דוקטור, יש לי תולעים בראש

מוצאם של יהודי אתיופיה אינו ברור. על פי מסורת עתיקה באתיופיה, רבים מאמינים כי מדובר בצאצאים משותפים למלכת שבא ושלמה המלך. לפי המסורת האתיופית, המלך מלניק הראשון היה בנם של מלכת שבא ושלמה המלך ואבי השושלת המלכותית. חוקרים רבים סבורים שיהודים חיו באתיופיה מאז ומתמיד וחוקרים אחרים סבורים כי מוצאם הוא מתימן, ממצרים או מחצי האי יב ומשם היגרו לאתיופיה (קסלר, 1982). הסבר מסורתי אחר קשור לפסיקתו של הרב הספרדי הראשי לשעבר, הרב עובדיה יוסף, משנת 1973, אשר פסק כי יהודי אתיופיה הם מצאצאי שבט דן האבוד (מלכים ב', י"ז, ו').

 

אתיופיה היא מדינה הנמצאת בקרן אפריקה ואוכלוסייתה מונה כ-86 מיליון תושבים, כ-90 אחוז מהם מתגוררים באזורים הכפריים ורובם אינם יודעי קרוא וכתוב. תקשורת כתובה ואלקטרונית, מחשבים ביתיים, רדיו וטלוויזיה, קיימים רק בערים הגדולות. מסיבה זו אין מידע זמין, כמעט ואין הסברה רפואית, אין חשיפה לאינטרנט או למקורות מידע אחרים. 

 

העדה האתיופית אינה הומוגנית ויש הבדלים רבים בתוך העדה עצמה בתרבות, במסורת, בדת ובמנהגים, למרות שבעיני הזרים הלבנים (המכונים הפרנג'ים) הם נראים כבני עדה אחת. בראש הסולם עומד הקאס, המקביל בחשיבותו ובמעמדו לרב בעל סמכות בעדה, הרשאי לפסוק בענייני דת והלכה, מועדי חגים, פתרון סכסוכים, נישואין, גירושין ועוד. לעזרתו עומדת ועדה של זקני הכפר, המכונים שמעגלעוץ', כלומר מוסד לבוררות בעיות בין-אישיות המזכיר בית משפט רבני. מוסד זה עדיין ממשיך לפעול באזורים רבים בישראל, בהם קיימים ריכוזי עולים מאתיופיה.

 

החברה והמשפחה הן בעלות מבנה פטריאכלי, אשר משמעותו מתן סמכויות נרחבות, בלתי מוגבלות ובלתי מתפשרות לאבי המשפחה ולגבר בכלל. מעמד האישה נחשב לנמוך. באתיופיה מקובל שנשים לא משמשות בתפקידים ציבוריים ולכן המפגש בישראל של גברים אתיופים, בעיקר המבוגרים, עם נשים בתפקידים ציבוריים, יוצר קונפליקט ומוסיף על קשיי ההסתגלות. בעיניהם, העובדה שאישה היא הקובעת סדרי חיים נתפשת כעלבון. קושי הסתגלותי נוסף נוגע גם להבנת סמכויותיו של הגבר כאבי המשפחה. לדוגמה, גבר הסוטר לאשתו באתיופיה נתפש כמי שעושה פעולה חינוכית מקובלת שאינה נחשבת לאלימות, גם לא על ידי האישה. לכן, קיים קושי רב בקרב הגברים להפנים האיסור על אלימות נגד נשים בישראל, כמו גם את המנהג לחלוק את הקיצבה עם האישה. אלו הן רק שתי דוגמאות לפערים תרבותיים שאיתם מתמודדים בני העדה האתיופית, כאשר הם נדרשים לנהוג לפי התרבות והחוק המקובלים בישראל.

 

 

עלייתה לישראל של יהדות אתיופיה, או "ביתא ישראל", התחילה בסוף שנות ה-70, כאשר קבוצות עולים קטנות הגיעו לישראל, תחילה בטיסות ממדינות זרות ולאחר מכן בשיתוף חיל הים, דרך מפרץ עומאן. בהמשך, החל גל עלייה יבשתי. זרם העולים הלך והתעצם, הדרך נעשתה קשה ומסוכנת ובעיקר בשל התלאות בסודן, ששימשה תחנת מעבר עיקרית במהלך המסע לישראל ובה היה רעב גדול עקב מחסור במזון, והמחלות התפשטו עקב צפיפות והעדר תנאים סניטריים, שהובילו לשיעורי תמותה גבוהים. במסלול זה נפטרו 5,000 מבני העדה. 

 

העולים, בהתאם למקום מגוריהם באתיופיה, צעדו רגלית במסע מפרך למרחק של בין 300 ק"מ ל-600 ק"מ. במסעות נטלו חלק גם נשים וטף, חולים וקשישים, שצעדו בתנאי רעב וצמא ונתקלו בדרכם בשודדים, באנסים ובחיילים אשר פעמים רבות הסגירו את מי שנתפס לרשויות הצבא והממשל. מדריכי דרך שנעלמו עם הכסף תוך הפקרת החוליה ומקרי מוות אכזריים של בני משפחה היו לשגרה (גדי בן עזר, 2002). בין ספטמבר 1984 עד פברואר 1985 התנהל המבצע הסודי, עד אשר דלף דבר קיומו לעיתונות והוא הופסק. בסך הכל עלו לישראל במבצע זה כ-10,000 מבני העדה. 

 

העולים הובאו ל"מרכז קלט" שנפתח לצורך כך באשקלון, במלון המלך שאול. שם עברו רישום וקליטה ראשונית, "קורס" להכרת ברז המים ולהכרת מכשירי חשמל ואלקטרוניקה שהעולים ראו לראשונה בחייהם. במלון זה פעלה אז מרפאה בניהולי, כמתמחה ברפואת המשפחה. החוויות הקשות שחוו העולים ב"מבצע משה" נותרו כמשקעים טראומתיים והתבטאו בהמשך במצוקה קשה. 

 

 

פסיכיאטריה תרבותית היא ענף של הפסיכיאטריה העוסק במחלות או בהפרעות נפשיות בהקשר של תרבות מסוימת וביטויי המצוקה הנפשית ומתעד הפרעות תלויות-תרבות המאפיינות אזור גיאוגרפי מסוים. פעמים רבות סימפטומים מסוימים נחשבים לנורמטיביים במקום אחד אך אינם מקובלים באזור אחר. לדוגמה, ההפרעה הידועה בשם "זאר" היא תופעה המוכרת באפריקה ובאתיופיה, ואילו אנורקסיה נרבוזה, שלדעת חוקרים רבים היא מחלה תלוית-תרבות מערבית, שלא היתה נפוצה באתיופיה, באפריקה ובעולם השלישי בכלל, אולם בעידן הגלובליזציה החלו להופיע מקרים רבים שלה גם באזורים גיאוגרפיים מחוץ למערב ודיווחים חוזרים על הפרעות אכילה בתרבויות שבעבר כלל לא היו מודעות לקיומן. זאת, בעקבות חשיפה של אוכלוסיות אלו לנורמות ולהשפעות מערביות, למשל הופעה ראשונה של הפרעות אכילה באיי פיג'י או בקורסאו בשנים האחרונות על רקע הכנסת הטלוויזיה, או בצורה אפידמית בסין (ויצטום וחב', 2005). 

 

המדריך הדיאגנוסטי DSM מייחד משנת 1994 REF - נספח מיוחד למטרה זו המונה רשימה ארוכה של תסמונות תלויות-תרבות, Culture-bound Syndromes. מודל חשוב שפותח על ידי הפסיכיאטר והאנתרופולוג קליינמן (Kleinman) מתייחס לשני מושגים, "מחלה" (("diseases", שהיא הביטוי האובייקטיבי של הסימפטומים, ו"חולי" ("illness") שהוא המעטפת וההבניה התרבותית (קליינמן, 1980). בבסיס הבנת תהליכי המחלה והחולי עומד המודל המסביר (Explanatory model) אשר משתנה בין תרבויות שונות. המודל המסביר מתייחס לכל סוגי המחלות, גופניות ונפשיות כאחד. לדוגמה, דלקת כבד הגורמת צהבת מוסברת לפי מודל-מסביר מערבי רפואי כתוצאה של דלקת נגיפית בכבד, ואילו באתיופיה הכפרית המודל המסביר הוא שהצהבת נגרמה בשל הטלת שתן על אבן חמה לפני שקיעת החמה, או בשל ציפור שהטילה שתן על החולה. חשוב לציין כי רוב הסברי המחלה באתיופיה קשורים למודל-מסביר על-טבעי (הודס, 1986). 

 

האמונה ברוח ה"זאר" היא אולי הדוגמה הנפוצה ביותר של אמונה בגורם על-טבעי כגורם מחלה נפוץ (יונגמן, 1995). דווח על מגוון תלונות כמו קושי לבצע את העבודה הרוטינית היומיומית, חוסר הנאה מהפעילות היומיומית, קושי בקבלת החלטות, בחשיבה בהירה ובשליטה על המזג. נמצא שימוש רווח בדימויי מצוקה תרבותיים ספציפיים כמו "תחושות לא נעימות בבטן", שעלולות להעיד על מצבי חרדה עקב הפעילות המזיקה של הכוחות העל-טבעיים כנגד החולה, או על חרדה מפני העתיד הלא-צפוי בארץ, ללא ההגנה שמעניקים הכוחות העל-טבעיים; "תחושה של השפלה ועלבון" ו"הרגשה שמתייחסים ליחיד בצורה לא הוגנת" - ביטויים שקשורים לקשיים בתהליך האקולטוראציה, אך מתלווה אליהם המשמעות המיוחסת במודל ההסברתי המסורתי לקנאה ("עין-הרע") ולקללה, ולחרדה מהיכולת של הללו להפעיל כוחות על-טבעיים כך שיגרמו למחלות, להרס ולאובדן אצל היחיד ומשפחתו. 

הזאר הוא אחת מהפרעות האיחוז (Possession) מצד רוח או ישות על-טבעית, החודרת לגוף ומשתלטת עליו. איחוז תואר במספר רב של תרבויות ברחבי העולם, באפריקה, באסיה, באירופה, באוקיאניה ובאמריקה. הזאר, שאינו ישות רעה בהגדרתה, נבדל מקטגוריות אחרות של ישויות מזיקות, חסרות זהות אישית מפותחת, כמו "סייטן" או "בודה" הקרובות לשדים או לרוחות רעות. 

 

רוחות הזאר נרכשות או עוברות בתורשה, לרוב מאם לבתה או לכלתה, וכל אדם חשוף לאיחוז פוטנציאלי מצד רוחות הזאר. רוב הסיטואציות המזמינות איחוז קשורות ללחצים פסיכולוגיים-חברתיים, לאנשים בעלי טבע מלנכולי או לבעלי "אישיות חלשה". לעתים, נבחרים דווקא אנשים בעלי תכונות אטרקטיביות המעוררות קנאה רבה, כמו למשל אישה יפה ומצליחה. 

 

במהלך טקס "ירידת הזאר" נראה לעתים תנועות המזכירות אקט מיני, בין האדם הנשלט לבין רוח זאר, שתהיה בדרך כלל מהמין השני. האישה תימנע מדימוי מיני שאינו מקובל תרבותית, היא תבטא את הרגשתה כתחושה הקיימת לאחר חתונתה (גריסרו ויצטום, 1995). גם גבר, לרוב בודד, יכול לחוות כזאר ביקור של אישה יפה מאוד, במהלך חלום. הוא זוכר משפטים "מעודדים" שאמרה האישה, על פי רוב תוכן המחזק את מנגנוני האגו, ויכול לזכור בהנאה ובאופן מוחשי ביותר את המגע המיני ופליטת הזרע בלילה, הנתפשת "כהוכחה" לקיום יחסים עם רוח זאר נקבה. 

 

 

הזאר עצמו אינו מחלה אלא תופעה חברתית מוכרת שנחשבת לנורמטיבית בקרב האתיופים. התופעה מוגדרת ב-DSM IV בפרק המחלות תלויות-התרבות כ"מונח בשימוש באתיופיה ובקרן אפריקה, המבטא את חוויית האיחוז על ידי רוח של פרט מהחברה, שיכול להתנסות במצב דיסוציאטיבי הכולל צעקות, צחוק, הטחת הראש בקיר, שירה או קללות. פרטים אלה יכולים לבטא מצב אפאטי, נסיגה חברתית, סירוב לאכול או לשתות, ירידה בתפקוד היומיומי, ויכולים לפתח יחסים ארוכי טווח עם הרוח השולטת. התנהגות זו אינה נחשבת לפתולוגית באזור".

 

קורה שבעיות רפואיות רבות מוצגות לרופא הכללי בצורה סומטית ומטפורית האופיינית לדרכי הצגת הבעיות באתיופיה. מאחורי התלונות האלו עומדים הסברי מחלה תרבותיים עקביים וקוהרנטיים בקשר לאטיולוגיה, למהלך ולדרכי הריפוי (יונגמן, מינוצ'ין-איציקסון, ברש, 1999). אחד ההסברים הרווחים ביותר הוא, כאמור, הגורם העל-טבעי, והזאר ביניהם, כגורם למחלות.

 

האמונה העממית הרווחת מייחסת לזאר קשת רחבה של מחלות, מכאבים גופניים דרך בעיות סומטיות אחרות, עד לבעיות אכילה ודיכאון. הביטויים הייחודיים השכיחים ביותר של הפרעות התנהגות הקשורות לזאר דומים להפרעות דיסוציאטיביות ולמצבים דמויי הפרעה קטטונית שתוארו בעיקר אצל נשים, ואילו מצבים של התכווצויות, דמויי התקפים אפילפטיים ופגיעה עצמית נראים בעיקר אצל גברים. לעתים מופיע ההתקף כאשר הנפגע מתנהג בצורה המחשידה אותו בהפרעת התנהגות קשה. כאמור, בזמן התקף חריף בולט במיוחד בלבול בזהות המינית אשר גורם לשינוי התנהגותי ויכולות להופיע אז תנועות סיבוביות בראש, בצוואר ובגוף. אצל נשים מתוארת גם התנהגות אינפנטילית עם דיבור בשפת תינוקות. באתיופיה תוארו גם מצבים קשים אצל נשים - עם חוסר תנועה ואדישות קשה, כאשר הנפגעת יושבת לעתים בפינה מבודדת ומסרבת לאכול - המוסברים כנגרמים על ידי רוח זאר גברית. הזאר אינו שד שרוצים לגרש, כי אם רוח הגדלה עם האדם הנאחז ומגנה עליו. לרוח יש כוחות על-טבעיים מחד גיסא ותכונות אנושיות מאידך גיסא, רצונות ודרישות מהנאחז.

 

האדם המבין את הבעיה, המטפל המתווך בין האדם לרוח, הוא מטפל מסורתי מיוחד הנקרא "בעל הזאר" או "דר' זאר". 

 

הרוח דורשת קיום טקסים מסוימים במטרה לרצות אותה, אחרת היא עלולה להעניש, במחלות, בכאבים ואף במוות. ריצוי הרוח מושג על ידי טקס "הבונה" - טקס קפה הנהוג למטרות אירוח. לצורך ריצוי הזאר, "הבונה" מלווה בסממנים נוספים כגון רחצה לפני הטקס, הדלקת קטורת, בין היתר מור ולבונה (מבית המקדש), לבוש שמלה לבנה עם פס ירוק או אדום (לפי רצון הזאר), כיבוד אופייני ועוד. הסימן שה"זאר יורד", כלומר נוצר קשר עם הרוח, מתבטא בשינוי התנהגותי, בכניסה למצב דיסוציאטיבי במונחים מערביים. האדם מתחיל לסובב את הראש בסיבוב מהיר וחזק, מדבר בשפת הזאר, מנותק מהסביבה ואינו זוכר את המאורע בסיום האיחוז, מלבד תחושה נעימה ומשחררת, עייפות ותשישות. הטקסים ל"הורדת" הזאר הם מגוונים וכך גם הטקסים לריצוי הזאר, ונעים מטקס ביתי צנוע להקרבת קורבן חיה כתרנגול מיוחד (אדום-לבן) או כבש בחגים מסוימים.

 

התופעה נפוצה פי שמונה בנשים לעומת גברים וקשורה ביחס הבלתי שוויוני של החברה האתיופית כלפי האישה. בחברה שבה אין לאישה זכויות, מאפשר הזאר לאישה לבקש משאלות דרך מתווך מקובל, הדר' זאר. הזאר יכול לבקש במהלך המשא ומתן תכשיט, בגד חדש, כלי לבית, אבל גם לדרוש כי האישה לא תעסוק לדוגמה בקדרות, שנחשבת לעיסוק נחות, או לדרוש כי הבעל לא יקיים איתה יחסי מין או שהיא לא תוליד עוד ילדים. מדובר בדרישות שלאישה האתיופית אין דרך אחרת להביען באופן ישיר בתרבות הכפרית המקובלת ולכן חשיבות התופעה.

 

לפסיכיאטר הישראלי הפוגש בעבודתו עולים מבני העדה מדור העלייה, יש סיכוי טוב להיתקל בבעיה. יש חשיבות ליכולת לאבחן את התופעה עקב דמיון התופעה לסכיזופרניה (רבים אכן אושפזו וטופלו בנוירולפטיקה): האדם מדבר עם הרוח, שומע אותה, מקבל הוראות מהרוח, יכול לשיר ולנגן לרוח, התנהגותו משתנה והוא מבצע תנועות גוף משונות. במקרים בודדים לאחר בדיקה מדוקדקת, נתתי חוות דעת לביטוח הלאומי על קיום התופעה. במקרים אלה, הצורך לצאת לעבוד מתנגש בחובת קיום שלושה טקסי בונה ליום. אי ביצועם במועד גורם להענשה קשה עם כאבים ואף לאסונות במשפחה, והאמונה יוצרת את התוצאה, בדיוק כפי שאמונה במזוזה פגומה בתרבות היהודית עלולה לגרום לאסונות בקרב המאמינים.

 

 

התרבות האתיופית מעודדת להפנמה, "לשמור הכל בבטן", ובכך היא שונה בתכלית מזו המערבית. מושגים כמו "בוא ניפתח" או "נדבר על זה" אינם מקובלים בעדה האתיופית. שאלה פשוטה, כמו היכן אתה גר או האם אתה נשוי או גרוש, עלולה לעורר חרדה, דחייה והסתגרות, משום שהפונה הגיע עקב בעיה מסוימת, לדוגמה כאב בטן, והצגת שאלות אישיות נתפשת אצלו כחודרנית, מה עוד שהוא אינו מבין את הקשר של שאלות כאלו לתלונתו הספציפית ועל נושאים אלה ידבר רק עם חבר קרוב. 

 

לקוד הכבוד (בן עזר, 2002) ולנימוס האתיופי יש מקום חשוב ביצירת אווירה של אמון וקרבה. לכן, מומלץ שהשיחה תיפתח בכמה מילות ברכה ולחיצת יד המסמלת ברכת שלום, הבעת כבוד ומשפטים בוני אמון. מומלץ להתעניין בבעיה מההיבט התרבותי, לשאול למשל כיצד מתמודדים עם בעיה כזו בתרבות האתיופית. ההתייחסות היא תמיד למבוגר לפני האישה ואחריה, הצעירים והילדים. מומלץ להימנע משימוש בילד למטרות תרגום מול פונה מבוגר ורצוי להשתמש במתרגם מקצועי. 

 

חשוב לציין שהשנה האתיופית נמנית שמונה שנים לאחור ביחס ללוח השנה הגרגוריאני, התאריך (חודש, שנה ואף השעה) שונים ולכן, בדיקת התמצאות פשוטה עלולה להביא את הבודק לרושם מוטעה לגבי התמצאות הפונה.

 

באתיופיה, רוב הרפואה היתה חלק מהמסורת השבטית וייצוג המודל המערבי הרפואי היה מצומצם. בכל אתיופיה פועל בית חולים פסיכיאטרי אחד הנמצא באדיס הבירה ובו 360 מיטות. מספר הפסיכיאטרים במדינה כולה מוערך ב-25. מחוץ לעיר הבירה יש מרפאות המנוהלות בידי אחיות פסיכיאטריות, אבל ללא אפשרות לאשפוז במחלקה פסיכיאטרית אלא רק במחלקות כלליות, במקרה הצורך. בבית החולים עושים שימוש בתרופה נוגדת פסיכוזה אחת - הלופרידול, המיועדת למצבים פסיכוטיים, ובתרופה נוגדת דיכאון אחת - אנפרניל, לטיפול במצבי דיכאון. נעשה שימוש נרחב בנזע חשמלי שעד לפני כשנה בוצע ללא הרדמה כללית. מקצוע הפסיכיאטריה, הנמצא בשלבי התפתחותו הראשונים, תורם לסטיגמה הבסיסית הקשה הקיימת ביחס למחלת הנפש הנתפשת כקללה, כעין הרע או קשורה לנזקים דמוניים. במעבר משימוש ברפואה המסורתית לרפואה מערבית, עולה ביתר שאת הסטיגמה הקשה המוטמעת עמוק בתרבות כלפי שירותי בריאות הנפש והיא מתבטאת בעוצמה כלפי שירותי הנפש בישראל. 

 

 

הפונה האתיופי, כמו בתרבויות רבות בעולם השלישי, מבטא את מצוקותיו בביטוי גופני, כלומר סומטיזציה במקום ורבליזציה ופסיכולוגיזציה. לכן, בדיקות גופניות, בדיקות אבחנתיות ובדיקות עזר רבות מתבצעות לעתים קרובות שלא לצורך ורבים הסובלים מהפרעות חרדה ומדיכאון שאינם זוכים לאבחנה תואמת ולכן לטיפול ייעודי מתאים. הבנה שגויה באשר לביטויי מחלה שונים בקרב העולים וחוסר הבחנה בין אמונות והסברים תרבותיים לחולי נפשי עלולות לגרום לאשפוז פסיכיאטרי ולטיפול תרופתי שגוי. מסיבה זו נפתחה מרפאה לפסיכיאטריה בין-תרבותית במרכז לבריאות הנפש בבאר שבע. מרפאה דומה נפתחה בעבר בנתניה על ידי ד"ר אריאלי וד"ר צפפה.

 

במחקרים שונים נמצא שיוצאי אתיופיה הפונים למרפאות רפואת המשפחה מציגים בדרך כלל את בעיותיהם הפסיכולוגיות בצורה סומטית ומטפורית אופיינית (ארז ושני, 2008; Andermann, 1996) ובעיקר סביב שלוש נקודות ייחוס בגוף - ראש, לב ובטן - להן משמעות אתנו-פיזיולוגית סגולית בתרבות האתיופית (Young, 1977). Hodes אף טבע תסמונת שכינה "ראס, ליבה, הוד" על שם מציינים אלה.

הרופא המערבי אינו מורגל בביטויי מצוקות חברתיות-כלכליות בצורה של תלונות סומטיות והוא יפנה את המטופל לסדרת בדיקות מעבדה ועזר על מנת לשלול מחלה גופנית. החולה האתיופי יחוש כי אינו מובן וכי בעייתו לא זוכה לפתרון הולם. במחקר שנערך בישראל בתחילת שנות ה-90, רואיינו פונים מהעדה האתיופית לרפואת המשפחה וכן רואיינו הרופאים שטיפלו בהם. נמצא פער משמעותי בין דיווח הרופא ותחושת החולה האתיופי. לפי דיווח החולים, 48 אחוז מתוכם תיארו עצמם כסובלים ממחלה קשה לעומת שישה אחוזים מהחולים בדיווח הרופאים. 37 אחוז מהפונים האתיופים מסרו שהטיפול לא עזר להם כלל (Reiff et al., 1999).

 

אי שליטה בעברית, משבר ההגירה החריף שפגע ביחיד, במשפחה ובקהילה והפער העצום בין המודל ההסברתי הביו-רפואי (שמשמש את המטפל בארץ) למודל הרפואי המסורתי המוכר ליוצא אתיופיה, הם כנראה הגורמים המרכזיים שיכולים להסביר את הממצאים (Nudelman 1993, Youngmann, Munuchin-Itzigsohn & Barach, 1999).

 

כדי לצמצם את פערי חוסר ההבנה על רקע תרבותי, הוכנסו למרפאות ראשונות באזורים מסוימים מגשרים תרבותיים, שהוכשרו לתרגם ולפרש את הסימפטומים התרבותיים והמשמעות שלהם, בנוסף לתרגום המילולי.

 

בעיות נפשיות מופנות תחילה לרופא המשפחה ורק המיעוט שאובחנה בו בעיה נפשית, שטופלה על ידי רופא המשפחה ולא השתפרה, מסכים לפנות למערכת בריאות הנפש. ביטויי המצוקה, השונים מאלה הורבליים המוכרים לנו, מקשים על הרופא המערבי להבדיל בין תלונה סומטית חסרת היגיון לבין זו הדורשת בדיקות רבות, לבין מצוקה נפשית המובעת כסומטיזציה. הגורם הפיזי חייב להישלל תחילה טרם תעלה אופציה של סומטיזציה כבעיה נפשית. 

 

 

יונגמן ערך מחקר שנועד להצביע על ביטויי המצוקה הרגשית האופייניים לעולה האתיופי המסורתי (יונגמן ואחרים, 1998/ 2004). לגירסת ה-SRQ (Self Reporting Questionnaire) נוספו 13 פריטים, שקובצו ונוסחו במטרה לאתר ביטויי מצוקה רגשיים ייחודיים לעולי אתיופיה בישראל (Youngmann et al., 1994) והשאלון החדש בן 37 השאלות נקרא Self Reporting Questionnaire - Ethiopian) SRQ-E).

מניתוח הממצאים של יונגמן עולה שתלונות על כאבי ראש, תיאבון דל, נטייה להתרגש בקלות, חוסר יכולת למלא תפקיד שימושי בחיים, אובדן עניין ותחושת חוסר ערך, בצד דימויי מצוקה תרבותיים ייחודיים כמו "הלב פועם במהירות" ו"תחושת בעירה בבטן", יוצרים את פסיפס הביטויים המציינים מצוקה רגשית בקרב כל הנבדקים. 

 

דימויי מצוקה טיפוסיים כמו "כאבים בכל הגוף", "תחושת בעירה בראש או בכל הגוף" ו"תחושת נימול מתחת לעור", בצד תלונות כלליות על חוסר שמחה, על עייפות ועל קשיים בשינה, התגלו כדימויי מצוקה שיוצרים דפוס הבעה תרבותי ספציפי למשיבים החולים באשר הם. מן האפשר שבמודל ההסברתי של הפונה האתיופי המסורתי, דפוס תלונות זה מעיד למעשה על חוסר איזון ביחסיו עם רוח הזאר, שאמורה להגן עליו, ולכן המענה ל"חולי" יימצא אצל המרפא האתיופי המסורתי ולאו דווקא אצל המטפל המערבי (ראו דיון בנושא אצל אריאלי ואחרים, 1994; גריסרו וויצטום, 1995).

 

מצבי הדיכאון מאופיינים כאמור בסומטיזציה הממוקדת בכאבי בטן: "כואב כאילו דקרו אותי בסכין...", כאבי לב: "חתכו לי את הלב..." וכאבי ראש: "תולעים הולכות לי במוח", או "מרגיש כמו פלפל חריף בראש...". יש גם ביטויי כאב כלליים: "כל הגוף כואב ושורף...". הדיכאון יכול להתאפיין גם בחוסר שליטה במילים ובתוקפנות כלפי האחרים (יונגמן). בכך משחזר יונגמן את ממצאי שליח הג'וינט באדיס, אשר דיווח על תסמונת "ראש, לב ובטן" המקבילה לדיכאון המערבי (הודס). יונגמן תיאר את מאפייני החולה הדכאוני כמי ששוכב במיטה, אינו מדבר, לא מגיב לשאלות, סגור בתוך עצמו ומתלונן על כאבים כמתואר. החולה אינו שולט בדיבור, בהבעה, חש כי הוא עומד להתפוצץ, מאיים על אחרים, מאיים על עצמו באובדנות - "לא אהיה הרבה זמן" ובכל ביקור אצל רופא המשפחה חוזר על אותן תלונות שאין להן פתרון (גם ביטוי זה מרמז על אובדנות). הסבר החולי שלו יהיה נעוץ בעל-טבעי, בעין הרע, בזאר או בקללה מצד הטונקוואי.

 

בניסיון הקליני שהצטבר במרפאה הבין-תרבותית של הסוכנות, בהנהלתי, יש חולים רבים המביעים את הדיכאון ואת החרדה בדימויים סומטיים, ובנוסף לאמור, יש תיאורים של תולעים הזוחלות באוזן או בראש ומפריעות לריכוז, להנאה ולתפקוד בכלל. הדימויים חשובים כיוון שבחשיבה מערבית הם יכולים להתפרש כהזיה טאקטילית ולכן כסימפטום פסיכוטי.

 

 

Brain Fag Syndrome - תסמונת המאופיינת בתחושת שריפה בראש, תחושת נמלים זוחלות בראש, קשיי ראייה, קושי להבין את משמעות המילים הכתובות או הנאמרות, פגיעה בזיכרון לטווח קצר ועייפות. מדובר בתסמונת המאפיינת את אפריקה בכלל והיא שוות-ערך לדיכאון, כולל הטיפול בה. ברור שאי הכרת התסמונת וטיפול על פי הסימפטומים בלבד עלולים להביא לטיפול נגד הזיות טאקטיליות, בלוקינג ומצב פסיכוטי (פרינס, 1959).

 

Atenthono Kere - תסמונת המבטאת אמונה כי רקמת עובר לאחר הפלה הפכה לעצם או לאבן (הודס, 1997). המצב יכול להתפתח גם בתקופת הבלות. האישה החשופה למצב מפתחת כאבי בטן קשים, עם ירידה בתפקוד הכללי, המיני, שינוי במצב הרוח ותלונות על גוף זר בבטן. 

 

במקרה שבו טיפלתי, האישה ביצעה בדיקות גסטרוסקופיות ועל-קוליות רבות, ללא ממצא פתולוגי, והמשיכה להתלונן. כאשר נבדקה על ידי פסיכיאטר רגיש-תרבות (נ.ג), נמצא שבעת ניתוח קיסרי "הפכו לי את הרחם" כדבריה, והכוונה לגרימת מצב אשר לפיו היא אינה מסוגלת יותר ללדת ילדים. אכן, במהלך הניתוח שבו הוולד נולד פג שלא שרד, בלידה שמינית לאישה זו, החליטו המנתחים, מבלי להתייעץ באישה, לבצע "קשירת חצוצרות". הוצאת העובר שאותו לא ראתה הותירה את המקום להתפתחות התסמונת, עם תחושה מרכזית שחלק מרקמת הוולד הפכה לאבן ברחמה. התלונות הסומטיות הרבות שנוספו והתבטאו בכאבים סביב הבטן הן דוגמה לתחלואה הכפולה בין הסינדרום התרבותי לבין סומטיזציה כביטוי לדיכאון.

 

הריון מדומה, שנחשב לנדיר בספרות המערבית, הוא שכיח בספרות האפריקאית ולעתים חופף לבעיה כמו זו שתיארתי. לדוגמה, מקרה של עולה בת 68, נשואה ואם לשלושה, סבתא לשלושה נכדים, אשר לטענתה נמצאת בהריון מעל תשעה חודשים ולדבריה, הבטן מתנפחת. גם כאן קיים ברקע גורם דחק: שניים מילדיה ואחד מנכדיה מתו בזרועותיה במהלך ההמתנה במחנה המעבר בגונדר, לקראת העלייה. 

 

 

אובדן טראומטי - אובדן טראומטי מתייחס לאובדן של דמות משמעותית אשר מתה בפתאומיות, באלימות קיצונית וקשה. אובדן זה מלווה בתחושת איום וחוסר אונים (רובין, מלקינסון, ויצטום, שיחות 2008). 

האובדנים הטראומטיים בקרב העולים מאתיופיה קשורים לנסיבות שבהן אירע האובדן, לעוצמת הדחק והטראומה שאותה חוו עולים אלה במהלך מסע העלייה, כמו גם לאירועי מוות אלימים של קרובי משפחה ולרמת הקשר המשפחתי בינם לבין הנפטר. במחקרה דיווחה פינקלשטיין על אובדן של יותר מקרוב אחד (פינקלשטין ושות', 2005), לדוגמה: "אב לילדים סיפר לנו על כך שאיבד אח, אחות, את אשתו ואת בנו הבכור". 367 נבדקים מתוך כלל 477 שהשתתפו במחקרה דיווחו על אובדן קרובי משפחה במהלך העלייה. 

 

אבל טראומטי אצל עולי אתיופיה - הספרות המקצועית שבחנה את הנסיבות הקשות שליוו את עליית יהודי אתיופיה דיווחה כי הניצולים עצמם, שנחשפו לאירועים מסכני חיים, היו עדים באותה עת למות יקיריהם, באופן פתאומי, אלים ואכזר. בקרב הניצולים, שנמלטו ללא אפשרות לקבור את בני המשפחה שנפטרו בדרך, עלו תחושות אשמה עקב אירועים מעוררי דחק אלה (.Grisaru, Malkinson & Witztum 2008; BenEzer, 2002;. Schreiber,1995).

 

ההגירה של עולי אתיופיה וצאצאיהם גרמה לטראומה מצטברת ולתהליכי אובדן ואבל אצל רבים מהם Hanegbi, 1989) & Minuchin-Itzighson). תגובות אבל טראומטיות ומורכבות מתוארות כמגבירות את עוצמת השכול הנורמטיבי, עד למצב שבו האדם מוכרע על ידי עוצמת האבל והתנהגותו הופכת ללא-אדפטיבית, או נותרת במצב של חוסר תפקוד חברתי, ללא התקדמות בשלבי האבל עד למצב של השלמה (Prigerson et al. 1999). חוסר היכולת להשתתף בהלוויה למשל, דבר שרבים מהעולים חוו, מהווה אף הוא גורם סיכון, כיוון שמן האדם השכול נגזלת האפשרות לתמיכה חברתית כפי שהיא מתבטאת בטקסי ההלוויה ובמיוחד בתרבות האתיופית (גריסרו ושות', 2008).

 

 

גריסרו ומרטין (2003) דיווחו על הקושי באבחון מצבים פסיכאטריים חריפים בעולי אתיופיה על רקע השונות התרבותית. ממצאי המחקר הצביעו על נטייה לאבחן בצורה מוטעית יותר מצבים פסיכוטיים קצרים Brie reactive psychosis)). על רקע ביטוי של פנומנולוגיה שונה בהתנהגות, בצורת החשיבה ובהבעת הרגש. שונות זו בהבעת המצוקה הביאה לאבחון מוטעה ובעקבות כך לאשפוז מיותר ולטיפול לא נכון בנוגדי פסיכוזה. תובנות מאוחרות יותר שלנו כחוקרים מעלות מחשבה כי רוב האשפוזים היו של עולים שוודאי חוו טראומות קשות במהלך ההגירה דרך סודן, עם הפנומנולוגיה של תגובה פסיכוטית קצרה וחריפה, אך למעשה ביטאו סימפטומטולוגיה של מצבים פוסט-טראומתיים של אבל מורכב, או מצבים משולבים, אבל הם לא היו פסיכוטיים. 

 

קיים קשר בין הפרעה בתר-חבלתית ותגובות אבל אצל עולי אתיופיה בישראל, שכן רבים ביטאו מצבים משולבים של תגובת האבל המורכבת עם מרכיבים פוסט-טראומתיים. חלק ניכר מהעולים חווה טראומות והתנסויות שכללו בו זמנית את קריטריון A (הנדרש לפי DSM לאבחנה הפוסט-טראומתית), כלומר חוסר אונים ותחושת איום על חייהם, יחד עם אובדנים טראומטיים של בני משפחותיהם (Grisaru, Malkinson, Witztum, 2007). 

 

זיקה בין הפרעה פוסט-טראומתית ותגובות אבל נמצאה גם במחקרם החלוצי של פינקלשטיין וסלומון, שהראה כי מתוך 110 נבדקים הסובלים מהפרעה בתר-חבלתית, 81.11 אחוז דיווחו על תגובות אבל מורכבות. מתוך 323 נבדקים שדיווחו על תגובות אבל מורכבות, 22.6 אחוז סבלו מהפרעה בתר-חבלתית. להערכת החוקרים, קיימת בקרב עולי אתיופיה חפיפה בין אלה שביטאו תגובות פוסט-טראומטיות לאלה שביטאו תגובות אבל מורכבות, כלומר רבים מהם חוו איום על חייהם ואובדן, בו זמנית.

 

לא אחת מצבי דיכאון, חרדה קיצונית או תסמונת הזאר יכולים אף הם להתפרש כמצבים פסיכוטיים אצל מטפל שאיננו רגיש-תרבות ושאינו מכיר את ביטויי המצוקה האופייניים של עולי אתיופיה. 

 

ישראל היא ארץ קולטת עלייה מארצות ומתרבויות רבות בעולם. החברה הישראלית, על מוסדותיה בכלל והרפואיים בפרט, הפכה למעין מעבדה בתחומים בין-תרבותיים. הדקודיפיקציה, כלומר תרגום הסימפטומים, ההתנהגות, המחשבה והרגש במשמעות התרבותית שלהם, היא הכלי שבאמצעותו נגיע למטרה הנעלה של מתן שירות שוויוני ואיכותי, תוך הבנת הרגישויות התרבותיות, הבנת המצוקה בראי התרבות והכרתם של מנהגים וסינדרומים המאפיינים אזורים אחרים בעולם. 

 

מדובר בביטויי מצוקה השונים מאלה המוכרים לנו במערב, ורבים מהסימפטומים יכולים להתפרש באופן האתי* ולא באופן האמי**, דבר שיגרור טעות קשה בשרשרת שבין אבחון, טיפול, אשפוז ושיקום. מטפלים בתחום בריאות הנפש צריכים להשקיע מאמץ בהכרת התרבות ובהבנתה, על אמונותיה ומנהגיה - גורמים בעלי חשיבות רבה בכל תחומי הבריאות.

 

לחברה האתיופית מסורת ותרבות שונות יותר מרוב התרבויות שהכרנו בקרב העולים. עלינו ללמוד, להכיל ולקבל לתוך החברה שלנו, כחלק מאיתנו, את השונות הזאת, תוך כדי מתן החופש לביטוי עצמי המתבטא, בין השאר, במסורות, באמונות ובמנהגים בני אלפי שנים. יש להכיר ולהבין את טקסי השכול והאבל בתרבות זו, את האופן שבו הם מעבירים את הבשורה המרה, את המשמעות שהם מייחסים לסימפטום, לדרך שבה הם מבטאים מצוקה נפשית ולאופן שבו הם מבטאים רגש. זוהי חובתנו ללמוד, להפנים וליישם. רק באופן זה נוכל לתת שירות רפואי ולהגיש שירותי בריאות נפש המכוונים לבעיה, מבלי לטעות באבחנה, בטיפול ובשיקום ומבלי ליצור פער בהבנה שימנע מאוכלוסיה זו גישה לשירותים הקיימים.

 

במקביל לפיתוח רגישות תרבותית והכרת התרבות מצד המטפל הישראלי, יש לפעול באמצעות חינוך לחשיפת העדה לתרבות הישראלית ולדרך הניצול היעילה ביותר של מגוון שירותי בריאות הנפש הקיימים בארץ. בנושא זה אני מפנה את המעוניינים למחקר של יונגמן ושות', על ניצול שירותי רפואה ובריאות הנפש בקרב העולים מאתיופיה.

 

התייחסות אל סימפטומים תלויי-תרבות, התערבות מוקדמת, השקעה בחינוך לבריאות הנפש, זיהוי מצוקה והשקעה בהסרת הסטיגמה הקשה על שירותי בריאות הנפש, יוכלו לצמצם התחלואה הנפשית ואת מספר מקרי האובדנות בטווח הארוך. עלינו לזכור שמצוקה ודחק נפשי, גם אם הם מאובחנים כ-V CODE או כאבחנה על ציר Z, יכולים להיות הטריגר לאובדנות. על פי דו"ח האובדנות שפורסם על ידי השלכה המרכזית לסטטיסטיקה ב-2008, יש בעדה פי עשרה ויותר מקרי התאבדות, כאשר המספרים משתנים בהתאם לפילוח על פי גיל.

 

נושא האובדנות בכלל ובעדה בפרט מהווה בעיה הנדונה בוועדות פרלמנטריות אשר תפקידן להציע לכנסת דרכי התמודדות למזעור התופעה ובימים אלה מוקם בבית חולים באר יעקב פיילוט לפרויקט לאומי שיפעל באזור רמלה, לוד ורחובות. 

 

 

Etic* - התייחסות התרבות המערבית, ההבנה והפירוש של הרופא המערבי לגבי מחלות בקונטקסט תרבותי, כלומר מחלה הקיימת באזור שאינו בתרבות המערב

Emic** - המשמעות של סינדרום תרבותי, באזור ספציפי בעולם, כיצד הרופאים המסורתיים והתרבות המקומית תופשים את הבעיה מהזווית התרבותית שלהם