מקומם של רופא המשפחה והמרפאה הראשונית בניהול מחלת הסוכרת מסוג 2

מחלת הסוכרת נחשבת למגפה של חברת השפע ושל המאה ה-21. דו“ח סוכרת 2009 מטעם מכון גרטנר מעריך כי מספר חולי הסוכרת במדינת ישראל בשנת 2007 היה 486,400, 6.2% מאוכלוסיית מדינת ישראל. לפי סקר KAP משנת 2006 אשר סקר אוכלוסייה בגילאי 18, 8.1% מכלל הגברים היהודים ו-9.6% מכלל הנשים היהודיות דיווחו שהם חולי סוכרת. סקר INHIS משנת 2007 שבוצע בקרב ישראלים בני 21 ומעלה דווח על אחוז חולי הסוכרת בקרב אוכלוסייה יהודית: 8.3% בקרב גברים ו-7.2% בקרב נשים. תכנית המדדים הלאומית שמדווחת על חולי סוכרת בהתאם לבדיקות מעבדה או משיכת טיפול תרופתי לסוכרת מדווחת כי בשנת 2012 חיו בישראל 458,769 חולי סוכרת, אשר היוו 6.5% מכלל האוכלוסייה. עם הזדקנות האוכלוסייה מצד אחד ותנאי חיים של חברת השפע קיים צפי של עלייה בהיארעות ושכיחות סוכרת בישראל, כמו בכל העולם.

סיבוכי מחלת הסוכרת ותוצאותיה אינם תלויים בלעדית באיזון הסוכרת אלא מושפעים מגורמים נלווים כמו הפסקת עישון, הקפדה על פעילות גופנית ותזונה מתאימה, ואיזון מחלות נלוות כגון יתר לחץ דם והיפרליפידמיה. גם מצב נפשי כגון דיכאון, משפיע על איזון הסוכרת.

איזון הסוכרת נעשה קשה עם הזמן, בהתאם להתקדמות ירידת הפרשת אינסולין מהלבלב, ומושפע גם מגורמים פסיכו-סוציאליים: תרבות, מצב כלכלי, הבנה של המטופל ומשאבי הנפש שיש להשקיע בשליטה במחלה, וכן בעיות רפואיות נלוות לאורך זמן. 

בהתאם למחקרים של סטרפילד, חוזק רפואת המשפחה הנו אחד הגורמים המרכזיים לניהול נאות של חולי כרוני, איכות החיים ואורך החיים של האוכלוסייה.

רופא המשפחה נמצא בקשר מתמיד עם המטופל ובני ביתו ומלווה אותם לאורך זמן. לרוב יש לו את ההבנה של הסביבה התרבותית של המטופל והיכרות אינטימית עם משפחתו ותנאי חייו. על רקע הפגישות החוזרות והיכולת להיות עם “אצבע על הדופק“, רופא המשפחה וצוות המרפאה הראשונית הם המתאימים ביותר לנהל את מחלת הסוכרת על כל מורכבותה, המחלות והסיבוכים הנלווים לה, תוך כדי התייעצות עם מומחים שונים, בהתאם לצרכי המטופל.

צוות המרפאה הראשונית הוא הראשון שמאבחן לרוב את הסוכרת בהתאם להמלצות של IDF, ADA וגופים מקצועיים לאומיים ובינלאומיים.

 

הכשרה של צוות מרפאה ראשונית לניהול טיפול מחלת הסוכרת

כ-50% מכלל רופאי המשפחה בישראל הם מומחים ברפואת משפחה אשר עברו התמחות בת 4 שנים עם דגש על ניהול חולי כרוני במרפאה ראשונית (כולל מחלת הסוכרת).

שרותי בריאות כללית משקיעה בתהליכי הכשרה של הצוות הראשוני מדי שנה משנת 1996, ע“י הנהגת השתלמות חובה לכל הצוות המרפאה הראשונית כולל השירות הדיאטני ורוקחות. הייחודיות של ההשתלמות הינה אחידות המסר, הקניית מיומנויות טיפוליות בקבוצות קטנות, השתלמות רב מקצועיות והערכה מדוקדקת של ההשתלמות מבחינת ידע, יכולת ושביעות רצון.

בנוסף, רופאי משפחה משתלמים במרפאות סוכרת, ובקרב סיעוד ברפואה ראשונית קיים עידוד לפנות לקורס בתחום סוכרת. 

 

ניהול חולה סוכרת חדש ברמת המרפאה הראשונית

צוות המרפאה הראשונית מבצע הערכה כוללנית של חולה סוכרת חדש שכוללת אבחון יל“ד, היפרליפידמיה, בדיקת BMI, הערכת סטטוס עישון וביצוע פעילות גופנית וכן שלילת המצאות מחלות אחרות שיכולות להביא למחלת הסוכרת, כמו דלקת בלבלב או גורמים איאטרוגנים כגון טיפול בסטרואידים. הצוות אחראי על מתן הסבר למטופל על המחלה וסיבוכיה, הצורך להקפיד על הפסקת עישון במקרה הצורך, הפנייה לדיאטנית והמלצה על אורח חיים בריא (תזונה מתאימה, פעילות גופנית והפסקת עישון). כמו כן מבצע הצוות הערכה ראשונית של סיבוכי סוכרת: המלצה לבדיקת רופא עיניים, בדיקת כפות רגליים, בדיקת תפקוד כלייתי ותשאול ובירור של תלונות קרדיאליות.

בשלבים הראשונים של המחלה מומלץ מעקב תכוף אחר המטופל ואיזון הסוכרת ומחלות נלוות. מומלץ להתחיל בטיפול במטפורמין מיד עם גילוי המחלה, בהתאם להנחיות ADA 2012.

 

מעקב אחר חולה סוכרת

צוות המרפאה הראשונית אחראי על ניהול המעקב השוטף של מחלת הסוכרת והמחלות הנלוות לה. לפי המלצת תכנית המדדים הלאומית, על כל חולה סוכרת לעבור לפחות פעם בשנה מעקב הכולל את הבדיקות הבאות: קרקעית העין, BMI, ל“ד, HbA1c, תפקודי כליה כולל הפרשת חלבון בשתן, LDL כולסטרול וליפידוגרם, חיסון שפעת פעם בשנה וחיסון פנוימובקס פעם אחת עד גיל 65 ופעם אחת מעל גיל 65. בהתאם להנחיות משרד הבריאות יש לבצע לפחות פעם בשנה בדיקה מקיפה של כפות הרגליים, לזיהוי מוקדם של כיבים וגורמי סיכון לכיבים. 

בקרב חולים עם מחלת סוכרת/מחלות נלוות לא מאוזנות וכן סיבוכי סוכרת, רצוי לבצע מעקב תכוף יותר, בהתאם לצרכי המטופל. מומלץ לבדוק בכל מעקב את מידת היצמדות המטופל להנחיות הצוות המטפל, להעצים את המטופל, לשבח אותו על הישגיו ולהמשיך לעודד אותו.

 

שיתוף פעולה של המטופל והקפדה על טיפול נאות

איזון מחלת הסוכרת והמחלות הנלוות מהווה אתגר קשה עבור המטופל: שינוי באורח החיים כגון הפסקת עישון, הקפדה על תזונה מתאימה ופעילות גופנית, נטילה קבועה של תרופות שונות - כל אלה מהווים מעמסה נפשית, רגשית וכלכלית לא רק על המטופל עצמו אלא גם על בני ביתו. על מנת להתמודד היטב עם מחלת הסוכרת על המטופל לעבור את כל השלבים של תהליך האובדן (אובדן הבריאות), להשלים עם המחלה ולהחליט לקחת אחריות על מצבו.לשם כך יש צורך בתמיכה של המשפחה והקהילה בה חי המטופל. תהליכים אלה מורכבים והצוות המטפל אינו יכול לשלוט בכולם, אך על הצוות לעודד את המטופל להתמיד בטיפול על כל היבטיו ולהתאים לו טיפול בהתאם לצרכיו.

 

התאמה תרבותית

הגישה לסוכרת מוכתבת גם בהתאם למטען התרבותי של המטופל וסביבתו הקרובה. במחקר שנעשה בשירותי בריאות כללית ע“י קבוצות מיקוד בקרב אוכלוסייה ערבית נמצא כי המטופלים דיווחו על קושי להקפיד על תזונה נאותה על רקע תרבות האירוח המקובלת בקרב אוכלוסייה זו. אדם שאוכל אוכל שונה מזה של כלל הסובבים אותו, מוציא את עצמו מהקהילה שלו ומבודד את עצמו. כמו כן קיים קושי להתמיד בטיפול תרופתי. מחקר אשר בוצע בשירותי בריאות כללית בדק את אחוז המטופלים אשר נטלו לפחות 80% מהטיפול התרופתי בסוכרת. נמצא כי במגזר הערבי רק 30% מחולי הסוכרת נצמדו לטיפול, דבר המקשה על איזון הסוכרת ומחלות נלוות. זוהי תמונת המצב למרות ביצוע תכנית מקיפה בת 17 שנה לשיפור הטיפול בסוכרת לכלל המטופלים בשירותי בריאות כללית וכן תכניות ייחודיות לאוכלוסייה ערבית: מתן מידע על סוכרת לאוכלוסייה ערבית, סדנאות בנושא סוכרת בערבית והנגשת שירותים הקשורים למחלה לאוכלוסייה ערבית. כמו כל שינוי תרבותי, השינוי הוא איטי ונדרשת גם מעורבות של משרד הבריאות לצורך העלאת המודעות לאורח חיים בריא מחד גיסא ושיפור ההיצמדות לטיפול בקרב אוכלוסיות מיעוטים בישראל, מאידך גיסא.

יעדי טיפול אישיים למטופל

בהתאם למחקרים אחרונים והנחיות ADA 2012, מומלץ כי לכל מטופל יקבעו ערכי איזון של סוכרת ומחלות נלוות בהתאם לגילו, משך המחלה, עומס התחלואה הנלווית ומשאבי המטופל.

רצוי כי מטופלים עם תוחלת חיים ארוכה, משך מחלה קצר וללא סיבוכים, יקפידו על יעד איזון סוכרת מתחת ל-HbA1c7%.

לעומת זאת בקרב חולי סוכרת מעל גיל 75, חולי סוכרת עם סיבוכים קרדיווסקולריים או עם אי ספיקת לב, ניתן להסתפק באיזון קפדני פחות של HbA1c עם יעד מטרה הנמוך מ-8%. לפי מחקרי ACCORD, ADVANCE ו-VADT איזון אינטנסיבי של סוכרת בקרב חולי סוכרת עם משך מחלה ממושך אינו מוריד את אחוזי התמותה הכללית או את סך התחלואה הקרדיווסקולרית.

לשם מניעת סיבוכי סוכרת קיימת חשיבות מרבית לאיזון יל“ד ויתר כולסטרול. כיום שונו מדדי איזון בתכנית המדדים הלאומית לאיזון ערכי ל“ד בקרב חולי סוכרת ל-140/90. מאידך, לפי NCEP, יש להמשיך לאזן את ערכי כולסטרול LDL לערכים מתחת 100 מ“ג% לשם מניעת אירועים קרדיווסקולריים.

 

צוות המרפאה הראשונית והיועצים

מחלת הסוכרת, על מורכבותה הרבה וסיבוכיה, דורשת תיאום בין המטפלים. לרופא המשפחה יש שותפים רבים לטיפול בחולה הסוכרת ומתפקידו לכוון את המטופל ליועצים המתאימים לו. המחקרים מראים כי להמשכיות הטיפול ותקשורת טובה בין היועצים יש השפעה מיטיבה על תוצאות הטיפול. כמו כן, הופעת סיבוכים בתחום אחד כמו עיניים מנבאת סיבוכים בתחום אחר כמו נפרולוגיה. ערנות של הגורם המתאם מביאה לגילוי מוקדם וטיפול נאות יכול לעכב את התקדמות מחלת הסוכרת וסיבוכיה. 

השותף החשוב ביותר היא אחות במרפאה הראשונית, שיחד עם רופא המשפחה אחראית על ניהול המעקב של חולה הסוכרת, הדרכתו וכד‘. תקשורת טובה חיונית בין גורמים אלה לשם מתן טיפול אופטימאלי.

מרפאת סוכרת הנה מרפאה מייעצת, אליה מופנים חולי סוכרת שלא מגיעים ליעדי האיזון האישיים שלהם תוך חצי שנה בטיפול מירבי. תקשורת הדדית בין רופא המשפחה ורופא הסוכרת היא חיונית. בהתאם לסקר שבוצע של מרפאות סוכרת, רוב החולים המבקרים במרפאות סוכרת (65%) נמצאים במעקב מעל ל-5 שנים, משך מחלת סוכרת מעל 10 שנים ומטופלים באינסולין. על רקע מורכבות החולים, סיבוכי הסוכרת שלהם ורמת החולי הגבוהה, יחסית למרפאה ראשונית, חשוב להקפיד על העברת ידע מהירה וברורה.

השירות הדיאטני מהווה שותף לטיפול שוטף בחולה הסוכרת. לפי סל הבריאות, חולה סוכרת זכאי ל-7 טיפולים בשנה, כל שנה, ול-14 טיפולים בשנה הראשונה. רופאי העיניים שותפים במעקב שוטף אחר חולה הסוכרת בבדיקת קרקעית העין וזיהוי בעיות עיניים נוספות.

המטופל מופנה לשירותים נוספים בהתאם לחומרת המחלות הנלוות והופעת סיבוכי סוכרת כמו מרפאה קרדיולוגית, מרפאת כלי דם, מרפאה נפרולוגית, מרפאת פצעים מורכבים, מרפאה נוירולוגית, מרפאה קוגניטיבית, אורתופדיה וכן מרפאת בריאות הנפש. מחקרים מראים על שכיחות גבוהה של דיכאון בקרב חולי סוכרת.