הפרוגנוזה ארוכת הטווח של אנורקסיה נרבוזה

בתיאורו הקלאסי את המקרים הראשונים של המחלה, לה קרא בשם "אנורקסיה נרבוזה" (א"נ), בשנת ¹1874, הציג William gull תחזית אופטימית לפרוגנוזת המחלה שאותה תיאר. משלושת המקרים שהציג, שתי חולות החלימו לחלוטין ואילו השלישית נפטרה מסיבוכים של המחלה. חלפו שנים רבות עד שהשם שטבע Gull הפך לשגור בפי כל ובמהלך השנים הרבות שחלפו התברר שהתמונה הפרוגנוסטית מורכבת בהרבה.

בעוד שהקריטריונים לאבחון המחלה לפי ה–²DSM-IV חד משמעיים, ברורים וקיימת הסכמה רחבה עליהם, הקריטריונים להחלמה בולטים בשונותם בין מחקרים וחוקרים שונים ומייצגים השקפות ותפישות עולם שונות. הצורך לקביעת קריטריונים אחידים המקובלים על כלל החוקרים חיוני, כיוון שבלי להסכים על אחידות בהגדרת ההחלמה, לא ניתן להשוות מחקרים שונים זה לזה והיכולת לנתח מספר מחקרים יחדיו (מטה-אנליזה) היא בלתי אפשרית.

הקושי בקביעת קריטריונים להחלמה

³Key & Leigh היו הראשונים לפרסם מאמר שסיכם מעקב אחרי 38 חולות ב-1954. הם תיארו החלמה בכמחצית החולות ותמותה של כ-15 אחוז. במאמר עצמו לא צוינו כלל קריטריונים להחלמה ונראה שכל חולה ששוחררה במשקל מלא נחשבה לחולה שהחלימה.

הראשונים שניסו לקבוע קריטריונים ברורים יותר להחלמה היו Morgan & Russeliv שעקבו אחרי סדרה של כ-41 חולות במשך ארבע שנים. במחקרם מתארים החוקרים תוצאות מצוינות בסוף תקופת האשפוז אך שכיחות גבוהה של הישנות המחלה פרק זמן קצר לאחר מכן, דבר שהצריך אשפוז חוזר במחצית מהמטופלות. כדי לנסות להעריך את הפרוגנוזה של המחלה, פיתחו Morgan & Russel סולם בעל שלוש דרגות. פרוגנוזה טובה הוגדרה כאשר משקלה של החולה מצוי בטווח של עד 15 אחוז מהמשקל התקין והמחזור סדיר ותקין; פרוגנוזה בינונית, כאשר המשקל מצוי בטווח של עד 15 אחוז מהמשקל התקין באופן לא יציב ו/או המחזור אינו סדיר; ופרוגנוזה גרועה, כאשר המשקל נמוך מ-85 אחוז מהמשקל התקין ואין מחזור, או שהמחזור כמעט אינו מופיע.

חולשתו המרכזית של סולם ההערכה זה נובעת מחוסר התייחסות למרכיב משך הזמן שבו צריכה החולה לשמור מצב יציב. חולשה נוספת נובעת מהעובדה שתוצאה של "החלמה מלאה", תוך התבססות על נורמליזציה של משקל ומחזור, יכולה להתקיים בנוכחות של עמדות והתנהגויות פתולוגיות בנוגע לאכילה ומשקל גוף.

כדי להתגבר על כשלים אלה, ניסו Steinhausen & Glanvillev לפתח סולם מדויק יותר לניבוי הפרוגנוזה של א"נ. הם השתמשו בראיון החצי-מובנה וביססו עליו סולם הערכה במטרה לנסות ולנבא את הפרוגנוזה של החולות. הראיון עצמו כולל 11 משתנים, המייצגים סימפטומים פעילים של הפרעות אכילה, תפקוד מיני ופסיכולוגי. כל אחד מהמשתנים מדורג על פי מדרג של ארבע נקודות המשקפות את חומרה ותדירות הסימפטום: אינו קיים, קיים במידה מועטה, קיים בצורה מתונה וקיים בצורה חמורה.

מתוך דירוג זה, מתקבלים שלושה ציונים: ציון המשקלל את חומרת הפרעת האכילה ומבוסס על חמישה משתנים: התנהגות אכילה אנורקטית, הקאות, בולימיה, שימוש במשלשלים, אל-ווסת; ציון פסיכוסוציאלי, המבוסס על שישה משתנים: חוסר עניין במין, התנזרות מיחסי מין, יחסים בין-אישיים לא מספקים, תלות במשפחה, חיי חברה לא מספקים וקריירה מקצועית לקויה. הציונים משוקללים לציון כללי, המבוסס על כל 11 המשתנים וכולל בתוכו את הציון לדרגת חומרת הפרעת אכילה ואת הציון הפסיכוסוציאלי. למרות שסולם זה התבסס על ראיון חצי-מובנה וכלל בתוכו משתנים רבים יותר, גם בו לא היתה כל התייחסות לממד הזמן. חוסר ההתייחסות לממד הזמן פגעה במהימנותו של הסולם כיוון שבעוד שבנקודת זמן אחת יכלה לקבל החולה ציון גבוה המצביע על פרוגנוזה טובה, שבועות לאחר מכן יכלה להופיע הישנות של הסימפטומים. עם זאת, הכללת משתנים רבים יותר הפכה את ההערכה למהימנה יותר.

ניסיון נוסף לבנות כלי שינבא את הפרוגנוזה במחלה נעשה על ידי ⁵Casper ב-1990. היא השתמשה בקריטריונים הבודקים שיפור משמעותי בהרגלי אכילה, בעמדות הקשורות למזון, ההופעה החיצונית ומשקל. Good physical Outcome נקבעה לחולה ששמרה על משקל גוף בתוך הטווח של 15 אחוז ממשקל הגוף הממוצע לגובה, למין ולגיל בצירוף מחזור סדיר. Good psychological Outcome נקבעה על פי על פי תוצאות שאלון ה-EAT (Eating Attitudes Test). החלמה מלאה הוגדרה כהחלמה פיזיולוגית בנוסף לניקוד המצוי בטווח הנורמטיבי של עד שתי סטיות תקן במבחן ה-EAT. גם פה חולשתה של השיטה היתה בחוסר התייחסות לנקודת הזמן שבה נקבע הציון וחוסר התייחסות למשך הזמן שבו הישג כזה צריך להישמר.

הראשונים להתייחס לממד הזמן היו ⁷Herzog וחב' ב-1993. הם פיתחו סולם החלמה בשם Psychiatric Status Rating scale) PSR), שהתבסס על מדרג בין שישה שלבים - השלב הראשון מייצג החלמה מלאה שבו לא קיימים תסמינים פעילים של א"נ ומשקל גוף ומחזור תקינים והשלב האחרון מייצג מחלה פעילה וחמורה על פי הקריטריונים של ה-DSM-IV והפרעה משמעותית בתפקוד (כגון צורך באשפוז). בנוסף, שולבו בסולם מדדים של עמדות והתנהגויות הקשורות לא"נ. מדרג זה התייחס לראשונה למשך הזמן הנדרש מהחולה לשמור על ציון בסולם ההערכה. החלמה מלאה הוגדרה כתקופה של שמונה שבועות רצופים עם ציון של 1-2 בסולם PSR. החלמה חלקית הוגדרה כשמונה שבועות רצופים עם ציון של 3-4 או פחות משמונה שבועות רצופים עם ציון של 1-2 בסולם PSR.

נסיונות נוספים לפתח כלי ניבוי מהימן נעשה על ידי ³Eckertv וחב' ב-1995, אשר שילבו את Morgan-Russel Scale עם Global Clinical Score של Garfinkelix וחב'. שילוב זה כולל ניקוד הנקבע על ידי דירוג כללי של תוצאות קליניות על פי 16 משתנים הכוללים משתנים גופניים כגון משקל, גובה, סדירות המחזור החודשי, בצירוף עמדות והתנהגויות פתולוגיות בתחומים הבאים: התנהגויות אנורקטיות, עמדות אנורקטיות, עמדות והתנהגויות מיניות, הסתגלות חברתית, הסתגלות חינוכית ו/או תעסוקתית והסתגלות פסיכולוגית. Eckert הבין שפרק הזמן של שישה שבועות שקבעו Herzog וחב' קצר מדי וקבע שהציון ישקף את המתרחש בששת החודשים האחרונים טרם הבדיקה.

כל משתנה דורג על פי סולם הכולל ארבעה ציונים: לא קיים, קיים באופן קל, קיים באופן משמעותי וקיים באופן קיצוני. הציון הכולל המתקבל קבע לאיזו קטגוריה מתוך ארבע קטגוריות אפשריות תכנס החולה: החלמה מלאה, פרוגנוזה טובה, פרוגנוזה בינונית ופרוגנוזה גרועה.

ב-1997 פרסמו Stroberx וחב' מאמר פרוספקטיבי שעקב אחרי חולות בא"נ במשך תקופה ארוכה של בין עשר שנים ל-15 שנה מאשפוזן הראשון. לצורך קביעת הפרוגנוזה השתמשו החוקרים בסולם של Morgan & Russel אך הוסיפו קריטריון של משך זמן. נקבע שתקופה של שמונה שבועות ללא סימפטומים תוגדר כרמיסיה, החלמה נקבעה כתקופה ארוכה של מיעוט בסימפטומים. לכ-30 אחוז מהחולות היתה הישנות של המחלה לאחר שנכנסו לרמיסיה אך רק מיעוט מאלו שהוגדרו כמחלימות סבל מהישנות המחלה.

ניסיון נוסף להגדרת קריטריונים לניבוי הפרוגנוזה נעשה על ידי Pikexi ב-1998 שניסה להציב קריטריונים מחמירים ביותר להחלמה. בנוסף להחלמה על פי קריטריונים של משקל ומחזור, הגדיר Pike החלמה מלאה כמצב שבו הסיכון להישנות התסמינים דומה לזה של קבוצת ביקורת של נשים בריאות (דימוי גוף, התנהגויות אכילה והעדר בעיות בריאותיות הקשורות להפרעת אכילה).

²Kordy וחב' קבעו ב–2002 שהחלמה קיימת רק כאשר המשקל נמצא בטווח התקין, הציון בראיון ה-Eating disorder examination) EDE) נמצא בטווח הנורמה וקיימת היעדרות מוחלטת של תסמינים של בולמוסי אכילה או הקאות לפחות לתקופה של שלושה חודשים.

לאחרונה הגדירו ¹³Von Holle וחב' הגדרה מחמירה וקבעו שהחלמה מהפרעות אכילה מתרחשת: לאחר שלוש שנים רצופות ללא סימפטומים של הפרעות אכילה (כגון משקל נמוך, צמצום אכילה, בולמוסי אכילה, התנהגויות מפצות). הנימוק לקביעת פרק זמן ארוך היה רצונם להקטין את מספר החולות שהוגדרו כמחלימות והתבררו בסיכומו של דבר כחולות הנמצאות ברמיסיה זמנית. לדבריהם, הישנות של המחלה מתרחשת במרבית המקרים בשנה שלאחר סיום הטיפול.

לסיכום, השונות הרבה בקריטריונים להחלמה מא"נ מובילה לשונות עצומה בדיווחים של שיעורי הרמיסיה וההחלמה. מבלי לברר מהם הקריטריונים שלפיהם נקבעו שיעורי ההחלמה, אין משמעות רבה להשוואה בין מחקרים שונים. יתר על כן, הקריטריונים האבחנתיים השתנו גם הם לאורך השנים, דבר המקשה על צירופם של המחקרים השונים למטה-אנליזה.

מבלי להתעלם מקשיים אלה ניסה ¹⁴Steinhausen לסכם את כלל המאמרים שפורסמו עד 2002 בכל הנוגע לפרוגנוזה של א"נ. הוא קיבץ 119 מאמרים שכללו 5,190 חולות. למרות השונות הגדולה בהגדרות ההחלמה והשיפור במצבן של החולות, קבע Steinhausen שפחות ממחצית מהחולות שחלו בא"נ החלימו, מצבן של כשליש השתפר אך 20 אחוז נשארו חולות כרוניות. הממצא היחידי שניתן להסתמך עליו בוודאות מלאה הוא שיעור התמותה במחלה - חמישה אחוזים מהחולות נפטרו כתוצאה ממחלתן. את התוצאות המתוארות במחקר זה יש לבחון בעין ביקורתית. הנתון היחידי שלגביו אין מחלוקת, כאמור, הוא שיעור התמותה מהמחלה וזאת מסיבה מובנת. לגבי שאר התוצאות והמסקנות שניתן להסיק מהן, הדברים עמומים יותר. מהימנות האבחנה עצמה שנויה במחלוקת לאור כך שבמאמר נכללות תקופות זמן שונות שבכל אחת מהן, הקריטריונים האבחוניים לא"נ היו שונים.

העובדה שבחלק מהמאמרים מתוארות סדרות של חולות מאושפזות ובאחרים חולות מרפאה מקשה על הסקת מסקנות כיוון שבדרך כלל בחולות מאושפזות מדובר בעוצמת מחלה קשה הרבה יותר. ברוב המאמרים לא מפרידים בין ההגדרות של רמיסיה והחלמה ומעבר לכך הקריטריונים לקביעת הפרוגנוזה שונים ממאמר למאמר. בסיכומו של דבר הממצא הברור ביותר העולה ממאמר זה הוא שא"נ היא מחלה בעלת מהלך כרוני, עם סיכויי החלמה נמוכים יחסית ושיעור תמותה גבוה מאוד בהתחשב בכך שמדובר במחלה שפוגעת בעיקר בנשים צעירות.

סקירה זו מצביעה על הצורך הדחוף לקבוע קריטריונים ברורים לקביעת המושגים רמיסיה והחלמה בא"נ. נראה ששילוב של ראיון חצי-מובנה בצירוף קביעת קריטריונים ברורים של היעדרות סימפטומים ומשך הזמן הנדרש למצב יציב הם המפתח לבנייה כלי ניבוי אפקטיבי שיאפשר בעתיד לקבוע מהי הפרוגנוזה ארוכת הטווח בחולות אלו.

ד"ר איתן גור, המרכז להפרעות אכילה, המרכז הרפואי ע"ש חיים שיבא, תל השומר