טיפול משפחתי במשפחות של חולי סכיזופרניה

האסכולה המשפחתית הביאה לתפנית בדרך החשיבה בהתייחסות לטיפול הנפשי ולמעבר למיקוד בהבנת התנהגות האדם כחלק מתוך מערכת חברתית התנהגותית. במקום לפרש את ההתנהגות הפתולוגית והנורמטיבית רק מנקודת המבט של מאזן הכוחות הדינמיים התוך אישיים הפועלים בפרט, הוסבה ההסתכלות גם אל נקודת המבט המערכתית. כלומר, אל יחסי הגומלין הבין-אישיים במסגרת החברתית, ובמיוחד אל אלה הפועלים בתוך המשפחה הגרעינית. ההנחה היתה שלהתנהגות הפרט יש משמעות נוספת כחלק ממערכת החוקים הפועלים בחיי המשפחה.

המשפחה הפכה, אם כך, למוקד ההסתכלות. היא הומשגה כ"מערכת חברתית התנהגותית פתוחה, האחראית על התפתחות של התנהגות החברים בה, על עיצוב, על בקרה ועל ויסות התנהגות חברי המשפחה. הכוחות הדינמיים הפועלים במשפחה הם מעל ומעבר לתרומות של כל חבר בודד בתוכה. כוחות אלה חשובים ביותר בתהליך הסוציאליזציה ועיצוב דמותו של הילד בשנות חייו הראשונות, ויש להם השפעה מרכזית גם בעיצוב ההתנהגות של שאר בני המשפחה הבוגרים". גישה זו מרחיבה לא במעט את הבנת המושגים הבסיסיים של משמעות, הסימפטומים, האבחנה וההתערבות הטיפולית.

התיאוריות הפסיכולוגיות מנסות לאתר את הגורמים הפסיכודינמיים, המשפחתיים והחברתיים, אשר במהלך ההתפתחות הראשונית השפיעו על התפתחות תפקודי "האני" ותרמו להתפתחות מחלת הסכיזופרניה. ההסברים הפסיכולוגיים אינם עשויים מקשה אחת והם משתנים לפי התיאוריות הפסיכולוגיות השונות הנמצאות ברקע, כגון: התיאוריות הפסיכואנליטיות, המודלים ההתנהגותיים-קוגניטיביים או המודל הפסיכו-חברתי והמשפחתי. המשותף לכולם הוא התיאור, שהחולה בסכיזופרניה סובל מפגיעה חמורה בתפקודי "האני". עקב כך, אין הוא מסוגל לטפל ביעילות בקונפליקטים פנימיים וחיצוניים של חייו היומיום, אין הוא מצליח בהתמודדות בתפקודים החברתיים ואין הוא מסוגל להתמיד ולהגיע לפתרון יעיל של בעיותיו. על רקע זה, אין הוא מסוגל להתמודד ביעילות עם דרישות הסביבה והתפקוד בקהילה.

הקשיים של החולה אינם רק בחשיפה ללחצים ולקונפליקטים מיוחדים יוצאי דופן; לגבי החולים, גם מצבי דחק ואירועי חיים רגילים נתפשים כמאיימים. החולים רגישים במיוחד לפרידה מקשרים בעלי משמעות, ללחצים של שלבי מעבר בחיים ולמשימות ההתפתחות לעצמאות וליוזמה אישית.

מעבר לסימפטומים הפסיכוטיים החריפים, יש כמה קשיים ובעיות בתחום ההתנהגותי המקשים על תפקודו התקין של החולה. ראשית, ההפרעות הקוגניטיביות בחשיבה, המאפיינות את החולה, מביאות אותו להכללות ולהקצנות מסוג של "הכל או לא כלום", "תמיד או אף פעם", "עתה או לעולם לא" וכדומה. אלו מונעות מהחולה את מנגנוני הריסון בדחיית סיפוקים מיידיים. שנית, קיים קושי קוגניטיבי משמעותי ביכולת לפתור בעיות במציאות. מנגנוני ההגנה הם פרימיטיביים ולא יעילים כגון: השלכה, פיצול והכחשה. ה"אני" איננו מסוגל להתמודד ביעילות כנגד הדחפים. התוצאה היא שהחולה איננו מסוגל להגיע לפתרונות יעילים בהתאמה למציאות. שלישית, קיימת תלות רבה בזולת, ההערכה העצמית לא מבוקרת ונעה בין אומניפוטנטיות לבין חוסר הערכה עצמית, עם רגישות רבה לביקורת ולשיפוט, עד לחוסר הבחנה בגבולות שבין העצמי לזולת.

התפתחות הטיפול המשפחתי

תפקיד המשפחה בהתפתחות הפסיכו-גנטית של האדם תואר לראשונה בעבודותיו של פרויד. הוא הדגיש את חשיבות חוויות הילדות בעיצוב דמותו ואישיותו של הבוגר. אולם פרויד שם הדגש על תהליכים תוך-אישיים. ההנחה היא כי הליקוי המרכזי בסכיזופרניה הוא בחולשת "האני", המוצא את ביטויו במספר הפרעות טיפוסיות למחלה. אולם, גישתו לטיפול בסכיזופרניה היתה שלילית. הוא סבר כי הליקוי החמור של החולה הפסיכוטי - חוסר-יכולתו לפתח יחסי אובייקט בעלי משמעות - מקשה על הטיפול. מסיבה זו הוא קרא למחלה זו "נוירוזה נרציסטית", כלומר החולה משקיע את כל האנרגיה הנפשית שלו בעצמו ואינו מתפנה לפתח יחס העברה למטפל.

התיאוריות הפסיכואנליטיות המאוחרות יותר מדגישות כי מקור ההפרעה ב"אני" הוא בשלבי ההתפתחות הראשוניים. בעקבות מרגרט מאהלר (Margaret Mahler) מיקדו את ההפרעה במעבר ההתפתחותי מהשלב הסימביוטי (Symbiosis) לשלב של אינדיבידואציה (Seperation-Individuation) ולכישלון בפיתוח יחסי אובייקט קבועים ושלמים. לפי תיאור זה, החולה המוצף חרדה אינו מסוגל להתמודד עימה והוא נסוג להתנהגות אוטיסטית מכונסת ומנותקת, או נצמד רגשית באופן סימביוטי לאובייקט חשוב בחייו בלא יכולת להיפרד ממנו. תיאור זה מסביר את התופעה, שהמשבר הראשון של המחלה פורץ בעיקר בגיל ההתבגרות - גיל שיש בו התמודדות עם התפתחות הזהות האישית ועם משימת הפרידה מהקשרים המשפחתיים על סף הבגרות והעצמאות. שלב התפתחות פסיכו-חברתי שתואר על ידי אריק אריקסון (Erik Erikson).

הטיפול המשפחתי החל להתפתח בשנות ה-50 של המאה ה-20. התפתחותו נעוצה במהפכה החברתית של אותם ימים, בהתפתחות הפסיכיאטריה החברתית ובאי שביעות הרצון הגוברת והולכת ממידת היכולת של גישות הטיפול הפרטניות, ובמיוחד הפסיכואנליזה דאז, להתמודד בטיפול בסכיזופרניה. התיאוריה המערכתית-משפחתית ראתה במחלת הסכיזופרניה, בראשית דרכה, ביטוי לפתולוגיה ברמה משפחתית. המשפחה אינה מסוגלת למלא את תפקידיה בתהליכי הסוציאליזציה של החולה. על פי גישה זו, הסביבה, ובמיוחד ההורים, אחראים לעיצוב הפנוטיפ של "התנהגות המחלה" שיש לה גורמי רקע גנטיים.

כמה אסכולות מרכזיות התפתחו בטיפול במשפחות שבהן חולה בסכיזופרניה. המיקוד היה בתפישת החולה כבעיה משותפת לכל המשפחה והורדת תחושות האשמה כאילו ההורים, ובמיוחד האם, אשמים בהתפרצות המחלה. ראוי להזכיר כמה מהרעיונות הראשונים של החוקרים והמטפלים במשפחות עם חולה בסכיזופרניה, כי הם הניחו את הבסיס להתפתחות הגישות הנהוגות כיום בטיפול במשפחות כאלו.

אסכולה אחת בטיפול משפחתי התבססה על הגישה הפסיכו-דינמית בטיפול בסכיזופרניה. ביסוסה בעבודותיו של תיאודור לידז (Theodore Lidz)1, שמיקד את הפתולוגיה המשפחתית בפיצול בין ההורים ובאי יכולתם ליצור הפרדה ברורה בין דור ההורים לדור הילדים. ההורים, ובמיוחד האם, מאפשרים פריצת גבולות ויצירת קשר סימביוטי בין החולה להורה בן המין השני. במשפחות כאלו, האם מתוארת כמעניקת יחס אמביוולנטי של חסות יתר המהולה בחודרנות רגשית ועוינות. אין היא מסוגלת לחוש באופן אמפאטי את צורכי החולה. לעומתה, האב נשאר פסיבי ומרוחק אנטגוניסט לאשתו. בין ההורים קיימים קונפליקטים קשים ביחס לטיפול בחולה. לידז הדגיש את החשיבות שיש בטיפול בחיזוק הקואליציה בין שני ההורים וגיוסם יחד להתמודד במשותף עם הבעיה של החולה.

נציגי האסכולה החברתית הם באון (Bowen)2 וויטקר ((Whitaker שהדגישו את חשיבות חיזוק כוחות ההתמודדות וההסתגלות של חברי משפחה באופן יעיל יותר במפגש עם המערכות החברתיות האמורות לעזור, לתמוך ולשקם. גישתו הטיפולית של באון נובעת מתוך נסיונו במשפחות שבהן יש חולה סכיזופרניה.

התיאוריה של באון מתבססת על תיאור של רצף של תפקוד משפחתי בין התפקוד הנורמטיבי לתפקוד הפתולוגי. הוא מתאר במשפחה סולם של רמות דיפרנציאציה, ורמות חרדה המשפיעות על רמות התפקוד וההסתגלות. התמודדות נורמטיבית של משפחה מותנית ברמת דיפרנציאציה גבוהה של בני המשפחה, במיוחד של ההורים, ובאיזון שבין התפקוד האינטלקטואלי לתפקוד האמוציונלי. רמת הדיפרנציאציה גבוהה קובעת את יכולת האדם ומשפחתו להתמודד במצבי דחק באופן מסתגל ולהתאושש ממשברים. לעומת זאת, החרדה מורידה את רמת הדיפרנציאציה ומחבלת ביכולת התפקוד. הטיפול ממוקד בשחרור מקשר משולש פורץ גבולות בין הורים לילדיהם וממעורבות יתר רגשית מול ניכור וניתוק ובעידוד הדיפרנציאציה של הפרט בקרב משפחתו, תוך שיפור התפקוד ממישור הקוגניטיבי והאפקטיבי.

הגישה השלישית, המשפחתית-מערכתית, ממקדת את ההפרעה בתהליכי הארגון של המשפחה כיחידה חברתית, ובמיוחד בתקשורת הלקויה, המתבטאת במסרים מבולבלים וכפולים. גישה זו התפתחה מעבודותיהם של האסכולה הקומוניקטיבית שנציגיה הראשונים הם גריגורי בטסון (Gregory Bateson) ודון ג'קסון (Don Jackson).

ג'אי הילי ((Haly Jay פאול ווצלוביק (Watzlawick Paul)3 גרסו כי במערכת משפחתית מבולבלת וחולנית זו, החולה מוצא במחלתו את הדרך הפרדוקסלית הפרטית שלו להשתחרר מהכבלים המעיקים. הם הניחו את היסודות למחקר תהליכי תקשורת במשפחה והשפעתם על ההתפתחות הפרט, מחקרים אשר הדגישו את חשיבות שיפור התקשורת החיובית והקטנת תקשורת שלילית בין חברי המשפחה.

תהליכי תקשורת, חשיבה ומערכות יחסים במשפחה

פיתוח תיאורטי על בסיס עבודות רבות שקדמו לו נוסח על ידי ליונל ויין (Lionel Wynne)4. הוא תיאר ארבעה שלבים בתהליך התפתחות אפי-גנטי נורמטיבי של תהליכי תקשורת חשיבה ומערכות יחסים בקרב המשפחה:

› Attachment care and bonding giving projective processes

› Cognitive and emotional attitude and communication skill

› Joint goal setting problem solving

› Mutuality

ניתן לתאר עיוותים בתהליכי החשיבה והתקשורת הרגשית במשפחות שונות כאשר הן נשארות תקועות באחד משלבי תהליך התפתחות אפי-גנטית נורמטיבית זו. לגבי מחלת הסכיזופרניה, הממצאים הדגימו כי המשפחות נשארות תקועות באחד משלושת השלבים הראשונים ולעתים קרובות בתמהיל הפרעה משולב בן כמה שלבים.

הפרעה בהתפתחות התקשורת החשיבתית והרגשית הנורמטיבית מאפיינת משפחה עם חולה סכיזופרני גם לפני פרוץ המחלה.

בשלב הראשון של ההתפתחות האפי-גנטית של מערכות יחסים, ההפרעה בתקשורת מתבססת על תצפיות בזוג אם-תינוק של ג'ון בולבי (John Bowlby)5 ולאחריהן של דניאל שטרן (Daniel Stern). התצפיות התמקדו בכשל האמפטי ובתהליך ההתקשרות (Attachment) בין אם לבנה או בתה בינקות.

יישם רעיונות אלה להערכת תפקוד המשפחה6 נעשה באמצעות ממד המשקף ליכודיות על פי 7Olson. ממד זה אמור לשקף את מידת האינטנסיביות של ליכוד הקשרים הרב צדדיים בתוך המשפחה. ניתן לאפיין משפחות שונות בשלוש צורות של ליכודיות: בקוטב האחד, תחושת ליכוד חיובי המשרה ביטחון. בקוטב השני, תחושת ליכוד מדומה ושלילי המשרה אי ביטחון, ניכור והימנעות, ובתווך תחושת ליכוד המשרה אי ביטחון ואמביוולנטיות. מידת החומרה של סגנון התקשורת הרגשית משקפת את חומרת הבעיה בתקשורת האפקטיבית במשפחה. ככל שקשיי התקשורת חמורים, קשה יותר בטיפול להתמודד עימה ביעילות. הממצאים הראו כי בסכיזופרנים עם פרוגנוזה רעה להתקף פסיכוטי חוזר קיימת שליטה גבוהה במשפחה לצד קשיים ניכרים בליכודיות.

שלב ההתפתחות האפי-גנטי השני של התקשורת. מיקוד הדגש בהפרעה בתקשורת המשפחתית פותח על ידי ג'וליאן לף (Julian Leff)8. הוא התבסס על ראיונות מובנים על שם קמברוול עם הורי חולים בסכיזופרניה. הוא תיאר ואבחן ממדים של ביקורתיות וחודרנות ותמיכה רגשית מתוך תמליל של הורי החולה בסכיזופרניה.

תקשורת רגשית בעלת אפיונים שליליים ביותר נקראת על ידו Expressed Emotion E.High E. התקשורת במשפחה מתאפיינת מחד ברמה גבוהה של ביקורת, עוינות והאשמה. ההורים נוטים לשתלטנות רגשית, למתן חסות יתר ולחדירת יתר לעולמם הפנימי-הרגשי של שאר בני המשפחה. מאידך, יש בתקשורת מעט מאוד ביטויים של תמיכה רגשית, התייחסות והבנה אמפאטית. במחקרים מבוקרים הוכח כי אווירה רגשית זו גורמת באופן מובהק לעלייה ניכרת בהסתברות להתקף פסיכוטי חוזר אצל חולה שהחלים, שוחרר מאשפוז בבית חולים פסיכיאטרי וחזר לגור עם משפחתו. כל זאת בהשפעה פתוגנית של תקשורת בעלת ביטויי אפקט שליליים (High-EE). התופעה קיבלה תמיכה במחקרים מבוקרים חוזרים כאשר בקבוצות הביקורת היו אנשים עם טיפול תרופתי ואחרים ללא טיפול תרופתי.

צורת תקשורת דומה, הפעם מתוך דיאלוג, תוארה על ידי מייק גולדשטיין (M.J. Goldstein) ונקראה 9A.S Affective Style - סגנון תקשורת קוגניטיבית ואפקטיבית הנמדדת בעת שיחה חופשית בת כמה דקות של המשפחה עם החולה, בינם לבין עצמם כאשר הם התבקשו לערוך דיון משותף בבעיה המעסיקה אותם, כפי שהם בוחרים לדון בה, ובניסיון לפתור אותה. המדדים החיוביים כוללים: הקשבה נינוחה, התייחסות וקבלת דברי הזולת, הבעת הערכה, מחמאה וביקורת חיובית. מדדים שליליים כוללים: התעלמות, ביקורתיות, אישית וישירה, כלליות, יצירת רגשות אשם, חודרנות רגשית ישירה, ביקורת ישירה על תכונות החולה וחודרנות כללית אודות מחשבות ורגשות הזולת. שקלול הסטייה בתקשורת הקוגניטיבית ואפקטיבית נקרא Communication Deviance - C.D.

בשלב ההתפתחות האפי-גנטי השלישי מתואר הקושי של החולה ומשפחתו להגיע לפתרון יעיל של בעיותיהם. יכולת זו מותנית ביכולת להגדיר ברור את הבעיה, לשקול את דרכי ההתמודדות, לחפש מקורות בקהילה שיכולים לעזור בהתמודדות, ולקבל היזון חוזר מנסיונות רלבנטיים להתמודד עם הפתרון האפשרי.

הגישות החדשות בטיפול משפחתי בסכיזופרניה

הגישה כיום בטיפול משפחתי בסכיזופרניה היא לשלב את הידע ההולך ומצטבר על הקשיים והבעיות של החולה עם הקשיים והבעיות שיש למשפחה בהתמודדות עם מחלה כה קשה. ההבנות הקודמות בתהליכים המשפחתיים שולבו עם הבנה מעמיקה יותר בקשיים שהם גורמים בהתמודדות החולים. הנתונים הבאים תרמו להתפתחות מיקוד המאמץ לפתח גישות טיפול במשפחות של סכיזופרנים ונמצא כי הטיפול התרופתי בלבד הוא חשוב ביותר להחלמה, אולם יעילות הטיפול התרופתי מהדור הראשון וגם מהדור השני היא מוגבלת ל-60 אחוז מהחולים.

התברר כי לא די ברישום תרופה, יש צורך להשקיע רבות באופן פסיכולוגי כדי להביא את החולה להיענות לטיפול תרופתי מול העובדה שהיענות זו היא מוגבלת מאוד וחלקית. בנוסף התברר כי עם כל החידושים של סדרות התרופות האנטי פסיכוטיות מהדור החדש, יעילותן האנטי פסיכוטית נגד סימנים שליליים, ובמיוחד בקשיים הקוגניטיביים ובמגבלות ביחסים הבין-אישיים המאפיינים את החולה בסכיזופרניה, עדיין קטנה.

המאמץ להקל ולהפחית את טווח הסימפטומים החיוביים המאפיינים את החולה בשלב החריף של המחלה איננו מספיק מול הטווח הרחב ביותר של צרכים רגשיים ותפקודיים שהם מעבר להישג של הפחתת סימפטומים בלבד. ולבסוף, הצטברו עדויות ממחקרים מבוקרים שהדגימו כי התערבויות בטיפול משפחתי במודלים השונים שהוצעו נמצאו יעילות.

במאמר זה אתמקד בשתי שיטוח המיישמות, כל אחת על פי דרכה, את המידע שנצבר בעבר אודות הבעיות ברמה המשפחתית יחד עם גישות טיפול הבאות להקל על החולה ומשפחתו בהתמודדות הקשה עם המגבלות והסבל הכרוך במחלה קשה זו. גישה אחת תהיה של אנדרסון (Anderson), המושפעת יותר מהרקע הפסיכו-דינמי, והגישה השנייה, של פאללון, המושפעת יותר מהגישה ההתנהגותית-קוגניטיבית.

טיפול משפחתי במודל הדינמי של אנדרסון

הרקע התיאורטי והגישה בטיפול במשפחות של אנדרסון10 מושפעת מאוריינטציה פסיכו-דינמית. המודל התיאורטי נשען על הגדרת מחלת הסכיזופרניה במודל הבא: stress Vulnerability Coping model.

הפגיעות (Vulnerability), המאפיינת את מחלת הסכיזופרניה כמחלה עם רקע ביולוגי משפחתי, מתבטאת בקשיים הבאים: קשיים קוגניטיביים בריכוז ובזיכרון, קושי במיקוד הקשב בגירויים רלבנטיים ובאינהיביציה של גירויים לא רלבנטיים ודיס-פונקציה בעוררות. רגישות זו קשורה בפגם פיזיולוגי ברגולציה של העוררות והקשב, שמקורו בקליפה הדורזו-ונטרלית של מוח פרה- פרונטלי והיפוקמפוס, פגם נוירו-התפתחותי הפוגע במערכת הדופמינרגית.

גורמי דחק - משפחות רגישות לביקורת, לאינטנסיביות ביחסים הבין-אישיים, לרמת ציפיות גבוהה ולירידה בתמיכה חברתית. גורמי דחק פסיכו-סוציאליים משפיעים לרעה על החולה. על רקע הפגיעות במשפחה, תוארו הלחצים הבאים: רמת ציפיות גבוהה - אישית, משפחתית ושל המטפלים; הפרעות ברמות התקשורת המשפחתית כפי שנמדדים במדדים הבאים:
High Express Emotion, Affective Style, Communication Deviance. התמודדות יעילה בקשיים אלה מותנית ביצירת אווירה רגשית חמה, תומכת, בתקשורת ברורה ופשוטה וישירה, בהכלה של אירועי חיים סטרסוגנים ובהתאמת הציפיות ליכולת.

המטרה היא לעזור למשפחה להיות פחות בחרדה ויותר מאורגנת על ידי מתן מידע רחב על המחלה, הדרכה מקצועית, פתרון בעיות ותמיכה חברתית.

מטרות הטיפול המשפחתי:

הקטנת עודף גירוי הדחק - מתן ביטוי למצוקות הרגשיות כמו רגישות לפרידה ולאובדן, אי יכולת לאינדיבידואציה, קושי בהתמודדות עם התנהגות אלימה, מבולבלת, נסוגה ולא צפויה. זאת, בלימוד דרכי התמודדות, בפתרון בעיות וקונפליקטים, הצבת גבולות ותקשורת בהירה וישירה.

הגדלת יכולת הסבילות וההתמודדות עם גירוי הדחק - מתן מידע אובייקטיבי להקטנת רגשות אשמה, כעס, תסכול, חוסר אונים, אשמה וביקורת, חסות יתר, נסיגה חברתית, צפיות לא ריאליות וייאוש.

הגברת המעורבות החברתית - יציאה מהבדידות, קבלת תמיכה, שיפור מיומנויות חברתיות ותפקודיות, הקטנת גורמי דחק כרוניים במשפחה.

משימות ארוכות טווח - הקטנת בעיות ארוכות טווח כמו קונפליקטים לא פתורים, הפרעות במבנה ובתפקוד המשפחה.

הטכניקה - המטרות כפי שהוגדרו מאורגנות כך שהן יוכלו להיות מיושמות כשלבים בהתערבויות קצרות טווח וארוכות יותר. כמו כן מוצעות מספר מסגרות מגוונות לטיפול להתאמה הן באשפוז במחלקה פסיכיאטרית והן במרפאה פסיכיאטרית בשירות הציבורי, כגון טיפול אישי, טיפול משפחתי וטיפול בקבוצת הורים.

שלבי הטיפול:

שלב ראשון - יצירת קשר וברית טיפולית, עד ארבע פגישות. היכרות עם המסגרת המטפלת. המטפל מוצג כבעל ברית אמפאטי, זמין, מתעניין ומושקע. יחסי המטפל-מטופל ומשפחה הם של שותפות תומכת, מבלי הנחות מקדימות אודות פתולוגיה משפחתית. ניתנת הדרכה אודות המחלה והטיפול בה. נעשה עיבוד ראשוני של החוויה הטראומטית של המחלה והאשפוז. נלמד סגנון המשפחה שמגויסת בכוחות חיוביים כמערכת תמיכה. הבניית חוזה להמשך טיפול.

שלב שני - לימוד מיומנויות הישרדות ותקשורת עם חולה בסכיזופרניה, עד 12 פגישות. מתן מידע אודות המחלה, תהליך הטיפול והפרוגנוזה. הדרכה אודות הגישה להתנהגויות חריגות כמו אלימות, חשדנות, נסיגה, אפטיה, צרכים וציפיות. שיפור דרכי התקשורת האפקטיבית והקוגניטיבית, כמו תיאור התנהגות מול הערכת התנהגות. התייחסות קונקרטית מול מופשטת. דיפרנציאציה בין ביטויי רגש להבעת חשיבה. קבלת אחריות אישות והימנעות מחודרנות.

שלב שלישי - יישום מיומנויות חברתיות ושיקומיות, עד 12 חודשים. אלו הן מטרות ארוכות טווח, כמו חיזוק הקואליציה בין ההורים, צמצום הגבולות בין הדורות, שיפור התקשורת הקוגניטיבית והאפקטיבית, כגון הימנעות מביקורת ומחודרנות יתר, ומיומנויות בפתרון בעיות. הגדלת היכולת והכוח לקחת אחריות והעצמה ושיקום התפקוד בחברה בעיסוק בלימוד ובשעות הפנאי.

שלב רביעי - מעקב. מאחר שמדובר במחלה כרונית ממושכת, יש צורך לתת מדי פעם תמיכה לחולה ולבני המשפחה. על כן, הקשר הטיפולי צריך להיות ארוך במשמעות של התערבויות קצרות מועד ובמידה שיתעורר צורך, מחויבות לקשר טיפולי ארוך טווח.

טיפול משפחתי במודל קוגניטיבי-התנהגותי של פאללון

ההנחה הבסיסית של פאללון11,12 היא שהמשפחה יכולה להיות משאב חשוב ביותר בהתמודדות עם הקשיים שמציג החולה. גישתו של פאללון בטיפול משפחתי מתמקדת בשיפור יכולת ההתמודדות של המשפחה בפתרון בעיות. הגישה היא קוגניטיבית-התנהגותית טיפוסית. בטיפול לומדת המשפחה טכניקות וגישות התמודדות במצבי דחק.

דגש מיוחד ניתן להפחתת עוצמת הדחק במשפחה הנובע מנוכחות חולה כרוני קשה, דחק שמקטין את יעילות ההתמודדות. כך שעל מנת לאפשר התמודדות יעילה יותר, יש לשפר את התקשורת ולהקטין את עוצמת הרגשות השליליים ולעודד התייחסויות והרגשות חיוביות. הקשר עם המשפחה מתחיל רק לאחר שהחולה מסוגל להשתתף בישיבה משפחתית בת שעה, מצבו הנפשי והתרופתי יציב והוא מסוגל לקשר ורבלי עם בני משפחתו.

הטכניקה - משך הטיפול הוא כשעה עם כל חברי המשפחה, כולל החולה עצמו. מוצע לקיים עשר עד 12 פגישות חד שבועיות ולאחר מכן פעם בחודש במשך שנה ופעם בחודשיים עד שלושה חודשים בשנה השנייה. בכל פגישה ארבעה חלקים: מתחילים בסקירת ההתקדמות בהתמודדות עם הבעיות, הערכת תוצאות שיעורי הבית שניתנו, המשך תדרוך בשיטות התמודדות וניסוח שיעורי בית לפעם הבאה.

אלכוהול, סמים ואלימות נאסרים והפרת איסורים אלה מביאה להפסקת הטיפול. מעודדים את המשפחה לארגן מפגש של כשעה אחת לשבוע, כדי לדון יחדיו, ללא המטפל, בבעיות ובהצעות לפתרון. הערכה של מימוש מפגשים כאלה נותנת אינדיקציה למידת ההתקדמות ושיתוף הפעולה.

שלבי הטיפול:

שלב ראשון - יצירת ברית טיפול והבניית חוזה טיפולי בהסכמה על המטרות הבאות של הטיפול, כאשר החוזה הוא מול כל אחד מחברי המשפחה. הטיפול מתמקד בלימוד ובהדרכה של המשפחה אודות מחלת הסכיזופרניה, חשיבות ואופן הטיפול התרופתי, דרכי התמודדות עם מצבי דחק, עם תופעות לוואי של התרופות, עם סימני המחלה החריפים - חיוביים ושליליים, התנהגותיים קוגניטיביים ומוטיב-ציוניים. כמו כן מוקדש זמן ללימוד של כל חברי המשפחה תהליכים וטכניקות לפתרון בעיות.

שלב שני - הערכה התנהגותית של המשפחה. הדגש מושם על ניסוח והבנת הבעיות והלחצים שמחלת הסכיזופרניה מציבה בפני כל חבר במשפחה. הדרכים שבהן חברי המשפחה מתמודדים עם פתרון בעיות המחלה ובעיות אחרות. בירור הכוחות והחולשות בתהליך ההתמודדות עם הבעיות. במידה שיש צורך, נערכים מפגשים עם כל אחד מחברי המשפחה שבהם ניתן להעריך את נקודת המבט של כל פרט אודות הבעיות, הכוחות והחולשות שלו בפתרונן. ניסוח שתי מטרות שיכולות לשפר באופן משמעתי את האווירה ואיכות החיים במשפחה, בתנאי שהן ניתנות להשגה. לצורך הערכה זו מוצע ראיון מובנה.

שלב שלישי - לימוד המשפחה אודות מחלת הסכיזופרניה. האטיולוגיה, המהלך, הטיפול התרופתי ותופעות לוואי והטיפול הפסיכוסוציאלי והשיקומי. לימוד זה הוא אינטראקטיבי ומעודד את חברי המשפחה להעלות שאלות, הבהרות ובעיות הנובעות מהנושאים המועלים. חשוב להתייחס לתופעות המחלה באופן ענייני תוך התמודדות עם דעות קדומות, חששות, פחדים וסטיגמה. הדיון מתמקד גם בסימנים מבשרים של החרפה אפשרית ובירור מוקדי דחק שעלולים להשפיע לרעה על מצב החולה.

שלב רביעי - לימוד מיומנויות תקשורת. בני המשפחה לומדים להקשיב, להבין ולהתייחס לזולת בסבלנות, בלא הפרעה, עד סיום דברי הזולת, תוך הימנעות מהבעת עוינות, השפלה, ביקורת אישית ורגשות שליליים קשים. הבעת כעס מובעת באופן ענייני ולגופו של עניין ולא לאופיו של אדם. חשוב לדעת לבקש הבהרות ולנסח הסכמות או חילוקי דעות תוך מתן משוב על התגובות הרגשיות ובקשת משוב מהזולת על הרגשותיו. נלמדות שיטות להבעת בקשות באופן חיובי, להתמודדות עם סירוב ולהבעת תמיכה ורגשות חיוביים. חשוב ללמד את חברי המשפחה מיקוד שליטה וקבלת אחריות גם על אשמה.

שלב חמישי - לימוד פתרון בעיות. לימוד הגדרת הבעיה במונחים אופרטיביים, מקורות הבעיה, הגדרת מטרות אפשריות ריאליות, דרכים אלטרנטיביות להתמודדות, מקורות עזרה ותמיכה כעזר לפתרון, התמודדות עם קונפליקטים ואי הסכמות במטרות ובתכנון, מידת הצורך בשיתוף פעולה עם עוד חברים במשפחה ואף גורמים חיצוניים, תכנון פעילות מעשית לפתרון וביצוע, קבלת משוב למידת ההצלחה בביצוע הפתרון המוצע, והצורך בשינויים נדרשים. חשוב לשתף את כל המשפחה בדיון על פתרון הבעיות ובתהליך זה להתייחס גם לשיפור התקשורת הרגשית והמעשית.

טיפול משולב

Psycho-educational multiple family group therapy היא שיטה אחרת שהוצעה לטיפול בקבוצה של משפחות או בקבוצה של הורים ובה משלבים את הגישות שתוארו. יתרונה הוא בכך שהיא כוללת כמה מרכיבים טיפוליים בעת ובעונה אחת:

› מעקב אחרי היענות וויסות המינון של הטיפול התרופתי.

› טיפול פסיכו-חינוכי תוך דגש על הדרכה במחלת הסכיזופרניה והטיפול בה.

› טיפול לפתרון בעיות רלבנטיות כאן ועכשיו בחיי המשפחות.

› טיפול במיומנויות חברתיות תוך דגש על שיפור דרכי התקשורת הקוגניטיבית והאפקטיבית במשפחה.

› טיפול המגדיל את הריבוד והקשרים החברתיים של משפחות אלו, שהן בדרך כלל בודדות. הקבוצה משפרת את המורל, את יכולת ההתמודדות בבעיות, את הכישורים ביחסים הבין-אישיים ומאפשרת טווח רחב יותר של עזרה הדדית בהעלאת מגוון רחב יותר של התנסויות ופתרונות הסתכלותיים.

› יעילה מבחינת עלות-תועלת וביכולת היישום בשירות הציבורי.

התערבות קצרת מועד במשבר פסיכוטי חריף על פי גולדשטיין

נוכח הלחצים הרבים בטיפול קצר מועד בחולה באשפוז, יש מקום להזכיר את גישת הטיפול של גולדשטיין 13Goldstein במקרים אלה. תוארו שישה שלבים בטיפול ממוקד קצר מועד במשבר פעיל במשפחות של חולי סכיזופרניה:

המטרה - שילוב החולה והמשפחה ליחידת התמודדות מלוכדת ומיומנת במצוקתו של החולה.

שלב אינפורמטיבי - מתן מידע אודות המחלה, מהלך התפתחותה, הפרוגנוזה, דרכי טיפול, התמודדות עם קבלה והשלמה עם העובדה שיש אדם חולה במחלה קשה במשפחה.

שלב אבחנתי - זיהוי ואיתור גורמי דחק מזרזים פסיכו-סוציאליים המעורבים בהופעת המחלה והחמרתה. זיהוי, איתור חיזוי וניבוי של גורמי דחק המופעלים בהווה על ידי המשפחה או שאליהם המשפחה עלולה להיחשף בעתיד.

שלב טיפולי - מיקוד בשיפור הכישורים והכלים הניתנים למשפחה בהתמודדות ובהסתגלות לגורמי הדחק בחיי המשפחה, בהווה ובתכנון לעתיד.

עקרונות כלליים בטיפול משפחתי

העקרונות הבאים מומלצים ליישום בטיפול משפחתי בחולים עם הפרעה נפשית קשה פסיכוטית, החל משלב האשפוז.

שלב ראשון - אבחון. זהו שלב של יצירת קשר של ברית (Joining) טיפולית עם המשפחה. הגישה צריכה להיות מקבלת, מכילה, תומכת, בטוחה ואמפאטית. יש להביא בחשבון שהמשפחה נמצאת במשבר. היא פגיעה מאוד, רגישה לביקורת, ביקורתית, מבולבלת ולא מאורגנת. שלב זה אמנם מתמקד באיסוף מידע ובהערכת תפקוד המשפחה, אך הוא יכול להיות גם חוויה טיפולית ראשונית. חשוב להתמקד בה, למנוע נשירה מוקדמת מהטיפול ופגיעה נרציסטית. הפגיעות יכולה לנבוע גם מהזדהות יתר של המטפל והצוות עם החולה נגד הוריו והעברה נגדית של הצוות כלפי גישה ביקורתית של המשפחה, המופנית לא אחת כלפי הצוות המטפל. כמו כן, יש לשים גבולות לביטויים עוינים ותוקפניים. יש להבין ולהתייחס לכך שמאחורי גישה עוינת כזו לרוב יש תחושות קשות של חוסר אונים, ייאוש, אכזבה וקושי להכיל את הכאב, שמעוררים תחושות אשמה המושלכים על האחר.

בשלב ראשוני זה נעשית הערכה של רמת ההתפתחות האפי-גנטית של המשפחה ואופן תפקודה בכל שלב בהתפתחות זו. בהערכת זו יש לבחון גם את רמת הקשר לחולה וגם את רמת הקשר של ההורה למשפחת המקור שלו. במשפחות שבהן קיים ניכור וריחוק, יש להתמקד בהיבט זה בתחילת הטיפול. בהערכה זו יש גם לשים לב למידה הברית בין ההורים ולהבדלים ביחס שבין כל אחד מההורים לחולה נוכח הנטייה לפיצול ביניהם.

שלב שני - כאשר נוצרה כבר אווירת של אמון וביטחון במטפל, ניתן להעריך את סגנונות התקשורת הרגשית ואז למקד את הטיפול בלימוד סגנונות תקשורת רגשית תומכת וסגנון הבעת רגשות חיוביים וגם שליליים בצורה בונה. יש לגלות הבנה ואמפטיה עם העומס הרגשי והתפקודי שמוטל על ההורים נוכח הטיפול במחלה כה קשה. יש גם להבין שנוכח הפגיעות הנרציסטית ודימוי עצמי נמוך של ההורים, הם נפגעים מאוד מהתוקפנות של החולה כלפיהם.

שלב שלישי - בשלב זה יש לתת להורים הזדמנות להיפגש עם המטפל שלא בנוכחות החולה, לפרוש בפניו את מסכת הקשיים שלהם, תחושות התסכול, הכעס, האכזבה והעוינות. זהו שלב מתאים לגישה פסיכו-חינוכית וללימוד פתרון בעיות. גישה זו נותנת למשפחה כלים להתמודדות עם הבעיות התפקודיות הרבות בחיי היומיום. ניתן להפנות את המשפחה לטיפול של קבוצת משפחות, ויחד עם הפחתת הביטויים השליליים, יש להדריך את המשפחה במיסוד דרכי הנאה משותפים וריטואלים משפחתיים משותפים להגברת הליכוד ביניהם וליכולת הנאה משותפת.

בשלב מתקדם של אמון ניתן ליזום חשיפה של מערכת היחסים במשפחה המורחבת עם משפחת המקור. שיחות אלו צריכות להתבצע ברמת ההורים בלבד. זוהי סיטואציה קשה להורה, שצריך להתקלף מהשלכות הגנתיות ולחשוף חלקים כואבים בעברו. בשלב מתקדם ניתן לערוך מפגש כזה בין אחד ההורים והחולה, זאת כדי לאפשר גילוי לב ללא הגנתיות יתר מול בן הזוג. החולה משמש צופה מקשיב. המטפל עושה אנאלוגיות בין הקשיים במשפחת המקור של ההורה לבין היחס לחולה ומאפשר לחולה להזדהות אמפאטית עם ההורה.

אחת הטעויות הנפוצות היא להיגרר אחרי תחושות הביקורת והרצון להציל את החולה מהלכיד הסימביוטי להורה וליזום מוקדם מדי פרידה מההורים עוד בטרם התפתחו כוחות עצמאיים לפרידה מוקדמת כזו. התוצאה יכולה להיות חשיפה של החולה לפחדי פרידה, לתחושות דחייה מצד ההורים, לבדידות ולניכור ולגרור תגובה נגדית של התנהגות הגורמת להורים להקצין את ביקורתם ודחייתם.

משתני תוצאה בהערכת טיפול משפחתי

בשנים האחרונות בוצעו מחקרים חוזרים שבהם נערכה השוואה של היעילות והמועילות בין שיטות התערבות מגוונות בחולים הסובלים מסכיזופרניה ומשפחותיהם14,15,16,17. ההשוואה היתה בין טיפולי מעקב אישיים וקבוצתיים, עם ובלי תרופות, וטיפולים משפחתיים וקבוצתיים בשיטות פסיכו-חינוכיות. במחקרים מבוקרים והשוואתיים נבדקו כמה מדדים מבין המדדים הרלבנטיים הבאים: מדדים קליניים כמו קיצור משך האשפוז הנוכחי, מניעת התקף חוזר, משך הזמן עד האשפוז החוזר, מידת היענות לטיפול תרופתי, שיפור הסימפטומים הקליניים והקטנת שכיחות ההתאבדות. בנוסף נבדקו מדדים פסיכו-חינוכיים כמו רמת הידע הנוסף אודות המחלה ורמת השיפור בתפקוד הקוגניטיבי, במיוחד היעילות במיתון האווירה הרגשית השלילית והפחתת ביטויים אפקטיביים שליליים, שיפור ביכולת להשתמש בסגנון תקשורת יעיל יותר לפתרון בעיות, רמת שיפור ההסתגלות והתפקוד החברתי ורמת הנטל והמצוקה המשפחתית.

התוצאות הראו כי יש הוכחות חוזרות לכך כי תוספת של טיפולים תרופתיים לטיפולים פסיכו-חינוכיים מקטינה את ההחרפה החוזרת של הפסיכוזה ואת הצורך באשפוז חוזר. טיפול פסיכו-חינוכי במשפחה על פי פאללון נמצא יעיל ביותר בשנה הראשונה לטיפול ומסייע לשיפור בתפקוד הרגשי והתקשורתי של המשפחה ובמידת התמיכה ההדדית בתוכה. נמצא גם כי סגנון תקשורת שלילי בסוף הטיפול קשור משמעותית בירידה בתפקוד החברתי ובקשיים ביכולת להתמודד עם מצבי דחק יום-יומיים.

בשנים שלאחר השנה הראשונה ובמעקב שנעשה עד ארבע שנים אחרי תחילת הטיפול, יעילותו של הטיפול הפסיכו-חינוכי קטנה מזו של הגישה ארוכת הטווח של אנדרסון.

הגישה הדינמית שנמצאה יעילה מאוד היא בטיפול הקבוצתי החינוכי הן של החולים והן של הורים ובני משפחה. תופעה זו מדגישה את החשיבות של התמיכה והליכודיות החברתית והיציאה מתוך ההסגר של הסטיגמה בתוך ובין חברי הקבוצה. למרות שלא נוצרים בהכרח קשרים חברתיים אינטימיים, עצם התמיכה נובעת מהיציאה מהבדידות, הניכור והאיזולציה החברתית שבהם נמצאות המשפחות.

כמו כן, יש חשיבות לדיון בבעיות שמתגלות כמשותפות לכולם, כמו סטיגמה, היפוך דורות בהורות, קשיי תקשורת ולהתמודדות מול משברים. במיוחד חשובה יכולת היישום של השיטה במסגרות ציבוריות, הכוללת חולים עם היסטוריה אשפוז ארוכה ומאפשרת השמה בעלות נמוכה יחסית. מול הישגים אלה, התוצאות מראות כי הפרוגנוזה הכי רעה שייכת למשפחות עם Affective Style גבוה לפני טיפול ובמיוחד לאלו שלאחר טיפול משפחתי של שלושה חודשים ותשעה חודשים, עדיין נותר גבוה. ערך גבוה זה מנבא קשיים ביכולת השיקום החברתי והתפקודי.

יחד עם זאת, יש כמה סוגיות שעדיין מעלות צורך להמשיך וללבן במחקרים השוואתיים ביקורתיים נוספים. חשוב למקד את המחקר במדדים אשר יכולים להיות משמעותיים בשיפור תוצאות הטיפול המוצע. לדוגמה, משך הטיפול הנדרש, האופנויות השונות המוצעות, תכיפות הטיפול, מסגרת הטיפול - בקבוצה או בטיפול אישי, וכן המרכיב הטיפולי מבין השלבים השונים שתוארו, היעיל יותר.

פרופ' אבנר אליצור, הפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב; לשעבר מנהל המרכז לבריאות הנפש, אברבנאל, בת ים