תסמונות נפשיות תלויות-תרבות בישראל

ברפואה בכלל ובפסיכיאטריה ובמקצועות בריאות הנפש האחרים בפרט, נודעת חשיבות רבה להכרת תרבותו של המטופל הפרטני. הכרה זו מסייעת להשגת הבנה מקיפה וטובה יותר של המטופל ובעיותיו ומקלה במקרים רבים על המענה המקצועי שניתן לו, שאף הוא צריך להיעשות מתוך גישה טיפולית רגישת-תרבות (Bilu and Witztum, 1995; Heilman and Witztum, 1997). הדגמה מוחשית לצורך בגישה רגישת-תרבות מצד שירותים טיפוליים (ואף שירותים אחרים) כלפי קבוצות אוכלוסיה בעלות תרבויות ייחודיות משלהן הוצגה לאחרונה באירועים הסוערים שהתרחשו בירושלים סביב חשדות שהועלו על אודות מעשיה החריגים לכאורה של אם המשתייכת לקהילה חרדית-קיצונית, בבנה הקטין. 

 

במאמר זה אנו מבקשים לתאר מספר תסמונות תלויות-תרבות שקיימות בישראל. אין מדובר אמנם בתסמונות נפוצות ובהחלט ייתכן שהפסיכיאטר הישראלי הממוצע לא יפגוש במהלך עבודתו המקצועית במטופלים הלוקים בהן. עם זאת, הכרת התסמונות הללו חשובה להבנה מקיפה יותר של הבעיות והמצוקות שמהן סובלים המטופלים הלוקים בהן ומסייעת הרבה בבחירת הטיפול המתאים. תחילה יובא דיון קצר במושג "תרבות" ובביטויי "מצוקה" בהקשרם התרבותי וכן בתסמונות תלויות-תרבות. לאחר מכן יתוארו ביטויים ישראליים של מספר תסמונות תלויות-תרבות. הדברים יודגמו בתיאורי מקרים, אשר ימחישו את העשייה הקלינית לאור הרקע העיוני בתחום מעניין זה של הפרקטיקה הפסיכיאטרית.

 

תרבות וביטויי מצוקה בהקשרים תרבותיים 

 

המושג "תרבות" הוא מושג מורכב וקשה להגדרה. אחת ההגדרות הקלאסיות למושג זה ניתנה כבר בשלהי המאה ה-19 בידי האנתרופולוג הבריטי אדוארד טיילור (1832-1917), שהיה פרופסור לאנתרופולוגיה באוניברסיטת אוקספורד. לדעתו של טיילור, תרבות היא אותה "שלמות מורכבת הכוללת את הידע, האמונות, יצירות האמנות, החוק, המוסר, המנהגים ושאר הכישורים וההרגלים הנרכשים על ידי האדם השייך לחברה" (Tylor, 1871 [1920]). הגדרה זו היא בעייתית במובן מסוים, בכך שהיא מתייחסת אל האדם כאל יצור פסיבי שכל מה שעליו לעשות הוא לרכוש; חסרות בה הפעילות, היצירתיות והתפישה המכבדת שרואה את האדם כיוצר תרבות. מאז ימיו של טיילור נעשו נסיונות רבים להגדיר תרבות, וההגדרות המקובלות כיום מתארות את התרבות כמערכת משותפת של כללים, ערכים וסמלים, אשר הגשמתם בידי בניה של חברה מסוימת מביאה להתנהגות המצויה בתחום הנחשב לראוי ולמקובל בעיניהם של בני אותה חברה. כאשר מדברים על הגשמה, הכוונה היא להפוך את האדם ולעשותו לא רק למושפע-תרבות אלא גם למשפיע על-תרבות. מכאן שהתרבות היא מושג דינמי ולא סטטי כפי שבא לידי ביטוי בהגדרתו של טיילור. חלק קטן משלל ההגדרות שניתנו למושג תרבות הוצג בידי האנתרופולוג האמריקאי הידוע קליפורד גירץ (1926-2006) בספרו "פרשנות של תרבויות" (Geertz, 1973).

 

האדם היחיד מעצב את מצוקתו ואת סיפורו במסגרת יחסי גומלין מורכבים עם התרבות הקולקטיבית ובהקשרים בין-אישיים וחברתיים ספציפיים. ל"קריאה הנכונה" של ביטויי המצוקה ולהבנה של תהליכי עיצובם הנרטיבי והדרמטי נודעת חשיבות רבה בחקר החברה והתרבות ובתהליכים מרכזיים של הטיפול במטופלים: זהו בסיס לאמפטיה עם הפונה, ליצירת ברית טיפולית עימו ולהתערבות טיפולית רגישת-תרבות (ויצטום וגודמן, 1998). 

 

את המושג "ביטויי מצוקה" (idioms of distress) הציע ניכטר (Nichter, 1981) שביקש להבחין בין מצוקות פסיכו-חברתיות גרעיניות ובין צורות הופעתן וביטוייהן השונים. ניכטר תיאר נשים ברהמיניות צעירות בדרום הודו שבעקבות נישואיהן עוברות להתגורר עם משפחת הבעל. נשים אלו נתונות בקונפליקט: מצד אחד, הן מבודדות ממשפחת המוצא שלהן וחסרות רשת של תמיכה חברתית. מצד שני, הן עלולות להיקלע לחרדה ולמצוקה נפשית דווקא ביחסיהן עם חמותיהן או גיסותיהן שבקרבתן הן חיות. היות שהנשים עוברות סוציאליזציה שלא לבטא רגשות (שליליים) באופן גלוי בתוך המשפחה, מצוקתן מתבטאת בדרכים חלופיות, בייחוד במישור הגופני. למשל, בהפרעות במחזור החודשי. הנשים פונות אל מטפלים בעלי מסורות טיפוליות שונות ומדגישות תסמינים מסוימים כאשר הן יודעות אילו מטפלים ערים לדקויות של המשמעויות הפסיכו-חברתיות שקשורות לביטויי המצוקה השונים. 

 

המושג "ביטויי מצוקה" מלמד כי קיימות דרכים שונות שבהן אנשים בתרבויות שונות מבטאים את סבלם ואת התמודדותם עם מצבי מצוקה נפשית, רגשית וחברתית. מצוקה כזו יכולה להתבטא במגוון תסמינים וברמות שונות של ההוויה האנושית: גופנית, התנהגותית, רגשית, חווייתית, קוגניטיבית ובין-אישית, וכן בהקשרים חברתיים שונים. ביטויי המצוקה מתעצבים באינטראקציה מתמדת בין הרמה האישית והפרטית, הרמה הקולקטיבית (והפומבית) ורמת החברה והתרבות. מצד אחד, ביטויי מצוקה נפשית מכוננים בידי החברה והתרבות: הם מעוגנים בהקשר חברתי, ניזונים מידע תרבותי על העולם ועל בני האדם (השקפת עולם, ערכים, סטריאוטיפים ונורמות התנהגות) ומעוצבים על פי דרכי התייחסות חברתיות ותרבותיות לבריאות ולחולי. מצד שני, מצוקתו של היחיד מתבטאת בתוך מערכות יחסים עם אנשים אחרים במעגלים חברתיים שונים, ולכן ביטויי המצוקה גם משפיעים על החברה והתרבות ולא רק מכוננים על ידיהן. 

 

חברה ותרבות מגלות עניין ומעורבות בביטויי המצוקה האישיים מפני שיש להם משמעויות והשלכות בין-אישיות וחברתיות: ביטויי מצוקה מעוררים צורות ספציפיות של יחסי גומלין בין אנשים. התרבות משתתפת בתהליכים שמעצבים את רגשותיהם של היחידים באמצעות אידיאות משותפות, נורמות ומוסדות חברתיים. תרבות ששוללת ביטוי ישיר וחופשי של רגשות מסוימים (כגון תוקפנות או מיניות), או של רגשות בכלל, מתעלת (ולעתים אף מנטרלת) מצוקה חברתית, רגשית או נפשית של יחידים, ומכוונת אותה אל ביטוי לגיטימי חלופי. אחת הדרכים הנפוצות להכוונה של הבעת מצוקה היא העברתה אל המישור הגופני - תופעת הסומטיזציה. מרבית החוקרים אכן התרכזו בביטויי מצוקה מסוג זה. תופעת הסומטיזציה מתרחשת באינטראקציה שבין היחיד לחברה ולתרבות, אך היא מתווכת באמצעות מעגלים חברתיים מצומצמים יותר, כמו המשפחה, וכמובן, אין היא שייכת רק לתרבויות רחוקות.

 

 

כמעט כל ההפרעות הפסיכיאטריות מושפעות בצורות ההסתמנות שלהן מגורמים תרבותיים, וזאת לצד גורמים ביולוגיים ופסיכולוגיים. הפרעות פסיכיאטריות קשות (כסכיזופרניה וכהפרעות דו-קוטביות) נקבעות בעיקר על ידי גורמים ביולוגיים ויחסית הן מושפעות פחות מגורמים תרבותיים. אולם, הפרעות פסיכיאטריות קלות יחסית (כגון הפרעות חרדה, הפרעות דיסוציאטיביות - שבעבר נקראו קונברסיביות - או הפרעות הסתגלות) מושפעות במידה רבה יותר מנסיבות פסיכולוגיות ומגורמים תרבותיים. בנוסף לאמור לעיל, יש קבוצה של הפרעות פסיכיאטריות אשר קשורות בצורה הדוקה לגורמים תרבותיים ומושפעות מהם, ולכן הן נקראות בספרות המקצועית בשם "תסמונות פסיכיאטריות תלויות-תרבות" (Tseng, 2009).

 

המונח "תסמונות תלויות-תרבות" (culture-bound syndromes) הוכנס לראשונה לשימוש מקצועי על ידי הפסיכיאטר יאפ (Yap, 1967; Yap, 1974), שהיה חלוץ הפסיכיאטריה ושירותי בריאות הנפש בהונג קונג וכיהן כפרופסור לפסיכיאטריה באוניברסיטת הונג קונג (Fan, 1999). מבחינה פנומנולוגית קשה לסווג הפרעות אלו בהתאם לסיווג פסיכיאטרי קיים ומוכר אשר מבוסס על ניסיון והבנה קליניים של הפרעות פסיכיאטריות שכיחות בחברות מערביות. בסיווג שכזה, אין לרוב התייחסות מתאימה למצבים פסיכיאטריים שהם פחות שכיחים בחברות אלו ומופיעים בקרב אוכלוסיות בעלות רקע תרבותי ייחודי. 

במאה ה-19 ובתחילת המאה ה-20, בתקופה שבה היו למדינות מערביות מושבות בארצות רחוקות, ביקרו בהן שליחים, פקידים, מיסיונרים ורופאים מארצות מערביות. אלה שמו לב לקיומם של דפוסי התנהגות ומצבים נפשיים ייחודיים שבהם לא פגשו מעולם בארצות מוצאם. מרבית המצבים הללו כונו על ידי ילידי המקום בשמות מקומיים והם תוארו על ידי התיירים המערביים כהפרעות נפשיות אקזוטיות, נדירות, בלתי שכיחות ויוצאות דופן, או כמחלות נפשיות אשר שייכות לתרבויות מסוימות, או כתסמונות תלויות-תרבות. המונח האחרון, שבו נהוג להשתמש, מרמז על כך כי תסמונות מעין אלו קשורות לאזור תרבותי מסוים. 

 

בשנים האחרונות הוברר לפסיכיאטרים שעוסקים בתחום זה של הפרעות וחוקרים אותן, כי אין הן מוגבלות בהכרח לקבוצות אוכלוסיה אתניות-תרבותיות מסוימות. למשל, הופעה אפידמית של קורו (koro, פחד עז מפני היעלמות איבר המין) נצפתה גם בקרב אוכלוסיות בתאילנד ובהודו ולא רק אצל סינים בדרום סין כפי שחשבו תחילה. הופעות ספוראדיות של התקפי אמוק (amok, הרג מסיבי של בני אדם ללא כל הבחנה) נצפו בפיליפינים, בתאילנד, בפפואה ובגינאה החדשה, ובצורה אפידמית גם במקומות רבים בדרום אסיה, וזאת בנוסף למלזיה שבה תוארה התופעה הזו לראשונה. דוגמאות מצמררות של התקפי אמוק תוארו לאחרונה אף בקמפוסים אקדמיים ובמקומות עבודה שונים ברחבי ארצות הברית (Tseng, 2009). 

 

על מנת לסווג ולקטלג את התסמונות השונות בתחום זה, הוצעו בעבר מספר מערכות שונות על ידי חוקרים שעוסקים בנושא. עם הזמן התברר כי במקום להתמקד בתיאור ההסתמנות הקלינית, יהא זה משמעותי וחשוב יותר לקטלג את התסמונות השונות בהתאם לאופן שבו הן מושפעות מגורמים תרבותיים. השפעת התרבות על הפסיכופתולוגיה יכולה ללבוש צורות שונות: יכולה להיות לה השפעה סיבתית, היא יכולה לבחור את האופי והסוג של הפסיכופתולוגיה, היא יכולה לגבש סוגי הסתמנויות מסוימים ולהעצימן, היא יכולה לתרום להופעה תכופה של תופעות פסיכופתולוגיות מסוימות והיא אף יכולה לקבוע את התגובה לפסיכופתולוגיה (Tseng, 2009). 

 

המונח "תסמונת תלוית-תרבות" משקף אפוא מיפוי וניתוח של אופני השפעתה של התרבות על עיצובם של ביטויי מצוקה. עם זאת, קיימות הפרעות נפשיות שהן תלויות-תרבות במובהק (Levine and Gaw, 1995). במקרים אלה החברה והתרבות מיסדו בצורה מלאה הפרעות נפשיות מסוימות, ואז קל יחסית לתעדן כ"תסמונות תלויות-תרבות" ולעקוב אחריהן. דוגמאות בולטות שאף קרובות אלינו הן אנורקסיה נרבוזה כתסמונת תלוית-תרבות מערבית (חקלאי ובארי, 1998-Swartz, 1985; Banks, 1992; Keel and Klump, 2003); תסמונות דיסוציאטיביות - דיבוק כתסמונת איחוז (possession, ראו להלן) תלויית-תרבות יהודית (בילו, 1983); וכן זאר כתסמונת איחוז תלויית-תרבות בקרב עולי אתיופיה (Witztum, Grisaru and Budowski, 1996). המיסוד מתבטא בעיצובו של מודל חברתי ותרבותי אשר כולל הסבר אטיולוגי להופעתה של ההפרעה, הכוונה של הסתמנותה הקלינית ברמה התנהגותית ורגשית וכן דרכי טיפול מקובלות בה. מנקודת ראות נרטיבית מתעצב סיפור עלילה אופייני של המצוקה, המחלק תפקידים לדמויות השונות שמשתתפות בדרמה, ובתוכן גם דמותו ותפקידו של "המטפל". ניתן גם להבחין בקלות יחסית בקונפליקט ברמה החברתית והתרבותית הקולקטיבית (במקרה של אנורקסיה: בין חברת שפע צרכנית ובין אידיאל היופי הנשי של אישה רזה) ואשר אחת מזירות התבטאותו היא הפרעות נפשיות אצל יחידים (Swartz, 1985). 

 

החשיבות המרובה הטמונה בהבנת הרקע התרבותי של המטופל לשם זיהוי וטיפול הולמים בתלונותיו, הן הגופניות והן הנפשיות, הביאה לידי הוספת נספח מיוחד לתסמונות תלויות-תרבות במהדורתו הרביעית של מגדיר הסיווג והאבחון של ההפרעות הנפשיות של איגוד הפסיכיאטריה בארצות הברית

(American Psychiatric Association, 1994). נספח זה מורכב משני חלקים. הראשון מספק מסגרת לפורמולציה תרבותית אשר נועדה לסייע לקלינאי להשלים את ההערכה האבחונית הרב-צירית המקובלת שנעשית על ידו דרך קבע באמצעות הערכה ותיעוד של עולמו התרבותי של הנבדק על השלכותיו השונות ביישום אמות מידה אבחוניות בחברה רב תרבותית (כפי שמתקיים הן בארצות הברית והן בישראל). בחלק השני מובא מילון של תסמונות תלויות-תרבות ורשימה של 25 תסמונות ו"ביטויי מצוקה" אשר נחקרו לעומק, יחסית להפרעות דומות אחרות. 

 

הפורמולציה התרבותית כוללת את הנקודות הבאות: זהותו התרבותית של האדם הנבדק, כלומר קבוצת ההתייחסות האתנית או התרבותית שלו; הסברים תרבותיים למחלתו של הנבדק - כיצד הוא מביע את מצוקתו (למשל: "יש לי עצבים", "רוח רעה השתלטה עלי", "אין לי מזל", הבעת מחושים גופניים), מהי המשמעות ומהי החומרה של התסמינים של הנבדק המסוים ביחס למקובל בקבוצת ההתייחסות התרבותית שלו, האם הנבדק ובני משפחתו או חברי קהילתו נוקבים בשמה של תסמונת מסוימת שבה הוא לוקה לדעתם, מהם ההסברים שניתנים על ידו ועל ידי קרוביו למחלתו וכיצד הם מעדיפים לטפל בה גם בהסתמך על נסיון העבר שלהם; גורמים תרבותיים הקשורים לסביבה החברתית ולרמת התפקוד של הנבדק - פרשנות תרבותית רלבנטית לגורמי המצוקה, מקורות התמיכה הזמינים וכן רמת החולי ודרגת התפקוד; יסודות תרבותיים בקשר שבין הנבדק לבין הקלינאי המטפל - הבדלים בתרבות ובמעמד החברתי והבעיות שהבדלים אלה יכולים להעמיד בפני אבחון וטיפול, כגון קשיים בתקשורת עם הנבדק, בזיהוי תסמינים ובהבנת המשמעות התרבותית שלהם, ביצירת קשר וקרבה עם הנבדק וקרוביו וכן בקביעה החשובה אם התנהגות מסוימת היא נורמטיבית או חולנית. הפורמולציה התרבותית מסתיימת בהערכה עד כמה משפיעים השיקולים התרבותיים על האבחון והטיפול הכוללניים. 

 

תסמונות תלויות-תרבות נוטות להיות מקומיות ולהתבטא גם בשמות מקומיים. התסמינים המיוחדים, מהלך ההפרעה והתגובה החברתית כלפיה מושפעים לרוב מגורמים תרבותיים מקומיים. לעתים ניתן למצוא תסמונות מעין אלו גם במקומות אחרים, ואף רחוקים מהמקומות שבהם הן תוארו לראשונה. בספרות המקצועית הועלו גם טענות שאף הפרעות כלליות יותר יכולות להיות תלויות-תרבות. הוזכרו לעיל אנורקסיה נרבוזה ותסמונות דיסוציאטיביות, אך גם ביחס לתופעות הבאות היו התייחסויות "תרבותיות": התמכרויות (Escobar and Vega, 2006), תקופת ההתבגרות (Hill and Fortenberry, 1992), הפרעת קשב וריכוז (ארזי והטב, 2002), פגיעה עצמית (Avevor, 2007) ופריצת גבולות המקצוע בידי מטפלים (Kroll, 2001). 

 

 

מדינת ישראל היא מדינה שקלטה וקולטת מהגרים מכל ארצות תבל. מאז הקמת המדינה נמצאים בה גם בני מיעוטים (ערבים, דרוזים, צ'רקסים). בשנים האחרונות נוספו לתושבי המדינה מהגרי עבודה ופליטים מכל רחבי העולם. עם השנים הפכה ישראל למדינה רב תרבותית שבה מתקיימות זו לצד זו חברות שונות, שלהן יש ערכים תרבותיים שונים ונפרדים אלה מאלה. המפגש הבין-תרבותי היווה מאז ומתמיד נושא מרתק על שלל השאלות שהוא מעלה: מה קורה לנו כאשר אנו נפגשים עם בני אדם החיים על פי נורמות של תרבות שונה משלנו? כיצד צריכים אנו לשפוט בני אדם כאלה? כיצד צריכים אנו לנהוג בהם? 

 

מפגשים בין-תרבותיים מעסיקים אף מומחים בתחום היחסים הבינלאומיים. גם בפרקטיקה הקלינית בישראל ניתן למצוא ביטויים לתסמונות תלויות-תרבות. במאמר זה בחרנו להתמקד באחדות מהן: דיבוק, "אסלאי" - מחלת רוח רעה אצל יהודי מרוקו, "זאר" - תסמונת איחוז אצל הבדואים, גלגול נשמות אצל הדרוזים ו"קורו". תחילה נתאר הפרעות איחוז.

 

 

המושג "איחוז" ((Possession מתייחס לאפשרות שישות "על-טבעית" תחדור לגופו של אדם ותשלוט בו, תוך דחיקה זמנית של זהותו הרגילה. תופעה זו שונה אמנם מתרבות לתרבות, אך המנגנון הפסיכו-פיזיולוגי שביסודה הוא כלל אנושי וכך גם היכולת האנושית האוניברסלית להימצא במה שמכונה "מצבי מודעות משתנים" (altered states of consciousness) השונים ממצב של ערנות רגילה. איחוז קיים בחברות רבות באפריקה, באסיה, באירופה, באוקיאניה ובאמריקה. הפרעות איחוז קיימות גם בעולם היהודי. תופעות איחוז עוררו עניין מחקרי רב במדעי החברה, ובמיוחד בקרב אנתרופולוגים, בגלל האתגר שהן מציבות בפני החלוקות המקובלות בתרבות המודרנית בין גוף ונפש, עצמי ואחר, מציאות ואשליה (בילו, 2000). 

 

האנתרופולוגית אריקה בורגיניון (Bourguignon, 1979) הציעה לחלק את המודל המסביר העל-טבעי של מצבי מודעות משתנים לשתי קטגוריות בסיסיות: טרנס איחוזי (possession trance) וטרנס לא-איחוזי (non-possession trance). המצב הראשון הוא המצב הקלאסי שבו החווה, בדרך כלל אישה, מרגיש כי ישות אחרת נכנסת לתוכו. לעומת זאת, מצב של טרנס לא-איחוזי מתבטא בכך שמי שנמצא בטרנס, בדרך כלל גבר, חווה באמצעות שמיעה, ראייה או דרכים אחרות קשר עם ישות או ישויות על-טבעיות. 

 

החווה טרנס לא-איחוזי מתכונן לחוויה זו בכך שהוא למד למה עליו לצפות וכיצד עליו לפרש את מה שהוא חש וחווה באמצעות חושיו. תחילת התהליך מואצת בדרך של צום המביא לירידת רמת הסוכר בדם, בגרימת חסך חושי לעצמו, או בנטילת תרופות. לעומת זאת, הכניסה לטרנס איחוזי נעשית בעזרת ריקוד קצבי המלווה בתיפוף סוער, במצבים של המון צפוף, או לעתים נדירות יותר גם על ידי נטילת תרופות. האישה האחוזה היא בדרך כלל פסיבית, ואחרי האיחוז קיימת שיכחה ביחס לתוכן החוויה בזמן האיחוז. 

 

לעומת זאת, הגבר החווה טרנס לא-איחוזי מקבל מידע או הנחיות מהישות העל-טבעית והוא זוכר היטב את פרטי האירוע ופועל בהתאם להנחיות שקיבל במהלכו. 

 

טרנס איחוזי אינו מהווה את האפשרות היחידה לעיצוב תרבותי של מצבי מודעות מיוחדים. מוכר וידוע טרנס שאמאני בחברות מסורתיות רבות והוא מתייחס לעיצוב תרבותי של מודעות משתנה, שאינה מובנת כחדירת ישות זרה לתוך גופו של השאמאן אלא להפך, כיציאה זמנית של נשמתו מן הגוף לצורך מפגש עם הרוחות בעולמות אחרים. בתרבות המערבית מוכר גם טרנס היפנוטי, שבו נגרמים שינויים חריפים במצב המודעות ללא תיאוריה נלווית של איחוז (בילו, 2000).

 

קיימת חשיבות קלינית להכרתם של מצבי טרנס לא-איחוזי המופיעים על רקע תרבותי. להלן דוגמה למקרה כזה (זומר, 1993):

צעירה כבת 19 ממוצא צפון אפריקאי, אשר סבלה מהתעלפויות חוזרות סביב מבחן או דיבורים אודות גבר מסוים שבו היא היתה מאוהבת. לאחר שסיפרה לבני משפחתה ולחברותיה כי נכנס בה שד, היא הופנתה למטפל מסורתי, אולם טיפולו, שנעשה בדרך של מתן קמע וברכה, לא הועיל. בהמשך היא הופנתה לטיפול פסיכולוגי. המטפל המשיג את מצבה כמתאים לטרנס לא-איחוזי, זאת הואיל והשד "לא דיבר דרך גרונה ולא השתלט על התנהגותה... הוא נתפש ונחווה כישות נפרדת, שעימה היא קיימה קשר-גומלין". בהתערבות הטיפולית נעשה תחילה ניסיון לטיפול אינטגרטיבי שלא צלח, ובהמשך שולב גירוש השד לפי מודל מסורתי עם הקניית כלי התמודדות וביטוי רגשי והתערבות משפחתית.

 

דוגמה נוספת תוארה בידי אחד ממחבריו של מאמר זה (Witztum, Buchbinder and van der Hart, 1990; ויצטום וגודמן, 2003) בחולה שלקה בדיכאון עם התנהגות משונה: 

גבר צעיר, חרדי חוזר בתשובה, נשוי ואב לבת, הובא למרפאה בידי אחיו הגדול, חוזר בתשובה ותיק בעצמו ורב בישיבה. תלונתו העיקרית של האח היתה שהמטופל מתנהג באורח מוזר. בבדיקתו הוא התמצא רק חלקית במקום ובזמן, והאפקט היה של דיכאון כבד. הלך חשיבתו היה תקין, אך בתכני החשיבה ניכרו רמזים שהצביעו על קיום הזיות שמיעתיות וחזותיות, בעלות אופי רודפני. הופעתו החיצונית היתה מוזנחת והוא כמעט לא שיתף פעולה בבדיקה. הוא אובחן כלוקה באפיזודה דכאונית עם מאפיינים פסיכוטיים והופנה לטיפול בצוות המתמחה בחרדים. בעזרת אחיו ניתן היה לשחזר את קשייו ולקשור אותם למוות טראומטי של אביו, אלכוהוליסט כרוני, כשהמטופל היה בן 15. ערב מותו אמר לו האב שהוא חש ברע, המטופל הביא לו כוס מים, נשאר לידו, ולאחר שהאב נרדם, הוא יצא מן החדר. האב נפטר מאוחר יותר באותו לילה והמטופל הרגיש אשם במותו. זמן קצר לאחר האירוע הטראגי, הוא פיתח מצב דכאוני והחל להשתמש בסמים רכים ובהמשך בסמים קשים, כדי להקל על ייסוריו. בגיל 18, בהשפעת אחיו ומשפחתו, עזב את הסמים והתגייס לצבא. 

 

בעקבות אחיו הוא החל לחזור בתשובה, ולאחר השירות הצבאי, נישא והחל לייחל להולדת בן שיוכל להיקרא על שם אביו המנוח וכך "לסגור את המעגל". כאשר ילדה אשתו בת במקום הבן המיוחל, הפכה מצוקתו לבלתי נסבלת; הוא החל לשמוע קולות, שאותם זיהה כמגיעים ממלאך שנשלח להענישו על שהזניח את אביו ונתן לו למות. המלאך פקד עליו לייסר את עצמו בצומות, בהסתפקות במועט, בהתנזרות מיחסי מין ובלבישת בגדים ישנים. בנוסף להתנהגויות הסגפניות הללו, הוא שקע בטקסים מיסטיים שונים כדי לזכות במחילה. הוא פקד מקומות תפילה של צדיקים מקובלים ברחבי הארץ ועסק בטקסים ליליים כדי לגייס את סיועם. תחילה הציעו לו המטפלים שהוא יכתוב מכתב לאביו ויבקש בו את סליחתו. הם חשבו שהדבר עשוי להקל על רגשות האשמה שבבסיס אבלו. אולם המטופל דיווח שהמלאך פקד עליו לעסוק בטקסים מייסרים. בהתאם למסורת היהודית, המטופל ראה במלאך בן ברית ולא יריב, ועם זאת, בעיני המטפלים לפחות, היה האופי המעניש של המלאך האישי הזה גלוי למדי. 

 

לאחר השגת מידע על זהותו של המלאך ולאחר שנעשה ברור למטפלים שיש להתמודד ישירות עם המלאך (התברר כי המלאך ציווה עליו להפסיק ליטול תרופות כיוון שעדיין לא סבל מספיק), הם עודדו את המטופל להשתתף בטקס שיזמן את המלאך אל המרפאה. עתה היתה הדרך פתוחה ל"תקשורת" עם המלאך, באופן ישיר ובמהלך הטיפול. בשעה היעודה הפכו האח והמטופל את החדר ל"סביבה טקסית": הם נעלו את הדלת, כיבו את האורות, סגרו את כל החלונות והווילונות והדליקו נרות מיוחדים. האח ביקש מאחד המטפלים להקריא את הטקסט המיסטי שבו השתמש המטופל כדי לזמן את המלאך, והמטפלים הצהירו חגיגית כי בית דין יהודי של שלושה הוקם באופן רשמי. נראה היה כי המטופל נכנס למצב היפנוטי דמוי טרנס, שנגרם באמצעות הקראה קצבית של הטקסט. הוא זימר את הפסוקים בטון נלהב, עולה ויורד, תוך צירופים מוזיקליים של שתי הברות שהשמיע בעצמה הולכת וגוברת. הוא החל גם להתנדנד קדימה ואחורה והניע את גופו ואת ראשו בקצב נמרץ, שהלך וגבר. לפתע השתתק באחת ואז אמר לנוכחים שהמלאך נמצא עכשיו עימם. אחיו הזדרז להכריז כי בשם בית הדין הוא מצווה על המלאך להפסיק להטריד את המטופל ולא לשוב עוד. המטפלים הופתעו, שכן במהלך זה סטה האח מן התכנית הטיפולית המקורית, לנהל מעין דו שיח עם המלאך כדי להפכו לבן ברית (מתוך שיקול של תמיכה באגו של המטופל). אף על פי כן, המטפלים התעשתו וניווטו את הדברים לכיוון של מתן סוגסטיות, בהתאם לתפישה הטיפולית שיש להפוך את המלאך מאויב לאוהב. האח מיהר לסיים את הטקס. 

 

באותו יום, לאחר סיום הטקס, החל המטופל לאכול באורח סדיר, חזר לקיים יחסי מין עם אשתו (בערב הוא קירב מיטתו למיטת אשתו) והיא נכנסה להריון. ביקוריו של המלאך הלכו והתמעטו בעקבות הטקס. ההוראות של המלאך לעסוק במעשי כפרה והתנזרות הוחלפו בהוראות ללימוד טקסטים שונים, החל בתורה ובתלמוד וכלה בספר הזוהר. המטופל החל להתייחס לראשונה אל בתו התינוקת ואף טיפל בה. הוא תפקד טוב יותר, חזר ללמוד והיה חברותי יותר. השיפור השתקף גם בחלומות שהיו קשורים באביו: בעוד שקודם לכן הופיע האב כאיש זקן וקודר במעיל שחור, עתה הוא הופיע לבוש גלימה לבנה ושטוף אור. השיפור במצבו של המטופל נשמר במשך תקופת מעקב של כשנה, במהלכה הוא למד בהיקף מלא בישיבה של אחיו. 

 

המקרה המתואר לעיל מהווה דוגמה טיפוסית לטרנס לא-איחוזי. ההיכרות שהיתה למטפלים עם הרקע התרבותי והדתי אפשרה התערבות אסטרטגית רגישת-תרבות מוצלחת זאת. 

 

בחברות שבהן הרוחות נתפשות כשליליות והאנשים שבהם הן אוחזות נראים כקורבנות חסרי אונים שלהן, ייראה האיחוז מפרספקטיבה פנים-תרבותית כסוג של הפרעה או מחלה, שריפויה מחייב הרחקת הישות החודרת ((exorcism. ההסבר הפסיכולוגי המקובל במקרים אלה הוא שאיחוז מהווה אמצעי תרבותי נוח לבטא משאלות אסורות וקונפליקטים מאיימים, הקשורים במצבי מצוקה וחסך שבחיי היום יום אי אפשר לבטאם ולהתמודד עימם. כך מוסברת גם העובדה שברוב החברות, נשים הן הנוטות להיכנס למצבי איחוז יותר מגברים. הטענה המקובלת היא שנשים מופלות לרעה בחברות מסורתיות רבות ולכן הן סובלות יותר מבעיות חיים ומלחצי תפקיד, ובעיות ולחצים אלה זוכים בפורקן מסוים באמצעות כניסה למצב של איחוז. כך, למשל, יכולה אישה מופנמת וביישנית להתנהג בצורה תוקפנית וגסה בהיותה נתונה לאיחוז, בחסות רוח ממין זכר המוכרת כאלימה וכמופקרת. לאיחוז משמעויות סמליות הנראות כמותאמות במיוחד לחוויות נשיות של יחסי מין - היינו, חדירה של ישות אחרת, לרוב ממין זכר, הקונה לה אחיזה לתקופת מה בתוך הגוף. אירועי האיחוז נתפשים על ידי בני הקהילה כסוג של מחלה או מצוקה, ובכולם רוב נפגעי הרוחות הם נשים ואילו רוב הרוחות הן ממין זכר (בילו, 2000). 

 

בפסיכיאטריה נוטים לראות בתופעות איחוז צורות תרבותיות של מצבים דיסוציאטיביים. בסיווג הפסיכיאטרי המקובל, דיסוציאציה היא מנגנון נפשי העומד ביסוד מצבים פסיכופתולוגיים מובחנים, כמו הפרעת זהות דיסוציאטיבית (dissociative identity disorder) או שיכחה דיסוציאטיבית (amnesia dissociative), הכרוכים בשינוי חריף במצב המודעות. במצבים אלה מנותקת קבוצה של תהליכים נפשיים מן המכלול התודעתי השלם, או שההתנהגות המופגנת מאבדת את הקשר שלה לשאר האישיות. ראוי לציין שהדגם הפסיכיאטרי נראה פחות רלבנטי כאשר מדובר בטקסי איחוז ממוסדים, המהווים מרכיב יסודי במערכות דתיות שונות. במקרים אלה, אנשים מבקשים להיכנס למצב האיחוז במסגרות טקסיות מקובלות, שכן הישויות האוחזות נתפשות כחיוביות (אלים, מלאכים וכדומה) והאיחוז נתפש כמצב רצוי ורב השראה (בילו, 2000).

 

 

המושג "דיבוק" קיים בפולקלור ובאמונה העממית היהודית וכוונתו לרוח רעה אשר נכנסת בתוך אדם חי ודבקה בו, גורמת להתנהגות שונה מהרגיל ומדברת מגרונו בקול של אישיות נפרדת וזרה. המושג עצמו אינו מופיע בספרות התלמודית ואף לא בקבלה, אשר מכנים תמיד תופעה זו בשם "רוח רעה" (שלום, 1957). התיאורים המדווחים הראשונים של איחוז על ידי רוחות של אנשים שנפטרו הם מהמאה ה-16, כאשר הראשון שדווח עליו כי גירש רוח רעה (בצפת, בשנת 1545) היה רבי יוסף קארו1. המונח "דיבוק" הופיע רק יותר ממאה שנה לאחר מכן, בשלהי המאה ה-17 ובקהילות אשכנזיות, והראשון שעשה בו שימוש היה רבי יעקב עמדן2 בשם שכינה בו אחד מהשבתאים - "דבוק מן החיצונים" (Bilu, 1996; בילו, 2000). הפועל "דבק" נמצא בכל ספרות הקבלה לציון יחסה של הרוח הרעה אל הגוף, וסיפורים ביהדות על רוח רעה שנדבקה לגוף רגילים מאוד בתקופת בית שני והתלמוד, אך אינם בולטים בספרות ימי הביניים. 

 

הדיבוקים נחשבו תחילה לשדים ולמזיקים שתפסו מקום בגופו של האדם החולה, ובהמשך הצטרפה לכך הדעה שבין הדיבוקים יש גם רוחות של מתים שלא מצאו מנוחה והפכו למזיקים. דעה זו הצטרפה אל תורת הגלגול, שהופיעה ביהדות במאה העשירית, וכשזו התגברה ביותר מאז המאה ה-16 והתקבלה בחוגים רחבים של הציבור היהודי בכל הארצות, החלה להתפשט גם האמונה בדיבוק. בדרך כלל הם נתפשו כנפשות אשר בשל חומרת עוונותיהן לא זכו אפילו להתגלגל, ובהיותן "נשמות ערטילאיות" הן מבקשות לעצמן מקלט בגוף של אדם חי (ולעתים אף בבעלי חיים ובצמחים). כניסתו של הדיבוק באדם חי הוא סימן לחטא נסתר שנכשל בו האדם ובכך פתח לדיבוק פתח להיכנס בגופו. עם זאת, יש בגלגול גם הוכחה לחסדו של האל בכך שהוא נותן הזדמנות לכפר על חטאי העבר בדרך של שיקום רוחני במהלך החיים הנוכחי. ספרות הקבלה של תלמידיו של רבי יצחק לוריא3 מלאה סיפורים ו"פרוטוקולים" על גירוש דיבוקים, כאשר הכוח לגרש ניתן ל"בעלי שם" או לחסידים מופלגים. הם מוציאים את הדיבוק מהגוף שלתוכו הוא נכנס, ויחד עם זאת פודים אותו למצוא "תיקון" באמצעות גלגול ממש או על ידי כניסתו לגיהנום (שלום, 1957; בילו, 2000).

 

בדומה לצורות איחוז אחרות, המקרה השכיח ביותר בדיבוק הוא של רוח של גבר החודרת לגופה של אישה. מבחינה קלינית, נכללו בתופעת הדיבוק מגוון תסמינים רחב למדי, אולם במרבית התיאורים הודגשו בעיקר ההתנהגויות המשקפות את נוכחות הרוח. תסמינים אלה כללו התכווצויות, דיבור זר ומוזר (לעתים אף בשפה זרה וגילוי דבר נעלם) בהתאם לזהותה ומינה של הרוח, תוקפנות פיזית ומילולית והתנהגות אימפולסיבית וחסרת מעצורים (בילו, 2000). להשפעותיו של דיבוק אף יוחסה אחת הסיבות לאין-אונות (Margolin and Witztum, 1989).

 

הטיפול בתופעת הדיבוק התבטא בגירושו מהגוף שאליו נכנס. טקס הגירוש נעשה בפומבי ונוהל בידי רב מקובל אשר התעמת עם הדיבוק עד ליציאתו. טקס זה מורכב מסדרה קבועה של שלבים. בראשון מהם מנסה המרפא לזהות את הרוח שנדבקה לגוף האדם ולאחר מכן הוא מברר את הסיבות לכך. בהמשך מתנהל משא ומתן עם הדיבוק על תנאי יציאתו. תהליך המשא ומתן הוא עקשני ומייגע, משום שהדיבוק נאבק במרפא בכל כוחו ומנסה להישאר במקומו. המרפא מנסה תחילה לרצות את הדיבוק ולשדל אותו לצאת מהגוף תמורת הבטחה למחילה על החטאים שחטא בחייו ועל העונשים שנענש לאחר מותו.

התיאור שמוסר הדיבוק על אלה מהווה אחד משיאי הטקס. בהרבה פעמים בוצע טקס ההוצאה של הדיבוק בבית כנסת, תוך שימוש נרחב בכלי קודש (נרות, שופרות וספרי תורה) בידי הקהל שנכח בטקס (בילו, 2000)

למרות שבמונח "דיבוק" השתמשו, כאמור, רק מסוף המאה ה-17, הרי שתיאורים על מעשי דיבוקים ועדויותיהם על עצמם, בחלקם אף מפורטים מאוד, הובאו כבר ממחצית המאה ה-16. מידע עשיר על מעשי דיבוקים שאירעו נאסף בספר "שער הגלגולים" שנערך בידי שמואל ויטאל⁴, ב"ספר החזיונות" שחובר בידי חיים ויטאל⁵, בספר "נשמת חיים" של מנשה בן ישראל6, בספר "מנחת אליהו" שחובר בידי אליהו הכהן מאיזמיר⁷ וכן בספר "מנחת יהודה" שחובר בידי יהודה משה פתייא מבגדד⁸. 

 

בספר מאמריו של יוסף ישעיהו ריבלין⁹, "מגילת יוסף" (1966), מובא תיאור אותנטי משנת 1876 של מקרה דיבוק שנכנס בגוף ילדה כבת 11 בירושלים:

"ילדה בת שתי-עשרה שנה, בת אישה ענייה ואב אין לה. והילדה טובת שכל מאוד, נפלה למשכב בחדש שבט שעבר. שלושה ימים ראשונים היתה כמו מוכה בסנוורים ובתימהון ובחרדה ורעדה נוראה, נדחפת מקיר אל קיר, ואין אומר ואין דברים נשמע על פיה. הרופא הבריטאני שם כל מעיינו בחולי הילדה הזאת וינסה בסממנים שונים, אך לא להועיל. ואחר שלושת ימים פתחה את פיה ותחל לקלל את אמה ולחרף ולגדף את הדת וכל קדשי בני ישראל. אם ראתה את אמה מתפללת או מברכת כל ברכה, ירקה בפיה, חרקה עליה בשיניה ותצעק צעקות נוראות מחרידות כליות ולב, בקולות מקולות שונות, פעם כשור פר, פעם כתרנגול וכעז וכחמור נוער. כה החליפה קולותיה מרגע לרגע. ובהזכיר איש לה שם ה' ובקשת עזרתו, או בית כנסת וכל מקום קדוש, התחבאה ותסב פניה אל הקיר וצעקה וירקה וחרקה שן. ובהזכיר לפניה שם כומרים ובתי תפילות, שמחה ואמרה טוב! טוב! אני להם והמה לי. ובהדליק אמה נרות שבת, לא נחה ולא שקטה עד אשר כבו. ובליל ראשון של פסח, כל שעת הסדר, נעו אמות ספי הבית מקול צעקותיה ונחרותיה האיומות, וככה לכל דבר שבקדושה. ככה עברו שלושת ירחי שבט, אדר, ניסן, וכל עמל האם האומללה - להסתיר המקרה הזאת, כי אמרה מקרה הוא ויעבור ואיש בל ידע.

 

אבל ברוב הימים הודיעו ופרסמו את המקרה לרבים, וינהרו העם יום יום אל בית משכב הילדה, אשר גם אנכי לא מנעתי את רגלי לבא שמה פעמים רבות. והדברים אשר שמענו מפי אחרים, כן ראינו בעליל. וכי שאלנוה מה זה? ולמה זה תרוקי? השיבה בשכל מיליה - "הלא ידעתם אותי, האנוכי ירוק ארוק על הזכרת... (לא יכלה הוציא מפיה דבר של קדושה, גם אם לא יכלה לבטא בשפתיה) כי הלא רק זה אשר נכנס בקרבי הוא המדבר, הוא הריקא, הוא הצועק כל הקולות הנוראות". וכי שאלנו, מי הוא אשר בתוכך יושב ואיך נכנס אל תוכך? ומתי? סיפרה לנו בשפה ברורה, אשר חותם האמת חתום על כל הגה שיצא מפיה. 

 

וכה סיפרה: "בשלושה ימים הראשונים נראה אלי והחרידני עד מאוד, והתאבק עימי לילה ויום ואימה חשכה גדולה נפלה עלי, ישבתי ולא נחתי, עמדתי נדחפתי, שכבתי נהפכתי, עד כי אחרי שלושה ימים נכנס בי". ומי הוא? "מומר אשר בן עשר שנים המיר דתו". ומה שמו? "שמו לא אוכל להגיד על דל שפתי הלא הוא, והגד בל אוכל כי לא יתנני". ועד מתי ישים משכנו בתוכך? "עוד יעברו ימים רבים והוא לא ישמע לקול מלחשים ולא ייצא כי אם בזמנו". ועוד היא מדברת והנה החלו הצעקות לצאת מתוך גרונה והיא יושבת לא נופלת. ומחצי שעה עד שעה תמימה, לא חדלו הקולות האיומים. ככה היה לה כמה פעמים ביום. ואכילתה היתה יותר גסה מבימי בריאותה.

 

עד אשר בעבור ימי ספירת העומר, נתקבצו עשרה חכמים מחכמי הקבלה ועשו מה שעשו והתפללו תפילות מיוחדות בביתה, והיא הוסיפה לצעוק צעקות גדולות ומרות, והיא אמרה: "לא ישמע אליכם ולא ייצא עד אשר יומו יבא וייצא". והנה אחרי ימים מועטים חדלו הקולות וגם נשתק מלולה, ותשכב כעשרים יום כאילמת לא פתחה פיה. ואחרי כן אמרה לאמה, כי יוליכוה על מערת אליהו בהר הכרמל בחיפה, ולא יספה דבר עוד. ומהר נסעה אמה עימה לחיפה, ותישנה במערת אליהו. ויהי בבוקר ותאמר לאמה: "ברוך ה' כי נרפאתי, וצוני ללכת לטבריא אל קבר ר' מאיר בעל הנס". אמה בגודל שמחתה מיהרה ונסעה עימה לטבריא. ובסוף חודש תמוז חזרו האם והבת ירושלימה והנערה בריאה וצלולה כקדם. ותראני האם, ותבשרני, ותספר לי מכל אשר היה בחיפה ובטבריא, ותאמר אלי כי תבקשני לבוא לביתה ביום שבת קודש, פרשת נחמו, לראות נפלאות ה' העושה מלאכיו רוחות".

 

אחד התיאורים האחרונים בנושא זה נכתב בירושלים בשנת 1904 על דיבוק שנכנס בגוף אישה וגורש בידי בן-ציון חזן10 (שלום, 1957). 

 

בשנת 1999 התפרסם בישראל סיפורה של אלמנה מדימונה ששנה קודם לכן, בחג הפסח, נכנסה בה לטענתה רוחו של בעלה שנפטר שנתיים קודם לכן. ה"דיבוק" שאחז באלמנה מדימונה גורש בטקס פומבי רב משתתפים שנערך ב-22 באפריל 1999 ותועד היטב על ידי הרב דוד בצרי ב"ישיבת השלום" בירושלים. הטקס עורר עניין רב במיוחד לאחר שהוצג בהמשך כמעשה תרמית, אך בשנת 2001 חזרה בה האלמנה מטענותיה וסיפרה כי הטקס היה אמיתי: "מאז שדיברתי נגדו, נגד גדול המקובלים", אומרת האישה, "עברתי סבל וייסורים. הבן שלי אושפז וקרו לי דברים איומים. הוא באמת הצליח להוציא ממני את הדיבוק, אבל בגלל מה שעשיתי, הדיבוק חזר אלי". מבלי להיכנס לפרטי המקרה, העיר הפסיכולוג והאנתרופולוג פרופ' יורם בילו כי ניסוח מדויק יותר של האירוע ידגיש את התהליך ההדרגתי שבו מצוקתה של האלמנה הלכה והתגבשה, הן מתוך אמונותיה וציפיותיה והן בהתאם לסוגסטיות של הרבנים והמקובלים שאליהם פנתה, עד שהפכה למקרה של דיבוק בטקס הגירוש. לדעתו, ראוי לשקול את האפשרות שמהלך זה עשוי להאיר באור חדש את מקרי הדיבוק הקלאסיים מן העבר. התמונה המתקבלת מסיפורי הדיבוק היא של הפרעה יציבה, בעלת מטען תרבותי עשיר, המוגדרת על ידי מכלול תסמינים ומסתיימת בטקס הריפוי. אולם על סמך המקרה החדש, ניתן להעלות את ההשערה כי רק בזירה הטקסית של המפגש בין הרב וקורבן הרוח, ומכוח השפעתו הסוגסטיבית-היפנוטית של הרב על האישה, עוצבה ההפרעה ו"בוימה" בשלמות כדי להפוך להפרעת איחוז קלאסית המכונה דיבוק (בילו, 2000). 

 

 

הפרעה זו נקראת בפי יהודי מרוקו בשם "אסלאי" והכוונה להשתלטות של רוח רעה, או שד, על גוף האדם. שדים היו חלק מההוויה הבסיסית במרוקו המסורתית והם מילאו מקום מרכזי באתנו-פסיכיאטריה של יהודי מרוקו כגורמי מחלות ומצוקות. התפקיד שמילאו השדים בהסבר מצוקות נפשיות ובהתמודדות עימן הובהר בידי פרופ' יורם בילו מפרספקטיבה כפולה, אנתרופולוגית ופסיכולוגית. ביסוד עבודותיו עומד הניסיון להבין את המודל המסביר הדמוני על כל מרכיביו בתוך ההקשר התרבותי שבו הוא נטוע. מפרספקטיבה זו, ההסברים הדמוניים מתגלים כהגיוניים, בעלי עקביות פנימית, שזורים היטב במציאות האמפירית ובעלי כוח פרשני רחב היקף. קבלת תפקידו של השד כגורם מחלה מאפשרת לנקוט כנגדו מגוון של פעולות ובכך מסייעת לצד הטיפולי (בילו, 2000). 

 

הסיבה המיידית להופעת התקף (בדרך כלל באישה) היא לרוב מתח והתרגזות בעקבות ריב עם בני משפחה או שכנים. תחילתו באובדן הכרה פתאומי והמשכו בהתנהגות סוערת, לא מאורגנת, המאופיינת בפרצי השתוללות שבהם היא עלולה לפגוע בעצמה ובאחרים. הכוח שמיוחס לה במצב זה משמש כעדות לנוכחות השד בגופה. חוסר השליטה מתבטא גם בצרחות, בגידופים ובחרפות ואף בדברי גסויות, שאינם הולמים את התנהגותה בחיי היומיום. הקול הדובר מפיה של האישה הוא בכינויי גוף, בקול ובהיגוי שאינם שלה, ולעתים אפילו בשפה שלכאורה אין היא יודעת אותה. אפיזודת האיחוז מאופיינת פעמים רבות בשיכחה מלאה או חלקית (בילו, 2000). 

 

התקפי אסלאי היו קצרים והסתיימו לעתים באופן ספונטני, כשהחולה מגיעה לאפיסת כוחות מוחלטת, המלווה בערפול חושים, נמנום ואף תרדמה. מאחר שנוכחות השד בגוף החולה מזיקה ומסוכנת, נהגו לקרוא לרב/מרפא אל בית החולה כדי להוציא את השד במהירות האפשרית. טקס הריפוי היה בנוי מסדרת שלבים קבועה, שתבניתה אינה שונה באופן מהותי מטקסים מקבילים של גירוש שדים בנצרות ובאיסלאם. הפרעה זאת גוועה ונעלמה במשך השנים (בילו, 1980). 

 

 

האמונה האתיופית רואה ברוחות הזאר כשוכנות בעולם שמקביל לעולם האנושי. אמונה זו רווחת במרחב גיאוגרפי גדול למדי שכולל את מצרים, סודאן, מזרח אפריקה וכן ארצות מסוימות במפרץ הפרסי. לפי אמונה זו, רוחות הזאר אחראיות למגוון רחב של מחלות, החל מכאבים גופניים וחולי גופני אחר וכלה בדיכאון, בהפרעות אכילה ובתסמינים היסטריים. במקרים רבים המניע של הרוח להיאחז בקורבנו הוא בעל אופי מיני ורוחות הזאר מועברות פעמים רבות בתוך המשפחה מאם לבת (גריסרו וויצטום, 1995). עלייתם של יהודי אתיופיה לישראל חשפה אמונה מעניינת זו בפני מטפלים שתיארו הן את התופעה הקלינית והן את שורשיה התרבותיים (אריאלי ואייצק, 1994 ;Witztum, Grisaru and Budowski, 1996; Edelstein, 2002). סקירה מקיפה אודות בעיות נפשיות בקרב בני הקהילה האתיופית בישראל, המאפיינים התרבותיים, והמכשלות האבחוניות והטיפוליות באוכלוסיה זו, לרבות מחלות שנגרמות על ידי הזאר, מובאת גם בחוברת זו של כתב העת (גריסרו, 2009). 

 

 

הבדואים והדרוזים מהווים שתי קבוצות אוכלוסיה שונות זו מזו הן בחברה הישראלית והן במזרח התיכון. בשתי האוכלוסיות תוארו תסמונות ייחודיות תלויות-תרבות שיתוארו להלן. 

 

הבדואים הם נודדים ממוצא ערבי ודוברי ערבית ששמם נגזר מהמלה "באדיה" שפירושה בערבית "מדבר". הם נמצאים בחצי האי ערב וכן בעיראק, בירדן, בסוריה ובישראל, ובמידה קטנה יותר גם בלבנון. עם השנים היגרו הרבה בדואים ממקומות מוצאם אל אזורים אחרים. שבטי בדואים הופיעו בחצי האי ערב ובארצות הסמוכות זמן רב לפני הופעת האיסלאם ואף לפני הספירה הנוצרית, אולם התפשטותם ההמונית בארצות המזרח התיכון הגיעה לשיאה בתקופת מוחמד ואחריה. הבדואים מאורגנים בשבטים השונים זה מזה בגודלם, בעוצמתם ובנוודותם. ארגון השבט נעשה מלמטה למעלה, כאשר היחידה הבסיסית בשבט היא המשפחה, כלומר בית אב על כל צאצאיו (בדרך כלל עד דור חמישי). משפחות שקרובות זו לזו לפי מוצאן מהוות מטה, ומטות שקרובים זה לזה מצטרפים לשבט. לכל מטה ושבט יש שם מיוחד, שלעתים זהו שם אביו ומייסדו המסורתי (אילת, 1968).

 

בקרב הבדואים קיימים מרפאים מסורתיים מסוגים שונים, אשר עונים על הצרכים הגופניים והנפשיים של הקהילה. אחד המרפאים המשמעותיים ביותר הוא הדרוויש (מקור המילה הוא בפרסית ופירושה המילולי הוא "מחזר על הפתחים", "קבצן", אך היא מציינת גם אדם קדוש ומכובד), אשר מטפל בחולי נפשי וגופני תוך שימוש במגוון ריטואלים דתיים ותרבותיים. הדרוויש יכול להיות גבר או אישה ותפקידם זה ניתן להם באמצעות קבלת "באראכה", ברכה שמואצלת להם מידי האל. הענקת ברכה זו מקבלת צורה של התמוטטות עצבים, שמתפרשת כ"באראכה" בידי דרוויש ידוע ומקובל. עם הזמן והניסיון, הדרוויש המתלמד, אשר לומד ומבצע את תפקידו בסיועו ובהשגחתו של הדרוויש המאמן, הופך להיות דרוויש עצמאי (Al-Krenawi, Graham and Maoz, 1996). 

 

כאשר מטפל בעל אוריינטציה טיפולית מערבית נדרש לטפל במטופל אשר משתייך לחברה מסורתית (כחברה הבדואית), עליו לזכור כי המטופל שהופנה אליו לא נטש את השקפת עולמו, אמונותיו התרבותיות וערכיו החברתיים בכל הקשור למצבי חולי ולרפואה. לחולה שכזה יש דרכים משלו להביע קשיים ומצוקות חיים, ולרוב דרכים אלה שונות ולעתים אף בלתי מוכרות למטפל אשר אינו מכיר את תרבותו של המטופל ואינו מודע לדרכים שבהן מובעות מצוקות באנשים המשתייכים לתרבות זו. עקב כך יכולים להיווצר ביניהם קשיים בתקשורת שיביאו למכשלות בטיפול המתאים. 

 

דוגמה לטיפול המשלב ידע תרבותי ומטפלים מסורתיים עם דרכי טיפול מערביות במטופל בדואי מתוארת במאמרם של אל-קרנאווי וגרהם (Al-Krenawi and Graham, 1997): 

המטופל, גבר בדואי בן 31, נשוי ללא ילדים, הופנה בידי רופא המשפחה שלו בשל שינויים בהתנהגותו למחלקה לפסיכיאטריה בבית חולים כללי. בבדיקה פסיכיאטרית שנערכה לו הוא מסר על הזיות מאיימות אשר ניסו לפגוע בו, ללא הבעה רגשית ותוך מה שנראה כמצב של אי שקט, בלבול וחוסר התמצאות. לא היתה כל עדות לשימוש באלכוהול או בסמים, והבדיקה הגופנית ובדיקות המעבדה היו בגדר התקין. באבחנה של מצב פסיכוטי פרנואידי, הוא אושפז להשגחה וניתנו לו תכשירים נוגדי פסיכוזה. הוא אכן נרגע, אך היתה השפעה מועטה בלבד על ההפרעות בתפישה, שתדירותן ירדה אמנם אך הן עדיין הציקו לו ומנעו ממנו תפקוד תקין בבית ובעבודה. בשלב זה הוכנס לטיפול מטפל (עו"ס) בדואי, שנפגש עם המטופל מספר פעמים והצליח להבין את המשמעות התרבותית שעמדה מאחורי התסמינים שלו. הוברר כי למטופל היה כעס עצור כלפי משפחתו שבא לביטוי כהתפרצות של כעס כלפי אמו. התפרצות זו יצרה בו רגשי אשם ואמונה כי הוא חטא כלפי האל (בכך שכעס על אמו) ולכן נענש בהשתלטות של שד שנכנס בו. בטיפול הושגו תחילה השלמה ופיוס עם האם ובהמשך שולב מטפל מסורתי (דרוויש) לצורך הוצאת השד. לאחר סילוקו המוצלח של השד מגופו של המטופל, הוא נשאר במעקב משולב למשך חודשים אחדים הן אצל המטפל הבדואי והן אצל המטפל המסורתי (הדרוויש), עד שחזר לחלוטין לאיתנו בכל המובנים. 

 

במקרה זה, שהוא דוגמה מייצגת של הפרעת איחוז על ידי שד (וידועים גם מקרים נוספים) שהביאה את המטופל אל גורמי בריאות הנפש, ההפרעה נבעה מרקעו התרבותי ומאמונתו כי השד השתלט עליו עקב החטא הכבד שחטא באי-כיבודה של אמו (לפי הקוראן, למצוות כיבוד אם נודעת חשיבות מיוחדת והיא אף קודמת לכיבוד אב). מוקד שליטה חיצוני זה על התנהגות האדם עולה בקנה אחד עם האמונה הבדואית, לפיה המחלות נגרמות הן מגורמים טבעיים והן (כבמקרה שתואר) מגורמים על-טבעיים. זו גם הסיבה שרק מטפל בעל כוחות על-טבעיים מיוחדים (הדרוויש) יכול היה לשחרר את השד שהשתלט על המטופל (Al-Krenawi and Graham, 1997).

 

 

הדרוזים מהווים חטיבה דתית-מדינית באוכלוסיית המזרח התיכון. לשונם ערבית והם נמצאים בעיקר בסוריה, בלבנון ובישראל. העדה הדרוזית צמחה מהאיסלאם כ-400-300 שנה לאחר היווצרותו וכבר משנותיה הראשונות היתה קיימת בה צורת הארגון האופיינית - הבדלה גמורה בין הרשות הדתית לבין הרשות החילונית, שניתנה לראשי משפחות, שייח'ים ואמירים. הדת הדרוזית היא סודית הן כלפי חוץ (עקרונותיה וכתביה אינם מפורסמים ואינם מודפסים) והן כלפי פנים (אין מלמדים אותה אלא לבודדים נבחרים מבני העדה, המונים כעשרה אחוזים). למרות הקשר ההיסטורי ביניהם, עיקרי האמונה הדרוזית מוציאים אותה מכלל האיסלאם (בלנק, 1969). 

 

על אף שקשה להתייחס לדרוזי הבוגר הממוצע כאדם דתי במובן זה שהוא מייחס את אירועי היומיום לגורמים דתיים, הדרוזים רואים באמונה ברעיון של גלגול נשמות חלק חיוני מהזהות הדרוזית ונראה כי זו קיימת עוד מראשיתה של הדת הדרוזית במאה ה-11 (Abu-Izzeddin, 1993). האמונה בגלגול נשמות, כלומר שהמוות אינו סיומו של הקיום הגשמי אלא מעבר למציאות גשמית אחרת על ידי התגלמות נשמתו של המת בגופו של אדם אחר (או אף של בעל חיים או צמח) וחוזר חלילה, היא קדומה ביותר, נפוצה מאוד בשיטות דתיות ופילוסופיות של חברות ותקופות שונות, והטביעה את חותמה בהשקפת עולמם ובאורח חייהם של יחידים ושל אוכלוסיות גדולות. ככל הנראה מקורה בהודו והיא אף מופיעה ביהדות שאחרי בית שני, במיוחד בקרב אנשי הקבלה, וכן בזרמים איסלאמיים שונים, במיוחד בקרב העלאווים שבסוריה ואצל הדרוזים. לפי האמונה הדרוזית, ברגע מותו של אדם, מתגלגלת נשמתו באופן אוטומטי בגופו של תינוק שנולד זה עתה. המת נושם את נשימתו האחרונה, והנשימה הבאה של הנשמה שהיתה בגופו היא הנשימה הראשונה של התינוק. כל הנשמות, לפי אמונה זו, נבראו בתחילת הזמן, והנשמה האינדיבידואלית נכנסת אל הגוף בזמן הלידה כאשר הגוף מהווה עבורה מעין מעטפת חיצונית, בדומה לבגד שנלבש על הגוף. נשמת גבר דרוזי מתגלגלת בנשמתו של תינוק דרוזי ממין זכר, וכך לגבי נשמות של דרוזיות. בדרך כלל נשמה של דרוזי מתגלגלת רק בדרוזים (Littlewood, 2001). תהליך הגלגול נמשך עד לקץ הזמנים, במהלכו הנשמה יכולה להתעלות לדרגה גבוהה יותר כתוצאה מקשר גשמי שיש לה עם האמת, או שהיא יורדת בדרגה בשל התעלמות מציוויי הדת. בגלגוליה השונים הנשמה חווה את כל מצבי החיים: עושר ועוני, בריאות וחולי, הצלחה וכישלון, ובכך ניתנת לנשמות הזדמנות חוזרת לזכך את עצמן. 

 

הדרוזים מאמינים כי אדם יכול לזכור גלגולים קודמים של נשמתו, וזכרונות שכאלה שכיחים במיוחד בקרב אנשים אשר ב"חייהם הקודמים" עברו מוות פתאומי או טראומטי. זיכרון כזה נתפש בקרב העדה הדרוזית בצורה חיובית וכדרך להשגת דרגה גדולה יותר של אדיקות דתית. ראוי לעשות כל מאמץ להראות את גלגול הנשמות ולהיפגש עם קרובי משפחה מגלגול קודם. עם זאת, פגישה שכזו מופיעה בדרך כלל רק פעם אחת, שכן המחויבות הדרוזית נתונה לגלגול הנוכחי (Dwairy, 2006). 

 

מהאמור לעיל נובע כי לפי אמונתם של הדרוזים, המוות אינו אלא הפוגה זמנית של החיים, ומשום כך טקסי הקבורה אצלם הם מזעריים. הדרוזים אינם מתאבלים על מתיהם, שכן האבל נתפש כהתרסה כלפי הדת. בני המשפחה של הנפטר נשארים בביתם למשך ימים אחדים ומקבלים אורחים. בימים הראשונים אחרי המוות אף מקובל שלא להתגלח ולהסתפר ולהימנע מאכילת בשר. לתקופה זו אין זמן מוגדר, אך מקובל שהיא נמשכת שבעה ימים. גופת הנפטר הדרוזי נקברת ביום המיתה, ולפני הקבורה מתאספות סביבה נשים מקוננות, אך אין הנשים נוטלות חלק בטקס הקבורה עצמו. הדרוזים אינם מניחים מצבה על הקבר (Abu-Izzeddin, 1993).

 

ניתן לראות מצבים אלה של גלגול נשמות כמקבילים לטרנס לא-איחוזי המקבלים את הלגיטימציה של המסגרת התרבותית. הבנה של הרקע התרבותי של הדרוזים ואמונתם בגלגול נשמות יכולה לסייע רבות ולשמש בידי מטפלים רגישי-תרבות כאמצעי לחיבור המטופל הדרוזי עם התהליך הטיפולי הייחודי כלפיהם, במידה רבה בדומה לטיפול שתואר לעיל ביחס למטופל הבדואי.

 

דוגמא לטיפול נפשי רגיש-תרבות בחייל דרוזי אשר פיתח תגובת חרדה חריפה, שלא אפשרה לו להפעיל נשק, מובאת במאמרם של דאי וחבריו (Daie et al., 1992).

 

המטופל הסביר את החרדה ואת התסמינים שפיתח כנובעים ממוות אלים שחל בחייו הקודמים ומגלגול של נשמתו. המטפלים חיברו עצמם להסברו התרבותי של המטופל והוסיפו לטיפול סוגסטיה היפנוטית שהקלה על התסמינים. 

 

דוגמאות נוספות תוארו מאוחר יותר בידי מחברים ישראלים נוספים (Spivak et al., 1995; Iancu et al., 1998). דוגמאות אלו מדגימות תופעה מעניינת, לפיה מאחורי החזות של בעיה של גלגול נשמות יכולה להסתתר פסיכופתולוגיה מגוונת. החזות של גלגול נשמות משמשת איפוא כתיוג חיובי, וזאת לעומת הפרעה נפשית הקשורה בסטיגמה שלילית. הכרת התרבות וסממני התסמונת האותנטית יכולה לעזור מאוד באבחנה מבדלת במקרים כאלה ולסייע לטפל באופן ספציפי בהפרעה המסתתרת מאחורי החזות של הפרעה הקשורה לגלגול נשמות (כגון מצב מאני, אבל מורכב הקשור למות אב וכיו"ב). 

 

 

הפרעה זו נחשבת להפרעה תרבותית ייחודית והיא התקיימה במשך מאות שנים בתרבויות בדרום מזרח אסיה ובסין (Bernstein and Gaw, 1990; Ng and Kua, 1996). במערב היא תוארה לראשונה בשנת 1874 (Buckle et al., 2007). התסמונת מופיעה בעיקר בגברים ומאופיינת בתחושתו של החולה כי איבר המין שלו מתכווץ בצורה הדרגתית עד שהוא יחזור וייכנס לחלל הבטן וייעלם כליל. התסמונת מלווה בחרדה חריפה ומציפה במחשבות שכאשר איבר המין ייבלע ויעלם כליל, החולה ימות. התסמונת תוארה באנשים בודדים אך גם בצורה אפידמית אשר יכולה להגיע לעתים לממדי מגיפה (Tseng, Kan-Ming, Hsu et al., 1988). לעתים הנפגע משתדל לבצע פעולות על מנת למנוע את התכווצות איבר המין. אלה כוללים אמצעים מכאניים של משיכה כלפי חוץ והידוק או אוננות (דורסט וחב', 1993). מספר דיווחים שהופיעו לאורך השנים הראה בבירור שהתופעה מתרחשת גם בתרבויות אחרות. 

 

עד שנות ה-90 קובצו יחד נפגעי תסמונת הקורו ובהם חולים שאינם ממוצא סיני או מהאזורים האנדמיים (Berrios and Morley, 1984). מאז נמשכו דיווחים אודות מקרים בודדים נוספים של נפגעי קורו בעולם המערבי. כאשר התסמונת מופיעה באזור שאינו אנדמי או כאשר חסרים אחד או יותר מאפיוניה, מדובר בתסמונת דמויית-קורו (koro-like syndrome) או בתסמונת קורו בלתי טיפוסית (atypical koro).

 

במקרי הקורו המדווחים שאינם ממוצא אסיאתי, ניתן לזהות שתי קבוצות מרכזיות. בקבוצה הראשונה נכללים החולים שבהם תואר קורו ובנוסף לזאת הם לוקים גם בהפרעות פסיכיאטריות אחרות כמו דיכאון, סכיזופרניה, התקפי פאניקה, הפרעה בדימוי גוף ודה-פרסונליזציה. לעומת זאת, הקבוצה השנייה כוללת חולים שאובחנו כלוקים בקורו וגם בהפרעות אורגניות שונות של המוח, כמו תהליכים גידוליים, שבץ או אפילפסיה. 

 

התסמונת גם תוארה בהקשר עם הפרעות אחרות, חלקן גופני: הפרעה בחיי הנישואין (Adityanjee, Zain and Subramaniam, 1991), לאחר שבץ מוחי (Anderson, 1990), בעקבות שימוש בחשיש (Kalaitzi and Kalantzis, 2006), בהקשר לאין-אונות (Cohen et al., 1995), לאחר שימוש לרעה בסטרואידים (Prahara, 2004), וכן בזמן צום (בחודש הרמאדאן) ובמהלך גמילה מאלכוהול (Al-Sinawi, Al-Adawi and Al-Guenedi, 2008). 

 

התסמונת עצמה היא מורכבת ובעבר היא לא תאמה שום אבחנה פסיכיאטרית. לפי הסיווג של המדריכים האבחוניים, ב-10-ICD הוכנסה התסמונת לקטגוריה של הפרעות נוירוטיות מסווגות אחרות, המוגדרת כקטגוריה שכוללת הפרעות מעורבות של התנהגות, אמונות ורגשות שהאטיולוגיה שלהן ומעמדן הנוזולוגי אינו ברור והן מופיעות בתדירות מיוחדת בתרבויות מסוימות. הודגש כי "ההקשר החזק של התסמונות האלו לאמונות תרבותיות מקומיות מקובלות ולדפוסי התנהגות, משמעו שאין להתייחס להפרעות אלו כאל דלוזיונליות" (ICD-10, 1992). ביחס ל-DSM-IV, הועלתה הצעה לכלול את הקורו כאבחנה (Bernstein and Gaw, 1990), אך הצעה זו לא התקבלה וההתייחסות היחידה לתסמונת הקורו מופיעה רק בנספח המכיל תיאורים של תסמונות תלויות-תרבות. בתיאור של קורו מצוין כי אבחנה זו נכללה במהדורה השנייה של הקלסיפיקציה הסינית של ההפרעות הנפשיות (American Psychiatric Association, 1994, p. 846).

 

בישראל דווח על מספר מקרים של קורו, כולם אצל יהודים (Hes and Nassi, 1977;

Modai, Munitz and Aisenberg, 1986; Durst and Rosca-Rebaudengo, 1988; דורסט וחב', 1993;Cohen et al., 1995 ;Rosca-Rebaudengo, Durst and Minuchin-Itzigsohn, 1996). אחד ממחבריו של מאמר זה (א.ו.) פרסם בעבר תיאור מקרה של קורו שככל הנראה הוא הדיווח הראשון מישראל אודות קורו בחולה שאינו יהודי (Witztum et al., 1998). להלן תיאור המקרה בקצרה: 

גבר בדואי בן 34, תושב הנגב, לא עבד בקביעות והתקיים מקיצבת נכות ומעבודות מזדמנות, הובא אל חדר המיון לאשפוז לצורך הסתכלות בידי המשטרה שעצרה אותו בעקבות תלונה על שהציץ לשירותי נשים ובשל שינויי התנהגות. 

 

מעברו הוברר כי הוא סיים ארבע שנות לימוד בלבד ואחר כך עזב את בית הספר משום שלא אהב ללמוד. אביו ניסה להחזירו ללימודים, ולדבריו האב עינה אותו, קשר אותו בשלשלת ברזל, אך הוא סירב. הוא עבד בעבודות מזדמנות כדי לעזור בפרנסת המשפחה, ובשנים האחרונות שקדמו לאשפוזו, עבד כגנן במרכז הארץ ואחר כך חזר לנגב. לדבריו, הוא אדם חברותי ועוזר לזולת ועד כחמש שנים לפני אשפוזו הוא לא היה חולה ולא היו לו בעיות בריאותיות. 

 

בעיותיו החלו לפני מספר שנים, לאחר שביקר אצל נערת ליווי. לאחר מכן התפתחה בו אין-אונות ובהמשך הוא הרגיש שאיבר המין שלו הולך ומתכווץ ומתחיל להיכנס אל תוך הבטן. הוא פחד מאוד מתהליך זה ופחדיו היו כה עזים עד כדי כך שניסה למשוך את אברו בכוח ולהחזיקו בידיים. למרות שבעיניו ראה את אברו "כשהוא נמצא במקומו", הפחדים העזים וההרגשות שאיבר המין שלו מתכווץ ונסוג אל תוך הבטן לא נעלמו. הם היו מלווים בחולשה כללית ובכאבי ראש והופיעו גם גלי חום בגופו. באותו זמן גם הוחמרה האין-אונות והוא ניסה מספר רב של פעמים לקיים יחסי מין אך ללא הצלחה משום שלא היתה לו זיקפה. הוא פנה מספר פעמים לרופאים, נערך לו בירור מקיף ולא נמצאו בעיות אורגניות באיברי מינו. הוא הופנה לטיפול פסיכיאטרי אמבולטורי ובמשך השנים נעשה ניסיון לטפל בו בכמויות קטנות של תרופות נוגדות פסיכוזה אבל ההשפעה היתה מזערית בלבד. באותה תקופה הוא טען כי החברה הבדואית יוצאת נגדו בגלל קשריו עם נשים, במיוחד עם זונות בדואיות. 

 

עם אשפוזו נמצא באי שקט (בחדר המיון הוא אף תקף את הרופא התורן), דיבר על הצורך שלו להגן על עצמו וניסה לפגוע בעצמו בשירותים. הוא טען שאושפז ללא סיבה. במשך הזמן מצבו השתפר ללא קבלת תרופות והוא התחיל לשתות ולאכול. הוא לא ביטא מחשבות שווא בנושאים של יחס ורדיפה. למרות כל זאת, התברר שהוא עסוק ומוטרד סביב הבעיות המיניות ויש לו מחשבות מוזרות הקשורות לאיבר המין שלו: "מלפני חמש שנים הרגשתי שמישהו מושך את איבר המין שלי פנימה לבטן, ואז התחלתי להרגיש לחצים בכל הגוף, אבל יש לי שורש בבטן שכאשר אני לוחץ עליו, אני מרגיש טוב יותר". בימים האחרונים לשהותו במחלקה הוא שיתף פעולה ולא היו לו יותר מחשבות אובדניות או התנהגות אלימה. כאמור, בזמן האשפוז הוא לא קיבל טיפול תרופתי כלשהו. 

 

האבחנה המתאימה לפי DSM-IV היתה שהוא סבל מהפרעה פאראפילית של מציצנות ומהפרעת אישיות לא ייחודית (NOS) עם קווים פרנואידיים ואנטיסוציאליים.

 

במקורה תוארה תסמונת הקורו כתסמונת פסיכוגנית ששורשיה נעוצים בתרבות הסינית (Ng and Kua, 1996) והיו לה שלוש אמונות מסבירות (explanatory beliefs): שאיבר המין הולך ומתכווץ, שהוא חוזר לחלל הבטן ושהיעלמו יגרום למוות. אמונות תרבותיות אלו נחשבו למבססות את ההבניה התרבותית של התסמונת ולכן היא גם הובנה כתסמונת תלויית-תרבות. אולם, יש לציין שתוארו מקרים של קורו גם בנשים ואף דווח על סדרה מפורטת של 48 נשים בזמן אפידמיה של קורו בהודו, שבהן תוארה הרגשה של התכווצות הפטמה והיעלמותה אל תוך חלל בית החזה או היעלמות שפתי הפות אל תוך חלל הבטן ופחד מהיעלמות המיניות ומוות (.(Chowdhury, 1994 כל הדיווחים על קורו בנשים (פרט לדיווח אחד על מקרה בודד משנת 1936) היו בזמן אפידמיות של קורו. בתקופת השנים 1969-1988 תוארו 146 מקרים משבע אפידמיות (.(Chowdhury, 2008). 

 

הדיווחים שהוזכרו אודות הופעת התסמונת בקרב חולים המשתייכים לתרבויות אחרות והקשר של התסמונת עם הפרעות פסיכיאטריות אחרות ועם תחלואה גופנית עוררו ספקות רציניים באשר לספציפיות של התסמונת כתסמונת תלויית-תרבות וכקטגוריה נוזולוגית ייחודית (Adeniran and Jones, 1994). לפיכך נערכו נסיונות על ידי מחברים רבים להבדיל בין תסמונת הקורו בצורתה המלאה לבין הצורה החלקית, ואף נטען כי באנשים המשתייכים לתרבות הסינית, אפשר לראות את הצורה המלאה שלה ואילו באנשים מתרבויות אחרות מופיעה הצורה החלקית המאופיינת, לפי טענה זו, בהיעדרו של המרכיב האמונתי השלישי - הפחד שאיבר המין ייכנס אל תוך חלל הבטן והחולה ימות. הועלתה גם טענה שהצורה התרבותית המלאה מופיעה אצל אנשים שפרט לקורו הם "בריאים" בדרך כלל בהקשר של מצבי חרדה חריפים, ואילו הצורה החלקית מופיעה אצל אנשים הלוקים בהפרעות נפשיות ראשוניות (Adeniran and Jones, 1994). 

 

המקרה שתואר בקצרה לעיל (Witztum et al., 1998) מדגים מקרה של תסמונת דמויית-קורו עם ביטוי חלקי. המטופל היה בחרדה קשה בשל ההרגשה שאיבר המין שלו מתכווץ והולך והוא עלול להיעלם בתוך חלל הבטן, והוא אף ניסה באמצעות משיכת איבר המין ואוננות ל"עצור" את התהליך, אולם הוא לא ביטא פחד שהוא ימות בעקבות כך. החרדה הופיעה כאשר התפתחה אין-אונות לאחר ביקור אצל נערת ליווי ובעקבותיה תסמונת הקורו. החולה סבל מהפרעה בדחף המיני שהתבטאה במנהגו להציץ לשירותי נשים ולאונן, כלומר הוא סבל ממציצנות (voyeurism) ואף נתפס בעת מעשה. אמנם במהלך הטיפול המרפאתי הועלתה אפשרות שמדובר בתהליך פסיכוטי, אולם ייתכן שהסיבות לכך היו מחשבותיו המוזרות ואמונתו שאיבר המין שלו הולך ונעלם. אלה כנראה הביאו לכך שבודקים במרפאה שלא הכירו תסמונת זו הציעו את האפשרות שהוא סובל מתהליך פסיכוטי.

 

חשוב לציין כי בקהילה המקצועית קיים חוסר מודעות לקיומה של התסמונת ומכאן נובע חוסר האבחון שלה על ידי הרופאים (דורסט, 1993). למרות שאפשרות של תהליך פסיכוטי עולה באבחנה המבדלת במקרה שתואר לעיל, אין מספיק נתונים לאבחנו כלוקה בהפרעה זו.

 

קורו היא, כאמור, תסמונת תרבותית ששורשיה נעוצים באמונות ובמנהגים מוסריים ותרבותיים. מקובל להניח שהתסמונת קשורה במיוחד לקוד המוסרי האוסר על מעשי אונן. התרבות האיסלאמית, בניגוד למסורת היהודית המטילה איסור חמור על הוצאת זרע לבטלה ("פגם הברית"), דווקא מקלה מאוד בעניין זה ואינה אוסרת במפורש על אוננות (Musallam, 1983).

 

נראה לנו כי הקונפליקט התרבותי במקרה שתואר קשור להפרעה בדחף המיני שנמצאה אצל החולה, למציצנות שלו ולהתנהגותו המינית המתירנית, אשר עומדים בסתירה חמורה לערכיה של החברה הבדואית המסורתית שאליה הוא משתייך. זוהי חברה המייחסת חשיבות מרבית לצניעותה של האישה וכל פגיעה בה נחשבת לפגיעה חמורה ביותר. על רקע זה גם אפשר להבין את הרחקתו של החולה אל מרכז הארץ למספר שנים ואת היחסים הקשים שלו עם המשפחה והחברה הבדואית שהחולה תיאר אותם כרדיפה. ככל הידוע לנו, מדובר במקרה יחידי כמעט שבו ההפרעה הפסיכיאטרית המלווה את תסמונת הקורו היא מסוג הפרעה ראשונית בדחף המיני - מציצנות. 

 

מקרה זה, המצטרף אל הדיווחים אודות מקרים ספוראדיים, והמקרים הקשורים לתחלואת רקע פסיכיאטרית מגוונת ולמחלות אורגניות מחזקים את הספקות שהועלו אם קורו היא אכן תסמונת תלויית-תרבות ספציפית או שמא מדובר בתסמין אוניברסלי אשר יכול להיות קשור למגוון רחב של בעיות נפשיות. כדי לנסות ולהשיב על שאלה זאת, נסקרו לאחרונה כל 84 תיאורי המקרים של קורו באוכלוסיה לא סינית שפורסמו בין השנים 1954-2005 (Garlipp, 2008).

 

הסוקרת הגיעה למסקנה כי קיים מכנה משותף כפול לכל המקרים: ראשית, היתה בהם שונות גדולה מאוד, הן בתמונה הקלינית והן בהפרעה הנפשית ששימשה כרקע להתפתחות התסמונת; ושנית, למרות הרבגוניות הקלינית, המוטיב הדומיננטי המשותף לכולם היה פחד. ברבע מהמקרים היה רקע של הגירה. היתה שונות רבה גם בגיל הלוקים בתסמונת וגם במשך הזמן של התסמונת. לדעתה של הסוקרת, כאשר מדובר באוכלוסיה זאת, אין מדובר במחלה אלא בתסמונת מגוונת ולכן היא מעדיפה את השם התיאורי Genital retraction syndromes. 

 

גם אנו סבורים שתיאור התסמונת הולם יותר את החומר האפידמיולוגי והקליני שנמצא עד כה בספרות הרפואית. כאשר קיימת התשתית - הרקע התרבותי והאמונות המסבירות המתאימות - ילבש הקורו את הצורה הקלאסית וישמש כביטוי מצוקה תרבותי (idiom of distress) והוא אף יוכל להופיע כמבטא דחק חריף בצורה ההמונית, האפידמית, לא רק אצל גברים אלא אף אצל נשים, כפי שתואר בהודו. בחברות אחרות הוא יופיע כתסמין של קונפליקטים הקשורים בנושאים של דימוי הגוף, מיניות ואשמה, או של הפרעות אורגניות. 

 

הטיפול בתסמונת זו מחייב בראש ובראשונה לבצע בירור אבחוני מעמיק כדי לשלול תחלואת רקע פסיכיאטרית ו/או גופנית, ובנוסף לקבל אנמנזה טובה ומקיפה של התפקוד המיני על מנת לשלול קונפליקטים בתחום זה. יש לטפל בחולי הפסיכיאטרי הראשוני בתרופות או באמצעים אחרים, בשילוב טיפול נפשי תמיכתי, אם אין קונפליקטים מזוהים במישור המיני. פסיכותרפיה עמוקה יותר מומלצת כאשר קיימים קונפליקטים מעין אלה או כאשר הטיפול בבעיה הפסיכיאטרית הראשונית אינו מביא להיעלמותה של תסמונת הקורו (Fishbain, Barsky and Goldberg, 1989).

 

 

במאמר זה נעשה ניסיון לתאר בפני הקורא הישראלי מספר תסמונות נפשיות בעלות הקשר תרבותי מובהק ובמגזרי אוכלוסיה שונים. תסמונות אלו אופייניות לאנשים המבטאים ביטויי מצוקה בצורה ייחודית המותאמת לתרבותם ולמודל המסביר שלהם. הבנה של הרקע התרבותי והקודים החברתיים של מטופל מתרבות השונה מזו של המטפל, יחד עם היכרות מעמיקה עם המאפיינים ועם סמלי התרבות הנהוגים בחברות אלו, מאפשרות שילוב מוצלח ומועיל של דרכי טיפול מסורתיות ולעתים אף שילוב של מטפלים מסורתיים עם הטיפול הנפשי המקובל. 

 

בכל מקרה יש לזכור שבטיפול הרפואי בכלל, ובטיפול הנפשי בפרט, תמיד יש להתאים את המענה הטיפולי לצרכיו ולמידותיו של המטופל, לא פחות ואף יותר מאשר לארסנל הידע של המטפל. התעלמות מהרקע התרבותי ומהייחוד של מטופלים מתרבויות שונות עלולה לעורר בהם תחושה של ניכור עקב כך שהמטפלים אינם מבינים אותם ולעתים אף תחושה שהם לועגים להם. הפערים התרבותיים עלולים להביא לידי פרשנות בלתי מתאימה של התסמינים שלהם ולכן אף לאבחון שגוי שעלול להביא לטיפול מוטעה, לרבות אשפוז מיותר וטיפול תרופתי שאינו נחוץ ואף עלול להזיק. 

 

הכרת תרבותו של האדם הפונה לטיפול ולייעוץ נפשי מהווה את הצעד הראשון וההכרחי להתערבות מקצועית רגישת-תרבות. הניסיון המצטבר מלמד כי אחת הצורות היעילות ביותר של השגת שיתוף פעולה והתערבויות מוצלחות במטופלים מתרבויות אחרות היא מרפאות רגישות-תרבות, שבהן פועלים צוותים טיפוליים מעורבים, במסגרתם משתתפים ונוטלים חלק פעיל אנשי מקצוע בני אותה תרבות של הפונים.

 

 

1. אילת א (1968). הערך "בדווים", בתוך: האנציקלופדיה העברית. ירושלים ותל אביב: חברה להוצאת אנציקלופדיות בע"מ, כרך 7: 624-629. 

2. ארזי ש והטב י (2002). ADHD-היבטים תרבותיים. "נפש – רבעון לפסיכולוגיה, לטיפול, לטיפוח רגשי ולחינוך יצירתי", 10: 71-77.

3. אריאלי א ואייצק צ (1994). מחלות נפש הקשורות לאמונה בהשתלטות ה"זאר". "הרפואה", 126: 636-642.

4. בילו י (1983). הדיבוק ביהדות: הפרעה נפשית כמשאב תרבותי. "מחקרי ירושלים במחשבת ישראל", 2: 529-563.

5. בילו י ויצטום א, (1994), רגישות תרבותית בטיפול: קווי הנחיה לעבודה עם מטופלים חרדים. " שיחות", 8: 114-119.

6. בילו י (2000). אסלאי, דיבוק, זאר: נבדלות תרבותית והמשכיות היסטורית במחלות איחוז בקהילות ישראל. "פעמים", 85: 131-148. 

7. בלנק ח (1969). הערך "דרוזים", בתוך: האנציקלופדיה העברית. ירושלים ותל אביב: חברה להוצאת אנציקלופדיות בע"מ, כרך 13: 96-99.

8. גריסרו נ (2009). בעיות נפשיות בקרב בני הקהילה האתיופית בישראל, המאפיינים התרבותיים, והמכשלות האבחוניות והטיפוליות באוכלוסיה זו. "מדיסין", חוברת 13.

9. גריסרו נ ויצטום א (1995). תופעת הזאר אצל עולי אתיופיה בישראל –היבטים תרבותיים וקליניים. " שיחות", 9: 209-220.