוב החולה מזהה את התנאים שמובילים אותו להידרדרות רגשית. לעתים, הדחק ממושך, למשל מתח שקשור בנישואין, מחלה משפחתית או בעיה תעסוקתית. הפסיכיאטר עשוי למצוא עצמו מהרהר על כך שאם היה יכול לספק למטופל עבודה חדשה או בן/בת זוג, יכול היה לעזור למטופל יותר מאשר במגוון סוגי הטיפול שיש בידו להציע.
אטיולוגיה: נוירוטיות (Neuroticism), הנטייה לפתח מצב רוח (Affect) שלילי בנוכחות דחק טומנת נטייה להתפתחות דיכאון. דבר זה נמצא גם במחקרי תאומים15,16.
מספר מחקרים מצאו קורלציה בין וריאנט קצר של גן לנשא סרוטונין (5-HTT) ותכונות נוירוטיות17-21. השפעה של 5-HTT יכולה להיות מתווכת על ידי אקטיבציה של אמיגדלה בזמן חשיפה לגירוי רגשי לא נעים כמו כעס או פחד22-24. מחקרים אחרונים מראים כי אפשר שתהיה יותר אקטיבציה של אמיגדלה בפרטים עם וריאנט קצר של הגן ל-5-HTT גם במנוחה25,26. נשאים של פולימורפיזם זה, גם אלה ללא תחלואה פסיכיאטרית, נמצאו עם עדות לירידה בקישוריות (Connectivity) תפקודית בין אמיגדלה וקורטקס צינגולרי קדמי, אשר יכול להימצא בקורלציה נוירולוגית עם נוירוטיות24.
עדויות מצביעות על הקשר בין וראינט קצר של 5-HTT לאירועי דחק בחיים בגרימת דיכאון27. נשאים של הוריאנט הקצר ל-5-HTT נמצאים עם פי שניים סבירות להיות בדיכאון לאחר שכול, מחלה, פיטורים או אירועים קשים אחרים28-30, למרות שאפקט זה יכול להיות בקורלציה עם הגיל31,32.
האטיולוגיה לסוג זה של דיכאון מערבת נוירוטיות מולדת גנטית, אשר בנוכחות אירועים קשים יכולה ליצור תמונה קלינית של דיכאון קליני. אפשר כי סוג זה של אישיות גנטית הוא הבסיס לשיעורים גבוהים של תחלואה כפולה בין הפרעות דכאוניות והפרעות חרדה33. אספקטים אדפטיביים פוטנציאליים של פנוטיפ שכיח זה נחקרו34.
התערבות טיפולית: ההבנה לגבי הקשר בין גנטיקה וסביבה כמקור לדיכאון נוירוטי הביאה לפיתוח מספר גישות טיפוליות משלימות. נשאים של גנוטיפ קצר של 355-HTT הם בעלי פוטנציאל נמוך יותר לקישור של רצפטור 5-HT1A, מה שיכול להיות הגורם לעלייה בפעילות האמיגדלה36. טיפול ב-SSRI (Serotonin reuptake inhibitors) יכול לעזור על ידי העלאת סרוטונין בחלק הפרה-סינפטי, מה שיכול לפצות על פוטנציאל הקישור הנמוך. ממצא מעניין שפורסם לאחרונה הוא כי עבור אנשים עם וריאנט קצר של 5-HTT, טיפול עם SSRI הביא לנרמול שחלוף (Turnover) סרוטונין מרכזי37.
אם קשר גֶן-סביבה הוא סיבתי, התערבות פסיכוסוציאלית גם היא מוצדקת. התנהגות חברתית כשלעצמה תושפע מאינטראקציה בין גנוטיפים של 5-HTT ודחק פסיכוסוציאלי39,38. הורדה ברמת דחק סביבתי עשויה להיות חשובה בהקלה על מצוקת המטופל. אדם עם נוירוטיות גבוהה מגיב פחות טוב לדחק, אולם באותה מידה יגיב טוב לירידה בדחק. זה יכול לכלול טיפול זוגי להקלת מתחים בנישואים קשים, עידוד החלפת עבודה או התערבויות אחרות שקשורות בעולם המציאותי. המטפל חש שהמטופל צריך עזרה מעשית כדי לעמוד חזרה על הרגליים, אולם אמצעים אלה לא ישַנו את הנטייה הטבעית של תגובה דכאונית וחרדתית לאירועים קשים ודחק. בנוסף, תגובה למצבים משתנים יכולה להאיר את מנגנון השיפור לאחר טיפול בפלצבו; הפלצבו קונה את הזמן הדרוש לשיפור המיוחל בתהפוכות הגורל.
סוג II: הופעה אקוטית של דיכאון
צורה זו של דיכאון, כאשר היא חמורה, נקראת מלנכוליה. ההגדרה המדויקת של מלנכוליה עברה שינויים עם הדורות40 ו-DSM-IV גם מכיר בצורה מלנכולית של דיכאון3. מספר חוקרים הצדיקו תמיכתם בסוג נפרד של דיכאון מנלכולי בהתבסס על מאפיינים קליניים ותגובה לטיפול41,42. אולם, לא ברור אם די בחומרה כדי להבחין סוג זה של דיכאון מסוגים אחרים43. אנו מעדיפים לקשור ייחודיות צורה זו לאלמנטים אחרים, כגון מועד ברור לתחילת התקף, אפיזודה ראשונה בגיל צעיר והעדר אירוע מקדים ברור אשר הוביל לדיכאון.
מאפיינים קליניים: אדם עם דיכאון אקוטי יכול לנהל חיים נורמליים לפני או בין האפיזודות. הופעת הדיכאון היא לרוב דיסקרטית, תחומה בזמן, כאשר לרוב היא תופיע לראשונה בשנות ה-20. אפשר שלא יימצאו גורמים מאיצים ואם הם קיימים, הם לא תמיד נראים בהתאם למידת משך ועוצמת הדיכאון.
חומרת הדיכאון יכולה להשתנות. לעתים היא מוגבלת לפאסיביות, לחוסר הנאה ולירידה בתפקוד. בצורה קשה יותר, דיכאון מסוג זה ישבית לחלוטין את הסובל ואף יסכן את חייו בהתאבדות. החולה סובל מכאב נפשי עצום. כל קיומו הוא מועקה ובפיו דברי איוב: "יאבד יום איוולד בו". נבצר ממנו אפילו להיזכר בתחושת עונג. תפקוד כלל אינו בא בחשבון. הסבל התמידי כל כך קשה עד שמוות נראה כשחרור רצוי מהמצב הקיים. בדיקה מדוקדקת ואמפתית על ידי הפסיכיאטר חושפת עוצמת סבל מעבר למידה הצפויה והמוּכרת של עצבות ואובדן. בנוסף, המטופל יימצא עם האטה פסיכומוטורית או לעתים אי שקט. אפשר שמצבו של החולה כל כך ירוד ומוחלש, עד כי הוא אינו יכול לתכנן תכנית אובדנית, אולם לעתים זוהי הפנטזיה העיקרית ובה הוא משקיע את שאריות כוחותיו. אובדנות יכולה להפוך לאובססיה עד שתבוצע.
אטיולוגיה: ההיפותזה של מונואמין בדיכאון, שעוסקת בחסר בנוירוטרנסמיטור מרכזי של סרוטונין או נוירואדרנלין, רלבנטית כאן44 ונתמכת למשל על ידי מחקרים שמראים הישנות של דיכאון אחרי הוצאת טריפטופן מהדיאטה, חומר אשר נחוץ ליצירת סרוטונין (Ruhé et al, 2007). חשיבות דיסרגולציה במעבר נוירואדרנלין יכולה להיות קשורה לסוג זה של דיכאון42,45.
התערבות טיפולית: מחקרים קליניים לא בדקו באופן ספציפי את הטיפול עבור סוג זה של דיכאון. לפיכך, כמה מהמסקנות שלנו מבוססות על דיכאון אשר הוגדר כקשה יותר, אולם זה לא בהכרח אותו דיכאון אקוטי.
דיכאון קשה יותר לרוב נחשב למצריך יותר טיפולים ביולוגיים ואכן יש עדות לכך. במחקר NIMH Treatment of Depression Collaborative Research) (Program נמצאה עליונות לטיפול ב-Imipramine לעומת פלצבו46. מאמר סקירה שפורסם לאחרונה אישר כי טיפול תרופתי ו-ECT, בהשוואה לפסיכותרפיה או פלצבו, יעילים יותר בטיפול בדיכאון מלנכולי47. יש עדות גם כי SSRI פחות אפקטיביים לטיפול בדיכאון חמור48, אולם יש צורך בעבודות נוספות לאישור תוצאות אלו.
סוג III: תגובה דכאונית מורכבת לדחק על רקע פרידה (separation)
למרות שאֵבל (Bereavement) הוא הטריגר הנחקר ביותר שגורם לתגובה דכאונית מורכבת, גורמי דחק אקוטי אחרים, בעיקר כאלה שמעורבים בפרידה טראומטית כגון גירושין או הגירה, עלולים להוביל לעתים לתוצאות דומות. לפיכך אנו מתייחסים כאן ל"דחק נטישה" באופן כללי.
מאפיינים קליניים: חודשים ולעתים שנים לאחר גירושין קשים, הגירה או מוות של אהוב, יש אנשים שעדיין לא מסוגלים להחלים רגשית. מעבר לסימנים הרגילים של דיכאון, כמו דיספוריה, אפתיה, קושי בשינה ופסימיות, אנשים אלה גם סובלים מהתעסקות יתר במחשבות על המנוח, כמיהה רבה לנוכחותו, לחפצים או למקומות אשר מזכירים אותו או אותה, בדידות, ריקנות או כעס49-51. בנוסף, צורה זו של תגובה דכאונית שונה מ-PTSD: האבל על הניתוק חזק יותר בתגובה הדכאונית ונוטה פחות לכלול פחד, חוסר אונים ואימה כמו שצפוי שיקרה ב-PTSD. חרדה היא מרכיב חשוב ועיקרי ב-PTSD, לעומת עצבות בתגובה דכאונית מורכבת52. תגובה דכאונית מורכבת לאחר פרידה עלולה להימשך תקופה ארוכה יותר בהשוואה לאפיזודות דכאוניות אחרות.
כל אדם אשר עובר תלאות עלול לפתח תגובה של סבל וייאוש, אשר אין צורך לאבחן אותה מיידית. אנו מסכימים עם מסגרת הזמן שנקבעה ב-DSM-IV, לפיה אין לאבחן תגובה דכאונית מורכבת אלא לאחר חודשיים מהאירוע. כל נקודת זמן שתיבחר היא בסופו של דבר שרירותית. ניתן לטעון כי אין להחשיב אדם כסובל מפתולוגיה גם אם עברו מעל חודשיים מהאירוע והוא עדיין סובל. אולם, חשוב לא למנוע ממטופל אפשרות של טיפול אם אחרי תקופה זו הוא עדיין נתון במצוקה רגשית קשה.
אטיולוגיה: לפי עצם ההגדרה, תגובה דכאונית מורכבת מתרחשת לאחר אובדן כואב ופרידה קשה. אולם, רבים אינם מפתחים תסמונת זו גם לאחר אירועי פרידה קשים. סביר כי אנשים אשר לא פיתחו חיבורים בטוחים בילדותם, למשל בגלל התייתמות בגיל מוקדם, נוטים יותר לפתח תגובה דכאונית מורכבת54. קשר קרוב קודם עם המת, אשר הקנה תחושה של ביטחון, יכול לחזות התפתחות של תגובה דכאונית. יש צורך בעוד מחקרים בהבנה מי הן אוכלוסיות הסיכון להתפתחות הפרעה זו והאם קשר עם אהוב לפני מותו יכול להשפיע על התוצאה.
התערבות טיפולית: אפשר כי סוג זה של דיכאון פחות מגיב לטיפול נוגד דיכאון50, אולם יש צורך לחקור זאת עוד. פסיכותרפיה עשויה להועיל ובכך לאפשר למטופל להעלות חוויות ותחושות של קשר ופרידה, אשר יכולות לשחק תפקיד בתגובה הדכאונית ולהסתגל לעולם אשר השתנה לנצח בשל אובדן קשה ומכאיב55,56.
סוג IV: דיכאון בבגרות לאחר טראומה בילדות
מאפיינים קליניים: לא נמצאו סימפטומים ספציפיים עבור דיכאון לאחר טראומה בילדות. ייתכן כי אנשים אלה יתקשו מאוד במתן אמון לזולת.
אטיולוגיה: יש עדויות כי קרבנות טראומה מוקדמת או אובדן מפתחים שינויים נוירופתולוגיים אשר הופכים אותם לרגישים לאירועי דחק במהלך חייהם. רוב השינוי קשור בציר HPA. CRF1 (Corticotropin-releasing factor-1) הוא חלבון מתווך של תגובת דחק, אשר משרה ייצור והפרשת ACTH מהיפופזה קדמית, מה שגורם לשחרור קורטיקוסטרואידים מקורטקס האדרנל. חולים הסובלים מ-PTSD הם בעלי פעילות CRF מרכזית מוגברת57 וריכוזי CRF גבוהים יותר ב-59,58CSF. קופים אשר גדלים באווירה עם מתחים הם בעלי רמות גבוהות יותר של CRF ב-CNS בילדות60. ריגוש (Sensitization) של ציר ה-HPA לאחר התעללות בילדות יכול להישאר כל החיים61,62. לאחרונה הראה מחקר כי מבחן דקסהמתזון/ CRF, שאמור להיות הכלי הרגיש ביותר לפעילות HPA בדיכאון64,63, גורם לעלייה ברמות קורטיזול ו-ACTH רק באלה עם דיכאון אשר גם סבלו מסטרס חמור בילדות65.
התערבות טיפולית: טיפול מחייב קודם יצירת יחסי אמון טובים עם המטופל. אם המטפל אינו רגיש, אפשר שמידע חשוב מסוג זה לא ייחשף. במידה שמידע זה מעברו של המטופל לא יועלה במסגרת השיחה, הדבר עלול לפגוע בטיפול ובהיענות המטופל.
כפי שניתן לצפות, ניתן לטפל בדיכאון אשר מתפתח מטראומה בעזרת פסיכותרפיה אשר יעילה לטראומה. לפיכך, Nemeroff ושות'66 הראו במחקר רנדומלי כי מטופלים עם דיכאון כרוני אשר סבלו מטראומה או מאובדן בתחילת חייהם הגיבו טוב יותר ל-CBT מאשר לתרופה אנטי-דכאונית.
סוג V: דיכאון בגיל המאוחר (Late-life depression)
לעתים אנשים מבוגרים אשר מעולם לא סבלו מדיכאון יפנו לטיפול. על פי קריטריונים של DSM, קשיש זה יאובחן עם אפיזודה של דיכאון מג'ורי כמו כל אדם אחר, גם אם להפרעה יש מאפיינים מיוחדים ופתופיזיולוגיה מיוחדת.
מאפיינים קליניים: אנשים יכולים לסבול מאפיזודות דכאוניות בכל גיל. בקטגוריה זו, אנו מתייחסים באופן ספציפי לאנשים מעל גיל 65 אשר לא סבלו מדיכאון מובהק בעבר, ובנוסף, לכל אורך חייהם עד כה, אישיותם לא אופיינה עם נוירוטיות משמעותית. בנוסף, יש העדר היסטוריה משפחתית של דיכאון67. סביר כי הפנייה לעובד בריאות הנפש נעשתה ביוזמת המשפחה המודאגת. האדם יתאר היחלשות הדרגתית וירידה בעניין בתחומים שעניינו אותו בעבר. משימות יומיומיות נהפכות למטלות שהן מעבר ליכולתו. הוא עלול להתלונן על ירידה בכוחות, על משפחה מתרחקת או על גימלאות מרוקנת מתוכן. אולם מעבר לעצבות, הבודק מתרשם מלֵאות ומתשישות של הנבדק. השינה, התיאבון והליבידו מושפעים אך מעט67.
אנמנזה רפואית כוללת גורמי סיכון למחלות כלי דם מוחיים וייתכן שיימצאו ברקע יתר לחץ דם, סוכרת, עישון ושבץ מוחי.
אפשר שלפסיכיאטר יהיה קושי להבחין בין דיכאון לשיטיון. בדיקה קוגניטיבית עשויה להדגים פגיעה קלה68, הפיכה עם טיפול, אשר מבשרת על התפתחות בהמשך של שיטיון בלתי הפיך69.
אטיולוגיה: למרות שהרעיון של דיכאון וסקולרי ידוע זה יותר ממאה שנה70, בשנים האחרונות אנו עדים להתעוררות של מחקר בנושא, בעיקר מחקרי הדמיה של המוח. אנשים הלוקים בטרשת עורקים חמורה נוטים לפתח הופעה מאוחרת של דיכאון71. בנוסף, בבדיקות MRI נמצא כי דיכאון וסקולרי מאוחר קשור גם עם אזור תת קורטיקלי בעוצמה גבוהה יותר (Hyperintensities) או נגעים בחומר הלבן. נגעים אלה מתקדמים עם הזמן ומנבאים תוצאה טובה פחות72.
ממצאים אלה נמצאו בקורלציה עם תשישות67, האטה פסיכומוטורית73 ופגיעה ביצועית74. נראה כי הגורם לממצאים אלה של חומר לבן ב-MRI הוא וסקולרי75,76. אלה עשויים להוביל לדיכאון בשל הפרעה בקישוריות עצבית בין גנגליונים בזאליים ואונות פרונטאליות77. לאחרונה, בדיקת הדמיה של מסילות העצבים במוח (diffusion tensor imaging) בקשישים דכאוניים הדגימה שינויים בקישוריות חומר לבן באזורים קורטיקליים: דורסולטרלי-פרהפרונטלי ורכס החגורה הקדמי (anterior cingulate)78. צורה זו של דיכאון, אשר נחקרה רבות בשנים האחרונות, כונתה "דיכאון וסקולרי"79,77 או "דיכאון איסכמי תת-קורטיקלי"80. גורמי דחק פסיכוסוציאליים עשויים גם לתרום להתפתחות דיכאון בקשישים שרגישים לפגיעה וסקולרית81.
התערבות טיפולית: באופן כללי, SSRI יעילים פחות מ-TCA בטיפול בדיכאון של קשישים48. SSRI באופן ספציפי נמצאו כלא-יעילים. תוצאות ECT נמצאו מעורבות83,82 ויכולות להחמיר את הממצאים המוחיים בהדמיה84 ואפילו גורמות לדליריום85.
במידה שנותרים החסרים הקוגניטיביים, יש לטפל בהם, למשל עם מעכבי כולינאסטראז. טיפולים לא פרמקולוגיים, כמו טיפול תמיכתי וטיפול בפתרון בעיות, עשויים גם לסייע68. בנוסף, מניעת מחלה וסקולרית נחוצה בהפרעה זו86 וכוללת הפסקת עישון, בקרת לחץ דם, הפחתת רמות כולסטרול בסרום, פעילות גופנית ושימוש בחומרים נוגדי טסיות.
סוג VI: דיכאון פסיכוטי
מאפיינים קליניים: פסיכוזה עלולה להתפתח בקרב חלק מהסובלים מדיכאון. לרוב הפסיכוזה מתפתחת באופן הדרגתי לאחר תקופה ממושכת של דיספוריה וירידה תפקודית. מגוון תופעות הפסיכוזה יכול להיות רחב כמו בכל הפרעה פסיכוטית, אם כי בדרך כלל יש נטייה לתוכן פסיכוטי התואם את מצב הרוח ולתהליכי חשיבה שמורים87.
בניגוד לקריטריונים של DSM-IV, לפיהם מאפיינים פסיכוטיים קיימים רק בנוכחות דיכאון חמור, מחקרים הראו כי פסיכוזה יכולה להימצא גם בדרגות קלות יותר של דיכאון88,89. מלבד חומרת סימפטומים דכאוניים, דיכאון פסיכוטי יכול להיות שונה מדיכאון לא פסיכוטי לא רק בקיום פסיכוזה אלא גם בהפרעות פסיכומוטוריות (אי שקט או האטה) אשר יותר שכיחות88,90,91, חסרים קוגניטיביים בולטים יותר92-94, משך אפיזודה ארוך יותר88 וסבירות להתקף חוזר גבוהה יותר95.
אטיולוגיה: לא הרבה ידוע לגבי הגורם הספציפי של דיכאון פסיכוטי. אפשר כי יש פגיעה במערכת הדופמינרגית בסוג זה של דיכאון42. פעילות ציר ה-HPA עולה96-98, אך לא נעשתה השוואה עם דיכאון שלאחר טראומת ילדות. על פי מחקר אחד שפורסם לאחרונה, פולמורפיזם של BDNF Val66Met יכול לתרום למאפיינים הפסיכוטיים בדיכאון99.
התערבות טיפולית: בניגוד לצורות אחרות של דיכאון, יש מקום לתרופות אנטי-פסיכוטיות בטיפול בדיכאון פסיכוטי100, אך מאמר סקירה שפורסם לאחרונה מציע כי טיפול זה יעיל רק כטיפול מסייע לטיפול אנטי-דכאוני וכי אין להשתמש בו כטיפול בודד101. ECT יעיל לדיכאון פסיכוטי; למעשה, מספר מחקרים הדגימו יעילות טיפול זה עבור דיכאון פסיכוטי בהשוואה ללא פסיכוטי102-105, מה ששימש לטענה כי צורה זו של דיכאון היא ייחודית90.
סוג VII: דיכאון דו קוטבי
מאפיינים קליניים: אפשר כי המטופל עם הפרעה דכאונית סבל בעבר גם מאפיזודה מאנית או היפומאנית. על אף הקושי להבחין בין דיכאון בצורתו החד קוטבית והדו-קוטבית106-107, הקלינאי חד החושים יחשוד באפשרות של אפיזודות מאניות קודמות, או מעבר עתידי אפשרי למצב מאני, כאשר המטופל, בייסורים של אפיזודה דכאונית, נראה איטי בתנועותיו ומתקשה אפילו לקיים שיחה. המטופל יכול לדווח על עלייה בשינה ובאכילה ואולי על עלייה במשקל. בירור אנמנסטי עשוי לגלות הופעת אפיזודה ראשונה בתחילת שנות ה-20. רקע משפחתי יכלול קיום מחלה דו קוטבית בקרובי משפחה.
אטיולוגיה: מחקרי הדמיה לא הצליחו לתאר ולהבחין בין דיכאון דו וחד קוטבי108,109. אולם, ראוי לציין את ההבדלים שנמצאו במדידת חלבוני G אשר עולה במטופלים דו קוטביים לעומת חד קוטביים110. עלייה בתנועת סידן תוך-תאי בטסיות לאחר גירוי סרוטונין בחולים עם מחלה דו קוטבית, לעומת חד קוטבית111,112, יכולה לרמז על דיסרגולציה במערכות נוירוטרנסמיטורים, אולם יש צורך במחקרים נוספים בתחום זה.
התערבות טיפולית: הטיפול היעיל ביותר עבור דיכאון דו קוטבי נותר עניין לא פתור, בעיקר לאור הצורך למנוע מהמטופל לעבור למצב מאני. במאמר סקירה אחד, החוקרים הסיקו כי הקו הראשון לטיפול צריך להיות SSRI או מעכבי מונואמין אוקסידאז (MAOI)113. אולם, מחקר כפול סמיות, פלצבו מבוקר חשוב שפורסם לאחרונה, הראה כי מייצבי מצב רוח לבד היו יעילים כמו טיפול משולב במייצבי מצב רוח ותרופה אנטי-דכאונית, וכי תרופה אנטי-דכאונית לא גרמה למעבר למאניה7. נמצא כי חסך בשינה יעיל יותר לדיכאון דו קוטבי מחד קוטבי114. נראה שיש צורך במחקרים נוספים.
המחלה הנפשית השכיחה ביותר בקרובים של מטופלים עם מחלה דו קוטבית היא דיכאון חד קוטבי, ומטופלים דכאוניים עם היסטוריה משפחתית של מחלה דו קוטבית לרוב נמצאים עם מהלך דומה לדיכאון דו קוטבי בהשוואה לתת סוגים אחרים.
כללים להוצאה (Exclusion Criteria)
לא פחות חשוב ממניית סוגים שונים של דיכאון הוא הצורך לציין מה לא נכלל בהגדרת דיכאון. DSM מוציא את האֵבל (Bereavement), מה שמאפשר לאדם לבטא סימנים וסימפטומים של דיכאון ולא להיות מאובחן עם אפיזודה דכאונית, ובלבד שאובדן אדם אהוב התרחש בחודשיים האחרונים3. דבר זה נתמך בכך כי יותר מ-40 אחוז סובלים מסימפטומים של דיכאון מג'ורי לאחר מוות של אהוב, בעוד ששישה אחוזים נותרים בדיכאון לאחר שנה. אולם, אֵבל אינו מהווה מצב פסיכוסוציאלי בלעדי הטומן פוטנציאל להתפתחות תגובות דכאוניות. למשל, פרידה מבן זוג גורמת לעלייה בשכיחות סימפטומים דכאוניים, גם בקרב אלה אשר לא סבלו מדיכאון בעבר115.
גורמי דחק אחרים שנמצאו כגורמים לעלייה בדיכאון כוללים מעבר גיאוגרפי כפוי116,117, אובדן כספי118 ומצוקה כלכלית119. הרבה אנשים שמפתחים דיכאון לאחר מצבים אלה מאובחנים עם הפרעת במצב רוח4, למרות שאין לכך הצדקה, והתגובה הדכאונית אף יכולה להיות אדאפטיבית. במקרים כאלה, מתן אבחנות וטיפולים אינו יעיל ואף עלול להזיק120.
דיון
הוגי דעות של נוסולוגיה (Nosology, תורת הסיווג) לרוב מתחלקים בין אלה שמעדיפים לחבר כמה תופעות קליניות תחת אבחנה אחת (ה-Lumpers), לעומת אלה שמעדיפים קשת מרשימה של אבחנות (ה-Splitters). במקרה של הפרעה דכאונית, הגישה של ה-DSM-IV דומה לשל ה-Lumpers. גישה זו הקנתה יתרון בכך שהביאה סדר לתחום, מה שגרם לריבוי מאמרים על דיכאון, פי 12 במספר ב-40 השנים האחרונות120. אולם, ייתכן שכיוון המטוטלת מתהפך והגיע הזמן לעבור לגישת ה-Splitters.
הצענו דרך אחת לעשות זאת, עם שבעה תת סוגים של דיכאון והרחבה של הכללים להוצאה. הערכנו כי הכללתן של אבחנות אלו כסוגי דיכאון תאפשר לפסיכיאטרים להתאים טיפול בצורה טובה יותר לתמונות סינדרומליות אשר מוצגות על ידי המטופלים שלהם.
ההצעה שלנו היא ראשונית ונותרה עוד הרבה עבודה. התקפות של חלק מתת הסוגים של דיכאון כאבחנות נפרדות (למשל, פסיכוטי וביפולרי) היא לא ברורה. לא בטוח כי ניתן להפריד בין סוגי דיכאון לפי התמונות הקליניות והתפתחות ההפרעה. בנוסף, אפשר שתימצא גם תחלואה כפולה, מה שיכול לסבך עוד את התמונה. אם למשל תדירות זרוע קצרה של וריאנט 5-HTT בלבנים היא 39 אחוז121, אז אפשר שהרבה מטופלים עם סוג I של דיכאון (חרדתי) יסבלו מצורות אחרות. אולם, לא ציפינו להשיג שלמות במסגרת העבודה שתיארנו במאמר זה אלא בניית מסגרת עבודה רחבה למחקר נוסף.
איננו טוענים כי החלוקה במערכת האבחנתית משקפת במדויק את החלוקה במציאות122. הגישה שלנו היא מעשית ומוצדקת רק במידה שהיא תקדם את המחקר ותשפר את התוצאות הטיפוליות. כל מערכת סיווג שנותנת פחות תהיה מיותרת. אנו מסכימים כי הצעתנו, כמו קודמות, צריכה להשתנות בהתאם לגילויים חדשים. תקוותנו היא לספק מערכת אבחנתית אשר תוכיח את עצמה עם הזמן כתורמת להבנתנו את הדיכאון יותר מהגדרת הדיכאון הרחבה מדי הנמצאת בשימוש כיום.
ד"ר פסח ליכטנברג, בית החולים הרצוג ובית הספר לרפואה הדסה של האוניברסיטה העברית, ירושלים
פרופ' חיים בלמקר, מרכז לבריאות הנפש, באר שבע ואוניברסיטת בן גוריון בנגב