|
בעבר הלא רחוק, הפרעה טורדנית כפייתית (OCD) נחשבה להפרעה נדירה ועמידה לטיפול. ב-25 השנים האחרונות הובהר כי למעשה מדובר במצב שכיח למדי - כשני אחוזים מהאוכלוסיה סובלים ממנה1 ונמצאו דרכים יעילות לטיפול בהפרעה זו.
הפרעה טורדנית כפייתית היא הפרעה המאופיינת על ידי מחשבות פולשניות בלתי רצוניות חוזרות (מחשבות טורדניות, אובססיביות) ופעולות חוזרות (מעשים כפייתיים, קומפולסיביים) שמטרתן בדרך כלל לנטרל את החרדה. לדוגמה, אובססיה ביחס לניקיון ("מה אם הידית שאני עומד לגעת בה מזוהמת?") תהיה מלווה בהימנעות (פתיחת הידית עם המרפק) או ברחצה (לדוגמה, ניקוי הידית עם מטלית לחה); אובססיה ביחס לבטיחות ("האם סגרתי את הגז?") מתקשרת לבדיקה חוזרת ונשנית של כפתורי הכיריים וכדומה.
"זיהום", "בטיחות", "אלימות", "מחשבות כפירה" הם נושאים מרכזיים של מחשבות טורדניות וכוללים תחושה שפעולה מסוימת לא הושלמה כראוי. המחשבות נתפשות כזרות, מוזרות או מביכות (אגודיסטוניות), מהסוג שהאדם היה רוצה להימנע מהן אך הן חוזרות ומופיעות. בהתאם לכך, המעשים הכפייתיים קשורים לרחיצת יתר (לרוב כתגובה לחשש מ"זיהום"), לבדיקה חוזרת ("האם נעלתי את הדלת", "האם סגרתי את הגז", וכדומה), לחזרה על פעולות מספר פעמים מסוים, לסידור חפצים בצורה מוקפדת, לשאלות חוזרות ונשנות ("האם באמת הבנתי כהלכה"?) ולקושי להיפטר מחפצים ("אולי אזדקק להם פעם"). בתחילת ההפרעה, רוב האנשים מצליחים לשמור את הסימפטומים הטורדנים כפייתיים תחת שליטה. עם הזמן, בהרבה מקרים, הטקסים נעשים מורכבים יותר ויותר והזמן שהם גוזלים מצטבר לשעות ארוכות. ההפרעה לכן גורמת להפרעה ניכרת בתפקוד ובמימוש הפוטנציאל האישי.
מחקרי הדמיה זיהו כי בחולי הפרעה טורדנית כפייתית יש פעילות יתר במסלול הנמצא בחלק הקדמי של המוח ועובר דרך גרעיני הבסיס. כמו כן התגלה כי טיפולים שעזרו, הן תרופתיים והן פסיכולוגיים, גורמים לירידת הפעילות באזור זה עד לרמה נורמלית.
ממצא חשוב אחר במחקרים העוסקים בהפרעה זו הוא הקשר בין סרוטנין לבין הפרעה טורדנית כפייתית. נמצא כי בחולי הפרעה טורדנית כפייתית קיימת רגישות גבוהה לסרוטונין. ייתכן כי פעילות היתר של הסרוטונין מונעת מהחולה להפעיל מנגנוני סינון ובקרה על מחשבותיו ופעולותיו. גם מבחינה קלינית נמצאה תגובה ספציפית וייחודית רק לתרופות שקשורות בחסימה של ספיגה חוזרת של סרוטנין. במחקרים מבוקרים נמצא שוב ושוב כי רק תרופות העובדות על סרוטנין יעילות בהפרעה זו.
אחד הסימנים המאפיינים הפרעה טורדנית כפייתית הוא ההסתרה. האדם יודע היטב כי מה שהוא עושה הוא מיותר או מוגזם ולכן מנסה במיטב כוחו להעלים או להסתיר זאת מהסביבה.
הסודיות שבה עוטפים חולי הפרעה טורדנית כפייתית את המחשבות הטורדניות ואת המעשים הכפייתיים מונעת, במקרים רבים, פנייה לטיפול. יתר על כן, במקרים רבים המחשבות הטורדניות קשורות למחשבות אגרסיביות (כמו פגיעה באחרים) או למחשבות מיניות מביכות. במקרים אלה, בנוסף למבוכה עולה בושה ("איך אני מסוגל לחשוב כאלו מחשבות?") ופחד ("יאשפזו אותי") ולכן הקושי בחשיפה אף גובר.
במחקר שנערך בארצות הברית נמצא כי עוברות בממוצע כשבע שנים מרגע שהמחשבות הטורדניות והמעשים הכפייתיים מופיעים עד שהאדם פונה לטיפול. כיוון שבדרך כלל הסימפטומים הראשוניים מופיעים בשנות העשרה המאוחרות, נתון המתבגר/ת לתקופה ארוכה של הסתרה וסבל דווקא בתקופה כל כך קריטית להתפתחותו. לכן, חשוב לנסות ולאתר את הסימנים סמוך ככל האפשר להתחלתם על מנת להציע את הטיפול הקיים להפרעה ובכך לצמצם לא רק את הסבל אלא גם את הפגיעה בהתפתחות האישית והחברתית של הנער/ה.
הפרעה טורדנית כפייתית מסווגת ב-DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, version IV) במשפחת הפרעות החרדה (הכוללות, בין היתר, הפרעת פאניקה, פוביות למיניהן וחרדות). לעומת זאת, ב-ICD (International Classification of Diseases) היא מוגדרת כקטגוריה בפני עצמה ואינה נכללת תחת הפרעות חרדה. הפרדה זו עולה בקנה אחד עם מספר ממצאים המראים כי הפרעה טורדנית כפייתית שונה מהפרעות חרדה אחרות. היא פורצת בדרך כלל בגיל ההתבגרות ואילו הפרעות חרדה אחרות פורצות בגיל מאוחר יותר; הפרעה טורדנית כפייתית קיימת בשכיחות דומה בקרב גברים ונשים ואילו שאר הפרעות החרדה, (ואף דיכאון) שכיחות יותר בקרב נשים. מספר מחקרים הראו כי מתן של חומרים אגוניסטים לסרוטונין (רצפטור 5-HT) כגון mCPP, sumatriptan, הגבירו סימפטומים של הפרעה טורדנית כפייתית, אך לא מתן של חומרים המגבירים תסמיני חרדה כגון: yohnimbine, sodium lactate, caffeine, CO2, Cholecystokinin, pentagastrin. בנוסף, נראה כי גם המנגנון המוחי הקשור להפרעה טורדנית כפייתית שונה מזה הקשור לשאר הפרעות החרדה. לדוגמה, מחקרי הדמיה מוחית הראו פעילות יתר ספציפית של המעגל הפרונטו-סטריאלי, עם עלייה ספציפית בפעילות בקורטקס האורביטו-פרונטלי. כמה מהמחקרים מראים גם פעילות יתר של ה-(anterior cingulate cortex) ACC בעוד שבהפרעות חרדה אחרות המעגלים הרלבנטיים הם פרונטו-טאלמיים בעיקר.
ההבדל בין הפרעה טורדנית כפייתית להפרעות חרדה אחרות נראה גם בתגובה לטיפולים תרופתיים. אנשים הסובלים מהפרעה טורדנית כפייתית מגיבים באופן ספציפי לתרופות ממשפחת ה-SRI (Serotonin Reuptake Inhibitors) בעוד שתרופות המבוססות על מנגנון נוראדרנרגי, המקובלות לטיפול בהפרעות חרדה ודיכאון, אינן יעילות בדרך כלל בטיפול בהפרעה טורדנית כפייתית. בנוסף, תרופות הרגעה ממשפחת הבנזודיאזפינים, שעשויות להיות יעילות בטיפול בהפרעות חרדה (בעיקר בשלבים הראשונים של הטיפול), אינן משפיעות על תסמיני הפרעה טורדנית כפייתית.
טיפול
בעבר, הטיפול בהפרעה טורדנית כפייתית התבסס על הגישה האנליטית עם התמקדות בנסיונות לחשוף את הגורמים להפרעה טורדנית כפייתית בילדות המוקדמת ובדחפים מיניים ואגרסיביים שנתפשו כמרכיבים מרכזיים בהפרעה. כיום, הגישה הטיפולית בהפרעה טורדנית כפייתית היא של "כאן ועכשיו". הטיפול מסיט את המוקד מהעבר לכיוון תרגול מעשי בהווה, במגמה לשפר את העתיד. דהיינו, לחזור למעגל תעסוקתי, לימודים, חברה, משפחה וכדומה.
הידע שנבדק והתגבש ב-25 השנים האחרונות שינה באופן גורף את היכולת לעזור ולטפל בחולים עם הפרעה טורדנית כפייתית. הטיפול היעיל בהפרעה הוא טיפול בתרופות ממשפחת ה-SRI וטיפול פסיכולוגי הממוקד בהתנהגות. הטיפולים יכולים להינתן בנפרד או במשולב אך בדרך כלל מומלץ על טיפול משולב.
טיפול תרופתי - הפרעה טורדנית כפייתית שונה מהפרעות חרדה אחרות (הפרעת פאניקה, חרדה חברתית, PTSD וכו'). השוני משתקף בתגובה הספציפית רק לתרופות מסוימות מאוד; רק תרופות ממשפחת ה-SRI, שגורמות למניעת ספיגה חוזרת של סרוטנין בתאי המוח, כך שהתאים במוח חשופים לסרוטונין זמן ממושך יותר, נמצאו יעילות בהפרעה זו. בהפרעות חרדה אחרות, גם תרופות נוראדרנגיות נמצאו יעילות.
במחקרים נרחבים שנעשו נמצאו שבע תרופות לטיפול בהפרעה טורדנית כפייתית: קלומיפראמין (אנפרניל, מרוניל), פלואוקסטין (פרוזאק, פריזמה, פלוטין, אפקטין), פלובוקסאמין (פאבוקסיל), פארוקסטין (סרוקסט, פאקסט), סרטרליין (לוסטרל), ציטאלופרם (ציפרמיל, רסיטל), אסציטאלופרם (ציפרלקס) (אסטו ציפרלקס טבע). תרופות אלו מהוות את הבסיס לטיפול בהפרעה, אם כי במקרים מסוימים (למשל, במקרה השכיח למדי של תחלואה נלווית, Tic Disorder והפרעה טורדנית כפייתית) יש להוסיף לטיפול זה תרופות ממשפחות אחרות (D2 אנטיגוניסט). כאשר התרופות משפיעות (והן עוזרות ברוב המקרים אך לא בכולם), השיפור מתבטא בכך שיכולת להתנגד למחשבות או לטקסים עולה בד בבד עם הקטנת החשיבות שהמטופל מקנה לביצוע הטקסים והחרדה המתלווה לאי ביצועם ("אעשה זאת אחר כך" ו/או "שכחתי לבדוק שוב וזה כבר לא כל כך חשוב"). ההשפעה מתבטאת בקיצור משמעותי בזמן המוקדש לביצוע הטקסים.
המינון שנדרש בתרופות אלו בטיפול בהפרעה טורדנית כפייתית הוא בינוני עד גבוה. כמו כן, השפעת הטיפול עשויה להיות מורגשת רק לאחר שישה או שמונה שבועות (לעומת שלושה-שישה שבועות בדיכאון). יש להסביר למטופל את החשיבות בלקיחת התרופה לזמן ממושך (למרות שלא יחוש בהטבה בהתחלה). כמו כן, חשוב ליידע כי לעתים ההשפעה של הפסקת הטיפול מורגשת רק כעבור שלושה עד שישה חודשים(!) לאחר סיום נטילת התרופה. לעתים קרובות המטופל שהפסיק את התרופות לא ירגיש כל שינוי במצבו במשך שבועיים-שלושה לאחר מכן והוא עלול להגיע למסקנות מוטעות שאחזקה תרופתית לא נחוצה לו יותר. האפקט התרופתי גם בתחילת הטיפול וגם בסיומו נבחן בפרספקטיבה של חודשים ולא של שבועות.
טיפול התנהגותי - דרך טיפול נוספת בהפרעה טורדנית כפייתית. מדובר בטיפול המבוסס על חשיפה (או אנטי-הימנעות) ועל מניעת תגובה. אם אדם מפחד מלכלוך, לדוגמה, חשובה דווקא חשיפה ללכלוך תוך כדי מניעת ביצוע טקסי הניקיון והרחצה לאחר מכן. אם המטופל חושב שלא סגר את הגז וקיים אצלו דחף לבדוק, חשוב שייצא מהבית מבלי לבדוק ומבלי לחזור אחר כך לבדיקה נוספת, וכדומה.
שיטת טיפול זו "מאמנת" את המוח "לקחת סיכונים". במחקרים רבים נמצא כי אם אדם לא מבצע את הטקס שנועד להפחית את החרדה הנגרמת כתוצאה מהמחשבות הטורדניות, הרי שהחרדה נמשכת מספר שעות אך דועכת לאחר מכן. כלומר, על המטופל לעבור (לרוב בחירוק שיניים) את הגל הראשוני של החרדה, לא לבצע את "הטקס המרגיע" וכך לבנות אט אט דפוס תגובה חדש למתח: לא עוד טקסים (שהולכים ומסתבכים ומתארכים עם הזמן) אלא "ספיגה" של המתח והמשך תפקוד רגיל.
מחקרים שנעשו מצאו כי שיטת טיפול זו יעילה במקרים רבים ולמעשה הכרחית על מנת להפיק את התוצאות האופטימליות מהטיפול התרופתי. כלומר, גם אם הטיפול התרופתי עוזר, הרי שללא חשיפה מכוונת ומדורגת לגורמים שמהם נמנע האדם בעבר, הטיפול לא מגיע לתוצאות המיטביות במרבית המקרים.
הטיפולים ההתנהגותיים בהפרעה טורדנית כפייתית נמצאו אמנם יעילים, אך עדיין כ-40 אחוז מהחולים אינם מגיבים להם. מחקרים שנעשו בשנים האחרונות מראים כי הוספה של תרופות המבוססות על חוסמי דופאמין, כגון הלופרידול, ריספרידון, אולנזפין וקואטיאפין במינון נמוך, יכולה לעתים לעזור לאותם חולים שלא הגיבו לטיפול ב-SRI בלבד. בכל אופן, אם לאחר שלושה חודשי טיפול משולב לא נראה שיפור, אין טעם להמשיך בו.
תופעה מעניינת הקשורה להפרעה טורדנית כפייתית היא הימצאותה לצד הפרעות נוספות. תופעה זו החלה להיחקר בשנים האחרונות וכיום נערכים שני מחקרים במרכז הרפואי שיבא הבודקים הפרעה טורדנית כפייתית המתלווה לסכיזופרניה ("Schizobsessive disorder") והפרעה טורדנית כפייתית המתלווה להפרעת חרדה בתר חבלתית PTSD (Post-traumatic obsessions). בשני המקרים נמצאה שכיחות גבוהה מהממוצע של הפרעה טורדנית כפייתית ( כ-15 אחוז בסכיזופרניה וכ-30 אחוז ב-PTSD). הממצא מצביע על החשיבות הרבה לאבחון (וטיפול) מתאים בהפרעה טורדנית כפייתית לא רק כמחלה עצמאית אלא גם כהפרעה נלווית.
פרופ' יוסי זהר, ד"ר דנית בר זיו, ד"ר אליזבת יובן וצלר |