הגישה הטיפולית הפסיכואנליטית והגישה הטיפולית-שיקומית, המחזיקות בשתי תפישות עולם או עמדות מקצועיות שונות בתכלית, פיתחו כל אחת מערכות מושגים וכלים טיפוליים ייחודיים ושונים מהאחרת וכמעט שלא קיימת הידברות מקצועית בין שתיהן. עם זאת, סקירה המופיעה במאמר הנוכחי, של השינויים העמוקים שחלו בעשורים האחרונים בכל אחת מהגישות, לא תותיר מקום רב לספק בכך שחלק גדול משינויים אלה דומים במידה מפתיעה בשתיהן.
דמיון זה מוביל את מחברי המאמר למסקנה ששתי גישות טיפוליות אלו עשויות להעשיר זו את זו, כמו גם לסייע להתפתחות מושגית וטכנית בשתיהן, אם תחול הידברות בין אנשי המקצוע הרבים הנמנים על כל אחת מהאסכולות. מאמר זה יטען ששתי תפישות עולם, השייכות לשני תחומים נפרדים בבריאות הנפש והנראות לכאורה שונות ואף סותרות, הגישה הפסיכואנליטית וזו השיקומית, דומות ביניהן הרבה יותר ממה שנראה על פני השטח. הן אף עשויות להפרות באופן הדדי זו את זו, במקום לדחות או להתחרות זו בזו.
הדמיון בין שני תחומים אלה מתגלה בבחינת ההתפתחות הרבה שחלה בעשורים האחרונים, בכל אחד מתחומים אלה, בהמשגה ובתובנות תיאורטיות. דמיון זה בהתפתחות שתי הגישות נראה מפתיע למדי בעיקר על רקע כמה מההבדלים הברורים ביניהן. נסקור בקצרה כמה מההבדלים המבניים שבין שתי הגישות לפני שנתמקד ונדון בדמיון שבהתפתחותן.
הבדלים בין הגישה הפסיכואנליטית והשיקומית לטיפול
ראשית, מכוונות שתי הגישות לאוכלוסיות יעד שונות: הפסיכואנליזה - לאוכלוסיית הסובלים מהפרעות חרדה ודיכאון המוגדרות בתחום הקל יחסית של ההפרעות הנפשיות, והשיקום - לאוכלוסיית המתמודדים עם הפרעות נפשיות קשות וממושכות, כגון סכיזופרניה. ההבדל באוכלוסיית היעד והשוני במהות הסבל שלה הביא לפערים בתפישות עולם טיפוליות אופייניות לכל אחת מהגישות וכן בפרקטיקה שלהן.
כך למשל, אחד מהפערים בפרקטיקה קשור בכך שבשיקום מעורבים לרוב בצורה פעילה גורמים רבים יותר, כגון סוכנויות רווחה ובריאות, המשפיעים על אופי ההתערבות המקצועית ועל התקדמות המהלך הטיפולי יותר מאשר בפסיכותרפיה פסיכואנליטית, שבה אין מעורבים גורמים כאלה בדרך כלל. מעורבות גורמים אלה עשויה לסייע בחלוקת אחריות, הנראית לעתים כבדה ביותר, ולפעולה טיפולית רב ממדית ומקיפה, אך בה בעת היא עלולה לערער את העמדה הטיפולית הברורה והיציבה.
הבדל אחר בין שתי הגישות, המקבל גם הוא ביטוי בפרקטיקה הטיפולית, הוא הפער בין האופן שבו פועלים מטפלים כדי לשמור במהלך הטיפול על גבולותיהם האישיים. השמירה על הגבולות חשובה למטפלים, ללא ספק, על מנת להיות מסוגלים להעניק משמעות אמינה לתגובות ולתופעות התוך-אישיות של מטופליהם ושל עצמם.
שמירה על גבולות אישיים מסייעת להימנע מהשלכות ומייחוס מניעים, רגשות והתנהגויות לאחר במקום לקחת עליהם אחריות, או ההפך, ניכוס יתר של אחריות המביא לתחושות אשמה או למיקוד בלתי נכון של מטפלים. שמירה נכונה על גבולות אישיים במהלך העבודה הטיפולית מסייעת למטופלים לזהות טוב יותר את צרכיהם שלהם ואת האינטרסים העמוקים שלהם בנפרד מאלה של האחרים המשמעותיים סביבם. נראה שמשימת השמירה על הגבולות האישיים שונה עבור מטפלים בשתי הסביבות הטיפוליות השונות.
עבור מטפלים שיקומיים, קושי זה נראה כקשור לרוב לכך שסביבת הטיפול שבה הם פועלים אינה תחומה ומוגבלת במרחב. בעבודה השיקומית, הן אופייה של המחלה שממנה סובל האדם והן המבנה החברתי והפיזי של הסביבה הטיפולית מאתגרים תכופות את הגבולות שבין המתמודד לאיש השיקום. זוהי אינה סביבה קבועה, כמו משרד טיפולים, והיא מוכתבת פעמים רבות על ידי מצבו הרגשי והתפקודי של המתמודד ועל ידי הפעילויות שבהן הוא נוטל חלק. כל מפגש כזה עשוי להכיל אינטראקציות ודרישות חברתיות ותפקודיות שונות מאלה שבמפגשים אחרים. כל אלה יוצרים אתגר מבני בזיהוי ובהצבת גבולות אישיים בין משתתפים במפגש הטיפולי בשיקום.
מנגד, נראה כי הקושי בזיהוי ובהצבת גבולות אישיים בסביבת הטיפול הפסיכואנליטית נובע ממקורות אחרים. קושי זה עשוי לנבוע מקרבה גדולה, יחסית לזו שבשיקום, בין הסוגיות וקשיי התפקוד של מטפלים ושל מטופלים. פעמים רבות, רמת הארגון האישיותי כמו גם רמת התפקוד החברתי והמקצועי של המשתתפים באינטראקציה הטיפולית אינן כה שונות. כל אלה מקשים על מטפלים פעמים רבות לזהות את הגבולות שבינם לבין מטופליהם, מה שעלול לגרום לטעויות בזיהוי מקורות הקושי לסוגיות בין-אישיות שמתעוררות וכן לייחס באופן מדויק יותר מניעים ורגשות.
הצורך למקם באופן נכון את הגבולות בין מטפל ומטופל ולסייע למטופלים בהכרת גבולות ה"עצמי" שלהם הם אחד מיעדי כל טיפול בבריאות הנפש. עם זאת, מקורות הקושי השונים לסוגיית הגבולות שבין מטפלים ומטופלים בשתי סביבות הטיפול, הפסיכואנליטית והשיקומית, מזמינים התמקדות שונה של מטפלים בשתיהן וקוראים לתהליכים טיפוליים אחרים. באופן זה נוצר הבדל משמעותי בפרקטיקה של כל אחת מהגישות שהוזכרה.
הובאו לעיל כמה הבדלים בין שתי צורות הטיפול האמורות, שהומחשו בעיקר דרך סוגיית הגבולות והדרך להתמודד איתה בכל אחת מהן. קיימים הבדלים נוספים הכוללים שוני באוכלוסיית יעד, יעדים טיפוליים ובמצוקות מטופלים, וכן פערים בפרקטיקה, בהמשגה ובשפה שאותן פיתחה כל אחת מגישות אלו.
התמקדות בהבדלים אלה עלולה להביא למסקנה שניתן לתאר את שתיהן כשני מקצועות עזרה נפרדים שאין להם הרבה במשותף. הבדלים מושגיים ופרקטיים אלה גם גרמו לכך שכל אחת מהן נתפשת כשייכת לתחום מקצועי שונה לחלוטין, עם חוקים וכללי משחק אחרים מאלה של הגישה האחרת.
כך למשל, אחד הכללים הנוקשים בטיפול פסיכואנליטי הוא שהמטפל עצמו יחווה טיפול דומה לגבי בעיותיו שלו לפני שהוא נפנה לטפל בבעיותיהם של אחרים. הוא אמור לפתור בטיפולו האישי או לפחות לבחון היטב את הקונפליקטים המניעים אותו באופן מודע ובלתי מודע. קשה לדמיין כלל דומה לגבי מי שמטפלים באנשים הסובלים ממחלה קשה ולצפות מהם לחוות את חוויית המטופל במסגרת שיקומית.
הבדלים אלה בין שתי הגישות הטיפוליות גרמו לכך שמעט מאוד נסיונות נערכו בספרות המקצועית על מנת למצוא מכנה משותף בין שתי הגישות, העשוי לגרום לכל אחת לחפש הפריה תיאורטית וקלינית אצל האחרת. אחד הביטויים לכך הוא העובדה שלא נערכים כנסים מקצועיים משותפים, אנשי מקצוע בשני התחומים מפרסמים את מחקריהם בכתבי עת נפרדים ללא אזכור עבודות שנעשו בתחום האחר ורלבנטיות לחומר הפרסום. כמו כן, במות להצגת עבודות מדעיות אינן כוללות ממצאי עבודה משותפת ובינתחומית שלהן.
מצב עניינים זה מעורר את התהיה האם לא נזנחו ערכים ותפישות הומניות כלליות ומשותפות לטובת הדגשת הנפרדות והאוטונומיה שכל אחת מהגישות מבקשת, והאם הפרדה נוקשה כזו משרתת את טובת בריאות הנפש על תחומיה השונים. מלבד זאת, אנו מבקשים לטעון שבאופן פרדוקסלי ומעבר להבדלים בין שתי התפישות הטיפוליות שהוזכרו לעיל, חלה התקרבות מפתיעה ומרתקת בהתפתחות התיאורטית והקלינית ובתובנות שאליהן הגיעו לאחרונה כל אחת משתי תפישות שונות אלו. ממצאים מחקריים רלוונטיים והתפתחות בהמשגה בשתיהן, שהביאו עימם העשורים האחרונים, גרמו להתכנסות מעניינת ביניהן, כזו המזמינה חקירה ועיון.
נפנה כעת לבחינת הנקודה המרכזית שבה עוסק מאמר זה והיא: חקירת הדמיון המסתמן ביניהן לאור התפתחויות קליניות ותיאורטיות בכל אחת מהן.
התפתחות מקבילה בעמדה הפסיכואנליטית ובעמדה השיקומית
התיאוריה הפסיכואנליטית עוברת שינויים עמוקים בהגדרתה את מהות ההתפתחות האנושית הבריאה והפסיכופתולוגית, מטרות ההתערבות הטיפולית ויעדיה, וכן את מהות הפעולה הטיפולית והשינוי המושג בעקבותיה1-5.שינויים אלה, שאינם מתקבלים ללא מאבקים מקצועיים ואידיאולוגיים, משקפים תמורות חברתיות ותרבותיות נרחבות ונכללים לא פעם תחת הקטגוריה של פוסט-מודרניזם. שינויים אלה מבטאים יחסים טיפוליים הדדיים ושוויוניים יותר מאלה שהוכרו בעבר על ידי פסיכואנליטיקאים.
במקביל, חלים שינויים מהותיים בתפישת השיקום, מטרותיו ואופן פעולתו הרצוי. שינויים אלה מאופיינים בשינוי תפישתי המתבטא בהתייחסות למתמודד כשותף פעיל וחשוב בתהליך ההחלמה שלו, על אף המכשולים והמגבלות של המחלה ומתוך מאמץ לפצות עליהם ולתת משמעות אישית וייחודית להתמודדות זו6-8.
מהתבוננות וניתוח כמה מהשינויים הבולטים בהמשגה ובפרקטיקה בשתי הגישות הטיפוליות, נראה שקיימת הקבלה חשובה והתקרבות משמעותית בין הפסיכואנליזה והשיקום. נצביע להלן על כמה נקודות התקרבות מרכזיות:
יחסיותה של האמת התפישתית
בתיאוריה הפסיכואנליטית - בעבר נטען שכל מטפל פסיכואנליטי מיומן ונטול פניות, שפתר את בעיותיו הנוירוטיות, יזהה בחומר הטיפולי אותם מרכיבים כמו מטפלים אחרים כמותו, אם כל אחד מהם יעשה ניסיון ממושמע לפתח מערכת של תיקופים מתוך תצפיות על תגובותיו של המטופל (פוזיטיביזם). בשל עמימות החוויה האישית ובשל אופייה המובנה (constructed), נעשה כיום יותר ויותר ברור שההתבוננות בחומרים טיפוליים, כגון: חוויותיו של המטופל, האירועים שבין מטפל ומטופל, האסוציאציות שעולות במטופל ועוד - כל אלה מקבלים פירוש שונה על ידי מטפלים אחרים, מיומנים וחסרי פניות ככל שיהיו (רלטיביזם)10,9. גם ברור שהצופה בעצם נוכחותו בשדה שבו הוא מתבונן משנה את השדה ואת תוצאות התצפית שלו11. ברור כיום למטפלים בתחום, שבמקום לדעת את האמת על המטופל, הם יודעים אמת אחת מני רבות עליו.
בשיקום - גם בשדה השיקום חלו שינויים בתפישת ה"אמת" לגבי מצבו של המתמודד, כפי שהדבר משתקף למשל במושג "תובנה לגבי המחלה". אם בעבר מידת ה"תובנה" של קליינטים נשקלה כמידת "קבלתם" את המחלה, כפי שזו נתפשת ומוגדרת על ידי הפסיכיאטר, הרי שהיום מתקבלת התפישה ש"תובנה" הוא מושג רב ממדי12. קיימת היום הסכמה רחבה יותר על כך של"תובנה" יש משמעויות רבות יותר מאשר אחת בלבד, והבנות אלו אולי אף משקפות דרכים שונות להבנות ולתת משמעות להפרעה שממנה סובל הקליינט13.
באופן זה, חל שינוי בהדגשה של הגישה המקובעת, שבה האמת היא אחת והיא נחלתו של הפסיכיאטר, המגדיר ומסמן את גבולותיה, לגישה שבה קיימות אמיתות מרובות. כך מתקבלת לגיטימציה המתרחבת והולכת לקיומן של תפישות מציאות שונות לגבי אופי המחלה והגדרותיה בתחום השיקום ואין רואים ב"תובנה" תנאי הכרחי, למשל, לנסיון אמיתי לשינוי.
כך נראה שהן בספרות הפסיכואנליטית והן בזו העוסקת בשיקום קיימת תזוזה מהדגם הפוזיטיביסטי לזה הרלטיביסטי.
הדגשת הסובייקטיביות
בתיאוריה הפסיכואנליטית - חל מהפך המתבטא במעבר מניסיון של המטפל לשאוף לעמדה אובייקטיבית בטיפול, עד להכרה בסובייקטיביות העמדה הטיפולית בתיאוריה הפסיכואנליטית14,15.
בהדרגה נעשה ברור יותר למטפלים שאינם יכולים באמת לנקוט בעמדה אובייקטיבית-מתבוננת כמו כירורג נטול רגשות כלפי המטופל וכלפי החומרים הטיפוליים, כפי שטען פרויד. מאוחר יותר נטען שרגשותיו של המטפל, כפי שהם מוגדרים בהעברת הנגד, מספקים מידע חשוב על חוויותיו של המטופל, אך תמיד הומלץ להיפטר מהם כדי לאפשר עבודה טיפולית מתאימה עם החומר העולה מהמטופל. היום ברור יותר שמטפלים לא זו בלבד שאינם יכולים להשאיר את תגובותיהם הרגשיות מחוץ לתחום, אלא שהן עשויות דווקא לסייע ביותר בהבנת רגשותיו ומצוקותיו של המטופל.
נעשה גם ברור יותר למטפלים שהם מביאים אל הטיפול את מטען הסובייקטיביות שלהם. סובייקטיביות זו כוללת את התיאוריות, האמונות, המחויבויות, החוויה, הערכים ומינו של המטפל. ככל שהושגה על ידי אנשי מקצוע הכרה בכך שטיפול הוא מפגש בין שתי מערכות סובייקטיביות, כך היה פחות צורך למטפלים להיאבק בגילויי הסובייקטיביות שלהם. כמו כן הבינו מטפלים שניתן להשתמש בגילויי הסובייקטיביות שלהם ושל מטופליהם לקידום הטיפול בכך שילמדו היטב את מבנה השדה הבין-סובייקטיבי ויוכלו לעזור למטופל לזהות את תרומתו שלו ליצירת שדה זה.
תפישת הטיפול כשדה בין-סובייקטיבי הביאה לכך שהאינטראקציות בין מטפל ומטופל נתפשות היום ככאלו הנקבעות במשותף על ידי הדינמיקות והצרכים של שניהם גם יחד. טיעון זה מוביל רבים להאמין שכל הבנת הפסיכופתולוגיה על גילוייה השונים אינה עומדת בפני עצמה אלא היא חלק מההקשר הבין-סובייקטיבי שבו היא מופיעה16.
בשיקום - גם בתחום השיקום חלו שינויים שמשמעותם היא ויתור על הניסיון לטעון לאובייקטיביות, וקבלת ערכה של הסובייקטיביות17. הדבר מקבל ביטוי בביקורת על העמדה האובייקטיבית לכאורה, כפי שזו מיוצגת על ידי הגישות הביולוגיות והתיאוריות בפסיכיאטריה18.
שתי גישות אלו שואפות להגיע למידת המדעיות הרבה ביותר, בכך שהן משתמשות בתצפיות מהימנות ככל האפשר ובטיעונים הניתנים לבדיקה אמפירית. עם זאת, נטען היום שהגישות הביולוגית והתיאורית, על אף תרומתן החשובה למיון ההפרעות הנפשיות ולטיפול בהן, ליצירת מושגים מהימנים ולשיפור התקשורת בין אנשי מקצוע ומטופלים, נושאות בחובן גם מגרעות ומגבלות19.
מתוך נקיטת עמדה ביקורתית כלפי גישות אלו, נראה שהן מונעות או מעכבות אפשרות לבחון תופעות חשובות ובעלות תקפות, אך קשות למדידה בצורה מהימנה. כך למשל, המהדורה השלישית והרביעית של ה-DSM מסווגות הפרעות בצורה פנומנולוגית, כלומר: רק על פי מה שניתן לצפות בו ולמדוד אותו באופן מהימן. תופעות שקשה למדוד בצורה מהימנה, כמו תהליכי החלמה, אינן נכללות ב-DSM למרות חשיבותן הרבה. בצורה זו נזנחים תופעות וגורמים משמעותיים העשויים להיות לעזר רב בהתמודדות עם מצוקות המטופלים.
20Frank & Frank מצביעים על כך שהגישה הפסיכיאטרית התיאורית הטוענת להיותה "בלתי תיאורטית", מהווה בעצם תיאוריה בפני עצמה. זוהי אכן תיאוריה, שכן משתמע ממנה כי אין חשיבות למשמעות שמטופלים מייחסים לסימפטומים שלהם או להקשר ההיסטורי והחברתי שבו מתפתחת המחלה. קליינמן21 מדגיש את חשיבות נקיטת עמדה של "צופה-משתתף" על ידי מטפלים, כדי לקדם את הבנת החוויה של מטופלים, את מקורה החברתי והשלכותיה. 22Morstyn מסביר שהרבה מושגים מאבדים את משמעותם המרכזית כשמנסים להופכם לאופרציונליים, על מנת לקדדם באופן מהימן ולנתחם בצורה סטטיסטית.
נימוקים אלה מצביעים על המגבלות העמוקות של הגישות התיאוריות, המייצגות את הניסיון לאובייקטיביות ולמדעיות של תופעות בתחום ההפרעות הפסיכיאטריות. גם כאן ניתן לזהות התפתחות דומה בספרות הפסיכואנליטית וזו של שיקום: שתיהן מתרחקות מהמבט האובייקטיבי ומקנות בהדרגה יותר ויותר חשיבות לחוויה הסובייקטיבית.
חשיבות הקשר ודפוסי קשר
בתיאוריה הפסיכואנליטית - שינויים שחלו בתיאוריה הפסיכואנליטית מתבטאים ביצירת הבנה חדשה של ההנעה האנושית. חל מעבר מהדגשת השפעת הדחפים הפסיכולוגיים הנובעים ממקור ביולוגי, כך על פי פרויד, להדגשת דפוסי קשר והשפעה הדדית בין-סובייקטיבית, כגורמים המפעילים ומניעים את האדם23,24. הפסיכואנליזה הקלאסית הסבירה את המוטיבציה האנושית כמושתתת על צרכים פסיכולוגיים, שהם ביטוי פסיכולוגי של מערכת דחפים ביולוגיים, המקבלים ביטוי במשאלות ובפנטזיות. כל תגובה נפשית והתנהגות הוסברה כנובעת מתוך הצורך לתת פורקן ומוצא לדחפים אלה, או להיאבק בהם ולמנוע את ביטויים הגלוי והמודע. על פי התיאוריה הקלאסית, דחפים הם שמעצבים במידה רבה את דפוסי הקשרים.
כיום נתפשים דפוסי הקשר של ראשית החיים, שאפיינו את האינטראקציות עם האחרים המשמעותיים בסביבה הקרובה, כמעצבים את ההנעה האנושית. מערכת הצרכים והמשאלות של האדם, כולל אלה המיניים והתוקפניים, מעוצבת על ידי דפוסי קשר ראשוניים מוטמעים אלה. דפוסי הקשר הם אבני הבניין של האישיות הצומחת בתהליך ההתפתחות האנושית.
דפוסי קשר מוקדמים אלה נתפשים על ידי קלינאים ותיאורטיקנים פסיכואנליטיים כמשתחזרים במהלך החיים וכמעצבים, יחד עם ההקשרים הבין-אישיים הייחודיים, את החוויה בהווה. כל אלה גורמים למטפלים לשאול מהם הקשרים מקדמי הצמיחה ומהם הקשרים מעכבי הצמיחה של מטופליהם, במקום השאלה הקלאסית: מהן התבניות התוך-נפשיות המפעילות את מטופליהם.
בשיקום - גם בשיקום חלה התפתחות בהבנת המרכזיות של קשרים, כפי שהדבר עולה מתוך החשיבות המוענקת בשיקום לקבוצות עזרה עצמית ולשירותים המסופקים על ידי צרכנים25,26. קיימת גם הבנה גוברת בשיקום שמתמודדים תכופות חשים בנוח ומובנים במיוחד על ידי אנשים שחוו חוויות דומות לשלהם. כך נראה היום ברור יותר שהיסוד החשוב והפעיל ביותר בהצלחת משימת השיקום הוא קשר ולא שימוש הנעשה בטכניקות ובמיומנויות מוצלחות.
בנוסף לכך, קיימות עדויות רבות לכך שבהסבריהם של מתמודדים על גורמים שסייעו להם להחלים, תופשת מקום נרחב העובדה שהיה לפחות אדם אחד או יותר שהאמין בהם וביכולותיהם. חשיבות רבה המיוחסת לקיומו של אדם כזה או לאנשים כאלה בחיי המתמודד מעידה גם היא על המשמעות הרבה שיש לקשרים בתהליך השיקום.
באופן זה שתי הגישות מאירות את נושא הקשרים הבין-אישיים כתחום החקירה והפעולה הטיפולית החשובה ביותר והן ממקדות אליו מאמצים טיפוליים רבים.
מקור הידע בטיפול הוא החוויה האישית
בתיאוריה הפסיכואנליטית - חל היום מהפך אפיסטמולוגי27,28 בהבנה שמשמעות ממצאים קליניים וטיפוליים במדעי האנוש אינה יכולה להיות מוענקת באותו אופן כמו זו המוענקת במדעי הטבע לתופעות בתחום הפיזיקלי. בעוד שבמדעי הטבע ניתן לבודד משתנים במעבדה ולבחון אותם בצורה אמפירית נקייה, במדעי האנוש הדרך הסבירה להבנת משמעות אירועים ותהליכים אישיים ובין-אישיים היא באמצעות ההרמנויטיקה.
העמדה המדעית ההרמנויטית, שהתפתחה כחלק מחקר כתבי קודש ומיושמת לפסיכואנליזה, טוענת שכל פרט במידע המתקבל ממטופל על ידי מטפל נבחן ומקבל משמעות לאור הקונטקסט שבו מופיע פרט זה. הקונטקסט שבו מופיע פרט זה מקבל את משמעותו מתוך הצטרפות של פרטים הנודעים אחד לאחד ומתוך יצירת מארג של פרטי מידע משמעותיים כאלה, ואילו הרחבתו והעמקתו של המובן המוענק לקונטקסט המתקבל מבניית מארג זה משפיעות בהמשך על המשמעות שתוענק לכל פרט מידע חדש שיתקבל.
מתוך תיאור זה עולה שהדרך לדעת את מה שניתן לדעת בטיפול על המטופל ועל התהליכים התוך-אישיים והבין-אישיים המאפיינים אותו, היא דרך אישית וייחודית לאותו אדם המבקש לדעת. היא אינה נשענת על "עובדות" מוצקות הניתנות לכימות והמתקבלות בצורה מעבדתית או מתוך מדידות אובייקטיביות. זוהי דרך הנשענת על הענקת אישית של משמעויות הנעשית מתוך זהירות והקפדה, אך מחוברת בצורה אמיצה לסובייקטיביות של המתבונן.
מהפך זה במקורות הידע הקליני תרם לשינוי גם ביעדי הטיפול. התפתחה נטייה להדגיש את הגורם הקורטיבי המרכזי בקשר הטיפולי, במקום בפירושים המייחסים הסבר סיבתי מרוחק למצוקות ולסימפטומים29,30. הקשר הטיפולי נתפש כיום כמסגרת התייחסות שבתוכה ניתן לחיות מחדש חוויות עמוקות בסיסיות, שנחוו בעבר הרחוק בצורה טראומטית, על מנת לארגן אותן באופן אחר, פתוח וגמיש יותר.
באופן זה נתפש הקשר הטיפולי כמפצה על חסכים ופגמים התפתחותיים מוקדמים, ואילו הפירוש נתפש היום יותר כדרך לבטא אמפתיה, להיות קרוב לחוויותיו של המטופל וכאמצעי לחזק את הקשר הטיפולי. על המטפל לזהות מהי סביבת הגדילה הפסיכולוגית המיטבית עבור כל מטופל, שבה יוכל כל אחד למצוא את הדרך לגדול בנקודות שבהן נחסמה התפתחותו.
בשיקום - הגישה השיקומית כיום מבטאת הבנה גוברת לכך שיעדי השיקום אינם צריכים להיבחר על פי ספקולציות בדבר חסכים התפתחותיים בעברו של המתמודד, שהובילו לקשייו הנוכחיים. החסכים שנתפשים כרלוונטיים וכמשמעותיים הם החסכים של הזדמנויות ושל אפשרויות להפעלת האוטונומיה האישית של מתמודד על מנת לאפשר לו להגביר את חוויית העצמי כיוזם ומניע תהליכים.
התרחקות זו מספקולציות בדבר מקורות המצוקה הנוכחיים של המתמודד גרמה, בין השאר, לכך שבמהלך העשורים האחרונים תופסת התיאוריה הנרטיבית מקום חשוב. בבסיס התיאוריה הנרטיבית ניצבת העמדה שהאמת ההיסטורית אינה בהכרח קודמת לסיפור האישי, אלא להפך: סיפור החיים הוא שמבנה את ה"עובדות". העובדה מתרחשת בזכות האדם החווה אותה ומספר אותה לעצמו או לאחר31.
תיאוריה זו מזמינה ומאפשרת ללמוד על החוויה הסובייקטיבית של המחלה, כמו גם להתקרב לחוויה הסובייקטיבית של אדם הסובל מהמחלה. על פי תיאוריה זו, סיפור חיים חושף ומבטא את זהותו של המספר באמצעות המשמעות שהוא מעניק לחייו ולאירועים שחווה, ובו בזמן הסיפור הוא אמצעי שדרכו מתגבשת הזהות האישית. לנרטיב האישי, המתהווה, פוטנציאל לסייע ליצירה של זהות עצמית, שבעזרתה מנסה המספר לתת משמעות לחייו ובכך היא משפיעה גם על האירועים שיתפתחו במהלך חייו העתידי.
גם בנקודה זו אנו יכולים לזהות התפתחות זהה בשתי הגישות, המתבטאת בעניין הגובר ובקבלת הסובייקטיביות כמעצבי הידע והמטרות הטיפוליות.
הדגשת ההקשר הבין-אישי
בתיאוריה הפסיכואנליטית - מטרת הטכניקה הטיפולית האנליטית הקלאסית היתה בעבר ליצור תנאים כאלה שבהם תתאפשר השלכה אל דמותו של המטפל מתוך עולמו הפנימי של המטופל1,32. ההשלכות הללו מסמנות ומגדירות נטיות, תכונות ומבנים תוך-נפשיים עקביים ועמידים אצל המטופל. אלה נתפשו כיציבים מעבר להקשרים בין-אישיים מצביים או נסיבות חיים ספציפיות.
היום33-35 רואים את מרבית התופעות הנפשיות שעולות במטופל - רגשותיו, האסוציאציות שלו ועוד – כספציפי ות להקשר הבין-אישי המסוים של הטיפול הספציפי ושל המטפל הספציפי. ה"העברה" נתפשת היום, על פי הגישה הבין-סובייקטיבית37,36 או ההתייחסותית38-40, כ"העברה" ייחודית למטפל ולטיפול מסוימים. כך למשל, הרבה פחות נראה חשוב או רלוונטי לטעון שלמטופל מסוים יש הגנות של פיצול או של הכחשה, מאשר לדעת לומר מהו ההקשר הבין-אישי ומהם המצבים הספציפיים שבהם הוא "מתפרק". ההתמקדות בהקשרים כאלה נראית רלוונטית הרבה יותר לעבודה הפסיכותרפויטית.
בשיקום - גם בשיקום נראה כי חלה התרחקות מהיומרה לזהות אפיונים אובייקטיביים ולהתמקד יותר בתיאורים ובהבנות תלויות-הקשר. קיימת הדגשה גוברת על תיאור של "מצבים" במקום "תכונות". כלומר, במקום להדגיש את חלקו של המטופל שאליו מיוחסת סדרה של תכונות המאפיינות סכיזופרניה, מודגש ההקשר. ההקשר או הסביבה, כמו סביבת בית החולים, עשויים להשפיע עליו להפיק מעצמו תגובות "מטורפות" יותר, למלא בנאמנות את תפקיד החולה, או לחלופין "להינעל" ולהיסגר בתוך עצמו.
ההקשר הבין-אישי, כפי שהוא משתקף באופייה של קבוצת האנשים המקיפה את המתמודד - בני משפחה, צוות שיקומי, מתמודדים אחרים והחברה בכלל, הוא שישפיע במידה רבה על תהליך ההחלמה של המתמודד. כך נעשה ברור היום שסביבה המשדרת אמון בשינוי יוצרת אפקט חיובי מרשים, בדיוק כפי שסביבה שמשדרת פסימיות וייאוש בולמת כמעט כל סיכוי לשינוי אפשרי.
כך נראה שההקשר החברתי מהווה גורם משמעותי העשוי להשפיע על תגובות סתגלניות ובלתי סתגלניות במטופלים בשתי סביבות הטיפול. לא ניתן לתאר תופעות בעייתיות וטיפוליות ללא אפיון ותיאור של ההקשר הבין-אישי שבו הן מופיעות.
משמעות ההתפתחות המקבילה
מטרתו של מאמר זה היתה לבחון כיצד שתי גישות טיפוליות כה שונות לכאורה, למעשה חולקות דמיון רב בערכים ובתפישות שונות וכן לבחון מה ניתן להסיק מכך. סקירת השינויים בעשורים האחרונים של שתי הגישות, פסיכואנליזה ושיקום, ממחישה שמעבר למספר הבדלים מבניים ניכרים ביניהן, הרי שהתפתחויות תיאורטיות ומושגיות בשתי הגישות מפתיעות בדמיונן. באופן ברור, הן הגישה הפסיכואנליטית והן הגישה השיקומית מדגישות יותר ויותר את היחסיות ואת הסובייקטיביות. כמו כן, שתיהן מתמקדות בחקר האינטראקציות הדינמיות המתמשכות והמורכבות בין אדם וסביבתו, יותר מאשר מאפיינים סטטיים של המטופל וקשייו.
כיצד השפיעה התפתחות מקבילה זו על הבנת הטיפול המותאם והדרוש בשתי הגישות? הדגשת הסובייקטיביות משפיעה כיום, ראשית, על כל מימד של היחסים הטיפוליים והשיקומיים. היא מגבירה הדדיות בין נותן השירות: המטפל, ובין מקבל השירות, ותורמת לצמצום פערי כוח, ולפיכך מקטינה את הפוטנציאל לפגיעה או להתעללות ושימוש לרעה בכוח, אפשרויות המופיעות לעתים כשקיימים פערי כוחות בין אנשים. הגברת ההדדיות לא זו בלבד שהיא מקטינה אפשרות לנזקים, אלא גם תורמת לתחושת סולידריות ושותפות גורל ובכך מגבירה את ההזדהות וההפנמה של כל אחד מהמשתתפים באינטראקציה הטיפולית.
שנית, המקור לידע על בעיותיו של מטופל ולסימון המטרות הטיפוליות אינו עוד כבעבר תצפיותיו האובייקטיביות לכאורה של המטפל על המבנה הנפשי של מטופלו ועל הקשיים ההתפתחותיים שהביאו למצוקותיו. ההחלטות הטיפוליות צריכות להילקח במשותף, הן על ידי המטפל והן על ידי המטופל, באמצעות תהליך של משא ומתן מתמשך. במשא ומתן זה מובאות עמדות כל אחד מהצדדים כשהם מוכנים מצידם להשפיע אך גם להיות מושפעים מהזולת. משא ומתן כזה מחזק קשר ויוצר מטרות משותפות.
שלישית, הדגש על הסובייקטיביות הביא להכרה גוברת בחשיבות ההטיות האישיות של המטפל, המשפיעות על ביטויי הסובייקטיביות של המטופל. לפיכך, חקירת הטיות המטפל רלוונטית לא פחות מחקירת הטיות המטופל. רביעית, ניכרת התמקדות רבה יותר מבעבר בחקירת המפגש בין הסובייקטיביות של המטופל עם זו של המטפל, כדרך להבין כיצד כל אחד מהם מבנה את תגובותיו והתנהלותו בעולם. כדי לבחון את הארגון הסובייקטיבי של כל אחד מהמשתתפים בעת המפגש הטיפולי, נחקר הנרטיב האישי של כל אחד מהם העוסק באירועים הבין-אישיים שהתרחשו בתוך הקשר הטיפולי.
אלה הם שינויים המהווים חלק וביטוי של אווירה ומציאות תרבותית חדשה, שבה השתנה במידה רבה מעמד הידע המדעי באופן כללי והשתנתה תפישת מקורות הסמכות של איש המקצוע. תמורות אלו מצביעות בעליל על התכנסות (convergence) ודמיון גובר והולך בין שתי הגישות הטיפוליות.
באופן רחב, ניתן לומר שבעבר היתה משימתו העקרית של המטפל הפסיכואנליטי זיהוי תבניות תוך-נפשיות עמידות שאופיייניות למטופל, באמצעות ניתוח ה"העברה" של המטופל ו"העברת-הנגד" שלו עצמו. היה עליו למצוא דרך מותאמת ורגישה להעביר תובנות אלו למטופל (הפירוש), שנתפשה כמחוללת הריפוי בטיפול. מנגד, תפקידו של איש השיקום בעבר היה לאתר ולקבוע מהי הפגיעה במיומנויותיו וביכולותיו החברתיות והאיסטרומנטליות של אדם הסובל ממחלה נפשית, ולמצוא דרך לגייס אותו בצורה מירבית לשחזור ופיתוח יכולות פגועות אלו יחד עם צוות השיקום.
הדמיון בהתפתחות התיאוריה והפרקטיקה של הפסיכואנליזה ושל השיקום בבריאות הנפש מזמין ניסוח עקרונות משותפים המושתתים, כך אנו סבורים, על שני קווי פעולה טיפולית:
התחברות (engagement) - על המטפל הפסיכואנליטי כמו גם על עובד השיקום למצוא דרך להתחבר באופן בלתי אמצעי אל חוויותיו המשמעותיות ואל עולמו הסובייקטיבי של המטופל. ההתחברות האמפתית הזו מתרחשת באמצעות תהליכים רגשיים וקוגניטיביים משולבים. אלה קשורים במוכנות של מטפל לתת לעצמו "להיסחף" במידה מסוימת מבחינה רגשית ורעיונית אל המערכת הסובייקטיבית של המטופל ואל הדינמיקה האישית שהיא יוצרת41. רק באמצעות התחברות אמיתית במפגש הטיפולי ניתן להבין את החוויה הסובייקטיבית של המטופל, ובאמצעותה להתקרב לתמצית זהותו האותנטית והחיונית. התחברות זו אל ה"עצמי האמיתי" משמעה מגע וקשר עם החלק החי שבו ועם משאלותיו וחלומותיו.
מלבד זאת, רק באמצעות מפגש עם החוויה הסובייקטיבית של המטופל ניתן למטפל להבין את מהות קשייו של המטופל עם עצמו ועם העולם שסביבו, ואת נסיונותיו להתמודד עימם. רק מתוך התקרבות אל חווייתו הסובייקטיבית של המטופל ניתן לזהות את השפעותיו על סביבתו והשפעת הסביבה עליו. הבנת הליקויים והפגיעות ביכולותיו ובתפקודו של מטופל אינה מהווה תחליף להגדרת מצוקותיו מתוך חווייתו שלו, כפי ששרטוט הבעיות התוך-נפשיות של מטופל אינו מהווה בסיס לקידומו. מטפלים בבריאות נפש אינם יכולים לוותר על התקרבות אל עולמו האישי של מטופליהם מתוך הגדרותיהם שלהם את עצמם, ורק באמצעות אמפתיה עמוקה לתפישות המציאות של המטופלים.
מתוך הבנות אלו עולה שההגדרות הפורמליות, החיצוניות וה"אובייקטיביות" של בעיות המטופל, שמנוסחות מעמדה מרוחקת וחיצונית של המטפל, הופכות, הן בטיפול הפסיכואנליטי והן בשיקום, להרבה פחות רלוונטיות. כדי להתחבר אל הסובייקטיביות של מטופלו, על המטפל לאפשר לעצמו להיות מתופעל (enacted) על ידי מטופלו כמו גם לתפעל אותו, באופן שלעתים חורג ממסגרת היחסים הטיפוליים המתוכננים. תפעול כזה הוא תוצאת ה"היסחפות" אל תוך הקשר וההתחברות המיוחדת ביניהם.
תפעול הדדי כזה מאפשר לקבל מגוון מסרים בין-אישיים גלויים וסמויים הבאים ממנו, מסרים שפעמים רבות לא יכולים להיות מתומללים ומבוטאים בשיחה רגילה. במילים אחרות: עליו "לנגוע" באופן מטאפורי במטופל וגם "להינגע" על ידו, מעבר לשיקולים טיפוליים פורמליים מתוכננים ומאורגנים. התחברות כזו מתרחשת רק כשמתאפשרת השפעה הדדית אמיתית של שני המשתתפים במפגש המקצועי, שהוא גם מפגש אישי במידה רבה.
תהליך כזה של התחברות בין מטפל ומטופל, כפי שהוא מתואר כאן, דורש מוכנות מצד שניהם למעורבות אישית ניכרת בתהליך, לרגישות לתגובות האחר ולמסרים הבאים ממנו. התחברות כזו מסירה ממטפלים במידה מסוימת את ההגנה שמספקת העמדה המקצועית המסורתית המרוחקת, ומעלה את האפשרות לפגיעות אישית שלהם. בה בעת מגבירה התחברות כזו את האפשרות ליצור מפנה חיובי אותנטי בעולמו של המטופל ובמאבקיו האישיים.
רפלקציה - על המטפל הפסיכואנליטי ואיש השיקום כאחד להיות מסוגלים להתבונן ולהגות (reflect) בתהליכים רבי העוצמה המתחוללים בינם ובין מטופליהם, מנקודת מבט חיצונית לכאורה לאירועים הבין-אישיים, אף שבו בזמן הם מעורבים ביותר בהם. חיוני לבחון ולהגות בתהליכים מיד לאחר שאלה התרחשו ואף בזמן התרחשותם ממש41. הרפלקציה בזמן החוויה או סמוך אליה מחייבת מעין פיצול של המודעות, שבו ההוגה מסוגל להיות מחד מודע לחווייתו הסובייקטיבית בעת האירועים הבין-אישיים. מאידך, עליו גם להיות מודע אל אירועים אלה מתוך עמדה חיצונית לחווייתו, כדי להכיר בהשפעת האירועים עליו ולנתחם.
חשיבותה של הרפלקציה היא בכך שהיא מסייעת בידו של איש המקצוע להבין את ההסתבכויות הרגשיות והבין-אישיות שבהן הוא נתון ולהכיר את תרומתו שלו ל"דרמות החברתיות" שמתרחשות בינו ובין המטופל. הכרת תרומותיו האישיות ל"דרמות" תסייע למטפל להפריד אותן מאלו של מטופלו ותלמד אותו משהו חשוב על הסובייקטיביות של המטופל ועל התנהלותו בעולם. ה"צעידה החוצה" על מנת להתבונן בדרמות אלו ולערוך רפלקציה עליהן תתוקשר אל המטופל במה שמכונה היום בספרות "תקשור-על" 42meta-communication.
דרך התבוננות קרובה בעבודה הרפלקטיבית של מטפלים יוכלו מטופליהם להפנים תפקוד מנטלי חשוב של רלפקציה זו ויוכלו לרכוש דרך התייחסות בין-אישית חשובה. ככל שמטופלים יפנימו שימוש ברפלקציה כתפקוד מנטלי בין-אישי כזה יוכלו הם להתמודד עם מצבים חברתיים מורכבים ולקדם את צרכיהם העמוקים.
שני קווי פעולה טיפולית אלה, התחברות ורפלקציה, על אף היותם במובן מסוים הפכים זה של זה, צריכים להיות משולבים זה בזה ומשלימים זה את זה. התפישות החדשות בתחומי הטיפול של שיקום ופסיכואנליזה מחייבות את המטפל להיות מעורב ומחובר היטב למטופל ולתהפוכות הקשר איתו ובה בעת לבחון מעמדה רפלקטיבית את התפתחותו של המפגש ביניהם. קו פעולה אחד, ההתחברות, מערב בעיקר הפעלה של פונקציות רגשיות ותחושתיות של המטפל. קו הפעולה השני מערב פונקציות חשיבתיות והערכתיות שלו.
ברור שהדגשת קווי פעולה אלה אינה מציעה ולו גם ברמז הזנחה של הידע המקצועי והמחקרי בתחום הטיפולי או של אחריות מקצועית אחרת של המטפל. חשוב להדגיש שקווי הפעולה שהוזכרו במאמר זה מחייבים את המטפל למצוא את הייחוד של כל מטופל ושל כל מפגש טיפולי ולהגיב באופן מותאם אליהם. ואולם, האחריות המקצועית הרחבה שלו כוללת גם הרחבת הידע של תופעות קליניות ושיקומיות, שאינן קשורות אך ורק במטופל הספציפי. אחריות זו כוללת גם מחויבות לרכישת ידע קליני ומחקרי על מהות ההתפתחות האנושית הבריאה והפסיכופתולוגית ועל תופעות אופייניות לתחום הקליני ולשיטות התערבות אפקטיביות. כמו כן ברור שהעמדות הטיפוליות שאיש המקצוע נוטל בהקשר הטיפולי צריכות להיות כפופות לכללים האתיים המקצועיים המתאימים.
לסיכום, בשל הדמיון בהתפתחות התיאורטית והמושגית בשני סוגי הטיפול, הפסיכואנליטי והשיקומי, אנו מבקשים לטעון שתובנות באחד מהם עשויות להיות רלוונטיות ומעשירות עבור השני. מה שנראה על פניו כהבדל עצום, שרק הולך וגדל עם הרחבת הידע המחקרי והקליני וההתפתחות התיאורטיות בכל אחד מהתחומים, אינו צריך לרפות את ידי אלה המחפשים העשרה הדדית ביניהם. אלה הם שני תחומי ידע נרחבים המסוגלים לספק כל אחד דרכים נוספות וחדשות להבין את מצוקות אלה שנצרכים לשירותיהם ולגלות דרכים לבוא לעזרתם.
שני תחומים אלה כוללים אנשי מקצוע רבים מקרב כלל אנשי המקצוע בבריאות הנפש ובתוך כל אחד מהם נאסף ידע מקצועי רב. בכל אחת מהגישות קיימים תחומים שבהם ההסברים התיאורטיים עמומים ואף מוגבלים. תחומים אלה, הנובעים ממוגבלותה ומקוצר ידה של כל אחת מהתיאוריות המלוות גישות אלו להסביר היטב תופעות מסוימות, מסמנים את גבול ההבנה והיכולת של איש המקצוע לעזור למטופליו.
קיומם של תחומים בעייתיים אלה מחייב את אנשי המקצוע לחפש תובנות תיאורטיות ופרקטיות כמו גם העשרה מתחומים אחרים רלוונטיים. באופן זה, הגישה השיקומית והגישה הפסיכואנליטית יכולות כל אחת להציע לאחרת הסברים שיסייעו לה להתמודד טוב יותר עם סוגיות ודילמות אופייניות. התמורות בעמדות ובתובנות בשתי הגישות המתגלות כדומות ביותר, המשקפות שינויים תרבותיים וחברתיים רחבים, מכנסות את שתיהן תחת קורת גג אחת המאפשרת הפריה הדדית ביניהן.
פרופ' חנוך ירושלמי, פרופ' דייויד רועה, החוג לבריאות נפש קהילתית, הפקולטה למדעי הרווחה ובריאות, אוניברסיטת חיפה |