חוק שיקום נכי נפש בקהילה - הערכת ביניים והיערכות לעתיד

החוק לשיקום נכי נפש בקהילה הוא אחד מהחוקים החברתיים החשובים שנחקקו בישראל ומן המתקדמים בעולם בתחום בריאות הנפש. בעקבות יישומו של החוק, חל בעשור האחרון שינוי רב בטיפול, בשיקום ובדאגה החברתית לאנשים הסובלים מבעיות נפשיות בישראל. מטרת החוק "לשקוד על שיקומם ושילובם בקהילה של נכי הנפש כדי לאפשר להם להשיג דרגה מירבית אפשרית של עצמאות תפקודית ואיכות חיים, תוך שמירה על כבודם ברוח חוק-יסוד: כבוד האדם וחירותו" (חוק שיקום נכי נפש בקהילה, 2000). הוא מעניק זכאות לשירותי שיקום לאנשים הסובלים ממוגבלות בשל בעיה נפשית וקובע כי השירותים יינתנו על פי חוות דעת מקצועית, בהתאם לסל השירותים שנקבע בחוק ובתקנות.

מאז חקיקת החוק הוקמה בישראל מערכת מרשימה של שירותי שיקום בקהילה המעניקה שירותים לכ-15,500 בני אדם (דיווח אישי, משרד הבריאות, המחלקה למידע וההערכה, 18 בינואר 2010, להלן, משרד הבריאות, 2010), בתקציב שנתי של כ-400 מיליון שקל (משרד האוצר, 2009). השינוי שהתרחש (להלן הרפורמה השיקומית) אפשר במידה מרובה שינויים אחרים במערכת שירותי בריאות הנפש. הצלחתה של הרפורמה המבנית, דהיינו ההפחתה הניכרת (ב-50 אחוז) במספרן של המיטות הפסיכיאטריות והירידה המשמעותית (ב-70 אחוז) בשיעור המאושפזים הפסיכיאטרים ביחס לאוכלוסיה הכללית (אבירם, בדפוס; משרד הבריאות, 2009), ללא תופעות לוואי חברתיות חמורות כמו תופעות חסרי הדיור, יכולה להיזקף במידה רבה לרפורמה השיקומית שהתרחשה בעשור האחרון.

אולם, הרפורמה השיקומית היא הרבה יותר מאשר חלופות לאשפוז פסיכיאטרי ממושך. היא שינוי תפישתי בהתייחסות לאנשים הסובלים מנכות וממוגבלות הנובעות ממחלות נפש, ממחויבות החברה כלפיהם ומהדרכים לסייע להם להשתקם ולהשתלב בחברה (שרשבסקי, 2006).

עם זאת, אסור לנו "לשקוט על זרי הדפנה". המשך ההישגים אינו ודאי וחוסנה והתפתחותה של מערכת השיקום אינם מובטחים. כמו בכל מערכת העוברת שינויים מרחיקי לכת, כפי שעברו בעשור האחרון מערכת שיקום נכי הנפש בקהילה ומערכת בריאות הנפש בכללותה, מתעוררות סוגיות ובעיות שלא ניתן היה לחזותן מראש. גם הסביבה אשר במסגרתה המערכת פועלת משתנה ומשפיעה על מערך השיקום. מן הראוי אפוא, כי לקראת העשור השני ליישום חוק שיקום נכי נפש בקהילה, נבחן ונעריך את המערך שהוקם, את דרכי העבודה ואת תוצאותיה. אמנם מוקדם מדי מלהעריך את תוצאות החוק בכללותו וללא ספק, ראוי שהדבר ייעשה בעתיד. אולם חשוב כבר כעת, בראשית העשור השני לחוק, שתעשה הערכת ביניים, הערכה מעצבת, וייעשו התיקונים הדרושים תוך כדי המשך יישומו של החוק.

מטרתו של מאמר זה היא להתחיל בהערכת ביניים של מערך שירותי השיקום לנכי נפש בקהילה, לבחון את הבעיות שהתגלו, להאיר את הסוגיות שיש להתמודד עימן ולנסות להציע תיקונים על סמך הניסיון שנצבר. מן הראוי לציין, כי הן מספר הנושאים ומורכבותם והן היקפו המוגבל של המאמר לא יאפשרו אלא לגעת בחלק מן הבעיות ולעתים אף לא יהיה אפשר להעמיק בניתוחן במידה הנדרשת. יחד עם זה, חשוב להתחיל בניתוח הבעיות, להביאן לתשומת ליבם של העוסקים במלאכת השיקום ושל מעצבי המדיניות ולהעלותן לסדר היום הציבורי.

בחינת שירותי השיקום והסוגיות הקשורות ליישום החוק מתבססת בעיקרה על ניתוח התחום המוגדר של השיקום בקהילה הלכה למעשה ועל סביבתו התפקודית*. כיוון שהשיקום הוא חלק משירותי בריאות הנפש, נתייחס אף לשינויים שחלו בשירותי בריאות הנפש שיש להם נגיעה ישירה למערך השיקום. המאמר יתמקד בבחינת שלושת המרכיבים הקריטיים של המערך השיקומי, האופייניים לכל מערך שירותי - לקוחות, תקציב וכוח אדם. מרכיבים אלה מגדירים למעשה מבחינה אופרטיבית את מערך השירותים. לאור אלה נתייחס לשירותים השונים. בנוסף, הניתוח מתייחס לתחיקה הנוגעת לנושא וכן לבעלי העניין ולאינטרסים השונים הנוגעים למערך שירותי השיקום בקהילה של בריאות הנפש בארץ.

הדיון יתייחס לאוכלוסיית היעד, להגדרתה, להיקפה ולשינויים שחלו בה מאז הוחל ביישום החוק. ייבחנו גם סוגיות הקשורות למקורות הכספיים להפעלת המערכת ולסדרי העדיפויות המשתקפים בהקצאות התקציביות, למגוון השירותים ולחסרים הקיימים, להכשרת כוח אדם, למחקר ולהערכה, לבעלי העניין השונים ולמערכת היחסים עם גורמים נוספים בשירותי בריאות הנפש, במערכת הבריאות והרווחה בכלל וכן גורמים נוספים הפועלים בסביבות שבהן פועל מערך השיקום ואשר משפיעים על אופי פעולתו של השיקום והיקפו.

רקע

הניצנים הראשונים של תכניות שיקום נכי נפש בקהילה החלו כבר בשנות ה-60 וה-70 של המאה הקודמת, אולם אלה היו מעטים וברובם נעשו במסגרת המוסדות האשפוזיים הקיימים או על ידי עמותות מעטות, כמו "אנוש", שעסקו בנושא. בשנת 1993 הוקמה במסגרת שירותי בריאות הנפש של משרד הבריאות מסגרת מנהלית שתפקידה היה לפתח תכניות שיקום בקהילה לנכי נפש. זו התמקדה בעיקר בתכניות דיור בקהילה כחלופות לאשפוז. אולם היקף תכניות השיקום היה קטן.

לאור הכישלון של הניסיון לרפורמה בבריאות הנפש בשנת 1995 (אבירם, 2007; אבירם, גיא וסייקס, 2006), הבינו הרשויות כי הסוגיה של חולי הנפש הקשים והממושכים מחייבת תשומת לב מיוחדת וכי התמודדות נאותה איתה עשויה לפתוח את הדרך לרפורמה בבריאות הנפש ולהעברת האחריות לשירותי בריאות הנפש לקופות החולים, בהתאם להמלצות ועדת [השופטת שושנה] נתניהו (ועדת נתניהו, 1990) ועל פי הנדרש בחוק ביטוח בריאות ממלכתי (1994) (שרשבסקי, 2006).

במקביל לכך, אך באופן בלתי תלוי, החלה ח"כ תמר גוז'נסקי ביוזמה לחקיקה ספציפית הנוגעת לשיקום נכי נפש בקהילה. במשרד הבריאות הבינו את החשיבות של הנושא ואת היתרונות בחקיקה נפרדת בעניין זה והחליטו להצטרף ליוזמה של ח"כ גוז'נסקי ואף לעצב את החקיקה בהתאם לתפישתם המקצועית והמנהלית. ראשי משרד הבריאות ראו את הסיכוי הגלום בחקיקה בנושא בקשר לקידום הרפורמה המבנית והרפורמה הביטוחית שתכננו.

ח"כ גוז'נסקי הגישה בשנת 1996 הצעת חוק פרטית לשיקום נכי נפש בקהילה. בנוסף לתמיכה של משרד הבריאות, הצעה זו זכתה לתמיכה של המועצה הלאומית לבריאות הנפש וכן של אנשי מקצוע ואקדמיה בתחום. משרד האוצר, אשר חשש ממחויבות תקציבית שתבוא בעקבות חוק ספציפי בנושא המעניק זכות לנכי נפש לקבלת סל שירותים, התנגד לחקיקת החוק כמעט עד לשלביו האחרונים. הוא שינה עמדתו כנראה לאחר שהבין שפוליטית לא יוכל למנוע את חקיקת החוק וכן משום ששוכנע שבסופו של דבר ניתן יהיה להשיג חיסכון תקציבי כתוצאה מצמצום מספרן של המיטות הפסיכיאטריות במערך האשפוז (דיווח אישי, תמר גוז'נסקי, 9/2/2010; שרשבסקי, 2006).

הפעילות בתחום זה באותה תקופה התבטאה גם בתכנית של משרד הבריאות ומשרד הרווחה לשיתוף פעולה ולחלוקת תפקידים ביניהם בתחום שיקום נכי נפש בקהילה (פלדמן ובר און, 2001), שאמורה היתה להיות מיושמת החל מ-1998, אך לא יצאה למעשה אל הפועל. משרד הרווחה, שאמור היה לעסוק בשיקום נכי נפש בקהילה במסגרת האחריות הכוללת שלו לשיקום נכים, הסתייג מכך, בין השאר גם כתוצאה מהתנגדותם של גורמי השלטון המקומי אשר חששו מהעלות התקציבית הנוספת שתושת עליהם. כמו כן, שרת העבודה והרווחה דאז הביעה התנגדות חריפה לשילוב חולי הנפש במסגרות של נכים ומשוקמים אחרים (שרשבסקי, 2006). התנגדות זו באה לידי ביטוי ציבורי וחוקי (משרד העבודה והרווחה, 1996; סער, 1995). משרד העבודה והרווחה הוציא תקנות ברוח ההתנגדות הזו (משרד העבודה והרווחה [תע"ס], 1997).

לאור המצב שנוצר, החליט משרד הבריאות להפעיל בכוחות עצמו ועל חשבון תקציבו תכנית שיקום נכי נפש בקהילה. התכנית שהופעלה על פי ההסכם הנ"ל לראשונה ב-1999 היתה קטנה בהיקפה (שרשבסקי, 2006). רק בשנת 2001, בעקבות החוק של שנת 2000, עם הקצבת סכום מיוחד מטעם משרד האוצר לתכנית שיקום נכי נפש בקהילה, קיבלה תכנית השיקום תנופה.

ראוי לציין כי באותה תקופה ובקשר לרצון להביא לרפורמה מקיפה בשירותי בריאות הנפש בארץ, הוקמה בשנת 2000 הוועדה לתכנון פריסת השירותים בראשות מרדכי שני. ועדה זו הציגה תפישה לשינוי מהותי במבנה שירותי בריאות הנפש. היא קבעה כי שירותי האשפוז בבריאות הנפש מיועדים רק לחולים "פעילים" או "פעילים ממושכים". אין ספק כי ללא הקמתו ותקצובו של מערך שיקומי, אשר סיפק מענה לחולים לא פעילים שהיו מאושפזים זמן ממושך בבתי החולים הפסיכיאטריים, לא היה ניתן לבצע את המלצות הוועדה. הסכם בין משרד הבריאות למשרד האוצר לתקצוב מסודר של מערך השיקום לחמש שנים, הותנה בירידה מקבילה של מספר המיטות הפסיכיאטריות ובאופן זה קשר למעשה את הרפורמה השיקומית ברפורמה מבנית בשירותי בריאות הנפש**.

לאור הכישלון המתמשך ביישום הרפורמה הביטוחית (אבירם, 2007), נשאלת השאלה מה היו הגורמים העיקריים שאפשרו את הצלחתה של הרפורמה השיקומית. כנס שהתקיים אשתקד ועסק בנסיונות לרפורמות בתחום הבריאות הציע מספר גורמים עיקריים להצלחתה של הרפורמה השיקומית (המכון הלאומי למדיניות הבריאות, 2009). נראה כי יש לקחת גורמים אלה לתשומת ליבנו גם בהיערכות לעתיד ליישום החוק לשיקום:

› הרפורמה השיקומית היתה תוספת לשירותים הקיימים והוקצה לה תקציב מיוחד.
› בעלי העניין העיקריים לא ראו ברפורמה השיקומית סיכון למעמדם, לפעילותם ולתקציבם.
› רפורמה זו אף שיפרה את מצבם של חלק מבעלי העניין העיקריים ובעיקר את זה של בעלי הכוח במערכת בריאות הנפש, דהיינו, בתי החולים הפסיכיאטריים. היא אפשרה הפחתה במספר המיטות הפסיכיאטריות ללא פגיעה ממשית בתקציב בתי החולים ומבלי שסיכנה את המשך פעולתם של בתי החולים.
› משרד האוצר תמך ברפורמה והסכים להקצות לה תקציבים מיוחדים.
› גורמים בממשל, ובעיקר במשרד הבריאות ובמשרד האוצר, סברו שתוכל לקדם רפורמות אחרות (מבנית וביטוחית) במערכת בריאות הנפש ולקדם אינטרסים שלהם כמו למשל צמצום עלויות, הפחתת כוח אדם ובעיקר זה המועסק על ידי המדינה, וחיזוק תפקידו ומעמדו של הרגולטור.
› נוצרה קואליציה של מספר גורמים, במשרד הבריאות, בכנסת, במשרד האוצר, בקרב ארגוני משפחות ומתמודדים ובין אנשי מקצועות הבריאות שראתה עניין מקצועי, ארגוני כספי ופוליטי לתמוך ברפורמה.
› הנושא לא היה קונטרוברסיאלי והיתרונות האנושיים, הטיפוליים והכלכליים שבו הובלטו.

תמורות בשירותי בריאות הנפש בעשור האחרון

למרות שהניסיון האחרון לרפורמה ביטוחית, בשנים 2006-2009, דהיינו העברת האחריות לשירותי בריאות הנפש לקופות החולים (מזכירות ממשלת ישראל, 2006א',2006ב'; חוק ביטוח בריאות ממלכתי, תיקון 41, 2007), כשל, חלו במערכת מספר שינויים משמעותיים. כאמור, הנתונים מצביעים על הצלחתן של הרפורמה השיקומית והרפורמה המבנית.

כאמור, אמנם ראשיתה של הרפורמה השיקומית ב-1998, אך זו קיבלה תנופה בעקבות חוק השיקום של 2000 ותקצובו בשנת 2001. מספר האנשים שקיבלו שירותי שיקום בשנת 1998 היה 4,350. במהלך התקופה עד סוף (נובמבר) 2009 הוא גדל פי 3.5 (15,366). ההיקף של שירותי השיקום גדל אף יותר, בעיקר בעקבות חוק שיקום נכי נפש בקהילה. הדבר משתקף בגידול תקציב השיקום בפי תשעה בעשור האחרון. (אבירם, בדפוס; למ"ס 2009; משרד הבריאות, (2006, 2009, 2010).

השינויים במספר המאושפזים בבתי החולים הפסיכיאטריים, דהיינו, הרפורמה המבנית, מרשימים לא פחות. כאמור, המספר והשיעור פחתו במידה ניכרת, מספר בתי חולים פרטיים נסגרו, מספר ימי האשפוז במהלך השנה פחת בין השנים 1996 ו-2007 ב-50 אחוז, משך האשפוז התקצר והפרופיל של האוכלוסייה המאושפזת השתנה במהלך העשור. אחוז המאושפזים מעל לשנה בבתי החולים הפסיכיאטרים פחת מ-61 אחוז ב-1998, ל-35 אחוז בסוף 2009. במקביל לכך, מספרם של נכי נפש במגורים מוגנים לסוגיהם בקהילה הגיע בסוף (נובמבר) 2009 ל-8,300, לעומת 2,150 בראשית העשור (אבירם, בדפוס; למ"ס 2009; משרד הבריאות, 2006, 2009, 2010).

ניתוח הנתונים אינו מותיר ספק, שאכן השינויים שחלו בשירותי בריאות הנפש בעשור האחרון, שהיו תולדה של מדיניות ממשלתית מכוונת, הם מרשימים. עם זאת, היעד לשינוי מהותי של המערכת, דהיינו העברת מוקד הטיפול לקהילה, עדיין לא הושלם.

בחינה מעמיקה של הנתונים מעלה מספר סוגיות בקשר לשינויים, מעוררת מספר שאלות מטרידות ומדגישה כי קיימים נושאים המחייבים טיפול כדי לשמר את מה שהושג ולהשלים את החסר. מכיוון שדנו כבר בנושאים אלה בהרחבה במקומות אחרים (אבירם, בדפוס; אבירם, 2007; אבירם, גיא וסייקס, 2006; אליצור, 1998; אליצור ברוך, לרנר ושני, 2004; חבר ואח', 2005; לכמן, 2006 ;מרק פלדמן ורבינוביץ, 1996; מרק, קפלן וגרינשפון, 2006; סייקס, 2006; שמיר, 2006; שרשבסקי, 2006; Aviram, in press; Haver, et al., 2004; Rosen et al., 2008), נציין כאן בקיצור את הסוגיות העיקריות:

› העיכוב בהשלמת הרפורמה הביטוחית ובשילובם של שירותי בריאות הנפש במערכת שירותי הרפואה הכללית פוגע ברמת השירותים, הפיזיים והנפשיים כאחד, ומסכן גם את הרפורמות שיושמו עד כה, השיקומית והמבנית.

› כמו כן, הדחייה המתמשכת ביישום הרפורמה הביטוחית פוגעת במערכת שירותי בריאות הנפש וברמת השירות המסופקת לאנשים הסובלים ממחלות נפש ומבעיות נפשיות. מערכת שירותי בריאות הנפש פועלת ככלים שלובים. מערך האשפוז, השירותים האמבולטוריים הקהילתיים ושירותי השיקום בקהילה, תלויים זה בזה. תפקוד לקוי של אחד ממרכיבי המערכת פוגע בשאר, יוצר אי-ודאות במערכת ומשפיע על המורל של כוח האדם המפעיל את השירותים וכמובן פוגע ברמת השירות ואיכותו.

› עיקר הירידה במספר המיטות הפסיכיאטריות נבע מסגירת בתי חולים פרטיים. בניגוד למדינות רבות אשר כתוצאה מהפחתת מספרן של המיטות הפסיכיאטריות סגרו בתי חולים פסיכיאטריים ממשלתיים, בארץ לא נסגר אף בית חולים פסיכיאטרי ממשלתי.

› חלק מן המיטות שהיו בבתי חולים פרטיים שינו את הגדרתן ונשארו במה שהוגדר כ"מגורים טיפוליים", חלקן אף במבנים שפעלו בהם קודם לכן.

› בערכים ריאליים, לא חלה בתקציב הממשלתי לבריאות הנפש ירידה בהקצאה התקציבית עבור שירותי האשפוז.

› למרות שבפועל מספר המיטות הפסיכיאטריות בבתי החולים הממשלתיים פחת בערך ברבע, תקציבם, בערכים קבועים, עלה ב-25 אחוז. גורמים רשמיים טענו כי הדבר נבע מהעובדה כי בעבר אלה תפקדו בחסר תקציבי.

› בתקופה הנדונה לא נפתחה אף לא מחלקה פסיכיאטרית אחת חדשה בבית חולים כללי. גישות מודרניות בבריאות הנפש מדגישות כי האשפוז צריך להיעשות במחלקות פסיכיאטריות בבתי חולים כלליים במקום בבתי חולים מיוחדים לאנשים הסובלים ממחלות נפש.

› הנתונים מצביעים על עלייה בשיעור האשפוזים החוזרים. במערכת המדגישה שירותים קהילתיים בבריאות הנפש, נתון זה צריך לעורר דאגה.

› למרות שהמדיניות הממשלתית היא שהאשפוז מיועד למקרים פעילים וחמורים בלבד, שיעור המאושפזים מעל לשנה עדיין גבוה (כ-35 אחוז).

› משך האשפוז הממוצע פחת אמנם במידה לא מבוטלת במהלך 15 השנים האחרונות, אולם הוא עדיין גבוה בהשוואה לאמות מידה מקובלות בשירותים פסיכיאטריים מתקדמים.

› בעוד ששיעור האשפוזים הראשונים בהתאמה לשינויים באוכלוסיה פחת במידת מה, שיעור האשפוזים החוזרים עלה.

› לא רק שלא חלה התקדמות בהיצע השירותים המרפאתיים בבריאות הנפש, כפי שניתן היה לצפות, אלא שחלה נסיגה בתחום זה. במהלך התקופה, התקציב הממשלתי למרפאות הקהילתיות פחת במידה ניכרת, זמן ההמתנה לשירות התארך ומספר המטופלים פחת.

› זאת ועוד. בשנתיים האחרונות, תקציב מיוחד שהוענק על ידי משרד האוצר לתגבור השירותים הקהילתיים הופנה ברובו לבתי החולים הפסיכיאטריים, וזאת, לדברי הממשל, לכיסוי גרעונות תקציביים של המוסדות האשפוזיים.

› חלה הפחתה במספרן של המשרות הממשלתיות בשירותי בריאות הנפש לעומת גידול ריאלי במספר המשרות הממשלתיות במשרד הבריאות וכן שינוי שחל בגודל האוכלוסיה הכללית במהלך התקופה.

› כמעט כל תקציבי הבינוי והפיתוח של מערכת שירותי בריאות הנפש הופנו לבתי החולים הפסיכיאטריים. ההשקעה בפיתוח מרפאות קהילתיות היתה מזערית.

› הגם שמערכת השיקום בקהילה, שהוקמה בעשור האחרון, היא הישג מרשים, שירותי השיקום מכסים רק פחות מחמישית מהאומדן של האוכלוסיה הזכאית לשירותי שיקום בקהילה.

› אמנם התקציב המיועד למערך השיקום, אשר עומד על כ-400 מיליון שקל לשנה, מהווה תוספת לתקציב המסורתי של שירותי בריאות הנפש, אולם סכום זה נופל בהרבה מהחיסכון למערכת אילו היתה צריכה לתקצב בצורה סבירה את המיטות הפסיכיאטריות שנסגרו ואת ימי האשפוז שנחסכו***.

› למערכת בריאות הנפש קיים אמנם מסד נתונים חלקי, אולם העדר מסד נתונים מלא ומקיף פוגע ביכולת להעריך את הליכי הפעילות של מערכת בריאות הנפש ואת תוצאות ההתערבויות המקצועיות של המרכיבים השונים שלה ולא מאפשר תכנון רב שנתי המבוסס על נתונים וראיות.

דיון

אין ספק כי במהלך העשור האחרון חל שינוי מרשים בשירותי השיקום הקהילתי. ההצלחה נובעת קודם כל מחקיקת החוק לשיקום ומתקצובו. אך לא רק מאלה. המסירות, המחויבות והיצירתיות של הגורמים המיישמים אחראיות לא פחות להצלחות. אולם, כפי שקורה בהרבה ארגונים, לאחר ההתלהבות והמסירות של הדור הראשון ליישומו של חידוש במערכת, מתחילות להתגלות בעיות וחלה שחיקה מסוימת במידת ההתלהבות והמסירות של המבצעים ובקרב התומכים בהם. גם הקואליציה שתמכה ביישום החוק נאלצה להתפנות לנושאים אחרים שעל סדר היום הציבורי ותשומת הלב שלה ליישום החוק ולהצלחתו נחלשה. כמו כן, הסביבה התפקודית של מערך השיקום מיתנה את תמיכתה, ובעלי העניין החלו לגלות ספקות לגבי מידת התמיכה שהיו מוכנים לתת למערך השירותים שהוקם. זהו תהליך טבעי בארגונים המתמודדים ומגיבים לשינויים.

לקראת העשור השני יש אפוא לקיים הערכת ביניים, לבחון את הבעיות שהתגלו ואת הסוגיות שהמערכת מתמודדת איתן, לדון כיצד המערכת לא רק שומרת על הישגיה אלא גם מתפתחת ומשתפרת ולהיערך לקראת העתיד.

בדיון להלן נתמקד בנושאים ובסוגיות הקשורים ישירות ליישום חוק שיקום נכי נפש בקהילה. יחד עם זה, עלינו לזכור כי מערך השיקום תלוי בגורמים רבים אחרים, הן במערך שירותי בריאות הנפש והן במערכת הבריאות והרווחה וכמובן בחברה כולה. קצרה היריעה מלדון לעומק בכולם, מה עוד שאין בידינו לחזות את האירועים שיתרחשו בעתיד בסביבה הרחבה שבמסגרתה פועלת מערכת השיקום ואשר ישפיעו עליה. בדיון נבחן תחילה הסוגיות הקשורות לאלמנטים הקריטיים של המערכת - לקוחות ואוכלוסיית היעד, תקציב ומקורות כספיים, שירותים וכוח אדם להפעלתם. בנוסף נתייחס גם להיבטים חוקיים הנוגעים למערכת, לסביבתה התפקודית ולשירותים אחרים הנוגעים לה, ולמחקר והערכה של מתן השירות ותוצאותיו.

אוכלוסיית היעד:

אוכלוסיית היעד הוגדרה בצורה ברורה על פי החוק. מי שנבדק על ידי פסיכיאטר או על ידי מי שהוסמך לקבוע אחוזי נכות לצורך תשלום גימלה מהביטוח הלאומי ונקבעו לו לפחות 40 אחוז נכות בגין הפרעה נפשית וזאת על פי אמות המידה של התקנות של הביטוח הלאומי, זכאי לפנות ולבקש סל שיקום.

השאלה הראשונה שנשאלת היא האם אמות המידה מעודכנות ותואמות את הידע הקיים ואת השינויים שחלו בתחום בריאות הנפש והשיקום מאז שתקנות אלו נקבעו. בנוסף, קביעת הזכאות מחייבת פנייה של האדם ביוזמתו, או איתורו והסכמתו לפנות. לא כל מי שעשוי להיות זכאי פונה, בין אם משום שביודעין אינו מעוניין (הוא או בעצת משפחתו) לפנות בשל תחושת הסטיגמה הכרוכה לדעתו בפנייה, ובין אם משום שאינו יודע על האפשרות הזו. המדובר באוכלוסיה מוגבלת וענייה שאינה ערה דיה לזכויותיה (גל, שלו ואיזנשטדט, 2009; לוין, 2009). אין אנו יודעים מה מידת היוזמה של שירותי הבריאות והרווחה לאתר אוכלוסיות זכאיות בפוטנציה ולהפנותן. יש להניח שיוזמה זו, גם אם קיימת, היא מוגבלת והצלחתה לאתר את הזכאים ולשכנע אותם לפנות היא חלקית בלבד.

אומדן אוכלוסיית היעד - על פי נתוני המוסד לביטוח לאומי מספרם של מקבלי גימלת נכות בשל סעיפי נכות נפשיים בסוף 2008 היה 62,686 (המוסד לביטוח לאומי, 2009א). נתון זה הוא אומדן חסר של אוכלוסיית היעד. הוא מבוסס על נתונים מדווחים בלבד ועל אלה שנמצאו זכאים לקיצבת נכות. יש להניח שחלק מהזכאים הפוטנציאלים לא נכללו בו בשל הסיבות שמנינו למעלה, וכן, נתון זה אינו כולל את אלה שהיתה להם נכות רפואית של 40 אחוז לפחות בגין סעיפים פסיכיאטריים, אך לא נמצאו זכאים לגימלת נכות משום שלא ענו לקריטריונים של אובדן כושר השתכרות המהווה תנאי לקבלת הגימלה (המוסד לביטוח לאומי, 2009ב). בנוסף למספר המדווח על ידי הביטוח הלאומי, מצויים לא מעט אנשים הסובלים מנכות נפשית בטיפול משרד הביטחון. אוכלוסיה זו מוגדרת על פי אמות מידה שונות מאלו המשמשות את הביטוח הלאומי.

לאור זאת וכן על סמך מחקרים שנעשו על שיעור חולי הנפש הקשים והממושכים (אבירם, זילבר, לרנר ופופר, 1998; אבירם ורוזן, 2002), האומדן הזהיר של אוכלוסיית היעד הוא בין 85 אלף ל-100 אלף בני אדם (אבירם, בדפוס). מספר זה גדול פי חמישה או שישה מהמספר המקבל כיום שירותים ממערך השיקום (משרד הבריאות, 2010). גם אם חלק מאוכלוסיה זו אינו זקוק לסל השיקום, הרי מספרם של הזכאים אשר אינם מקבלים את השירותים הדרושים מחייב הרחבה משמעותית של מערך השיקום. יש לכך השלכות על התקציב המיועד, על המערכת הארגונית ועל שיטות העבודה, לרבות איתור הזכאים שאינם פונים לקבלת סל שיקום.

שינויים באפיונים של אוכלוסיית היעד - לאור השינויים שחלו בדפוסי מתן השירותים בבריאות הנפש וכן לאור השינויים שחלו בחברה בכללותה, האפיונים של האוכלוסיה הזקוקה לשירותי שיקום השתנו. יש לפיכך צורך בהיערכות ההולמת את אופיה וצורכיה של אוכלוסיית היעד. בדומה למה שהתרחש במדינות אחרות בתקופת האל-מיסוד (אבירם, 1988; גיא וטלר, 2008;Aviram & Segal, 1973; Bassuk, & Gerson, 1978; Benson, 1996; Burti & Benson, 1996; Garphenby, 1993; Goodwin,1997; Grob,. 1991; Mechanic, 2008; Mechanic& Rochefort,1990; Segal & Aviram, 1978), האוכלוסיה הראשונה שיצאה מבתי החולים לקהילה היתה של החולים הממושכים שהיו מאושפזים שנים ארוכות במחלקות הכרוניות של בתי החולים. אוכלוסיה זו היתה יחסית מבוגרת, מוגבלת מבחינה תפקודית, עם תופעות לוואי שנבעו מאשפוז ממושך (Wing,=1962), עם קשרי משפחה דלים, אך גם ללא תסמינים אקוטיים וללא התנהגות סוערת.

אחרי הגל הראשון של המשוקמים ולאור השינוי שחל באמות המידה לקבלה לאשפוז והתקצרות משך האשפוז, האוכלוסיה הפכה לצעירה יותר, עם תסמינים חריפים, רבים ללא רקע של אשפוזים קודמים, חלקם עם אבחנה כפולה כגון בעיה פסיכיאטרית והתמכרות לסמים, בעיות אלימות או הפרעות אכילה. כמו כן, הסתבר שרבים מבין המשתקמים סובלים מתופעות של תחלואה סומאטית כתוצאה מהתרופות הפסיכיאטריות מהדור החדש וכן מהעדר תשומת לב וטיפול הולם של שירותי הרפואה הכלליים (וינברגר, וינר ולאור, 2008). אין ספק כי לאור כל אלה דרושות התאמות והיערכות ההולמות את השינויים שחלו ואת הצרכים של אוכלוסיית היעד המשנה את אופייה.

הכללת אוכלוסיות נוספות בין הזכאים - על פי החוק, האוכלוסיה הזכאית כוללת את אלה שמלאו להם 18 שנה ואשר עונים לקריטריונים המפורטים בחוק. כיוון שההיארעות של מחלות נפש ובעיות נפשיות מתחילות לעתים בגיל צעיר יותר וכיוון שהתערבות מוקדמת עשויה למנוע הידרדרות, מן הראוי היה להרחיב את תחילת גיל הזכאות לגיל ההתבגרות. בשלב ראשון, לפני שינויי חקיקה, אפשר ליצור מנגנון שיאפשר חריגים שלא עונים לגיל המוגדר בחוק אך זקוקים לשיקום נפשי. יהיה צורך לתאם שינוי זה עם חוקים אחרים כמו חוק חינוך מיוחד המתייחס להיבטים מסוימים של אוכלוסיה זו וכן, כמובן, לתאם את השירות עם רשויות אחרות המטפלות בנערים, כמו משרד הרווחה והשירותים החברתיים ומשרד החינוך.

אוכלוסיה הכלולה בחוק אך לא זוכה לתשומת לב מספקת היא אוכלוסיית הקשישים הסובלים מהפרעות נפשיות ומנכות כתוצאה ממחלת נפש. חלק מאנשים אלה סבל מבעיות נפשיות בגיל צעיר יותר וממשיך לסבול גם כשהגיע לזקנה; אחרים חלו בתקופת הזיקנה. אין נתונים מדויקים על גודלה של אוכלוסיה זו ועל אופיין וחומרתן של הבעיות.

כפי שציינו, המוסד לביטוח לאומי מדווח על אנשים המקבלים גימלת נכות בגין בעיות נפשיות עד לגיל הפרישה שלהם. מרגע שהאדם זכאי לקיצבת זיקנה, אין הוא מקבל קיצבת נכות או תוספת לקיצבת זקנה בגלל היותו גם נכה נפש. אומדן שעשינו לפני מספר שנים הגיע להערכה זהירה ששיעור נכי הנפש בקרב הקשישים מגיע ל-5.4 עד 7.6 אחוזים (אבירם ורוזן, 2002). למותר להוסיף שאוכלוסיה זו אינה זוכה לתשומת הלב לה היא זכאית וגם ראויה. היא מהווה אתגר לשירותי השיקום בקהילה. מערך השיקום יצטרך למצוא שיתופי פעולה עם הרשויות המטפלות בקשישים ובעיקר משרד הרווחה, הרשויות המקומיות, קופות החולים והשירותים הגריאטריים של משרד הבריאות.

תקציב:

בעקבות החוק, הקמתו והתפתחותו של מערך השיקום התבססו בראשית התקופה על הסכם חמש-שנתי בין משרד האוצר ומשרד הבריאות, אשר הבטיח תקציב למערכת השיקום להתפתחות מדורגת של המערכת בחמש השנים הראשונות. משאלו הסתיימו ב-2005, לא הוסדר שוב תקצוב רב שנתי והתקציב המוקצה לתחום זה הוא פועל יוצא של מו"מ ואילוצים תקציביים למיניהם. עובדה זו אינה מאפשרת תכנון רב שנתי, שנחשב לחיוני למערכת בראשית דרכה.

לתקצוב המערכת אין מנגנון קבוע לעדכון בגין שינויים דמוגרפיים ותוספות עבור טכנולוגיות חדשות בדומה למנגנון הקיים לעדכון הסל בביטוח בריאות ממלכתי. התוספות התקציביות שניתנו בשנים האחרונות, של כ-20 מיליון שקל לשנה, תוספות שבאו לידי ביטוי גם בהסכם שנחתם בין משרד הבריאות למשרד האוצר**** בקשר לתכנית הרפורמה הביטוחית בבריאות הנפש (חוק ביטוח בריאות ממלכתי (בריאות הנפש), 2007), אשר, כאמור, לא יצאה לפועל, משקפות הנחה של גידול של 1,200 משתקמים נוספים בשנה. למרות שהשינויים באופי האוכלוסיה השתנו וכיום מדובר באוכלוסיה בעלת צרכים יקרים יותר מאלה של האוכלוסיה הקיימת, רמת התקצוב הממוצעת לאדם נופלת מרמת התקצוב לאדם במערכת הקיימת.

ההנחה של משרד הבריאות ושל משרד האוצר, אשר השתקפה בהסכם הנ"ל (שלא יושם), היתה שמערך השיקום יגיע לאחר שבע שנים למצב קבוע שלא יחייב תוספות תקציביות, עם הנחה של גידול של 1,200 משתקמים חדשים מדי שנה. פירושו שמערך השיקום לא יטפל ביותר מ-22 אלף נכי נפש. מספר זה רחוק מאוד מהאומדנים על גודלה של האוכלוסיה הזכאית. לא ברור גם על סמך מה נקבע שיעור גידול שנתי של 1,200 איש. אמנם זה היה ממוצע הגידול השנתי של שנים עברו, אולם כמובן ששיעור גידול שנתי זה אינו משקף את הצרכים ואת גודל האוכלוסיה הנזקקת. הוא בוודאי הושפע מאילוצים שונים שנכפו על המערכת כמו הקצאת כוח אדם, מערכות ארגוניות, דרישות במכרזים אשר עלולות היו להאט את קצב הפעילות של מערך השיקום וכיו"ב. בנוסף לכך, ההערכה שנעשתה לא הביאה בחשבון את העובדה שכיום, בגלל סיבות לא ברורות, מספר לא מבוטל של נכי נפש לא מממשים את סל השיקום (כולו או חלקו) שאושר להם (כ-25 אחוז ב-2007) (משרד הבריאות, 2009).

האדריכלים של חוק שיקום נכי נפש בקהילה הניחו שבעקבות החוק ניתן יהיה לאגם מקורות שהוצאו בעבר לטיפול ולשיקום נכי נפש בקהילה על ידי משרדים ממשלתיים שונים. אכן, חלק מתקווה זו נשאה פרי. למשל, משרד השיכון תומך בסבסוד שכר הדירה של נכי נפש חסרי אמצעים במגורים מוגנים ובהוסטלים בקהילה. מערך השיקום מבצע תכניות במימון משותף עם המוסד לביטוח לאומי, משרד התמ"ת, בעיקר בתחום של שילוב אנשים עם מוגבלויות בעולם התעסוקה, וכן עמותות כמו קרן טאובר, שעימה מתבצעת תכנית נסיונית להפעלת מתאמי טיפול*****.

יחד עם זה, אנו עדים גם לתופעה של בריחת תקציבים. משרדים וגופים אחרים, שבעבר סייעו לטיפול ולשיקום בקהילה של אנשים הסובלים מנכות נפשית, ניערו את חוצנם ממחויבות זו והפנו את הנזקקים שהיו בטיפולם לקבלת סל השיקום. דוגמה למגמה זו היא הרשויות המקומיות ומשרד הרווחה והשירותים הציבוריים, שקבע בתקנה כי נכי נפש אינם בתחום אחריותו (משרד העבודה והרווחה, 1997).

אין ספק שאחת המשימות של מערך השיקום בעשור הבא תהיה למנוע את הסחף של תקציבים ותכניות שעד כה ניתנו על ידי משרדים ממשלתיים וגופים אחרים, ולגייס יתר מעורבות ותמיכה שלהם ושל גופים נוספים, הן מהמגזר הממשלתי והן מהמגזר השלישי, לפרויקטים שיקומיים ולהגדלה בפועל של המקורות העומדים לרשות מפעל השיקום בקהילה של נכי נפש.

שירותים:

השירותים שניתנים הם פועל יוצא של מספר גורמים. קודם כל הם מוגדרים על פי החוק. אולם, פירוש החוק ויישומו הלכה למעשה תלוי גם בהקצאה התקציבית, במערכת הארגונית ובכוח האדם המוקצה ליישום החוק, בידע הקיים ובסדרי העדיפויות של המערכת המבצעת וכן, כמובן, בסביבה התפקודית של מערך השיקום, זו האחראית לתשומות ולתפוקות של שירותי השיקום וזו התומכת בפעולותיה. למשל, אין ספק שחולשתה של המערכת האמבולטורית משפיעה על מערך השיקום. הגדרת הזכאים תלויה לא מעט בהגדרות ובהסדרים של המוסד לביטוח לאומי וההפניות של נכי נפש לקבלת זכאות. כמו כן, בקשת סלי שיקום או מימוש הזכאות לסלי שיקום תלויים לא מעט במערך הבריאות, בריאות הנפש והשירותים החברתיים. ההערכה של תועלתו ותפקודו של מערך השיקום אינה יכולה להיעשות ללא התייחסות לסביבה התפקודית שלו ולתרומתה לשיקומם של נכי נפש בקהילה.

מערך השיקום אינו יכול להציע שירותים (פרט לניסויים בהיקף קטן) שלא הוגדרו בחוק כחלק מסל השיקום. יש אפוא לבחון קודם כל אם, לאור הניסיון של העשור האחרון והתפתחות הידע בתחום, ראוי היה להרחיב או לשנות את הגדרת הסל. בנוסף, עלינו להתייחס למה שלמדנו על יישומו של הסל הקיים והבעיות שהתגלו במהלך התקופה כדי לעמוד על התחומים שבהם ראוי היה לתקן. מובן שלפני כל שיפור, יש לשמור על הקיים. פגיעה כזו יכולה להתרחש מצמצום התקציב או כוח האדם המיועד ליישום החוק או משינויים בחוק עצמו.

ניסיון לשינוי בחוק שיקום נכי נפש בקהילה נעשה במסגרת תכנית הרפורמה הביטוחית בבריאות הנפש (חוק ביטוח בריאות ממלכתי, תיקון 41 (הרפורמה בבריאות הנפש), 2007). תכנית הרפורמה בבריאות הנפש, שאושרה על ידי הכנסת ה-17 בקריאה ראשונה, מבקשת לשנות את חוק שיקום נכי נפש (ס' 12 בהצעת החוק) ולמעשה להתנות את הזכות היסודית לשירותי שיקום בתקציב, בהחלטה פקידותית וביצירת מגבלה או תמריץ שלילי לקופות החולים, להפנות את כל נכי הנפש הזקוקים לשיקום לקבלת שירותי שיקום בקהילה. למעשה, אישור השינוי יעקר את העיקרון היסודי של החוק המעניק זכות לסל שיקום בדומה לזכות לסל שירותי הבריאות המוענק על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי.

הכללת הסעיף הקובע שינוי בחוק שיקום נכי נפש בקהילה במסגרת החוק לרפורמה הביטוחית היתה תנאי שדרש משרד האוצר. הדבר עורר התנגדות רבה של גורמים שונים העוסקים בנושא ובזכויות נכי נפש, לרבות ארגוני משפחות ומתמודדים (המועצה לשיקום נכי נפש בקהילה, 2008 ,2009א'). אמנם, לאור פיזור הכנסת ה-17, הנושא הוקפא, אך הוא לא ירד מסדר היום הציבורי. חידוש הליך החקיקה של הרפורמה בבריאות הנפש, מעשה חיובי כשלעצמו, יעלה מחדש את הניסיון לשנות את חוק השיקום. יש לעשות כל מאמץ כדי לבטל את הזיקה הקיימת בין הרפורמה הביטוחית וחוק שיקום נכי נפש בקהילה על מנת שלא לפגוע פגיעה, אשר יכולה להתברר כאנושה, בחוק השיקום.

התפלגות התקציב השנתי של מערך השיקום מעידה על כך ששני השירותים העיקריים שניתנים הם דיור ותעסוקה. לפי דו"ח ביצוע התקציב לשנת 2007, 80 אחוז מהתקציב השנתי לשיקום נכי נפש בקהילה הוצאו על שני שירותים אלה, כאשר חלקם של שירותי הדיור בתקציב השיקום היה 56 אחוז ושל שירותי התעסוקה 23 אחוז (דיווח, שירותי בריאות הנפש למועצה הארצית לשיקום נכי נפש בקהילה, 1/9/2008).

יתרת התקציב הוצאה על חמשת השירותים האחרים, דהיינו, השלמת השכלה, חברה ופנאי, ייעוץ, הדרכה והנחיה למשפחות וכן סיוע בארגון ובמימון נופשונים עבורן, טיפולי שיניים ותיאום טיפול. בנוסף, כמובן, הפעלת המערכת כולה והפעלת מטה השיקום נכללו בחלק זה של התקציב. אמנם, מטבע הדברים, שירותי הדיור דורשים משאבים רבים ובוודאי שאי אפשר לשפוט על פי חלקו של התקציב של שירות מסוים בעוגת התקציב אם שירות זה ניתן בהיקף ובאיכות ראויה. אולם, דיווחי מטה השיקום למועצה הארצית לשיקום נכי נפש בקהילה (2008, 2009) והבקשות של מערך השיקום לתוספות תקציביות לתחומים מסוימים מצביעים על כך ששירותים אלה לוקים בחסר.

היקף השירותים - כפי שראינו, מערך השיקום משרת כיום רק כחמישית או אף פחות מכך מאוכלוסיית היעד. גם אם לא יורחב סל השיקום או לא ישופרו השירותים הניתנים בסל זה, היקף השירותים קטן בהרבה מהנדרש. גם אם נניח כי מחצית מאוכלוסיית הזכאים הפוטנציאליים לא יהיו זקוקים לסל שיקום (לדעתי, זו תהיה הנחה שגויה), הרי יש להגדיל את שירותי השיקום בקהילה פי שניים וחצי לפחות.

יישום הזכאות ל"לא ממשים" - על פי הנתונים המצויים, אחוז השירותים שמומשו על ידי נכי נפש במהלך 12 חודשים מאז שאושרו על ידי הוועדה האזורית לסל שיקום בשנים 2003 עד 2007 נע בין 60 אחוז ל-75 אחוז. אמנם אחוז המימוש השתפר בשנים האחרונות אך עדיין כרבע מתוך השירותים שאושרו לא מומשו (ר' למשל, מבקר המדינה, 2007). אין מידע האם נתון זה מייצג גם את אחוז אי המימוש הכולל של הסל של נכי הנפש מתוך סך כל אלה שאושר להם סל שיקום, אולם כפי הנראה, אחוז זה נמוך יותר (משרד הבריאות, 2009, עמ' 20).

לא נעשה עדיין מחקר המנסה להסביר את הסיבות ל"אי מימוש", וחשוב שהערכה כזו תיעשה בהקדם. סביר להניח שגורמים כמו העדר מעקב הולם, חסר בהמשך טיפול קהילתי וייתכן גם התאמת ההקצאה של השירותים לצורכי נכי הנפש ואף איכות השירותים, מסבירים את התופעה. אין ספק שיש לשפר את השירותים ולצמצם את תופעת אי מימוש הקצאת סל שיקום, כולו או חלקו, על ידי חלק מהאוכלוסיה הזכאית.

שירותים ההולמים את האפיונים של האוכלוסיה המשתנה - כפי שציינו, הדור השני של זכאי סל שיקום כולל אנשים שמספרם בגל הראשון של המשתקמים היה קטן (אך הם היו קיימים). בעוד שחלק גדול מנכי הנפש שקיבלו סל שיקום בראשית התקופה ליישום החוק היו אנשים שהיו מאושפזים תקופות ארוכות בבתי החולים הפסיכיאטריים, כיום בולט יותר חלקם של הצעירים ללא רקע של אשפוזים ארוכי טווח אך עם בעיות נפשיות קשות. כמו כן, כפי שציינו, לרבים תחלואה כפולה הכוללת שימוש בסמים, בעיות אלימות וכן הפרעות אכילה (מבקר המדינה, 2007). צורכי אוכלוסיה זו מחייבים שירותים מיוחדים הדורשים ידע ספציפי והכשרת כוח אדם מיומן וכן, כמובן, עלותם היחסית גבוהה יותר מהעלות של מגוון השירותים הניתן כעת.

פריסת השירותים - לצערי, אין היום נתונים מדויקים על היקף צורכי השיקום והמענה להם על ידי מערך השיקום. הרושם הוא שקיימת תופעה של חסר בשירותי שיקום בפריפריה הגיאוגרפית ודחיקת שירותי השיקום ממרכזי ישוב לפריפריות שלהם (המועצה הארצית לשיקום נכי נפש בקהילה, 2009א'). הסיבות לכך הן בעיקרן סיבות תקציביות. ישובים קטנים ומרוחקים ממרכזי אוכלוסיה אינם מצדיקים כלכלית הקמת שירותים בהם. הדבר נכון בעיקר במערכת מופרטת. יחד עם זה, חובתה של החברה לספק שירותי שיקום במרחק סביר ממקום מגוריו של האדם ובני משפחתו. מערך השיקום צריך לדאוג להיצע של שירותי שיקום גם למקומות קטנים בפריפריה, גם אם הדבר יחייב התאמות תקציביות וסבסוד.

בעיה דומה של חסר בשירותי שיקום קיימת גם בישובים במרכז הארץ, בעיקר באלה שמחירי הדיור בהם גבוהים. בעיר תל אביב ובסביבותיה, שירותי השיקום מעטים יחסית. בגלל העלויות הגבוהות, אין כדאיות כלכלית ליזמים פרטיים או לעמותות להפעיל שירותי שיקום בערים במרכז הארץ. משרד השיכון מסבסד שכר דירה לנזקקים ברמה אחידה בכל חלקי הארץ, וזאת מבלי להביא בחשבון את השוני בעלויות הדיור במקומות השונים. אסור ששירותי השיקום יידחקו לשוליים.

כפי שקרה במקומות אחרים בעולם, מחירי הדיור הגבוהים עלולים לדחוק את שירותי השיקום לשולי מקומות הישוב ולאזורים מסחריים. הדבר יפגע בסיכויי האינטגרציה החברתית של המשתמשים בשירותים אלה וכן ירחיק אותם מבני משפחותיהם, דבר שיכביד על המשפחות ויפגע בתהליך השיקום (אבירם, 2001). משרד השיכון צריך לשקול סבסוד דיפרנציאלי של דיור לנזקקים בהתאמה לאזורי הארץ וכן מערך השיקום חייב למצוא דרך לסבסד את השירותים באזורים מסוימים על מנת להבטיח שהמשתקם יחיה ויפעל באזור מגוריו ובקרבת מקום למגורי משפחתו.

סיבה נוספת לדחיקת שירותי שיקום לשוליים נובעת מהתנגדות תושבים לשילוב של נכי נפש באזור מגוריהם וקשורה, כמובן, לסטיגמה כלפי אנשים הסובלים ממחלות נפש. התופעה אינה חדשה. היא התגלתה במדינות רבות שיישמו מדיניות של אל מיסוד, בעיקר במחצית השנייה של המאה הקודמת אשר שחררו נכי נפש רבים מבתי החולים הפסיכיאטריים והחזירו אותם לקהילה (אבירם, 1988; Aviram & Segal, 1973). התמודדות עם תופעה זו אינה קלה. היא מחייבת שימוש עיקש ועקבי באמצעים חוקיים ומשפטיים כדי ליישם את זכויותיהם של נכי הנפש ולאפשר להם לממש זכויות אלה הלכה למעשה וכן, בעת ובעונה אחת, לסייע לקהילה לקבל את נכי הנפש במסגרתה, לתמוך בקהילה ולהיאבק בסטיגמה. מערך השיקום אינו יכול לעשות זאת לבדו ואינו אחראי לכך. הפעולות הדרושות מחייבות פעולתם של שירותים רבים והתמודדות חברתית רחבת היקף עם בעיה זו.

רגישות תרבותית בהתאמת שירותי שיקום לאוכלוסיות ספציפיות - השונות החברתית והתרבותית הגדולה הקיימת בחברה הישראלית מחייבת להתאים את השירותים לאופייה של האוכלוסיה. אין ספק שהמערכת לא תוכל להתאים עצמה לכל מגוון תרבותי קיים, אולם היא חייבת לתת את הדעת ולהתאים את השירותים לקבוצות ספציפיות באוכלוסיה שהן מבחינת מספרן והן בגלל השוני התרבותי בינן ובין שאר האוכלוסיה יש להן ודאי צרכים מיוחדים. אין בידינו נתונים על פריסת השירותים במגזר הערבי. מובן שיש לחקור ולבדוק מהו המצב לאשורו, אולם הרושם הוא שבהשוואה למגזר היהודי, היצע השירותים קטן יותר. ייתכן, כמובן, שהדבר נובע מסיבות תרבותיות הגורמות לביקוש קטן יותר, אולם בכל מקרה, במתן שירותי השיקום יהיה צורך להיות רגיש לדרישות התרבותיות של מגזר זה.

דוגמה נוספת לצורך לרגישות לצרכים תרבותיים של קבוצת אוכלוסיה ספציפית היא המגזר החרדי. ההתייחסות למחלות נפש בקרב מגזר זה שונה עדיין מזו הקיימת בקרב אנשים חילונים. כמו כן, דרישות תרבותיות של הימנעות מעירוב בין נשים וגברים מחייבות התאמות מצד שירותי השיקום. התאמת שירותי השיקום לצרכים של מגזרי אוכלוסיה ספציפיים, תוך רגישות תרבותית, היא אחד האתגרים העומדים בפני מערך השיקום בעשור הבא.

מערך ארגוני לוקה בחסר - מערכת השיקום התפתחה במהירות אולם מטה השירות לא התרחב במידה מספקת כדי לנהל כהלכה את המערכת. גם מבקר המדינה העיר על כך (מבקר המדינה, 2007). העדר תקנים ותנאי עבודה נאותים פוגע בתפקוד המערכת ומחייב תיקון. הדבר חשוב במיוחד כיוון שהשירותים מסופקים על ידי השוק הפרטי ומטה השיקום צריך להתמודד עם גורמים רבים ושונים.

ועדות השיקום האזוריות - חסר בכוח אדם הוא בוודאי הסיבה העיקרית לעובדה שוועדות השיקום האזוריות אינן מצליחות למלא את תפקידן במלואו בהתאם לנדרש בחוק. מבקר המדינה (2007) העיר לעניין זה וקבע כי במקרים לא מעטים הרכבן של ועדות השיקום האזוריות עלול ליצור ניגוד עניינים כיוון שלעתים המטפל הישיר של האדם הפונה לוועדה מהווה חלק מהוועדה. כמו כן, הוועדות אינן עומדות בדרישות החוק המחייב עיון (לצורך מעקב והערכה)בתכניות השיקום אחת לשישה חודשים. יש להניח כי תיקון המצב יחייב תוספת כוח אדם ותשלום לחברי הוועדה, שאינם חלק קבוע מוועדת השיקום האזורית, אשר נדרשים כיום למלא את התפקיד מעבר לתפקידם הרגיל. פיצוי כספי להשתתפות בוועדות מסוג זה נהוג בשירותים אחרים (דיווח ודיון במועצה הארצית לשיקום נכי נפש בקהילה, 2/12/2009).

מעקב, פיקוח ובקרה - העדר מעקב הולם ופיקוח ובקרה נאותים הם מהחסרים הבולטים של המערכת. הדבר חשוב בכל מערכת שירותים ומהווה את אחד מתפקידיו המרכזיים של הרגולאטור, אולם חשיבותו עולה כאשר המדובר במערכת מופרטת לחלוטין. שירות זה חשוב כדי להבטיח שמפעיל השירות יעמוד בתנאי המכרז הן התוכניים, הו הפיזיים וכן הכספיים. מבקר המדינה (2007) העיר כבר בעניין זה וכן גם המועצה לשיקום נכי נפש בקהילה (2008, 2009א'). הגם שהוקצו לפני כשנה על ידי משרד הבריאות מספר תקנים לתגבור מערך הבקרה, לא נראה שחל שינוי מהותי במצב. אין ספק שהסדר נאות של נושא המעקב, הפיקוח והבקרה יצטרך להיות בראש סדר הקדימויות של המערכת בעשור הבא.

ועדות ערר מחוזיות - המחוקק קבע כי על השר הממונה על ביצוע חוק השיקום מוטלת החובה להקים ועדות ערר מחוזיות. כל אדם הנוגע לעניין רשאי לערער על החלטת ועדת השיקום האזורית. למרות חשיבות הנושא וביקורת מטעמו של מבקר המדינה (2007), עד היום, עשור לאחר חקיקת החוק, העניין לא הוסדר (יסעור-בית אור, 2010).

סכנה לכשל שוק במערכת מופרטת - לאור מגמות ההפרטה וההסתמכות על השוק הפרטי, כפי שכל מערך השיקום הקהילתי פועל כעת, יכול להיווצר כשל שוק בו המדינה תהיה שבויה בידי הספקים. הגבלת גובה התשלומים בגין השירותים עלולה ליצור מצב שרק גורמים פרטיים מעטים יציעו את שירותיהם. כך לא תהיה תחרות בין הספקים, המערכת תהיה תלויה במעט ספקים שלא יהיה להם תחליף ורמת השירות תיפגע ולמעשה עלולה להעמיק את הזנחתם של נכי הנפש. ייתכן כי המצב הקיים, לכאורה של תת תקצוב והעדר פיקוח ובקרה ראויים, הוא פונקציונלי לשני הצדדים. מצד אחד הוא מאפשר לספקים הפרטיים "לחתוך פינות" ולעמוד בתנאי המכרז ומצד שני מאפשר למערך השיקום ולמשרד הבריאות לקיים את המערכת במצב של תקצוב חסר.

כדי להבטיח רמת שירותים נאותה באמצעות תחרות הוגנת בשוק, אי תלות של מערך השיקום בספקים ויכולת בחירה אמיתית של המתמודדים, הפתרון המתחייב הוא הגברת הפיקוח והבקרה על איכות השירותים והכנסת מדדי איכות אמינים, אך יחד עם זה הקצאה תקציבית נאותה אשר תביא לתחרות אמיתית בין ספקים שונים.

שינוי הרכב הסל - אחת המשימות בעשור הבא תהיה לבחון האם יש צורך לשנות את הרכב סל השיקום. ציינו כבר כי ראוי היה לכלול נערים מתבגרים באוכלוסיה הזכאית. בנוסף, להרחבת גיל הזכאות תהיה גם תועלת כלכלית, בכך שתמנע החמרה ותוכל למנוע הוצאות גדולות יותר למערכת בגיל בוגר יותר. ראוי היה להתחיל בניסוי מבוקר ולבחון את תוצאותיו.

נושא נוסף אשר ראוי להיכלל בסל הוא הרחבת האפשרות להשלמת השכלה אקדמית ברמת התואר הראשון או הכשרה מקצועית על-תיכונית. כיום, סל השיקום מוגבל למתן אפשרות להשלמת השכלה תיכונית. בימנו אנו, השכלה ברמה של תואר ראשון הפכה להשכלה בסיסית. רכישתה עשויה להיות כלי שיקומי חשוב ביותר אשר יגדיל גם את הסיכויים להשתלבות נאותה בחברה הבוגרת.

נסיונות בארץ ובעולם בנושא זה של השכלה אקדמית נתמכת הוכחו כבר כמוצלחים (טלר, 2008א'). הדבר הופך ליותר ויותר רלבנטי גם לאור השינוי שחל באפיון אוכלוסיית המתמודדים והעובדה, כפי שציינו, שמספרם של הצעירים הזקוקים לשיקום הולך ועולה. ראוי היה אפוא להרחיב את הסל ולאפשר במסגרתו גם שירותי השלמת השכלה ברמת לימודי התואר הראשון או הכשרה מקצועית על-תיכונית.

שירות מגורים נתמכים - מערך המגורים הנתמכים לסוגיהם מהווה מרכיב מרכזי במערך השיקום בקהילה, הן מבחינת ההיקף, הן מבחינת מספרם של נכי הנפש המתגוררים באחד מן הסוגים של המגורים הנתמכים והן, כפי שראינו, מבחינת חלקו הגבוה בתקציב הכולל של השיקום. בסוף נובמבר 2009, 54 אחוז (8,301) מנכי הנפש המקבלים כל סוג שהוא של סל השיקום קיבלו שירותי דיור (משרד הבריאות, 2010).

הנתונים האחרונים הזמינים בנושא המגורים מראים כי אין כיום מידע מהימן על תוצאות הדיור הנתמך ועל המעבר בין רמות שונות של דיור נתמך. משרד האוצר, בתשובתו למבקר המדינה בנובמבר 2006, טען כי "קשה לדעת היום האם חוק שיקום נכי נפש בקהילה אכן מביא ל'שיקומם' של נכי הנפש. מאז חקיקת החוק ועד היום לא נקבעו יעדים מדידים שימדדו את מידת הקידום של נכי הנפש ממסגרות שיקומיות מורכבות כגון הוסטלים מתוגברים למסגרות שיקומיות קלות יותר כגון מועדוני תעסוקה" (מבקר המדינה, 2007, עמ' 398).

למיטב ידיעתי, מאז שהתפרסם דו"ח מבקר המדינה (2007), לא חל שינוי בנושא זה. הדבר נובע הן מן הקושי להסכים על מדדים ראויים למדוד את הדינמיקה במערכת, הן מקשיים מתודולוגיים למדוד זאת והן מהעדר תקציב למחקר של הנושא. נעמוד על כך בהמשך.

בנוסף להערכה כוללת של המעברים בין רמות שונות של דיור והגורמים המאפשרים או בולמים זאת, יצטרך מערך השיקום להתמודד עם מספר סוגיות שעלו במהלך העשור הראשון ליישום החוק. סוגיות אלו פורטו בהרחבה בדו"ח השנתי של המועצה לשיקום נכי נפש בקהילה (2009א'):

א. קשיים במעבר לדיור עצמאי - מטרתם של שירותי השיקום בקהילה לאפשר לנכי נפש אשר מצבם השתפר לעבור למגורים פחות מגבילים ולהגיע לאפשרות של מגורים עצמאיים. אולם מתברר כי קיימים שלושה חסמים עיקריים: המעבר מההוסטל לדיור עצמאי כרוך בהגדלת ההוצאות לדייר, הן בגלל הגדלת העלות לארגון משק הבית בצורה עצמאית והן בגלל הגדלת ההוצאות לשכר דירה הרבה מעבר לגובה התמיכה מטעמו של משרד השיכון. בנוסף, המעבר לדיור עצמאי כרוך בהקטנת הליווי התמיכתי והרגשי המוענק על ידי מערך השיקום במסגרת ההוסטלים. כמו כן, ייתכן שמעבר לדיור עצמאי יותר נמנע מאחר שמפעילי ההוסטלים חוששים מתחלופת האנשים ושינוי המרקם האנושי במקום. מובן שנושאים אלה מחייבים מחקר על מנת לאשש הנחות אלו. אם אכן חסמים אלה קיימים, הם עומדים בניגוד למטרות השיקום ויש לפעול להסירם.

ב. מיצוי הזכויות אינו אופטימלי באוכלוסיה באופן כללי, ובפרט בקרב האוכלוסיה הערבית - נראה כי במגזר הערבי, שיעור הפניות לשיקום בדיור נמוך יחסית וכן שיעור הלא מממשים זכאות לדיור גבוה בהשוואה לכלל האוכלוסיה.

ג. העדר מודעות לזכויות בקרב משתקמים בדיור בקהילה - בקרב העוסקים בנושא נוצר הרושם כי שיעור גבוה מבין המשתקמים בדיור אינם מודעים כהלכה לזכויותיהם, לרבות זכותם לבחור את מקום המגורים. אנשים הסובלים מנכות נפשית זקוקים לליווי ולתמיכה להכרה בזכויותיהם ולמיצוין.

ד. העדר מסד נתונים זמין ונגיש על הדיור בידי הממונה על השיקום - המועצה לשיקום (2009א') התייחסה בדאגה רבה להעדר מסד נתונים מהימן על מערך הדיור בקהילה לרבות התפלגות על פי דרישות לדיור ואזורי הארץ, מוביליות בתוך מערך השיקום, רמת מוגבלות של האוכלוסיה במתקני דיור שיקומיים וכו'. העדר מערך נתונים מונע תכנון ראוי והערכה ופוגם בהליך קבלת ההחלטות. משרד הבריאות יצטרך להעמיד את האמצעים הדרושים לפיתוח מסד נתונים כזה ולהפעלתו על ידי מערך השיקום בקהילה.

ה. זמן המתנה ארוך לפתרונות דיור והעדר בחירה באזורים מסוימים - הביקוש לדיור בהוסטל כוללני בחדרים נפרדים עולה בהרבה על ההיצע. כמו כן, בגלל סיבות תקציביות ומנהליות, כמו למשל מספר מועט של פונים לדיור שיקומי באזורי הפריפריה, לא אחת נאלצים נכי נפש לחכות זמן רב לפתרון בתחום הדיור, חלק מהפונים מוותרים על כך בשל ההמתנה הארוכה. אין ספק שזהו מצב לא סביר הנוגד את כוונת המחוקק. משרד הבריאות יצטרך למצוא פתרונות לבעיה.

ו. "הוסטליזציה" - המועצה לשיקום (2009א') הצביעה על ראשיתה של תופעה שאנשים נשארים (נתקעים) בהוסטלים למרות שהיו יכולים לעבור למסגרות פחות מגבילות. זו בעיה המחייבת טיפול בין משרדי מיידי ודחוף.

ז. העדר תכנון רב שנתי - הקמת הוסטל במסגרת השוק הפרטי מחייבת תכנון רב שנתי. העדר הסדרים רב שנתיים מכבידים על פיתוחם של פתרונות דיור לנכי נפש בקהילה. הנושא נוגע גם לשירותי שיקום אחרים.

ח. אוכלוסיות מיוחדות - הזכרנו כבר את החשיבות להתייחסות מיוחדת לאוכלוסיות מיוחדות. על מנת למצוא פתרונות הולמים לצורכיהן, משרד הבריאות צריך לפעול בשיתוף פעולה עם משרדים אחרים. כמו כן, יש צורך בפיתוח מסד נתונים מסודר של אוכלוסיות מיוחדות שעד היום אין נתונים מסודרים לגביהן, כגון אוכלוסיות העולים בישראל הסובלת ממוגבלות על רקע נפשי.

ט. טיפול מתאים לצרכים רפואיים שונים במועד ובמתכונת הדרושים במסגרת ההוסטלים - יש צורך לוודא שצרכים רפואיים של משתקמים יקבלו מענה הולם מהשירותים הקהילתיים המוגדרים והמקצועיים לטפל בנושאים הללו.

י. רמת סבסוד הדיור והצורך בסבסוד דיפרנציאלי - הערנו כבר כי מדיניות הסבסוד לדיור (של משרד השיכון), המעניקה סבסוד אחיד לנזקקים נכי נפש בכל אזורי הארץ, יוצרת מצב לפיו נכי נפש חסרי אמצעים כספיים יוכלו להתגורר בפריפריה ובשולי הערים בלבד. מצב זה אינו ראוי הן מבחינה חברתית-מוסרית והן מבחינה טיפולית ושיקומית. מציאת פתרון לבעיה על ידי הנהגת מדיניות סבסוד דיור דיפרנציאלית, המביאה בחשבון את מחירי הדיור במקום מגוריו הטבעי של הנכה, מחייבת שיתוף פעולה בין-משרדי.

שיקום תעסוקתי - שירותי השיקום התעסוקתי מהווים את השירות השני לאחר שירותי הדיור בגובה ההקצאות התקציביות של מערך השיקום והראשון במספר המתמודדים המעורבים בו. בסוף נובמבר 2009, קרוב ל-60 אחוז (8,684) מבין המקבלים שירותי שיקום בקהילה קיבלו שירותי שיקום תעסוקתי (משרד הבריאות, 2010). לנושא זה הוקצה כרבע מהתקציב השנתי של מערך השיקום (משרד הבריאות, 2009). לשיקום התעסוקתי בקהילה ולשילובם של נכי נפש בעולם העבודה חשיבות רבה בשיקום האישי של האדם ותועלת חברתית וכלכלית למשתקם ולחברה בכללותה. בתחום זה נרכש ידע רב וניסיון רב בעולם (הדס-לידור ולכמן 2007, ;Corrigan et al, 2008; Pratt et al., 2007).

מחקרים מצביעים על התועלת הרבה הגלומה לכלכלה ולחברה באם נכי נפש יועסקו בשוק החופשי. בהתבסס על מחקר שנעשה לאחרונה בארצות הברית (Kessler et al., 2008) ובהתאמה לישראל (בן נון וקידר, 2007; למ"ס 2008), ההפסד השנתי לתוצר הלאומי הגולמי נאמד בכ-2.5 מיליון דולר (אבירם, בדפוס).

אולם לעומת הפוטנציאל, הקשיים עדיין מרובים. עד כה, רק מיעוטם של המשתקמים מעורב בשוק החופשי (משרד הבריאות 2009, עמ' 15). קיימות עדויות מחקריות על היתרונות הגלומים בשיקום תעסוקתי בשוק החופשי ועל האפשרות לעשות זאת (Bond & Jones, 2005; Corrigan et al., 2008, Ch.9).

אולם כדי לממש זאת בארץ יהיה צורך בשיתוף פעולה עם גורמים אחרים, לקדם הסדרי חקיקה ומדיניות שתתמרץ מעסיקים לקלוט נכי נפש וכן הכשרת כוח אדם מיומן למתן תמיכה למשתקמים ולארגון והובלת פרויקטים בנושא זה. יש להניח שחקיקת "חוק לרון" (חוק הביטוח הלאומי, תיקון 109, 2009), המתמרצת את הנכה להשתלב בשוק החופשי ומבטיחה את זכויותיו, תקדם את הנושא. מובן שבתכניות השיקום התעסוקתי המיועדות לנכי נפש יהיה צורך להקפיד על התייחסות נאותה לאופיין המחזורי של חלק ממחלות הנפש ולצרכים המיוחדים של נכי הנפש.

שירותי שיקום הכלולים בסל שאופן מימושם טעון תיקון משמעותי - חלק מהשירותים הניתנים במסגרת הסל אינו ניתן במידה מספקת או באיכות הולמת. אמנם אין מחקרי הערכה בעניין זה, אולם עדויות של עובדים, בני משפחה ומשתקמים וכן דו"ח מבקר המדינה (2007) והמועצה הארצית לשיקום נכי נפש בקהילה (2008, 2009א') מחייבים תשומת לב לנושא. נראה שאין השקעה מספקת בתחום החברתי, שכן נשמעו תלונות של משתקמים שאין להם מספיק הדרכה חברתית ולכן נשרו. גם בתחום הסיוע למשפחות יש חסרים. בחלק מהנושאים אין עדיין תקנות ברורות. למשל, טיפולי שיניים כלולים בסל השיקום אך עד כה לא הותקנו תקנות בנושא ואין מידע מהימן לגבי רמת השירות בתחום זה.

תיאום טיפול - תחום חיוני זה לוקה בחסר. לא בכדי נכלל בין התחומים בסל השיקום. בעוד שבעבר, כאשר מרבית האנשים שסבלו ממחלות נפש קשות וממושכות היו מאושפזים וקיבלו את מגוון השירותים הדרושים ממסגרת ארגונית אחת, כיום, עם השינוי בדפוסי הטיפול והשיקום, עליהם לקבל השירותים מגורמים שונים. גם אדם שאינו סובל מנכות נפשית נתקל לעתים בקושי להבטיח קבלת שירותים כנדרש וכפי שהוא או היא זכאים להם. קל וחומר אדם הסובל מנכות נפשית. לכן, הספרות שעוסקת בשיקום נכי נפש בקהילה מדגישה חשיבותו של שירות זה (טלר, 2006; Solomon, 1992). אכן, סל השיקום קובע כי יש למנות "מתאם טיפול שיהיה אחראי ליישום ולתיאום מתן כל השירותים הניתנים לנכה נפש". מבקר המדינה (2007) העיר על חסר בתחום זה. למרות שלאחרונה חל שיפור מה בשירות זה, לאור מיזם נסיוני משותף של משרד הבריאות וקרן טאובר, המצב רחוק מלהשביע רצון.

סיוע למשפחות ותכניות להעצמה של מתמודדים ובני משפחה - המשפחה היא משאב חשוב ביותר לשיקומו של נכי הנפש והעדר תמיכה, ייעוץ והדרכה נאותה פוגע ביכולת התפקוד שלה ובשיקומו של בן המשפחה הסובל ממחלת נפש (טלר, 2008ב'; Hatfield, 1987; Hatfield & Lefley, 1987).

אמנם בשנים האחרונות הוקמו והופעלו מספר מרכזי ייעוץ למשפחות אך ההיקף ועומק של שירות זה מחייב שיפור ניכר (המועצה הארצית לשיקום נכי נפש בקהילה, 2009א'). בשנים האחרונות חל מפנה בהעצמתם ובמידת מעורבותם של ארגונים של בני משפחה וכן של מתמודדים במאמצים הציבוריים לשינוי מדיניות ולשיפור השירותים (רופא, 2006; Chamberlin, 1978, 1995; Howe & Howe, 1987), אך יש להמשיך ולטפח מגמה זו, שכן, שדולה ציבורית חזקה חיונית לקידום השיקום בקהילה. כיוון שבני המשפחה נושאים בחלק לא מבוטל מהאחריות ומהעול שבטיפול בנכי הנפש וההצלחות בשיקומם בקהילה תלויות לא מעט בהם, המערכת חייבת למצוא דרכים לסייע ולתמוך בבני המשפחה בדרכים שונות כמו ייעוץ, הקלות מס והדרכה. זו לא רק חובה מוסרית; יש בה ללא ספק גם תועלת חברתית וכלכלית.

הכשרה מקצועית - אחד האתגרים של מערך השיקום הוא הכשרת כוח אדם למשימות השונות של השיקום בקהילה. כיוון שזו תכנית חדשה יחסית בארץ, המוסדות המסורתיים העוסקים בהכשרת כוח אדם מקצועי עבור שירותי בריאות הנפש לא היו מוכנים דיים לתכניות הכשרה מקצועית. אמנם פותחו כבר מספר קורסים, הופעל בית ספר לשיקום, ושתי אוניברסיטאות פתחו תכניות לימוד לתואר מוסמך המתמקדות בשיקום נכי נפש בקהילה, אולם זו רק ההתחלה. בית הספר לשיקום נתקל בקשיים ופעולתו הופסקה זמנית (המועצה הארצית לשיקום נכי נפש בקהילה, 2009ב' סיכום ישיבת מועצה, 2.11.2009). פיתוח ידע ספציפי לנושא וטיפוח כוח אדם מיומן, לרבות מסלול קידום מקצועי עבור העובדים בשיקום, הוא תנאי הכרחי לפעולה תקינה של מערך השיקום.

מחקר והערכה - אחד הנושאים שלא טופלו עד כה כראוי הוא נושא המחקר וההערכה. מערך השיקום התפתח במהירות והושגו בו הישגם לא מבוטלים. יחד עם זה, אין בידינו ידע האם התכניות פועלות על פי המתווה שלהן, האם הן מגיעות ליעדים שהוצבו והאם התכניות יעילות.

כדי להעריך את פעולתו של מערך השיקום ותכניותיו השונות, יש צורך קודם כל במסד נתונים מקיף. כיום מסד זה קיים רק בחלקו. קידום המחקר וההערכה יחייב את משרד הבריאות להקציב לכך תקציב ייעודי, להקים מערך ארגוני, לנסח נהלים אשר יבטיחו את אי תלותו של המחקר וההערכה בגוף המבצע, לפתח כוח אדם מיומן לנושא, לקבוע מטרות וסדרי עדיפויות ולבנות תכנית אופרטיבית לקידום הנושא.

למעשה, ראוי היה להפעיל מחקר והערכה על פי הדגם של חוק ביטוח בריאות ממלכתי (1994) המקצה סכום ייעודי למחקר ומפעיל את המערכת באמצעות המכון לחקר שירותי הבריאות ומדיניות הבריאות. העדר מחקרים כנדרש על פי חוק השיקום זכה לביקורת בדו"ח מבקר המדינה (2007,) וכן הועלה מספר פעמים על ידי המועצה לשיקום (2008, 2009א'). למרות שהנהלת משרד הבריאות ראתה חשיבות בנושא ואף הנחתה לקדמו, עד כה לא נעשה דבר בעניין.

הדיון בסוגיות העומדות בפני מערך השיקום בעשור הבא לא יהיה שלם מבלי להתייחס לסביבה התפקודית של חוק השיקום ולאירועים בחברה בכללותה, חלקם אף בלתי צפוי. מידת ההשפעה של מערך השיקום על מה שעשוי או עלול להתרחש מזערית, אם בכלל; אך השפעת האירועים החיצוניים עשויה להיות קריטית. אלה יכולים להיות שליליים מבחינת חוק השיקום ויישומו, כפי שראינו בהצעה הכלולה בחוק הרפורמה בבריאות הנפש לשינוי חוק השיקום, או חיוביים אם הרפורמה תעבור (ללא פגיעה בחוק השיקום) ושירותי בריאות הנפש ישולבו בשירותי הבריאות הכלליים.

אחת הבעיות העומדת בפני מערכת שירותי בריאות הנפש כולה היא הנתק הקיים בין המערך הקליני ומערך השיקום ובין מקצוע הפסיכיאטריה ומקצועות השיקום (ר' למשל המועצה הארצית לשיקום נכי נפש בקהילה, 2009ג', סיכום יום העיון, 29.12.2009). מערכת שירותי בריאות הנפש על כל מרכיביה היא ככלים שלובים כאשר כל מרכיב תלוי באחרים ובאינטראקציה הפורה ביניהם.

דברי סיכום

אין עוררין שהרפורמה השיקומית היא הישג רב משמעות בשירותי בריאות הנפש בארץ, אולם המשך הצלחתה ופיתוחה אינו מובן מאליו. כפי שראינו, בפני מערך השיקום אתגרים כבדים שעימם יצטרך להתמודד עם כניסת המערכת לעשור השני לקיומה. חלק מהפתרונות תלוי בשינויים שמערך השיקום צריך ויכול להתמודד בכוחות עצמו, אך מרביתם תלויים בגורמים שונים סביבו, במשרד הבריאות, בגורמי ממשל אחרים ובחברה בכללותה.

אחת הסיבות להצלחתה הראשונית של הרפורמה השיקומית נבעה מכך שלא רק שלא סיכנה את האינטרסים של בעלי העניין במערכת אלא שאלה ראו בה אף תועלת לעצמם. אולם הקואליציה שתמכה ברפורמה החלה לגלות סדקים. עמדתו העיקשת של משרד האוצר לשנות את חוק שיקום נכי נפש כתנאי לרפורמה הביטוחית, כפי שבאה לידי ביטוי בהצעת החוק לרפורמה בבריאות הנפש (חוק ביטוח בריאות ממלכתי, תיקון, בריאות הנפש, 2007) ובדיוני ועדת העבודה הרווחה והבריאות במהלך השנים 2007-2008 בכנסת, הן עדות לכך. אם אכן יתקבל השינוי, הוא יגביל את החוק ולמעשה יעקרו. גם הנתק הקיים למעשה בין מקצוע הפסיכיאטריה והשיקום אינו מבשר טובות.

אחת הסכנות של הרפורמה השיקומית היא שבגלל צמצום תמיכה תקציבית והעדר גיבוי ממשלתי וציבורי, הממד של חיסכון כספי יגבר על ממדים אחרים ברפורמה והיא תיאלץ לתפקד ברמה נמוכה כאשר השיקום האקטיבי נדחק לשוליים. יש לא מעט דוגמאות כיצד תכניות לשילוב בקהילה ולשיקום התמסמסו ואנשים הסובלים מנכות נפשית הודרו חברתית למרות שפיזית חיו בקהילה. מוסדות למגורים בקהילה יכולים להפוך למיני מוסדות לאשפוז פסיכיאטרי ואנשים הסובלים מנכות נפשית יכולים למעשה לעבור מ"המחלקות האחוריות (הכרוניות) של בתי החולים הפסיכיאטריים לשכונות האחוריות של הקהילה" (Aviram & Segal, 1973 Chu & Trotter,1974; Isaac & Armat, 1990).

המשימה של שמירת ההישגים של הרפורמה השיקומית וקידום המערכת לא תהיה קלה. לצערנו, נושא בריאות הנפש נמצא בשולי העניין הציבורי. מידת הבולטות של הנושא ומידת החשיבות המעטה שהציבור מייחס לו בהקשר לבעיות האחרות שהחברה הישראלית נאלצת להתמודד עימן מציבות בפני העוסקים בתחום והחרדים לשיקומם ואיכות חייהם של נכי הנפש בחברה אתגר לא קטן (אבירם, 2007). אין ספק כי הן מבחינה מוסרית והן מבחינה חברתית וכלכלית הוא נושא ראוי למאמצינו ואני מקווה שהעשור השני ליישומו של חוק שיקום נכי נפש בקהילה יהיה מוצלח ויקדם את איכות חייהם של נכי נפש, בני משפחותיהם והחברה בכללותה.

פרופ' אורי אבירם, פרופסור אמריטוס, בית הספר לעבודה סוציאלית ולרווחה חברתית, האוניברסיטה העברית בירושלים; פרופ', המחלקה לעבודה סוציאלית, המכללה האקדמית ספיר; יו"ר המועצה הארצית לשיקום נכי נפש בקהילה, משרד הבריאות

(דעות הכותב אינן מייצגות בהכרח את המוסדות הנ"ל)

*המושג "סביבה תפקודית" מתייחס לכל אותם ארגונים וגופים המאפשרים את קיומו ופעולתו של הארגון (Dill, 1965 ; Emery & Trist, 1958).

**הסכם בין משרד הבריאות ומשרד האוצר (מסומן: ש0651/01) חתום ע"י ד"ר בועז לב, מנכ"ל משרד הבריאות, פרופ' מרדכי שני, מנכ"ל בית החולים שיבא, ויעל אנדורן- ורמוס, סגן הממונה על התקציבים. (ללא תאריך) נשלח במכתב של פרופ' מרדכי שני לד"ר בועז לב ב-11 ביולי 2001 (מספר ש2014/01).

***אם ניקח את שנת 2007 כדוגמה הרי בשנה זו היו 1,076,720 ימי אשפוז פחות מאשר בשנת 1996. לפי תעריף של כ-600 ש"ח ליום אשפוז במחלקות לאשפוז ממושך, הסכום שנחסך עולה על 600 מיליון ש"ח לשנה. באותה שנה, תקציב השיקום עמד על 376 מיליון ש"ח. לפיכך, האומדן של החיסכון התקציבי כתוצאה מימי האשפוז שנחסכו עולה בכ-60% על הסכום שהוקצב לשיקום בקהילה