כך מצמצמים עלויות

ברצוני קודם כל לברך על היוזמה לפתוח במה לאנשי המקצוע כדי לאפשר דיון רחב בנושא קוד Z, לאור המחלוקת המקצועית לכאורה סביב נושא זה, שהתעוררה במלא כובדה סביב הרפורמה הביטוחית בבריאות הנפש.

בדיון שהתקיים לאחרונה בכנסת, בוועדת המשנה לוועדת העבודה והרווחה, סביב קוד Z, נדמה היה כאילו חילוקי הדעות המקצועיים לכאורה נסבו סביב השאלה האם קיימת אבחנה מסוג קוד Z או שכל המצוקות הנפשיות יכולות למצוא את פתרונן תחת קוד F, בעיקר תחת הפרעת הסתגלות, והאם כל אזרח הסובל ממצוקה נפשית יהיה זכאי לטיפול במסגרת הרפורמה המוצעת.

המאבק נגד החרגת קוד Z מהסל, כך הסבירו מצדדי ההדרה של קוד זה, אינו אלא "ספין" שהמציאו חלק מהפסיכולוגים והעו"ס, כדי להגן על אינטרסים אחרים, כמו הגנה על מקום העבודה שלהם, או מאבק נגד הסטיגמה שבמתן אבחנה פסיכיאטרית. האומנם? כפי שנאמר בדיון, על פי שיטת המיון של ארגון הבריאות העולמי (ICD-10), תחום הפסיכיאטריה הוכנס לפרק שסימונו קוד F.

מעבר לאבחנות הרפואיות, כחלק נלווה אך בלתי נפרד, צורף פרק המפרט לכל תחום ותחום ברפואה גורמים רלוונטיים הקשורים בו (קוד Z). לתחום בריאות הנפש צורפו במסגרת קוד Z תחומים רלוונטיים שונים, ביניהם רשימות של אירועי חיים הקשורים בהתפתחות של מצוקה נפשית.

עד לפתיחת הדיונים על הרפורמה הביטוחית, לא ערער איש במשרד הבריאות ובקהילה המקצועית על היות קוד Z חלק בלתי נפרד של בריאות הנפש, והראיה: בחוברת על האבחנות בבריאות הנפש, שהפיץ משרד הבריאות בכל היחידות הפסיכיאטריות וכן בספר שהוציא המשרד, או היה מעורב בהוצאתו, הופיע קוד Z כחלק בלתי נפרד מהחוברת ומהספר. ההתכחשות לקיומו של קוד Z, כמו גם הטענה כי כל הפניות במקרה של מצוקה נפשית ימצאו את פתרונם תחת קוד F, בעיקר באבחנה של הפרעת הסתגלות, דורשות שיבה אל המקור.

הפרעת הסתגלות (F43.2) (תרגום סעיף האבחנה מתוך המקור באנגלית ל-ICD-10. ההדגשות הן של שלנו).

"מצב של לחץ סובייקטיבי והפרעה רגשית בדרך כלל מתערב/פוגע (interfering) בתפקוד חברתי ובביצוע, מתעורר בתקופה של הסתגלות לשינויים משמעותיים בחיים או לאירועים מלחיצים. גורם הלחץ יכול להשפיע על שלמות המערך החברתי של הפרט (אבל, חוויות של פרידה) או במערכת רחבה יותר של תמיכה חברתית וערכית (הגירה, מעמד של מהגר), או מייצג מעבר התפתחותי גדול או משבר (הליכה לבית ספר, הפיכה להורה, כישלון להגשים מטרה אישית חשובה, יציאה לפנסיה) (בתרגום לעברית הוסיפו כדוגמה "כולל נוכחות או אפשרות של מחלה גופנית קשה", וכן הוסיפו "גורם הדחק יכול להיות קשור לפרט או גם לכל הקבוצה או הקהילה שלו").

נטייה אישית מוקדמת או רגישות/פגיעות (vulnerability) משחקות תפקיד חשוב בסיכון להופעה ובעיצוב הביטויים של הפרעות ההסתגלות, אולם בכל מקרה קיימת ההנחה שהמצב לא היה מתעורר ללא גורם הלחץ.

הביטויים משתנים וכוללים מצב רוח דכאוני, חרדה או דאגה (או תערובת שלהם), הרגשה של חוסר יכולת להתמודד, לתכנן קדימה, או להמשיך במצב הנוכחי, כמו גם במידה מסוימת של חוסר יכולת בביצוע השגרה היומיומית. התנהגות תוקפנית או לא חברתית יכולה להיות מאפיין נלווה, במיוחד במתבגרים. המאפיין העיקרי יכול להיות תגובה קצרה או ארוכה של דיכאון, או הפרעה של רגשות או התנהגויות אחרים".

בתרגום לעברית בספר שיצא בעריכה משותפת של משרד הבריאות ואיגוד הפסיכיאטריה, מופיעה התוספת הבאה:

"ההפרעה מתחילה בדרך כלל בתוך חודש מהתרחשות אירוע הדחק או השינוי בחיים, ומשך הסימפטומים על פי רוב אינו עולה על שישה חודשים, חוץ מאשר במקרים של תגובה דכאונית ממושכת (43.21F). אם הסימפטומים נמשכים מעבר לתקופה זו, יש לשנות את האבחנה בהתאם לתמונה הקלינית. את הדחק עצמו אפשר לקודד באמצעות אחד מהקודים Z, הכלולים בפרק 21 של ICD-10.

מגעים עם שירותים רפואיים ופסיכיאטריים בשל תגובות אבל תקינות, המתאימות לתרבות ושמשכן אינו עולה על שישה חודשים, אין לתעד באמצעות קודים מפרק זה אלא בקוד מפרק 21 של ICD-10, כמו Z63.4 (היעלמות או מוות של חבר משפחה), בצירוף Z73.3 (דחק שאינו מסווג במקום אחר).

הנחיות לאבחנה:

האבחנה תלויה בהערכה מדוקדקת של הקשר בין:

א. הצורה, התוכן והחומרה של הסימפטומים

ב. עבר ואישיות קודמים

ג. אירוע דחק, מצב או משבר בחיים

יש לקבוע בבירור את נוכחות הגורם השלישי ודרושה עדות חזקה, אם כי אולי משוערת, שההפרעה לא היתה מופיעה בלעדיו. "אם גורם הדחק הוא מזערי באופן יחסי, או שאי אפשר להוכיח בבירור קשר של זמן (פחות משלושה חודשים), יש לסווג את ההפרעה במקום אחר".

מתוך הטקסט המצוטט לעיל ברור לכל, גם למשרד הבריאות ובוודאי לאיגוד הפסיכיאטריה שהיה מיוצג בתרגום ובהכנת הספר, שקוד Z לא רק שאינו ספין אלא הוא מהווה חלק אינטגרלי ממכלול האבחנות שבשימוש בבריאות הנפש.

סף הפרעת הסתגלות

"הפרעת הסתגלות", על פי מתווה האבחנה כמצוין לעיל, ניתנת על סמך תנאי סף של סוג התגובות הנפשיות- דיכאון, חרדה וכדומה, חומרת הסימפטום – פגיעה בתפקוד, הרגשה של חוסר יכולת להמשיך במצב הקיים וכו', ומשכי הזמן הן של נוכחות הסימפטום והן של פרק הזמן שחלף בין הופעת אירוע הדחק להופעת הסימפטום. כלומר, אבחנה זו אינה מתייחסת למצבים של מצוקה נפשית שאינה מגיעה לכדי פגיעה בתפקוד, גם אם גורמת לסבל ומצוקה, אם התגובה נורמטיבית לתרבות ואם לא עונה על הקריטריונים של זמן.

כפי שהובא לעיל, נציגי משרד הבריאות ואיגוד הפסיכיאטריה בישראל מכירים במצבים של פנייה לשירותים רפואיים או פסיכיאטריים במצבי מצוקה נפשית נורמטיביים, כמו במקרה של תגובות אבל תקינות המובאת לעיל, והפרט יכול לפנות לטיפול בשל מצוקה נפשית אף אם אינו עונה לקריטריונים הפסיכיאטריים של הפרעת הסתגלות. באותה מידה יש תגובות נורמטיביות אחרות של מצוקה נפשית, כמו במצבי גירושים, פיטורים מהעבודה, תקיפה מינית ואחרים, שלא יקבלו אבחנה של הפרעת הסתגלות מאחר שאינם עומדים בקריטריונים הנדרשים לאבחנה בשלושת המימדים שלה. כמו כן, יש אירועים שהם גורמי סיכון להתפתחות של הפרעה רגשית בלי שיהיה כל ביטוי סימפטומאטי חיצוני בעת הפנייה, כמו במקרים של פגיעה מינית, גירושים במשפחה, הזנחה רגשית או פיזית בילדות ועוד. טיפול מיידי לפני התפרצות של סימפטומים יתרום למניעת החמרה במצב הנפשי בעתיד.

רשימת האירועים לדוגמה, המצוינת בהפרעת הסתגלות, לקוחה מרשימת קוד Z ומכאן ניתן להסביר את המקור לבלבול או לחלופין את האמצעי הנוח להתעיה מכוונת.

עד לאחרונה השתמשו בכל מערכת בריאות הנפש בישראל, כמו בכל העולם המערבי, בקוד Z. גם משרד הבריאות עצמו השתמש בקוד Z בפעילות השוטפת. למשל במחקר תחת הכותרת "מבדק איכות" שעשה המשרד לפני כשנתיים בכ-36 יחידות לבריאות הנפש לילדים ונוער, באשפוז וקהילה, מופיע קוד Z ברשימת האבחנות הניתנות. רק אחר כך, בפלט תוצאות הניתוח הסטטיסטי, משום מה הנתונים המתייחסים לקוד Z לא מופיעים.

במקביל למאמץ להעביר את האחריות הביטוחית לבריאות הנפש לקופות החולים, נקט משרד הבריאות במדיניות בוטה של חיסול הלגיטימיות לשימוש בקוד Z ואף החל בנקיטת צעדים להוצאתו משימוש.

במקביל להכנסת מדדים חדשים, מותאמים למעבר לקופות החולים, לחישוב העבודה המקצועית ביחידות, נמסר למנהלים ולעובדים כי קוד Z לא ייכלל בתפוקות היחידה. עובדים שהוכנסו לתחנות כעובדי האגודה לבריאות הציבור, תחת תקציב של "שיפור טכנולוגיות בקהילה", אוימו שאם לא יעמדו בהיקף מגעים דרקוני שנקבע להם, חוזה העסקה שלהם, שחודש כל שלושה חודשים, יופסק. לצורך חישוב ההספק, נאמר להם שקוד Z לא ייספר. מנהלי תחנות החלו לשמוע הסברים כי אין מה לדאוג מביטול קוד Z מאחר שאפשר יהיה לתת לאוכלוסיה זו אבחנה של "הפרעת הסתגלות".

המשמעות של מהלך זה היא שאנשים לא יקבלו טיפול או שיקבלו אבחנה פסיכיאטרית לא מתאימה. מעבר לפגיעה האישית, נאבד את היכולת לקבל נתונים סטטיסטיים מדויקים מהשטח לגבי סוגי פניות מסוימות ושכיחות הופעתן באוכלוסיה.

בעקבות פעילות הסברה של המשרד, הופנמה התפישה ש"אפשר למצוא פתרון לקוד Z במסגרת הפרעת הסתגלות". אבל למה לעשות זאת? מדוע לא להשאיר את האבחנות על פי ההסדר שהתגבש במשך שנים רבות, על סמך ידע וניסיון, בכל העולם המערבי?

לו היתה כוונה לאפשר טיפול לכל הסובלים ממצוקה נפשית, מה טעם היה לאסור קבלת טיפול במקום אחד (הדרת קוד Z) ולהתיר אותו ממקום אחר (כמו הפרעת הסתגלות)? אין טעם אלא אם יש כוונה באמת להדיר אוכלוסיות מזכאותן לטיפול.

מה עומד מאחורי המהלך של ביטול קוד Z?

במסגרת המאמצים לעשות רפורמה שלא תעלה הרבה מדי לאוצר אך תאפשר לקופות החולים וליזמים שיספקו להן שירותים להרוויח, חיפשו איך להוזיל עלויות בכל דרך אפשרית. אחת הדרכים היתה לצמצם את רשימת הזכאים לטיפול נפשי. במסגרת הדרת אוכלוסיות מקבלת טיפול, נכללת גם הקבוצה של קוד Z. מאחורי מהלך זה עומדת גישה אתית-פוליטית שאותה מנסים להסתיר מעיני הציבור ונבחריו בכנסת. והראיה: במספר מפגשים, כולל בדיוני ועדת העבודה והרווחה וועדת המשנה, אמרו נציגי משרד הבריאות, ש"כולם יקבלו טיפול... אם יש להם דיכאון או חרדה". מאחורי מהלך זה עומדת תפישה רפואית המצמצמת את תחום העיסוק של בריאות הנפש, אשר עד כה נגע לכל תחומי הנפש הפסיכו-ביו-סוציאליים, רק לתחום הפסיכיאטרי, תוך מחיקה של כל ההקשר החברתי.

במפגש שקיימו מנהלי תחנות לבריאות הנפש עם ד"ר גרינשפון, כאשר היה ראש שירותי בריאות הנפש, במטרה לשנות את סל השירותים ההרסני של הרפורמה המוצעת, נשאל ד"ר גרינשפון מה יהיה דינה של אישה בשנות ה-30 המאוחרות, אישה מתפקדת המתפרנסת בעבודה ממשלתית עם שכר נמוך, שיש לה חברות וידידים, אך פונה בסיפור הבא: "פתאום שמתי לב שסביב כולן התחתנו ואני עוד מעט אפסיד את היכולת ללדת ועלה בדעתי שאולי לא התחתנתי עד עכשיו כי יש לי בעיה שאני לא יודעת מהי, אבל בגללה לא הצלחתי למסד שום קשר עם גברים שהיו לי".

היא מבקשת עזרה כדי להבין את הבעיה. זוהי דוגמה לאבחנת קוד Z. תשובת ד"ר גרינשפון היתה חד משמעית: "היא לא תקבל טיפול!". במהלך טיפול באישה כזו יכולים להתגלות סיבות שונות למצבה, כמו פגיעה מינית בילדות, הגורמת לשמירת מרחק מקשר אינטימי עם גברים, כמו גם גורמים אחרים. מעבר למצוקה האישית ולשנות הסבל הצפויות לאישה זו אם לא תקבל טיפול, קיים חשש כי כמה שנים מאוחר יותר המדינה תשקיעה כספים רבים יותר בהפריה מלאכותית ובסבסוד של אם חד הורית.

במפגש אחר הבהיר ד"ר דויד אלישע, האחראי על בריאות הנפש בקהילה, כי המדינה לא חייבת לתת טיפול נפשי "לחזן בן 60 שאיבד את קולו"?! לא צריך להיות מטפל כדי להבין את הסבל הרב של אדם כזה שאיבד עם קולו, את פרנסתו ואולי גם את מעמדו, הזהות העצמית והמקצועית שלו ואולי את מה שהמעניק הנאה ומשמעות לחייו. עד שלא יפתח תסמינים פסיכיאטריים, לא ראוי אדם זה, על פי מדיניות משרד הבריאות כפי שהוצגה אז, לקבל טיפול נפשי.

במפגש של נציגי הסתדרות הפסיכולוגים, ביניהם יו"ר הסתדרות הפסיכולוגים, פרופ' דן זכאי, ונציגים נוספים, עם משרד הבריאות, נשאל פרופ' משה קוטלר על מקרה מובהק של קוד: Z "מה דינו של ילד בן חמש שעבר התעללות מינית ועדיין לא פיתח סימפטומים פסיכיאטריים, תמונה שכיחה במצבים אלה?". תשובתו המיידית והנחושה של פרופ' קוטלר היתה: "הוא לא יקבל טיפול". גישה זו חזרה בפיהם של הדוברים השונים בדיון: מי שלא פיתח תסמינים פסיכיאטריים לא יקבל טיפול.

ההסבר האמיתי בא לביטוי בדיון האחרון. בתגובה להרצאתה של פרופ' יוליה מרסקי על ריבוי מקרים של מצוקה נפשית בקרב עולים, אמר פרופ' חנן מוניץ: "מזה פחדנו".

האם יהיה כיסוי לכל המצוקות הנפשיות בתוך הרפורמה?

עד כה התייחסו הדוגמאות לעמדה הבלתי מתפשרת של משרד הבריאות לגבי קוד Z, אולם עיון בסל הטיפולים הנפשי וממפגשים עם נציגי משרד הבריאות עולה בבירור כי לא כולם יקבלו טיפול, אפילו לא במסגרת קוד F. כמחצית האבחנות של קוד F הוצאו גם כן מכלל הזכאות לטיפול, כאשר גם מאחורי הדרה זו עומדת אותה תפישה של צמצום עלויות.

בפגישה של נציגי הפורום שלנו במשרד הבריאות, אמר ד"ר פוליאקביץ בצורה נחרצת, שילד בגיל שמונה שמרטיב במיטה לא יקבל טיפול, כי אחרת לא יהיה כסף לטפל בילד עם הפרעת קשב וריכוז. לא קשה לתאר את הסבל של ילד בגיל זה שאינו יכול להשתתף ב"מסיבות שינה " עם חבריו, או לצאת לטיולים, שלא לדבר על הדימוי העצמי שלו.

מה שחשוב בשלב זה להבין הוא כי יש הסכמה ושיתוף פעולה בין משרדי הבריאות, האוצר וקופות החולים לצמצם בזכאות כדי להטיב עם שיקוליהם הכלכליים תוך העברת מסר מטעה לציבור שהרפורמה תטיב עם כולם ותגדיל את נגישות הטיפול.

העובדה כי במסגרת הדרת אוכלוסיות מטיפול נפשי "נצלו" מצבים נפשיים המלווים חרדה ודיכאון, המגיבים טוב לטיפול קוגניטיבי קצר ולתרופות, לעומת מצבי מצוקה נפשית הדורשים טיפול מערכתי מורכב וארוך יותר, מעלה חשש כי שיקולים כלכליים ולא טובת הציבור הם שהנחו בבחירת האבחנות שאושרו או הוצאו מגדר זכאות לטיפול נפשי.

ההגינות והאתיקה המקצועית היו צריכות לאחד את כולנו בהתנגדות חד משמעית לתכנית ולמטרתה, להדיר אוכלוסיות מקבלת טיפול נפשי. כפי שאמר פרופ' קוטלר בדיון האחרון בוועדה: "כל אנשי המקצוע יודעים שכל הפרעה נפשית היא ספקטרום שמתחיל מאפס עד שהוא מגיע לסימפטומים הקשים ביותר". אם כן, מדוע לא לאשר קבלה במצבים של מצוקה נפשית שלא עברו את סף קבלת אבחנה פסיכיאטרית של הפרעת הסתגלות?!

כדי להבטיח טיפול נפשי מקצועי וראוי לאלה הסובלים ממצוקה נפשית על פני כל הרצף, וכדי למנוע החרפה של מצוקה בשלב מאוחר יותר, אסור לתת יד ל"משחקים" פתלתלים שמטרתם להדיר אוכלוסיות, כולל אלו המאובחנות בקוד Z. כמו כן, אין שום הגיון מקצועי לפרק את מערכת בריאות הנפש, לפזר את הזקוקים לטיפולה בין גופים שונים, כמו קופות החולים לבעלי אבחנה פסיכיאטרית, שירותי רווחה לבעלי מצוקות נפשיות המלוות במצוקות כלכליות חברתיות, את העולים למשרד הקליטה וכדומה, רק כדי לרצות את משרד האוצר ו/או גורמים אחרים המעוניינים לקדם את הרפורמה בכל מחיר כדי לזכות ברווח כלכלי.

חנה שטרום כהן, פסיכולוגית קלינית מדריכה, יו"ר פורום הפסיכולוגים והעו"ס בבריאות הנפש למען רפורמה מטיבה