הפרעות חרדה במעגל החיים

הילדות וההתבגרות הן תקופות שבהן עלולים להתפתח סימפטומים וסינדרומים של חרדה, בין אם מדובר בתסמינים קלים, חלקיים או מלאים, ובין אם מדובר בהפרעות חרדה של ממש. פסיכיאטרים של הילד והמתבגר מטפלים בהפרעות המופיעות בגילאים אלה עד הגיעם של המטופלים לבגרות, ולרוב אינם נחשפים למטופלים אלה בבגרותם. מאידך, פסיכיאטרים של המבוגר מנסים להתחקות לעתים אחרי עקבותיהן של הפרעות אלו בגיל הצעיר. הבנת הקשר בין ההפרעות בבגרות לתסמינים או להפרעות בילדות אינה פשוטה, שכן נדרשים עדיין מחקרים רבים ובעלי ולידציה קלינית טובה.

השימוש ב-DSM כמקור לולידציה מהימנה גם הוא בעייתי, שכן מעבר לניסיון הטכני של ספר הגדרות זה להגדיר הפרעות לפי מקבץ תסמינים, קיימת דינמיות בהגדרות לאורך השנים. שינוי פעוט לכאורה בהגדרת הפרעה, כמו קיצור התקופה הנחוצה לאבחון משישה חודשים לשלושה חודשים במקרה של הפרעת חרדה כללית, עלול לשנות באופן מהותי את ההימצאות של הפרעה זו.

מבחינה מחקרית, קיימים כלים אבחנתיים בצורת שאלונים אצל מבוגרים, ניתן לאשר או לשלול אבחנה בקלות יחסית. בילדים צעירים בעיקר, השימוש בשאלונים אלה כמעט ואינו יעיל, כיוון שהאבחנה מתבצעת לרוב לאחר קבלת מידע מפורט ממקורות שונים, להם קשה לערוך ולידציה מחקרית נאותה. לכן, גם תוצאות מחקרים על הפרעות חרדה בילדים צעירים במדינות שונות קשות להשוואה. עם זאת, בשני העשורים האחרונים חל שיפור ב-Reliability and Validity של שאלונים מובנים מבוססי ראיונות מובנים לאבחון הפרעות חרדה בקרב ילדים ומתבגרים.

מאמר זה ינסה להתחקות אחרי הפרעות החרדה במעגל החיים ולסכם את הסקירה הרחבה על הפרעות חרדה אשר התפרסמה בגיליון ספטמבר 2009 של הירחון Psychiatric Clinics of North America. העדפתי שלא לדון בהפרעה טורדנית כפייתית, כיוון שנושא זה כוסה היטב בגליונות קודמים וכיוון שבמקרה של הפרעה טורדנית כפייתית קיים מחקר רב יותר המאפשר תמונה ברורה יחסית לגבי גיל ההתחלה, ההתפתחות לאורך החיים וההקשר הגנטי. במקרה של שאר הפרעות החרדה, התמונה מעורפלת יותר ובהן נעסוק.

חרדה מוגדרת כתגובה מוחית לסכנה (מדומיינת או אמיתית), אשר ממנה האדם מנסה להימנע באופן אקטיבי. התגובה המוחית הזו היא רגש בסיסי הקיים כבר בגיל הינקות והיא אינה פתולוגית בבסיסה. תגובת ה-Fight or flight אינה ייחודית לבני אדם והיא נוכחת גם אצל חיות שונות ומסייעת להן לשרוד. כלומר, תגובת החרדה היא אדפטיבית כאשר היא מסייעת לנו להימנע מסכנה אמיתית. בקרב מבוגרים, קל להבחין בין חרדה "נורמלית" לבין הפרעת חרדה המשפיעה על התפקוד, כלומר כאשר התפקוד נפגע אנו נוטים לסווג את החרדה כלא נורמלית. עם זאת, יש המעדיפים להתייחס לחרדה כאל בעיה כאשר המצוקה הסובייקטיבית של האדם היא רבה, ללא קשר לקיומה של הפרעה תפקודית.

אבחנה

הסיווג מורכב יותר בילדים בעיקר כיוון שחרדה יכולה להופיע ולחלוף אצל רובם ולהוות חלק מהתפתחות נורמלית. למשל, בגילאי 18-12 חודשים, Separation Anxiety היא תופעה נורמלית, כך גם פחד מברקים ורעמים בגילאי שנתיים עד ארבע שנים. לפיכך, אבחון חרדה בגילאים צעירים מהווה אתגר שכן הוא מושפע מהקוגניציה, מיכולות השפה ומיכולת התובנה הרגשית של הילד. מקובל להגדיר את הילדות עד גיל 12 ואת גיל ההתבגרות מגיל 13 עד 17, אך הגדרה חדה זו אינה מבטאת כלל את הבעייתיות הקיימת כאשר הגיל הכרונולוגי אינו תואם את ההתפתחות הרגשית ואת ההתנהגות הנגזרת ממנה.

האבחון הולך ומסתבך כאשר קיימים תסמינים תת קליניים וכאשר לא קיימת הפרעה full blown. יש לציין כי גם כאשר קיימת חרדה מלאה אצל ילדים, פעמים רבות לא קיימים קווים מנחים ברורים ומוסכמים כיצד לטפל. בקרב פסיכיאטרים של מבוגרים, גם כאשר הם מאבחנים הפרעת פאניקה למשל, ההמלצות הטיפוליות יכולות להיות שונות מפסיכיאטר אחד למשנהו. כך, אחד ימליץ על טיפול תרופתי ואחר על טיפול קוגניטיבי-התנהגותי, כפי שנגזר מהניסיון הקליני של כל אחד ואחת. בקרב פסיכיאטרים של ילדים ונוער, השונות יכולה להיות אף גדולה יותר, שכן שיקולים רבים יותר מעורבים באבחנה, כמו המצב המשפחתי, היחסים בין ההורים, גיל הילד, השלב ההתפתחותי שבו נמצא המטופל ועוד. קושי נוסף באבחון בילדים הוא המידע המגיע ממקורות שונים שעשוי להועיל או עלול להפריע בעת ההחלטה על טיפול בילדים הסובלים מחרדה. מידע זה מאפשר מחד תמונה רחבה על הילד ומצבו, ומאידך, מקורות המידע לעתים אינם תואמים זה לזה ועלולים ליצור בלבול ולהקשות על בחירת הטיפול.

המאפיינים המשותפים לכל הפרעות החרדה המוגדרות בDSM-, בין אם בילדות בין אם בבגרות, הם תחושת חרדה קשה (רגשית וקוגניטיבית), סימנים פיזיולוגיים אופייניים ושינויים התנהגותיים, כלומר הימנעות. כמה מתסמינים אלה לכאורה ברורים יותר אצל מבוגרים, כמו סימנים גופניים, כיוון שמבוגרים יכולים להגדירם בצורה טובה יותר מאשר ילדים צעירים. יחד עם זאת אנו פוגשים לעתים מבוגרים שמתלוננים על כאבים שונים ומשונים שלכאורה אינם סימנים קלאסיים של חרדה, כמו דפיקות לב למשל. השינויים ההתנהגותיים לכאורה אמורים להיות ברורים יותר אצל ילדים צעירים, שכן קל יותר להתחקות אחרי התנהגותם ואחרי שינויים בהתנהגותם, בעוד מבוגרים מנסים לעתים להצניע את השינוי ההתנהגותי.

מבחינת אבחנתית, ה-DSM לא מפריד בין הפרעת חרדה בילדות ובבגרות (פרט לאחת), כמעין רמז לתפישה שמדובר בתהליך שבו עלולה להתפתח חרדה בגיל צעיר אשר תקדים הופעת החרדה בגיל המבוגר. ב-DSM, בשונה מ-Separation Anxiety Disorder אשר חייבת להתחיל בתקופת הילדות, שאר הפרעות החרדה מקובצות יחדיו ללא קשר לגיל. עם זאת קיימים הבדלים אבחוניים ב-DSM בין הפרעות חרדה שהחלו בילדות לכאלו שהחלו בגיל מבוגר. לדוגמה, במקרה של הפרעת חרדה כללית המאובחנת בילדות, יש רק צורך בתסמין אחד מתוך שישה, ולא בשלושה מתוך שישה כמו במבוגרים. במקרים של פוביות, ילד אינו נדרש להבין כי החרדה שממנה הוא סובל היא מוגזמת או לא הגיונית. יש לציין כי ה-ICD מפריד באופן מלא את הפירוט האבחנתי של הפרעות חרדה של ילדים ושל מבוגרים. ה-ICD במקרה זה מייצג גישה אשר משייכת חרדות בגיל צעיר לתהליך התפתחותי, "נורמלי". אולם, אף לא אחד מהסיווגים התייחס לבעיה הכרונולוגית שהוזכרה קודם לכן, כאשר אנו פוגשים ילד או מבוגר אשר התפתחותו הרגשית צעירה מכפי גילו.

חרדה לאורך החיים

קיים מידע מחקרי רב כי הפרעת חרדה היא ההפרעה הנפשית השכיחה ביותר בקרב ילדים ומתבגרים ולפיכך היא כנראה האופן הראשוני ביותר לביטוי של פסיכופתולוגיה כלשהי. ממצאים נוספים מצביעים כי בקרב רוב המבוגרים הסובלים מהפרעות חרדה קיימת עדות להפרעת חרדה כלשהי כבר בילדות.

מהילדות עד לבגרות מופיעים תסמינים חרדתיים שונים, בהתאם לגיל. הפרעת החרדה המוקדמת ביותר היא Separation Anxiety Disorder וסוגים של פוביה ספציפית (בעיקר מחיות ומזריקות). בשני מקרים אלה שכיח שהחרדה תחל לפני גיל 12. בגיל ההתבגרות והבגרות המוקדמת, תתפתח חרדה חברתית. נדיר לראות חרדה חברתית שהופיעה לראשונה לאחר גיל 25 למשל. לעומת זאת, גיל ההתחלה של הפרעות פאניקה ושל הפרעת חרדה כללית הוא לרוב בתחילת הבגרות. במקרה של הפרעת חרדה כללית, אין זה נדיר לראות גיל התחלה מאוחר אף יותר.

ההבדל בין נשים לגברים מבחינת גיל תחילת החרדה נחקר, בין השאר, במחקר פרוספקטיבי לונגיטיודינאלי בשם EDSP
(Early Developmental Stages of Psychopathology). מחקר זה בדק מתבגרים מתחילת גיל ההתבגרות ועד גיל 34. במחקר לא נמצאו הבדלים משמעותיים בגיל ההתחלה בין גברים ונשים, להוציא שני מקרים: גברים נוטים לפתח פוביה ספציפית הקשורה לסביבה בגיל צעיר יותר והפרעת חרדה כללית בגיל מאוחר יותר. יש לציין כי קיים ויכוח בספרות לגבי אגורפוביה והאם בכלל היא מופיעה בגיל הילדות כהפרעה בפני עצמה שאינה קשורה להפרעת פאניקה. תוצאות מחקר זה מובילות למסקנה כי אגורפוביה יכולה להופיע באופן עצמאי בילדות, ללא הופעה של התקפי חרדה במקביל.

למרות בעיות מתודולוגיות בחקר חרדה, שיעור LPT לכל הפרעת חרדה שהיא בילדים ובמתבגרים הוא 20-15 אחוז. שיעורים אלה נבדקו בעיקר במדינות מערביות ואין מידע לגבי שכיחותן של הפרעות חרדה במדינות לא מפותחות. מעניין כי שיעור ההימצאות לחצי שנה, למשל, דומה לשיעור ההימצאות לחודש, מה שמעיד כי להפרעות החרדה באופן כללי יש מהלך כרוני יותר מאשר אפיזודי.

ניתן לחלק את הפרעות החרדה להפרעות אשר מתחילות בגיל הילדות, כמו פוביה ספציפית ו- Seperation Anxiety ולהפרעות אשר נוטות להתחיל מגיל ההתבגרות ואילך, כמו הפרעת פאניקה, הפרעת חרדה כללית ואגורפוביה. שיעורי ההפרעות השונות נעים בטווחים שלעתים נראים גדולים מדי, כמו למשל ההערכה כי שיעור Seperation Anxiety בילדים ונוער נע בין 2.8 אחוזים לשמונה אחוזים. השיעורים האחרים בקרב ילדים ונוער הם כשבעה אחוזים חרדה חברתית ועשרה אחוזים לפוביה ספציפית. אגורפוביה והפרעת פאניקה יופיעו בגילאים אלה בשיעור של כאחוז אחד ויטפסו עד שלושה אחוזים להפרעת פאניקה ועד ארבעה אחוזים לאגרופוביה במבוגרים.

אין מספיק מידע לגבי הפרעת חרדה כללית בגילאים צעירים, שכן הפרעה זו הוגדרה בילדים ונוער רק בשנת 1994. ממחקר EDSP עולה כי השכיחות של הפרעת חרדה כללית בגיל 34 היא סביב 4.3 אחוזים. נשים נוטות לסבול יותר מחרדה מאשר גברים, יחס זה נוטה להשתנות עם עליית הגיל, וההבדל בין המינים גדל עם הגיל ומגיע ליחס שבין 1:2 ועד 1:3 בגיל מבוגר. ההבדל בולט במיוחד במקרה של הפרעת פאניקה (אשר, אגב, שונה מהתקפי פאניקה אשר אינם מתגבשים לכדי הפרעה מלאה). במקרה של הפרעת פאניקה טרם גיל 14, השכיחות של גברים ונשים דומה, ואילו החל מגיל 13 ועד גיל 26, רוב האנשים אשר מצטרפים למעגל הסובלים מהפרעה זו הן נערות ונשים, בעוד השיעור בקרב נערים וגברים אינו עולה דרמטית.

במבט לאורך השנים, להפרעות חרדה יש מהלך כרוני ואפיזודי כאחד, כאשר אם קיימת הפרעה חרדה אחת, מירב הסיכויים שהיא זו שתשוב מאוחר יותר. במחקר EDSP שהוזכר קודם לכן, נמצא כי רק לעשרה אחוזים מהילדים ובני הנוער אשר סבלו מפוביה ספציפית בזמן תחילת המחקר, לא היתה כל הפרעה מנטלית בהמשך. 41 אחוז דיווחו על חזרה או על הפרעה במצב הרוח. הפרעות במצב הרוח הן הקומורבידיות השכיחה ביותר בהפרעות חרדה. הסיכוי לדיכאון גדל אם יש מספר הפרעות חרדה, כאשר קיימת פגיעה תפקודית משמעותית או כאשר יש חזרה מרובה של התקפי חרדה בהפרעת פאניקה.

הפררעה קומורבידית שכיחה אחרת היא שימוש בחומרים, והסברה היא כי אנשים נוטים לתפוש שימוש בחומרים מסוימים כ"דרך טבעית" להתמודדות עם חרדה. אין זה נדיר לפגוש בקליניקה אנשים אשר מדווחים על תחילת שימוש בגראס או בחשיש כעל ניסיון להרגיש רגועים יותר. על פי הנתונים המחקריים, ברוב המוחלט של המקרים, השימוש בחומרים החל לפני הופעת החרדה, אם כי לא פעם יש המתארים התקפי חרדה שהופיעו לאחר ניסיון להשתמש בסמים. הסיכוי לשימוש בסמים עולה כאשר קיימות אבחנות נוספות אשר בהן שכיח לראות שימוש בסמים, כמו הפרעת קשב וריכוז (כנראה בעיקר כזו שלא טופלה) ו-Conduct ובוודאי אישיות אנטי-סוציאלית.

הפלוקטואציות במצב הקליני של הסובלים מהפרעות חרדה הן רבות, ובמקרים רבים אנו רואים, גם בקליניקה, שקיימות תקופות ארוכות עם תסמינים, לעתים חלקיים, ותקופות ארוכות שחופשיות מתסמינים. במחקרים שונים הדבר מתבטא בשיעורים גבוהים של רמיסיה כאשר מחקר המעקב קצר יחסית.

גורמי סיכון

מבחינת הקשרים סביבתיים וגנטיים, יש להבחין בין מחקרים שמצאו "קשר" בין גורם כזה או אחר לבין הפרעת חרדה, כלומר שהם יכולים להופיע יחדיו אך אין ביניהם בהכרח קשר סיבתי, לבין זיהוי של גורם סיכון, כלומר גורם אשר נוכחותו מגבירה את הסיכון ללקות בחרדה. קל להגדיר גורמי סיכון כאשר הגורם אינו משתנה לאורך זמן, כדוגמת מין. בשאר המקרים נדרשים מחקרים לונגיטידינלים גדולים וארוכים לשם הגדרת גורמי סיכון.

מגדר הוא גורם סיכון ברור ולאורך החיים הסיכון של אישה ללקות בהפרעת חרדה כפול מזה של גבר. כפי שצוין קודם, בגיל צעיר ההבדל קטן יותר והפער גדל עם השנים. קשר להפרעות חרדה נמצא גם מצב סוציו-אקונומי נמוך. קרוב לוודאי שאין קשר בין אורבניזציה לבין חרדה והשכיחות אינה שונה בין הספר לעיר.

מחקרים משפחתיים מוכיחים כי הפרעות חרדה "עוברות במשפחה". הסיכון ללקות בהפרעת חרדה גדל משמעותית אם אחד מההורים סובל מהפרעת חרדה אחת לפחות. הסיכון עולה במיוחד כאשר לשני ההורים הפרעות חרדה, כאשר קיימות מספר הפרעות, כאשר חומרתן קשה וכאשר גיל ההתחלה שלהן אצל ההורים היה נמוך. יש לציין כי אין הדבר מבטא בהכרח נטייה גנטית.

התיאוריה ההתנהגותית מסבירה תוצאות אלו בכך שהפרעות חרדה קשורות ללימוד של מנגנוני התמודדות שאינם אדפטיביים, ולמעשה מדובר ביצירת התניות כושלות ומעוררות פחד אצל הילדים כאשר אלו קיימות אצל הוריהם. הקשר החזק בין חרדה להפרעות במצב הרוח (דיכאון ולא הפרעה דו-קוטבית) מוצא את ביטויו גם כאן, כאשר הסיכוי לחרדה גבוה יותר כאשר אחד ההורים או שניהם סובלים מדיכאון. הסיכוי לדיכאון, אגב, גבוה יותר גם בקרב ילדים להורים אשר סובלים מהפרעות חרדה. התיאוריות הקוגניטיביות יכולות במקרה זה להסביר את הממצאים באמצעות הסברה כי דפוסי חשיבה קטסטרופליים ופסימיים הם הגורמים לקשר הנצפה הזה. יש לציין כי קיימת ספציפיות מסוימת בסוג הפרעות החרדה (או בדיכאון) בקרב משפחות וקיימים מחקרים אשר הוכיחו כי במשפחות מסוימות קיימות הפרעות מסוימות כמו חרדה חברתית, אבל לא הפרעות חרדה אחרות.

במחקרי תאומים נמצא קשר חזק בין neuroticism לבין התפתחות חרדה ודיכאון וגם הופעה של שניהם יחדיו. כנראה ו-neuroticism הוא הגורם המשמעותי לקורלציה הגנטית במחקרים אלה.

לגבי הקשר בין הפרעות חרדה לבין התנהגות ההורים, נמצא במחקר ה-EDSP כי הנטייה של הורים לגונן באופן מוגזם על ילדיהם או לדחות אותם היתה קשורה להתפתחות של חרדה חברתית בילדיהם המתבגרים. ניתוח מעמיק יותר של נתונים אלה מרמז כי סוג הורות מגונן יתר (over protective) קשור יותר להופעה של הפרעות חרדה, בעוד סוג הורות דוחה או מרחיק קשור כנראה להופעה של דיכאון. במחקר אחר אשר בדק מעל 1,000 זוגות תאומים, נמצא כי הורות מגוננת יתר קשורה להופעת פוביות, הפרעת חרדה כללית, הפרעת פאניקה ודיכאון.

אירועים "טראומתיים" בילדות, כמו איבוד הורה, גירושי ההורים והתעללות מינית או פיזית קשורים להופעה של כל הפרעה נפשית ובכלל זה הפרעות חרדה, ונכון להיום, לא קיימת ספציפיות מוכחת לנוכחות אירוע מסוים בהיסטוריה ולהופעת הפרעות חרדה בבגרות כמו הקשר הברור בין איבוד הורה בגיל צעיר ודיכאון. אמנם מחקרים שונים מצאו הקשרים שונים אך פרט לכך שייתכן שקיים קשר מסוים בין הופעת דיכאון לבין הופעה של הפרעת חרדה כללית ביחס לאירועי עבר, קשה להסיק מסקנות חד משמעיות.

מבחינה ביולוגית, לאמיגדלה תפקיד חשוב בהפיכת אירוע או גורם תמים לאירוע מפחיד ומעורר חרדה, דבר העולה באופן ברור ממחקרים בחיות. המחקרים הללו הדגימו כי קיימים גורמים משמעותיים כמו הציר ההיפותלמי-פיט ואיטרי, וכן הקשר בין האמיגדלה לקורטקס הפרה- פרונטלי. במחקרים בבני אדם, לאמיגדלה, כמובן, תפקיד חשוב גם כן ואולם לא ברור עד כמה הדבר מהווה גורם סיכון. ייתכן שרגישות יתר של האמיגדלה היא גורם סיכון להתפתחות חרדה בגיל הנעורים, ואולם עדיין אין מספיק מידע מחקרי בנושא.

לסיכום, על אף המידע אשר הולך ומצטבר בנושא, בחירת הטיפול עבור הפרעות חרדה שונות היא מורכבת. מחקרים ביולוגיים מנסים אמנם להתחקות אחרי מעגלים נוירונאליים רלבנטיים, אך ארוכה עדין הדרך לקשור מממצאים לטיפול כלשהו, קיים או עתידי. עם זאת, בבואנו להעריך אדם מבוגר הסובל מחרדה, ניתן לייחס חשיבות לגורמים נלמדים בעברו כמו אופן ההורות שחווה, כדי להציע אפשרויות טיפוליות העוסקות בהליכי חשיבה נלמדים כטיפול קוגניטיבי-התנהגותי. הרושם הוא כי רוב הפסיכיאטרים יטו להציע פתרונות תרופתיים כאשר קיימת קומורבידיות של דיכאון, או כאשר המטופל אינו בעל מוטיבציה או יכולת להתחיל טיפול קוגניטיבי-התנהגותי. יש לציין כי שכיח לראות בקליניקה אנשים אשר אינם מעוניינים ללמוד תהליכי חשיבה או התנהגות אדפטיביים יותר, ומגיעים עם בקשה ברורה לקבל טיפול תרופתי.

במקרים של חרדה בילדות, כאמור, ההתלבטות עלולה להיות רחבה אף יותר. טיפולים קוגניטיביים-התנהגותיים שכיחים בילדים, כאשר הם מותאמים לילד, לגילו ולשלב ההתפתחות שבו הוא נמצא. ברם, בהתאם להפרעה, לגיל ההופעה, למצב המשפחתי ולגורמים רבים אחרים, ניתן לעתים לבצע אפילו הדרכת הורים בלבד וכמובן, לשלב גישות טיפוליות שונות. אנו, כמובן, פוגשים את הפרעות החרדה כאשר הן מגיעות למצב קליני אשר מגביל את המבוגר או מעורר את תשומת ליבו של ההורה, ונושא החרדה התת סיפית בילדות ובבגרות נחקר הרבה פחות. למרות הסברה האינטואיטיבית כי ניתן יהיה לצמצם תחלואה באמצעות לימוד של שיטות קוגניטיביות, התנהגותיות והרפייתיות להפחתת מתח, עדיין לא הוכח באופן ברור כי התערבות כלשהי במקרים תת קליניים בילדות משפרת תוצאות בגיל מבוגר והאם חינוך להתמודדות עם לחץ ומתח תת סיפיים בגיל צעיר עשוי לסייע ולמנוע התפתחות של בעיות דומות או אחרות בעתיד.

התקווה היא שככל שהמחקר יעמיק, ניתן יהיה לזהות הפרעות חרדה בגיל צעיר ואף לצפות בצורה מדויקת יותר את הלך הופעתן ולהתאים טיפול או מניעה מבעוד מועד. ייתכן שבעתיד, עם הגדלת ההיצע הפסיכולוגי והפרמקולוגי של הטיפולים האפשריים, ניתן יהיה להתאים למטופל טיפול הקשור גם להופעה או אי הופעה של סממנים בגיל צעיר, לחוויות השליליות והחיוביות שחווה ועוד.

ד"ר אילן טל, פסיכיאטר מומחה, מנהל מרכז טל, מרכז מומחים לייעוץ וחוות דעת בבריאות הנפש, רמת אביב

Psych Clin North Am. September 2009, all articles.