מגדר וסוכרת

גברים ונשים שונים בדרך בה הם חווים מחלות, והדבר כולל גם את מחלת הסוכרת. להתייחסות המגדרית יש השלכות ביולוגיות, פיזיולוגיות, פסיכולוגיות וחברתיות המתבטאות בתפישה שונה של המחלה על ידי המטופלת ו/או החברה.

באבחון, מניעה וטיפול עלינו להכיר בהבדלים אלה. ברוב המחקרים אבחון, טיפול וסיבוכים נבדקו בגברים ואם נכללו נשים, לא נערכו השוואות בין המגדרים¹. בהנחיות של ארגונים גדולים כדוגמת ה-American Diabetes Association ההתייחסות המגדרית מצומצמת, אך בפועל יש רמזים לצורך בהתייחסות מגדרית. סוגיה זו העסיקה בשנים אחרונות גם את קובעי המדיניות העולמיים בנושא סוכרת. ה-International Diabetes Federation פרסם נייר עמדה עם הצעה לתכנית שתאסוף נתונים, תעורר מודעות, תתמוך בפעילויות מגדריות ותעודד נשים למניעה וטיפול בסוכרת².

סקירה זו תעסוק בחלק מההבדלים בין נשים סוכרתיות לגברים סוכרתיים. הסקירה תתייחס לאבחון, פתופיזיולוגיה, טיפול, סיבוכים עם דגש על תחלואה הקרדיווסקולרית סרטן, ואספקטים נפשיים בסוכרת. 

 

שכיחות

באוכלוסיות רבות סוכרת שכיחה יותר בגברים מאשר בנשים, בעיקר בגילאים 40-59³. 

 

אבחנה

מספר עבודות הצביעו על שכיחות נמוכה יותר של Impaired fasting glucose וגבוהה יותר של Impaired glucose tolerance בנשים מאשר בגברים, כולל Isolated postprandial hyperglycemia. מכאן שהסתמכות יתר על סוכר בצום, תביא לתת-אבחון של סוכרת בנשים, לכן, יש לשקול במקרים של נשים בסיכון לסוכרת, להשלים את הברור עם העמסת סוכר של 75 גרם או באמצעות בדיקת HbA1c4,1.

 

פתופיזיולוגיה של סוכרת 

הורמוני מין - חלק מההבדלים במהלך הסוכרת מיוחסים להשפעה של הורמוני המין וחלבונים קושרי הורמוני המין^1,4.

- לטסטוסטרון אפקט מגן נגד סוכרת בגברים ורמות נמוכות מעלות סיכון להתפתחות סוכרת. בנשים רמה גבוהה מעלה סיכון לסוכרת.

- קיימים מספר רצפטורים לאסטרוגן. רצפטור אלפא משפיע לטובה על רמת הסוכר ולביתא אפקט הפוך. היחס בין הרצפטורים קובע את התנגודת לאינסולין. חלוקה זו נקבעת, בין היתר, לפי כמות וסוג רקמת השומן. 

- ברקמת שומן ויסרלית (ולא בתת עורית) יש ביטוי יתר של רצפטורים אנדרוגנים. 

- החלוקה של סוגי רקמת השומן לוויסרלית ולתת-עורית מווסתת גם על ידי הורמוני מין. 

דלקת - בנשים יש יותר עדות לתהליך פרו-דלקתי. השמנה בטנית יוצרת ציטוקינים פרו-דלקתיים1,4.

השמנה/תנגודת לאינסולין - גברים לוקים בסוכרת ב-Body Mass Index) BMI) נמוך יותר מאשר נשים. במחקר בסקוטלנד בו השתתפו כ-50,000 גברים ו-43,000 נשים עם סוכרת שאובחנה בשנה האחרונה, היה לגברים BMI ממוצע של 31.83 ק"ג/מ' בריבוע, ולנשים 33.69 ק"ג/מ' בריבוע. כלומר, באותו משקל הסיכון להתפתחות סוכרת אצל גברים גבוה יותר מנשים. הבדל זה הולך ונעלם עם העלייה בגיל3. 

 

הטיפול במחלת הסוכרת

 פעילות גופנית - מספר עבודות הוכיחו יעילות ספציפית של פעילות גופנית בנשים, במניעת סוכרת ובמניעת סיבוכים קרדיווסקולריים בחולות עם סוכרת. בנשים סוכרתיות שהתמידו 4 שעות בשבוע לפחות של פעילות בדרגה בינונית או גבוהה ירד הסיכון למחלות קרדיווסקולריות CVD (Cardiovascular Diseases) ב-40%. במחקר קהילתי של Women's health initiative (מתוכן %3 סוכרתיות), שעה של הליכה בשבוע הייתה קשורה בהורדת הסיכון ל-CVD. במעקב אחר 87,000 נשים ללא סוכרת בגילאים 34-59, נמצא שלאחר 8 שנים, באלו שהתעמלו הסיכון היחסי להתפתחות סוכרת ירד ל-0.671. למרות זאת ייתכן ובפועל, נשים משתתפות פחות מגברים בפעילות בילוי הכוללת אימון גופני⁵. 

 תרופות - אין עבודות גדולות המראות השפעה שונה של אותה תרופה על שני המגדרים ולכן אין בינתיים טיפול מגדרי לסוכרת. מבחינת בטיחות, תרופות ממשפחת הגליתזונים - שבין השאר משרים הפיכת אוסטאובלסטים לאדיפוציטים, הפחתת אוסטאגנזה ויצירת עצם, מעלים סיכון לשברים בנשים בלבד6. כמו כן, נמצאות בפיתוח מתקדם ואף אושרו באירופה תרופות מקבוצת מעכבי ה-SGLT 2 שמנגנון הפעולה ופרופיל תופעות הלוואי שלהם (הפרשת גלוקוז בשתן ולכן סיכון מוגבר לזיהומים בשתן ובאזור הגניטלי) יתאים יותר לגברים ופחות לנשים. ייתכן שבעתיד יוכנסו תרופות "יותר מגדריות" המבוססות על מנגנונים ייחודים כמו דלקת. בעידן הרפואה מותאמת אישית – ברור, כי זה אחד הנושאים שיש לחקרם⁶. 

 איזון - מספר עבודות מראות כי איזון הסוכרת טוב יותר בגברים. מחקר רוחב שכלל 3,849 חולי סוכרת (עם וללא CVD) הראה כי פחות נשים מגברים השיגו יעד איזון של HbA1c מתחת ל-7%. כמו כן דווח שבנשים, היפרגליקמיה אחרי ארוחה מהווה פרוגנוזה גרועה יותר מאותה עלייה בגברים⁷.

 

CVD הן הסיבה העיקרית לתחלואה ותמותה בקרב סוכרתיים.

על פי מטא-אנליזה שפורסמה ב-2010, בהשוואה בין אוכלוסיות עם סוכרת לאוכלוסיות ללא סוכרת, ה-HR (Hazard Ratio) להתפתחות של CVD בנשים סוכרתיות לעומת לנשים ללא סוכרת היה פי 2.59, בעוד שבגברים ההשוואה בין שתי הקבוצות הצביעה על ערך מקביל של פי 1.89. כלומר סוכרת מהווה גורם סיכון להתפתחות מחלות CVD וגורם זה משמעותי יותר בנשים³. 

 תמותה - בשנים האחרונות פורסמו עבודות עם מידע סותר לגבי תמותת נשים סוכרתיות מ-CVD. יש המראות עלייה כללית בתמותת נשים בניגוד לגברים - לפי סקירה של האיגוד הקרדיולוגי האמריקאי, CVD כסיבה לתמותה עלתה בנשים מ-30% ב-1997 ל-54% ב-2009⁸. יש עבודות המראות ירידה בתמותה מ-CVD באוכלוסייה הכללית ובגברים חולי הסוכרת אך לא בנשים הסוכרתיות: מחקר משווה בין דיווחי תמותה בשלושה סקרים של ה-National Health and Nutrition Examination Survey, עקב אחר משתתפים בגילאים 35 עד 74 עם וללא סוכרת. מקבצי השאלונים היו בין השנים 1971-1975, 1976-1980, 1988-1994 ותמותה נבדקה ב-1986, 1992 ו-2000 בהתאמה. בגברים הסוכרתיים נמצאה ירידה בקצב תמותה שנתי של 18.2 מקרי תמותה שנתיים ל-1000 איש (מ-42.6 ל-24.4 בשנים 1971-1986 לעומת 1988-2000) וגם ירידה בתמותה על רקע CVD (מ-26.4 ל-12.8), בנשים הסוכרתיות לא הייתה ירידה בתמותה מכל סיבה או CVD, באותם מקבצי שנים, וההבדל בתמותה מכל סיבה בין נשים סוכרתיות ולא סוכרתיות הכפיל עצמו מ-8.3 ל-18.2 מקרי מוות שנתיים ל-1,000 איש. כלומר עבודה זו הראתה ירידה בתמותה בקרב גברים סוכרתיים ולא בנשים סוכרתיות ועלייה בהבדל בתמותה בין נשים עם וללא סוכרת9. מחקר נוסף שהתבסס על נתונים מה-Framingham heart study וה-Framingham offspring study עם מעקב של 20 שנה (משנות ה-70), בדק את התמותה בנשים וגברים עם מחלת לב כלילית (Coronary Heart disease - CHD) והקשר להמצאות סוכרת. ממעקב אחר 2,494 גברים ו-2,749 נשים: 134 גברים ו-95 נשים עם סוכרת, 222 גברים ו-129 נשים עם CHD. בגברים, ה-Adjusted hazard ratios לתמותה מ-CHD היו 2.1 לגברים עם סוכרת בלבד לעומת 4.2 בגברים עם CHD בלבד, בהשוואה לגברים ללא סוכרת וללא CHD. בנשים, הסיכון לתמותה מ-CHD היה 3.8 בנשים סוכרתיות לעומת 1.9 בנשים עם CHD בעבר ללא סוכרת, ביחס לנשים ללא סוכרת וללא-¹⁰CHD. מטא-אנליזה שכללה 37 מחקרים הראתה כי בנשים עם סוכרת נצפתה עלייה של 50% בתמותה על רקע CVD בהשוואה לגברים4. במעקב בין 18 שנים בפינלנד אחרי 1,373 אנשים ללא סוכרת (638 גברים ו-735 נשים) ו-1,059 חולי סוכרת (581 גברים ו-478 נשים) נבדקה תמותה מ-CVD ו-CHD. בהשוואה בין סוכרתיים ללא אוטם בעבר ואנשים ללא סוכרת אך עם אוטם בעבר, הסיכון היחסי לתמותה מ-CHD היה 0.9 בגברים לעומת 1.9 בנשים. כאשר הרחיבו את ההשוואה לסוכרתיים לעומת אנשים עם עדות ל-CHD (ולא רק אוטם) וללא סוכרת, הסיכון היחסי עלה בגברים הסוכרתיים ל-1.5 ובנשים ל-^7,11,123.5.

תמותה אחרי אוטם לבבי נמצאה גם כן גבוהה יותר בנשים מגברים. לדוגמה: התמותה 28 יום לאחר אשפוז בשל אוטם לבבי בנשים סוכרתיות הייתה 22% לעומת %14 בגברים סוכרתיים, וכעבור שנתיים 28.9% לעומת 19.6%¹.

יש לציין כי גם ללא סוכרת, הפרוגנוזה בנשים אחרי מאורע קרדיאלי ראשוני גרועה יותר מאשר זו של גברים. יש עבודות שהראו כי אחרי אוטם לבבי ראשון 26% מהנשים ו-19% מהגברים בגיל 45 ומעלה ימותו בתוך שנה, ו-47% ו-36% (בהתאמה) תוך 5 שנים. בנוסף ב-5 שנים אחרי אוטם 18% מהנשים ו-8% מהגברים בגילאי 45-64 יפתחו אי ספיקת לב¹³.

 תחלואה - דווח כי נשים סוכרתיות חוות תחלואה גבוהה יותר כתוצאה מ-CVD לעומת גברים ונשים ללא סוכרת. לדוגמה, בין הגילאים 65-79 לנשים סוכרתיות סיכון כפול למגבלה תפקודית משמעותית בהשוואה ללא סוכרתיות, וכן יותר סיכון להתפתחות אי ספיקת לב ביחס לגברים, וסיכון מוגבר פי 4 להתפתחות אי ספיקת לב אחרי אוטם לעומת נשים ללא סוכרת (בגברים הסיכון עולה רק פי 2)¹.

הסכנות שתוארו לעיל בנשים, נמצאו גם בסקר שנערך בארץ: בסקר ה-ACSIS (Acute Coronary Syndrome Israeli  Survey) מ-2008 דווח על שוני בגורמי הסיכון השכיחים למאורע איסכמי חריף: בנשים סוכרת ויתר לחץ דם בעוד שבגברים היו אלה היסטוריה של CHD ועישון¹⁴.

סוגיה זו נבדקה במחקר RUTH international study of postmenopausal women with the raloxifene use for the)heart trial) שפורסם ב-2013. מטרת המחקר הייתה לבדוק אם רלוקסיפן (מודולטור סלקטיבי לרצפטור לאסטרוגן) מונע אירועים קרדיווסקולריים. במחקר הכללי השתתפו - 10,101 נשים פוסטמנופאוזליות, שקיבלו רלוקסיפן או פלצבו. אחרי 5.6 שנים נמצא כי התרופה אינה מגנה מפני מאורעות קרדיאליים או קרדיווסקולריים. מחקר יוצא ממחקר גדול זה, בדק את התוצאות ה-CVD בין הקבוצה של נשים עם סוכרת ללא CHD בעבר (3,672 נשים) ונשים ללא סוכרת עם CHD בעבר (3,265 נשים). הגיל הממצע היה 67.5 שנים. התוצאות הראו כי לסוכרתיות סיכון מוגבר למוות מכל סיבה. הסיכון לחלות ב-CHD ו-CVD היה נמוך לעומת אלו עם מחלה קורנרית קיימת אך הסיכון ל-CHD פטאלי (0.85), מחלה CVD פטאלית (0.99) ומוות מכל סיבה (1.18) היה זהה. אחד ההסברים שהציעו המחברים לאחוזי התמותה הדומים, הוא שכאשר המחלה הווסקולרית מתבטאת קלינית בסוכרתיות, היא כבר קשה יותר מבחינה פתופיזולוגית. בעוד שנשים עם CHD מודעות לסימפטומים של CHD, נשים סוכרתיות ללא מחלה בעבר אינן מודעות להן. יתרונות המחקר הוא שמדובר במחקר גדול. חסרונותיו: טיפול שונה באוכלוסיות שנבדקו למשל סטטינים הומלצו לכל מי שלקתה ב-CHD, אך לא בסוכרת. אין מידע על משך המחלות הנלוות¹⁵. 

Lee וחבריו פרסמו ב-Diabetes and Metabolism מטא-אנליזה שבדקה אם יש הבדל בסיכון לתמותה כללית ותמותה מ-CVD ומ-CHD, בין חולי סוכרת ללא CVD וחולים עם CVD ללא סוכרת, והשוותה בין המינים. נמצא כי תמותה מכל סיבה, בגברים עם סוכרת לעומת גברים עם CVD קודמת ללא סוכרת הייתה ללא הבדל HR 1.02, ואפילו תמותה מ-CVD או מ-CHD הייתה נמוכה בגברים עם הסוכרת לעומת אלו עם מחלת CVD ידועה. לעומת זאת בנשים, התמותה הכללית בנשים עם סוכרת הייתה גבוהה בהשוואה לכאלו עם CVD קודמת ללא סוכרת-HR 1.25, וכן נמצאה יותר תמותה מ-CHD ומ-CVD. 

בדיון ציינו המחברים את הבעייתיות במיעוט המחקרים שבדקו סוגיה מגדרית, מה שמגביל הסקת מסקנות חד משמעיות. אולם אין להתעלם מעדויות המראות שבנשים עם CVD התמותה גבוהה יותר עם סוכרת לעומת בנשים עם CVD ידועה ללא סוכרת. במאמר סיפקו המחברים מספר הסברים - ביולוגיים וחברתיים - להבדלים אלו:

ביולוגים - נשים סוכרתיות מועדות יותר למחלות כלי דם קטנים, ובנשים עם סוכרת הפגיעה מפרופיל שומנים אטרוגני ולחץ דם גורמת לנזק בשריר הלב עוד לפני התקף הלב הראשוני (ראו פירוט בהמשך). 

חברתים - ייתכן שלנשים מוטיבציה פחותה במניעה ראשונית, או פחות גישה לתוכניות למניעה ראשונית. (שינוי הרגלי תזונה, הפסקת עישון). ייתכן שרק המאורע הווסקולרי הראשון מעודד תכנית למניעה שניונית¹⁶.

 

ההסברים להבדלים הנ"ל יכולים להיות בשל מנגנונים פתופיזיולוגים עם משמעות שונה בין המגדרים, לדוגמה השפעה שונה של סוכר על כלי הדם, מימד הדלקת הכרונית, הבדלים בתפקוד האנדותל ומצב פרוטרומבוטי - כולם לרעת הנשים^4,17. יתכן שבנשים סוכרתיות קיימת השפעה מהותית יותר של המחלה המיקרווסקולרית ונוירופתיה אוטונומית על התפקוד הלבבי9. בנוסף, קיים הבדל בביולוגיה של הטסיות ובתגובה לנוגדי טסיות: הבסיס למאורעות קורונרים חריפים הוא תהליך יצירת הטרומבוס, ושלב עיקרי בהתפתחותו הוא אגרגצית הטסיות. סיכון מוגבר קיים ככל שיש יותר עדות לראקטיביות של הטסיות, מה שנמצא בשכיחות גבוהה יותר בנשים מאשר בגברים, גם ללא סוכרת⁶.

 הסימנים והסימפטומים של CVD שונים בין נשים וגברים ולרוב אינם מזוהים על ידי המטופלות ורופאיהן¹¹. בנשים הסימן המקדים השכיח לאוטם לבבי הוא עייפות, אחריו - תלונות על בעיות שינה, בעיות עיכול וחרדה. רק שליש מהנשים מדווחות על אי נוחות בחזה¹³. 

 הערכת סיכון - לנשים סיכוי נמוך יותר לביצוע אק"ג ב-10 דק' הראשונות לאשפוזן (25.2% לעומת 29.3% בגברים) ולבדיקה על-ידי קרדיולוג במהלך האשפוז (53.4% לעומת %63.4 בגברים)¹⁸. הבדיקות הלא פולשניות לאבחון כדוגמת בדיקת מאמץ פחות ספציפיות מגברים¹¹.

 טיפול מונע - במחקר לאומי בארה"ב נבדקה המודעות וההיצמדות של רופאים להנחיות של תכניות מניעה של CVD.
500 רופאים ענו על שאלון ממוחשב שדימה חולים שונים. הודגם שרופאים שייכו יותר נשים עם סיכון בינוני להנחיות של סיכון נמוך מאשר גברים עם אותם נתונים, ולכן נשים קיבלו פחות המלצות מניעתיות מגברים כמו טיפול להורדת שומנים (54% לעומת 67%) ואספירין (77% לעומת 91%)^17,18,19. ישנן עבודות נוספות שהראו כי נשים מקבלות פחות טיפול מונע¹³. 

 טיפול אקוטי - גם בזמן אירוע קורונרי חריף - נשים מטופלות באופן פחות אגרסיבי מגברים⁴.

 טיפול כרוני - גם אחרי מאורע קורונרי, פחות נשים נשלחות או משתתפות בתוכניות שיקום לבבי²⁰. 

 תגובה לטיפול - ייתכן שקיים הבדל גם בתגובה לאותו טיפול. למשל טיפול בנשים אסימפטומטיות עם דיספונקציה של חדר שמאל כמקובל בגברים, לא הראה ירידה בתמותה אצל נשים בעוד שבגברים כן¹.

טיפול נוגד אגרגציה של טסיות: בנשים יש יותר היפראקטיבציה של טסיות עם טיפול באספירין. מחקרים שונים הראו תגובות שונות לטיפול אנטיאגרגנטי בין המינים. במטא-אנליזה על חולי סוכרת ללא מחלה קרדיווסקולרית ידועה, אספירין הוריד משמעותית סיכון לאוטם לבבי בגברים אבל לא בנשים. לכן יש הטוענים כי אין להמליץ על אספירין כטיפול גורף לנשים למניעה ראשונית, אלא עם יש גורמי סיכון נוספים^6,20. 

 

לחלק מגורמי הסיכון השפעה מזיקה יותר בנשים מאשר בגברים^1,4. לעתים הסיכון לתמותה גבוה יותר בנשים ביחס לגברים בהינתן אותם גורמי סיכון (ללא קשר להמצאות סוכרת)¹⁸. להלן התייחסות לגורמי הסיכון העיקריים:

 יתר לחץ דם (יל"ד) - שכיח יותר בנשים סוכרתיות לעומת גברים סוכרתיים1. בנשים כל עלייה של 10 מ"מ כספית בלחץ דם סיסטולי קשורה בעלייה של %30 ב-CVD לעומת 14% גברים¹. לנשים ללא סוכרת ערכי לחץ דם נמוכים יותר מגברים: הסוכרת מבטלת את האפקט המגן שיש בפני יל"ד⁷. מבחינה פיזיולוגית, חלק מהגנים הקשורים בוויסות לחץ דם נמצאים על כרומוזום X. ייתכן גם כי לתרופות השפעה מגדרית, אך הדבר טרם הוכח^7,17,18. 

 השמנה - שכיחה יותר בנשים מגברים, וכן הקשר בין השמנה בטנית ו-CHD גבוה יותר בנשים. לנשים עם השמנה סיכון גבוה יותר להתפתחות סוכרת מגברים עם השמנה. במקרה זה קל יותר למנוע מאשר לטפל. העלייה במשקל נובעת מירידה בפעילות הגופנית ועלייה בצריכת אנרגיה (אוכל מוכן, שתיה ממותקת וכד'). הודגם כי נשים חיות יותר אורח חיים סדנטרי מגברים ומוסיפות כל שנה כ-0.5-0.7 ק"ג למשקלן. הפעילות הפיסית בשעות הפנאי יורדת באופן משמעותי במהלך החיים של נשים, בין היתר בשל לידות וגידול משפחה. כדאי לציין כי במניעה וטיפול - לנשים יכולת השפעה על הרגלי חיים של המשפחה21. באבחון "השמנה" בנשים ייתכן ש-BMI אינה הבדיקה המשקפת סיכון: מחקר שוודי שעקב במשך 10 שנים על 50,000 נשים, מצא שהיקף מותניים או יחס הקף מותניים לירכיים היה קשור יותר לסיכון ל-CHD. נשים עם השמנה בטנית אך BMI תקין היו בסיכון גבוה של 36.3/100,000 ל-CHD לעומת נשים עם BMI גבוה מעל 24 אבל מעט השמנה בטנית, שלהן היה סיכון נמוך יותר ל-CHD 1⁸24.4/100,000. 

 דיסליפידמיה - ייתכן שמשמעותית יותר בנשים מאשר בגברים, במיוחד בסוכרתיים. 

 היפרטריגליצרידמיה-מטא-אנליזה על 17 מחקרים, שכללו 46,000 גברים ו-11,000 נשים, הראתה כי רמה גבוהה של טריגליצרידים (TG) מעלה סיכון ל-CVD ב-76% בנשים לעומת 32% בגברים. אחרי התאמה לגורמים נוספים ההבדל היה 37% לעומת ^17,1814%.

היפרטריגליצרידמיה הינה גם גורם סיכון להתפתחות סוכרת. מחקר שנכללו בו 2,523 מבוגרים הראה כי הסיכון היחסי להתפתחות סוכרת מסוג 2 באלו בהם רמת ה-TG באחוזון ה-90 של הנורמה (מעל 202 מג% בנשים, ו-334 מג % בגברים) היתה גבוהה יותר בנשים לעומת גברי, (סיכון של 4.4 בנשים לעומת 2.8 בגברים). היפרטריגליצרידמיה קשורה בסטרס תעסוקתית ובהרגלי חיים – 2 גורמי סיכון הניתנים לטיפול⁵. 

 LDL Cholesterol - עד למנופאוזה רמתו נמוכה בנשים, לאחר מכן יש עלייה ברמה ושינוי במבנה החלקיקים לצורה אטרוגנית יותר. מחקרים מראים כי גם בנשים הורדת רמות ה-LDL כולסטרול משפרת שרידות¹⁷. 

 HDL cholesterol - השינוי העיקרי אחרי מנופאוזה הוא במבנה החלקיק, מחלקיקים גדולים, החלקיק הופך ליותר צפוף עם פחות סגולות של הגנה. ה-UKPDS הראה תמותה גבוהה פי 4 באותו ערך של HDL בנשים סוכרתיות לעומת לא סוכרתיות ולא היה הבדל כזה בגברים¹⁷.

השפעת הסוכרת - מחקר איטלקי בדק את הקשר בין ערכי סוכר ופרופיל שומנים ביחס למגדר. המחקר בוצע על 1,091 חולים (478 גברים ו-613 נשים) שעברו בדיקת העמסת סוכר, ולפיה הנבדקים חולקו לשלוש קבוצות: א. סבילות נורמאלית לגלוקוז- 54%, ב. טרום סוכרת- 36.5% ג. סוכרת - 9.5%. לכל מטופל נבדקו מדדי השמנה ופרופיל שומנים כולל Apo lipoprotein (Apo) A-I ו-Apo B וחושב היחס ביניהם (Apo b מייצג פוטנציאל אטרוגני, ו-Apo A - החלקיק העיקרי הקשור ב-HDL). לא היה הבדל משמעותי בחלוקת המינים בין הקטגוריות של סוכר. בנשים ערך הסוכר שעתיים אחרי העמסה היה באופן משמעותי גבוה יותר מגברים בקבוצת הבריאים וטרום סוכרת. בבריאים - TG ,Apo B ו-apoB: apo A, היו גבוהים יותר בגברים לעומת נשים יחד עם רמות נמוכות של HDL ו-Apo A. גם בטרום סוכרתיים,

apo b :Apo A היה גבוה יותר ו-HDL נמוך יותר באופן משמעותי בגברים לעומת נשים. אבל בסוכרת רק HDL באופן משמעותי היה נמוך יותר בגברים לעומת נשים. בהתחשב בציר הגלוקוז- גברים אופיינו בירידה פרוגרסיבית ב-APO A ונשים בעלייה פרוגרסיבית ב-TG. בגברים שיעור החולים עם הדיספליפדמיה האטרוגנית לא השתנה בין קבוצות הסוכר, בנשים שיעור החולות עם דיסליפידמיה אטרוגנית עלה עם התקדמות האבנורמליות בסוכר. רק בקבוצת הסוכרת, השיעור היה גבוה יותר בנשים לעומת גברים. המסקנות של המחקר - לאישה ההופכת לסוכרתית נוסף סיכון קרדיווסקולרי בגלל פגיעה בפרופיל השומנים. גם המדד של אטרוגניות apo B: apo A החמיר בנשים עם ההתדרדרות בהומוסטסיס של הגלוקוז²². 

 

עבודות במדינות מערביות ומתפתחות הראו כי לנשים עם CVD סיכוי נמוך יותר להגיע ליעדי איזון מטבולי HBA1c) LDL כולסטרול, ול"ד סיסטולי) בהשוואה לגברים^23,24. הסיבות יכולות להיות תת טיפול, השפעה חלשה יותר של הטיפול או אספקטים פסיכולוגים בהיענות לטיפול¹⁰. דווח כי נשים באופן כללי וכן נשים סוכרתיות, מקבלות פחות טיפול מונע (כדוגמת אספירין) וטיפול פחות אגרסיבי להגעה ליעדי איזון כדוגמת לחץ דם 130/80 מ"מ כספית ומטה, LDL מתחת 70 מג' לד"ל, ו-HbA1c מתחת ל-^9,177%. 

במחקר אוסטרי נבדקה שונות מגדרית בששה פרמטרים של איזון מטבולי, גורמי סיכון קרדיווסקולריים, סיבוכי סוכרת, שימוש בתרופות והענות. נאספו נתונים על 350 חולי סוכרת, עם וללא CHD (שייצגו קבוצה של מניעה שניונית).התוצאות הראו כי לנשים לחץ דם סיסטולי גבוה מגברים, כך גם כולסטרול כללי, אך יחס נמוך יותר של כולסטרול ל-HDL. כשליש מהגברים לעומת רבע מהנשים הגיעו ליעד של HbA1c מתחת 7. בקבוצה של מניעה שניונית - פחות נשים הגיעו ליעדי LDL כולסטרול, והיו עם רמות גבוהות יותר מאשר הגברים. רמת TG בקבוצת הנשים עם השמנה BMI) מעל 30) היו גבוהות מהגברים באותה קבוצה. מבחינת CHD ההיארעות הייתה זהה, אך לגברים היה סיכוי פי 2 להתערבות מנשים. היה הבדל משמעותי בביטוי של איסכמיה מוחית ואוטם (לרעת הנשים). מבחינת טיפול תרופתי- נשים עם משך סוכרת קצר (מתחת 10 שנים) קיבלו פחות תרופות פומיות ובכלל יותר נשים מגברים טופלו באינסולין. פחות נשים הגיעו ליעדי לחץ דם. הצמדות להנחיות טיפוליות הייתה פחותה בנשים, במיוחד באלו שצריכות מניעה שניונית. יותר גברים מנשים קיבלו אספירין כמניעה שניונית. איזון הסוכרת היה לקוי בשני המינים אך גרוע יותר בנשים. בנשים - לחץ דם סיסטולי גבוה יותר מהגברים למרות אותו טיפול¹¹.

 

 טיפול בסטטינים: בשנים האחרונות התעורר הדיון האם הטיפול בסטטינים יעיל בנשים כמו בגברים- הן כמניעה ראשונית של CVD והן כמניעה שניונית. 

 מניעה ראשונית - מספר עבודותו מטא-אנליזות הראו העדר יעילות בהפחתת תמותה מכל סיבה בנשים ללא CHD (כלומר מניעה ראשונית) ובמניעת שבץ,אם כי ייתכן שהייתה ירידה באירועים קרדיווסקולריים. מספר סקירות הצביעו על השפעה מיטיבה גם כמניעה ראשונית אך רק בנשים עם סיכון גבוה. 

 מניעה שניונית – להבדיל מסוגיית המניעה הראשונית, בסוגיה זו יש יותר עבודות. מטא-אנליזה שהתבססה על 8,272 נשים הראתה הירידה של כ-20% בתוצאים שונים הקשורים ב-CHD כולל ירידה של 26% בתמותה קרדיווסקולרית; אך לעומתה פורסמה מטא-אנליזה של גוטרייז עם מסקנות שונות. העבודה כללה 11 מחקרים שנעשו בהשתתפות 43,000 חולים והראתה כי גם בנשים הסיכון למאירועים קרדיווסקולריים ירד ל-RR של 0.81 וכי לסטטינים הייתה השפעה מיטיבה בכל הקשור לתוצאים הקשורים ב-CHD. עם זאת, בניגוד לגברים, בנשים לא נצפתה ירידה בתמותה מכל סיבה (RR 0.92 נשים לעומת 0.79 גברים) ובאירועי שבץ (RR 0.92 נשים, 0.72 גברים).

מטא-אנליזה שפורסמה ב-2012 שכללה 18 מחקרים בהשתתפות 141,000 חולים הראתה כי בנשים קיימת לסטטינים יעילות בהפחתת אירועים קרדיווסקולריים והן בהפחתת תמותה מכל סיבה שהיא גם כמניעה ראשונית וגם כמניעה שניונית (תוך הסתייגות שברבים מהמחקרים בהם נבדקה לכאורה מניעה ראשונית, למעשה זו הייתה מניעה שניונית). 

ישל ציין כי למטא-אנליזות השונות קיימת ביקורת המתייחסת הן לשיטות הסטטיסטיות להערכת התוצאים והן לשיעור הנמוך שלהנשים הכלולות במחקר, במיוחד במחקרי המניעה הראשונית. אין עבודות רחבות היקף על טיפולים אחרים להיפרליפידמיה ויש צורך בבדיקת סוגיה זו באופן ספציפי כולל בנשים סוכרתיות^{1,4,7,25,26,27}.
טיפול באספירין: ראה לעיל.

 

סוכרת וסרטן

בשנים האחרונות נחקר הקשר בין סוכרת וסרטן, ישנן עדויות כי סוכרת הינה גורם סיכון למחלת הסרטן (לא אפרט בסקירה זו), כמו כן ישנן עבודות המראות כי בנשים הסיכון גבוה מאשר בגברים. אפרט כאן 2 דוגמאות, אך יש עבודות על סוגי סרטן נוספים⁶.

במטא-אנליזה של Lee, ניבדק קשר בין סרטן ריאה וסוכרת. במטא-אנליזה זו , שכללה 34 מחקרים, נמצא כי לאנשים עם סוכרת סיכון מסוים לחלות בסרטן ראה מאשר לאנשים ללא סוכרת - RR 1.11 (גם עם התאמה לסטטוס עישון). כאשר הפרידו לפי מגדרים, הסיכון לסרטן ריאה בנשים סוכרתיות היה RR 1.14 ולא משמעותי בגברים סוכרתיים RR 1.07 ²⁸.

דוגמה נוספת מעבודתו של Moon Yoon, שבדקה את הסוגיה בסרטן קיבה. במטא- אנליזה זו נסקרו 17 מחקרים, נמצא כי לסוכרתיים סיכון מוגבר לחלות בסרטן קיבה –RR 1.19, ובחלוקה מגדרית: הסיכון לחלות בסרטן קיבה בנשים סוכרתיות לעומת לא סוכרתיות הוא פי 1.24. (RR) (בגברים RR 1.10 לא משמעותי)²⁹. 

לא ברור ההסבר הפתופיזיולוגי לתוצאות אלו, ולהבדלים בין הנשים הסוכרתיות לגברים הסוכרתיים. האם זה קשור בסוכרת, בעקה החימצונית או אולי בשילוב עם הורמוני מין? האם קשור בטיפול מונע: העדר טיפול באספירין וסטטין?²⁹. 

כמובן שמעבודות בודדות לא ניתן להסיק מסקנות גורפות, אך בהחלט יש מקום לחקור גם סוגיה זו ואף את הקשר בין איזון סוכרת ותחלואה.

 

הקשר בין היבטים פסיכולוגיים, מגדר וסוכרת 

 דיכאון - קיים יחס דו כיווני בין דיכאון וסוכרת לא מאוזנת, ושניהם מובילים לפגיעה בתפקוד. דיכאון שכיח פי שניים בחולי סוכרת מהאוכלוסייה הכללית. דיכאון קשור בהיפרגליקמיה ועלייה בסיכון לסיבוכים. מצב דיכאוני יכול להשפיע על הרגלי אכילה, שינה, יחסים עם חברים ועוד. דיכאון משפיע על יכולת המטופל להיענות לטיפול ולנהל את המחלה. לנשים סוכרתיות סיכון גבוה יותר לדיכאון בהשוואה לגברים סוכרתיים ולנשים לא סוכרתיות. מטא-אנליזה (42 מחקרים) הראתה שבנשים עם סוכרת שכיחות גבוהה יותר של דיכאון (28%) מגברים עם סוכרת (18%). יש מגזרים בהם קיימת עלייה משמעותית בנשים עם סוכרת ומצב סוציואקונומי נמוך (לדוגמה אפרו-אמריקאים בארה"ב). לאותה קבוצה גם פחות גישה לנותני שירות רפואי. יחד עם זאת, הוכח כי טיפול יעיל בדיכאון יכול לשפר טיפול ואיזון של הסוכרת^1,30.

 מתח stress - הראו כי בשנים קיים קשר גדול יותר בין העקה תעסוקתית וסוכרת: בנשים OR של 2.4 לעמת 1.2 בגברים⁵. 

עם כל זאת, התייחסות לאספקטים הנפשיים מביאה לתוצאות טובות יותר בנשים ולכן יש להתייחס למחסומים יותר בנשים. הוכח לנשים שהשתתפו בתוכניות טיפול עצמי יותר הטבה מהגברים5. 

 

סיכום

בסקירה זו הוצגו מספר ביטויים של שוני מגדרי בחולי סוכרת. מהסקירה עולה הצורך במחקרים המציבים את האישה החולה בסוכרת כנבדקת העיקרית, לצורך שיפור האבחון, הטיפול ומניעת הסיבוכים.