הצורך בחקיקה ייחודית בתחום הפסיכיאטריה בישראל

היחסים ההדדיים שמתקיימים בין המשפט ובין הפסיכיאטריה השתנו במידה ניכרת במהלך המאה ה-20. בתקופה שקדמה למלחמת העולם השנייה היתה זו הפסיכיאטריה שחדרה אל תחומי המשפט, אך השנים שחלפו לאחר מלחמה זו אופיינו במגמה הפוכה. תחילתו של התהליך היתה קמעה קמעה; המשכו התאפיין בחדירה גוברת יותר ויותר של מושגים משפטיים אל העשיה הפסיכיאטרית, ובימינו נראה כי עצם מעורבותה האינטנסיבית של מערכת המשפט בתחומי בריאות הנפש והפסיכיאטריה אינה שנויה עוד במחלוקת כלשהי (Slovenko, 2002; רסקין וחב', 2005).

בשני התהליכים הללו, של חדירת הפסיכיאטריה למשפט ושל חדירת המשפט אל תוך העשייה הפסיכיאטרית, ניתן להבחין בתנודות מטוטלת לעבר קצה זה או אחר. אולם בסופו של יום נותר דבר אחד קבוע: המדינה, באמצעות מחוקקים, שופטים, מנהלים ופקידים, היא זו שקובעת מתי, היכן ומאילו סיבות מתקיימות נקודות הממשק שבין הפסיכיאטריה והמשפט. הצורה המובהקת למעורבות משפטית בפסיכיאטריה מתבטאת, בין היתר, בחוקים ייחודיים העוסקים בטיפול ובשיקום של חולי נפש.

ברשימה זו נבקש לחדד מקצת מהשאלות הכרוכות בנושא של חוקים ייחודיים בתחום הפסיכיאטריה בעולם ובישראל. נתאר תחילה את המצב הקיים ואת מגמות החקיקה בתחום הפסיכיאטריה. בהמשך נדגיש מספר היבטים משפטיים בתחום חולי הנפש והטיפול בהם, ובסופו של דבר ננסה להשיב על השאלה המוצגת בכותרת הרשימה.

רקע היסטורי

מעורבותה של הפסיכיאטריה בעולם המשפט הוגבלה בעבר (במאה ה-19) לתחום האחריות הפלילית. בחלקה הראשון של המאה ה-20 והודות להשקפות הפרוידיאניות ששלטו אז במקצוע הפסיכיאטריה, עיצבו עקרונות פסיכולוגיים, ששמו דגש על מושגים כהנעה (motivation) והחלטיות (determinism), את השקפותיה של החברה בכל הנוגע להתנהגות סוטה ועבריינית. פשעים לא מעטים אף הוגדרו מחדש כבעיות בתחום בריאות הנפש. השימוש באלכוהול ובסמים סווג כמחלה ועברייני מין כונו בשם פסיכופטים על רקע מיני והושמו במוסדות מיוחדים. ההשקפות הפסיכולוגיות בכל הנוגע להתפתחות הילד השפיעו על החלטות בדבר המשמורת הראויה, ושפת הפסיכיאטריה חלחלה לשפת התקופה והפכה לז'רגון מקובל.

במחציתה השנייה של המאה ה-20 חלה תפנית בהתייחסותה של החברה אל סוגים מסוימים של פשיעה, שבעבר נתפשו כביטויים של הפרעות נפשיות. הפסיכופטיה הפכה להיות הפרעת אישיות אנטי-סוציאלית ועבריינים למיניהם החלו לתת את הדין על מעשיהם בלא שהיה קל כבעבר לקבוע כי מעשיהם נבעו מהפרעות התפתחותיות או נפשיות.

מאז ומתמיד ניתנו שלושה סוגים של הסברים להתנהגות חריגה: טיפשות, חטא או מחלה. בהתאם לכך, האנשים שטיפלו בהתנהגות מעין זו באו ממקצועות שונים (מחנכים, אנשי דת, עורכי דין, שופטים ואף רופאים) וכל אחד מהם השתמש בשיטותיו הוא: שכנוע, תפילה, הענשה ומתן תרופות. הירידה שחלה בהיקף השפעתן של המשפחה והדת העניקה למשפט ולרפואה (ובמיוחד לפסיכיאטריה) תפקיד בולט יותר בפתרון הקונפליקטים וחילוקי הדעות שבין בני האדם. הפסיכיאטריה החליפה יותר ויותר את הדת ומוסדותיה כמקום מפלטם של הנדכאים, ומה שכונה בימים עברו בשם חטא הפך להיות פשע, תסמין, או העדר אחריות קולקטיבי (Menninger, 1973).

מאז תחילת שנות ה-60 של המאה הקודמת החלו המשפט והפסיכיאטריה לצבור תאוצה בעולם המערבי. יחסי הגומלין שהתפתחו בין מקצועות אלה חידדו את המודעות של אנשי המקצוע בתחום בריאות הנפש לנושאים משפטיים, ולהפך. הפסיכיאטריה החלה למלא תפקיד בכל אחד מענפי המשפט: מינהל, עונשין, נזיקין, חוזים וקניין. המונח "כוונה פלילית" (mens rea) הוא עיקרי ויסודי בתחום המשפט הפלילי.

חלק ניכר מדיני הנזיקין נשען על רשלנותו של האדם הנתבע. בדיני החוזים צריכה להיות לצדדים המתקשרים ביניהם הסכמה שמונחת ביסוד "גמירת הדעת" (meeting of the minds) - זה להציע וזה לקבל את ההצעה. מהימנותה של צוואה מבוססת במידה רבה על יכולתו וידיעתו של המצווה "להבחין בטיבה של צוואה" (סעיף 26 לחוק הירושה, התשכ"ה-1965). פרשנות משפטית נאותה של כל המונחים האלה עשויה להזדקק לסיועה של חוות דעת פסיכיאטרית.

במקביל החלה להסתמן גם מעורבות גוברת והולכת של המשפט בתחומי הפסיכיאטריה. לפחות חלק מלקוחותיהם של הפסיכיאטרים שונים מאלה של רופאים אחרים. לעתים מדובר בחולים שנזקקים לטיפול נפשי ואשר מחלתם אינה מאפשרת להם להבין נזקקות זו. לפעמים, אין הם אף מקבלים את מחלתם, מתכחשים לה במקרה היותר טוב או שאינם מודעים כלל לעצם קיומה במקרה הפחות טוב. כמה מהחולים הפסיכיאטריים אף נראים שונה מחולים אחרים, דיבורם שונה והתנהגותם יוצאת דופן ולעתים אף מוזרה.

לא תמיד הם גם מטופלים בידי רופאים ולעתים הטיפול העיקרי בהם ניתן על ידי אנשי מקצוע אחרים, כפסיכולוג, עובד סוציאלי או עובד סיעוד. גם המקום שבו ניתן הטיפול אינו תמיד מסגרת רפואית קלאסית כמרפאה או בית חולים, והוא יכול להיות מסגרת כהוסטל, בית לחיים, דיור מוגן וכדומה. שוני זה, הנגזר ממהותו של החולי הנפשי, מחייב לא אחת להתערבות טיפולית כפויה בצורה זו או אחרת ביחס לחולי הנפש.

טיפול שהוא רפואי באופיו (לרבות פעולות אבחון רפואי, טיפול רפואי מונע, טיפול פסיכולוגי או טיפול סיעודי) ניתן ככלל רק לאחר שנתקבלה עבורו "הסכמה מדעת" של המטופל, שניתנה לאחר שנמסר לו "מידע רפואי הדרוש לו, באורח סביר, כדי לאפשר לו להחליט אם להסכים לטיפול המוצע" (סעיף 13 לחוק זכויות החולה, התשנ"ו-1996). חוק זכויות החולה קובע גם (בסעיף 15) באילו תנאים ניתן לתת טיפול רפואי אף ללא הסכמת המטופל, אך תנאים אלה ברפואה הכללית הם חריגים ובלתי שכיחים בפרקטיקה היומיומית.

שונה הדבר כאשר מבקשים לתת טיפול לאדם הלוקה בנפשו ואשר שיקול דעתו נפגע במידה זו או אחרת כתוצאה ממחלתו הנפשית והוא מסרב ליתן הסכמה לטיפול המוצע לו (לרבות אבחון). במצב עניינים זה עולים לדיון נושאים שחורגים מהשיח הרפואי השגרתי: פוטנציאל של סיכון, טיפול כפוי, פגיעה באוטונומיה, פטרנליזם וזכויות הפרט. נשאלת אף שאלה עקרונית בתחומי הפסיכיאטריה והמשפט: באיזו מידה ניתן וצריך להתמודד עם נושאים אלה באמצעות פעולות חקיקה? 

מגמות עכשוויות בחקיקה פסיכיאטרית

הפסיכיאטריה היא אחד המקצועות הרפואיים שהפרקטיקה בו מוסדרת באמצעות חקיקה ייחודית במדינות שונות ומזה זמן רב. עוד בשנת 1838 נחקק בצרפת חוק המסדיר את אשפוזם של חולי הנפש (Castel, 1988; Goldstein, 2001) ולתוכנו היתה השפעה על החוק העות'מאני משנת 1892 בדבר "מקלט למשוגעים", שעסק בדרכי הטיפול בחולי הנפש, לרבות בארץ ישראל בתקופת השלטון התורכי ובמהלך המנדט הבריטי עליה (ויצטום ומרגולין, 2001). במדינת ישראל נחקק לראשונה חוק לטיפול בחולי נפש בשנת 1955, חוק שעודכן באופן משמעותי בחוק שהחליפו בשנת 1991.

בסקר שנעשה בשנת 1976 אודות חקיקה פסיכיאטרית ב-43 מדינות בעולם נמצא כי במרבית המדינות (32 מדינות, שהן 74 אחוז) היתה חקיקה פסיכיאטרית ייחודית וכי רק ב-11 מדינות, כולן מוגדרות "מדינות מתפתחות", לא היתה חקיקה מסוג זה (Curran, 1978). מנתונים עדכניים יותר של ארגון הבריאות העולמי עולה כי ב-75 אחוז ממדינות העולם יש חקיקה ייחודית בתחום בריאות הנפש, אם כי רק ב-51 אחוז מהן החוקים נחקקו אחרי 1990 (World Health Organization, 2005).

השפעות החקיקה על מצבם של חולי הנפש אינן תמיד ברורות (כרמי, 2003). ניתן היה לצפות כי החקיקה תעורר את מודעות החברה ותשפיע לחיוב על הטמעתם החברתית ועל שוויון ההזדמנויות של חולי הנפש. למרות מגמות חיוביות, נראה שעדיין יש מכשולים רבים בהשתלבותם המלאה של חולי הנפש בחברה ונדרשים מאמצים רבים לשינוי הגישה החברתית הרווחת כלפיהם. שינוי מעין זה לא יושג באמצעות חקיקה בלבד ונדרשת גם פעילות הסברתית אינטנסיבית לצד חקיקה חברתית מתקדמת. כיום מוסכם כי ככל שהחברה הולכת ונעשית מורכבת יותר, כך נזקקים חולי הנפש שבה ליותר ויותר הגנה באמצעות חקיקה המקדמת את ערך השוויון בחברה (לוי, 1998).

בשנים האחרונות מוחדרים לחקיקה החדישה בתחום הפסיכיאטריה במדינות שונות שיטות, גישות ואמצעים חדשים ובעיקר, התייחסות לזכויות החולים. בעשורים האחרונים ניכרת פעילות ענפה בתחום החקיקה הפסיכיאטרית באירופה, באמריקה ובקנדה, באוסטרליה, בניו זילנד ובאפריקה (כרמי, 2003). מדובר הן בחוקים חדשים והן בתיקוני חוקים ישנים, שמצביעים לא רק על העניין שיש לחברה ולמוסדותיה בתחום הפסיכיאטרי, אלא אף על מעורבות פעילה בתהליך החקיקה בתחום זה. מאמץ רב נעשה לשתף גם את האזרחים עצמם בפעילויות אלו.

בחקיקה המודרנית מודגשת חובתם של המטפלים להתחשב ברצון החולה, בצרכיו התרבותיים, באמונתו הדתית ובהשקפותיו החברתיות. עקרון ה"הסכמה מדעת" מקובל כיום במדינות רבות, אם כי קיימת שונות במידת הפירוט שלו במדינות שונות. כמעט בכל החוקים מודגש כי, ככלל, אין לאשפז אדם בבית חולים בניגוד לרצונו ומפורטים התנאים שבהם ניתן לתת לאדם טיפול פסיכיאטרי (לרבות בדיקה ואבחון) אף בניגוד לרצונו. כן ניתנת הגנה לחולה הנפש שאינו כשיר (incompetent) באמצעות קביעת אפוטרופוס עבורו או מינוי בא-כוח או נציג מטעמו. כמו כן, מודגש מאוד עקרון השמירה על הפרטיות והסודיות לצד זכותו של החולה לקבל מידע רפואי על מחלתו ועל הטיפול המוצע לו, לרבות מידע משפטי על זכויותיו.

בחוקים החדשים באה גם לביטוי המגמה להסטת מרכז הכובד של הטיפול הפסיכיאטרי מבתי החולים אל הקהילה, תוך הבאתו אל סביבתו החברתית של החולה. החקיקה המודרנית מכירה גם בזכויותיו של הקטין הלוקה בהפרעה נפשית לקבל טיפול איכותי, ומגמה זו מתבטאת בפיתוח נרחב של שירותים בתחומי הפסיכיאטריה של הגיל הרך, הילד והמתבגר (כרמי, 2003).

בסיס החקיקה הפסיכיאטרית

מן הראוי לחדד ולהדגיש את העקרונות שעומדים בבסיסם של כל החוקים השונים בתחום הפסיכיאטריה ובריאות הנפש. העיקרון המרכזי בכל חקיקה בתחום בריאות הנפש מתבטא בכך שהחברה קיבלה החלטה מודעת לפיה ניתן לשלול את חירותם של אחדים מחבריה אף שלא הורשעו בבית משפט מוסמך בגין ביצוע מעשה עבירה, וזאת בשל קיומו של קשר סיבתי בין מחלתם הנפשית ובין הסיכון הנובע מהם לעצמם או לזולתם (Perlin, 2006). שלילת החירות מהווה נושא מרכזי בחקיקה הפסיכיאטרית, והוא תמיד יהיה מרכזי. אחת השאלות החשובות בהקשר זה היא יכולתם של הפסיכיאטרים להעריך במדויק את הסיכון האמור.

יש הטוענים כי חקיקה פסיכיאטרית מהווה למעשה אפליה משפטית כלפי אותה קבוצת אוכלוסיה המוגדרת כחולי נפש, שהבסיס לקיומה הוא כאמור הסיכון שנשקף מהם לעצמם או לזולתם. לנזק שהחולה גורם לעצמו או לאחרים יש השפעה שלילית על מרבית הלוקים בנפשם, על אף שמצויים בחברה אנשים רבים שהתנהגותם מהווה סיכון אולם אין הם כפופים למגבלה חוקית כלשהי.

נמצא כי אין התאמה (או שההתאמה היא מזערית ביותר) בין העובדה שאדם מתנהג בצורה בלתי רציונלית, חסרת אחריות או בלתי צפויה, לבין הצפי שאותו אדם יגרום נזק ממשי לעצמו או לאחרים (Symonds, 1998). זאת, למרות שהחרדה הנגרמת כתוצאה מהתנהגויות אלו פוגעת קשות בערכים ובאמונות שקיימים בחברות מערביות.

אחד החוקרים הידועים בתחום של הערכת סיכונים בחולי נפש אף הגיע למסקנה כי בהשוואה לקבוצות אוכלוסיה אחרות, הסיכון לאלימות מצד חולי הנפש הוא קטן למדי וכי החולי הנפשי בכללותו תורם תרומה טריוויאלית לכל היותר לאווירה הכוללת של אלימות ומסוכנות בחברה (Monahan, 1992). במחקר אחר אף נמצא כי חולי נפש קשים נמצאו בסיכון גבוה למדי להיות קרבנות של אלימות שמופעלת כנגדם, וזאת אף יותר מאשר להפעיל אלימות כלפי אחרים (Teplin et al., 2005).

עם זאת, יש הסכמה לקיומה של תת-קבוצה של חולי נפש שחבריה מהווים סיכון יותר מאחרים, וזו הביאה לעריכת מחקרים ביחס ליכולת לזהות מראש את הסיכון להתנהגות אלימה, לזהות גורמים המקשרים בין אלימות ובין מחלת נפש, ולביסוס שיטות מדויקות להערכת סיכונים. ממחקרים אלה עולה כי למשתנים סוציו-דמוגרפיים וסביבתיים ולשימוש בסמים נודעת יכולת משמעותית להערכת אלימות (Norko and Baranoski, 2005). בהתאם לכך, נראה כי הערכת סיכונים צריכה להתבצע כחלק מהפעילות המקצועית השוטפת של כל פסיכיאטר, ולאו דווקא פסיכיאטר משפטי.

עם זאת, יש אנשי מקצוע שסבורים כי אין זה תפקידו המקצועי של הפסיכיאטר להעריך סיכונים במטופליו או באנשים שנבדקים על ידו. הסיבה לכך נעוצה בתפישה לפיה פעולה זו אינה אלא תפקיד של בקרה חברתית, וזו אינה עולה בקנה אחד עם תפקידו הטיפולי והתומך של הרופא הפסיכיאטר. לדעתם של אלה, ועל אף שהם רואים את התחום של הערכת סיכונים בשלילה או לפחות כשנוי במחלוקת, נראה כי הערכה מדויקת יותר של אותה קבוצת מיעוט בקרב החולים שמגלה אלימות ומהווה סיכון לעצמה או לאחרים יכולה לתרום לגיבוש תכניות טיפוליות הולמות יותר ומגבילות פחות עבור קבוצת חולים זו (Pilgrim and Rogers, 2005). לעמדה זו יש משמעות מרכזית בכל דיון על שינויי חקיקה משמעותיים בתחום בריאות הנפש.

מחירה של החקיקה הפסיכיאטרית

על פי מדיניותו של ארגון הבריאות העולמי בתחום בריאות הנפש, התכלית הבסיסית של החקיקה הפסיכיאטרית היא הגנה, קידום ושיפור חייהם ומצבם הנפשי של האזרחים. לפי מדיניות זו, מוסכם ומקובל כי כל חברה זקוקה לחוקים לשם השגת יעדיה, וכי החקיקה הפסיכיאטרית אינה שונה מכל חקיקה אחרת (World Health Organization, 2005).

עם זאת, חולי הנפש רגישים במיוחד להפרת זכויותיהם או לניצולם לרעה. חקיקה אשר מגנה על אזרחים רגישים, כאנשים עם מוגבלויות או חולי נפש, משקפת חברה שמכבדת את חבריה ודואגת להם. חקיקה מתקדמת בתחום בריאות הנפש יכולה אף לסייע בקידום הנגישות לשירותי בריאות הנפש, לצד קידום הזכויות של חולי הנפש והשמירה עליהן. מבחינה זו, העדרה של חקיקה עדכנית בתחום הפסיכיאטריה במספר לא מבוטל של מדינות בעולם, כאמור לעיל, מהווה עדיין בעיה.

יודגש כי עצם קיומה של חקיקה פסיכיאטרית אינו מהווה כשלעצמו ערובה לכיבוד זכויותיהם של חולי הנפש ולשמירה עליהן. במדינות מסוימות, במיוחד באלו שבהן החקיקה הפסיכיאטרית לא עודכנה במשך שנים רבות, דווקא הופרו זכויות חולי הנפש ולא קודמו. הסיבה לכך היא שחוקים אלה נבעו בזמנו מהרצון לשמור על הציבור מפני חולים "מסוכנים" ולבודדם מהחברה, ולא מההכרה בצורך לקדם את זכויותיהם של חולים אלה כאנשים וכאזרחים. היו גם חוקים שאפשרו אשפוז ממושך של חולים שלא היוו כל סכנה לחברה אך היו נטולי יכולת לדאוג לעצמם, ואף בכך היתה פגיעה בזכויותיהם.

בנוסף לסבל הנובע מהחולי הנפשי עצמו, קיימים תיוג ואפליה כלפי הלוקים בנפשם. בכל המדינות, הן העשירות והן העניות, שרר לאורך ההיסטוריה יחס סטיגמטי כלפי חולי הנפש, ויחס זה בא לביטוי בדעה מוקדמת כלפיהם, בתחושות של פחד, מבוכה, כעס, דחייה או הימנעות (Arboleda-Florez and Sartorius, 2008). תופעה זו לא פסחה לצערנו אף על החברה הישראלית, כפי שהודגם במחקר שפורסם לאחרונה (Tal et al., 2007).

התיוג והאפליה באים לביטוי במדינות שונות בשלילת זכויות בסיסיות שונות של הלוקים בנפשם: אזרחיות, פוליטיות, כלכליות, חברתיות, תעסוקתיות ותרבותיות. יש הטוענים כי חקיקה ייחודית בתחום הפסיכיאטריה רק מנציחה את התיוג והסטיגמה כלפי החולים הפסיכיאטריים ואף ממשיכה להכתימם כאוכלוסיית חולים מיוחדת השונה מחולים במחלות אחרות. הדוגלים בגישה זו סבורים כי ניתן לוותר על חוקים ייחודיים העוסקים בהיבטים טיפוליים בחולי הנפש ולהסתפק בחוק זכויות החולה, תוך תיקונים רלבנטיים לחולים הלוקים בחולי פסיכיאטרי. מעל לכל, שלילת חופש וחירות אינה צריכה להיות בידי הרופאים (למעט במצבי חירום) אלא בידי מערכת המשפט (מלמד ודליהו, 2001;Schneidman, 2006).

מעבר לתיוג ולאפליה הגלויים השוררים כלפי חולי הנפש, קיימת עוד תופעה בהקשר זה, סמויה אמנם יותר אך חמורה לא פחות. מסתבר כי הדעות הקדומות כלפי חולי הנפש יכולות לחלחל גם לחקיקה הפסיכיאטרית ולהשפיע בדרכים שונות על מערכת המשפט. המשפטן האמריקאי הידוע מיכאל פרלין תיאר תופעה זו בצורה קולעת בספרו המפורסם שנכתב בנושא (Perlin, 2000). הוא מדגיש שני מושגים בהקשר זה: sanism ו-pretextuality. הראשון משמעו דעה מוקדמת סמויה, והשני - אמתלה או תואנה.

הדעות המוקדמות השכיחות, כגון גזענות, אנטישמיות, סקסיזם, הומופוביה וכדומה, אינן עוד סמויות. ה-sanism נותר סמוי משום שדווקא מרביתם של אלה הדוגלים בשירוש הדעות המוקדמות השכיחות, כעורכי דין, שופטים, פסיכולוגים ופסיכיאטרים, מנציחים אותו. הוא מבוסס בעיקר על גורמים כסטריאוטיפיות, מיתוסים, אמונות תפלות והשקפה שהיא מנוגדת לאינדיבידואליזציה. הוא מתוחזק הודות לנטייתנו הבלתי מודעת ברובה (הן בחיי היומיום והן בהליך משפטי) לבסס את מעשינו על מה שמכונה "השכל הישר המקובל" וזאת אף נוכח קיומן של הוכחות סטטיסטיות משמעותיות לכיוון ההפוך. כך למשל, קיימת הנחה שכיחה לפיה הרבה אנשים יכולים לבצע פשעים אלימים בחסותה של הגנת אי השפיות.

פרלין מדגיש כי השימוש בנימוקים שניתנים למראית עין או באמתלות (pretextuality) הוא רווח ושכיח במערכת המשפט. לדוגמה, המדינה מחוקקת חוק לפיו חובה לתת טיפול לכלואים שנמצאים במאסר, אך אינה מצליחה לגייס לצורך מתן הטיפול כוח אדם מקצועי ויעיל. כתוצאה מכך, חקיקת החוק אינה אלא אמתלה (pretext). פרופ' פרלין מראה בספרו שהוזכר לעיל כיצד אמתלות אלו רווחות בכל המערכת המשפטית ותורמות תרומה משמעותית לגישה בלתי רציונלית של כל המעורבים בחקיקה הפסיכיאטרית - שופטים, עורכי דין, מושבעים, עדים (לרבות מומחים), כלי התקשורת והציבור הרחב.

נמצא כי חולי הנפש עדיין נפגעים גם במקום שחקיקה פסיכיאטרית מתקדמת אמורה להגן עליהם ועל זכויותיהם. דוגמה רלבנטית לכך היא הרפורמה הביטוחית בתחום בריאות הנפש בישראל, אשר מימושה מתמהמה בנימוקים שונים מזה שנים רבות (חבר וחב', 2005; אלישע וגרינשפון, 2007; Aviram, Guy and Sykes, 2007).

המצב בישראל - החוק הישראלי לטיפול בחולי נפש

כבר צוין לעיל כי עם הקמתה של מדינת ישראל היה בתוקף החוק העות'מאני לטיפול בחולי נפש משנת 1892, שהיה קיים גם לאורך כל תקופת המנדט הבריטי בארץ ישראל. בשנת 1955 נחקק בישראל לראשונה חוק לטיפול בחולי נפש, שמנסחיו פעלו ברוח התקופה ובהתאם להשקפות הטיפוליות ששררו באותה תקופה. חוק זה היה בתוקף במשך 36 שנה ובשנת 1991 הוא הוחלף בחוק הנוכחי, שאף הוא עודכן מאז בכמה תחומים.

כיום קיימים שלושה גורמים אשר מוסמכים מבחינה חוקית לבדוק ולאשר אמצעים טיפוליים ביחס לחולי נפש שמסרבים לקבל טיפול פסיכיאטרי ואף להיבדק. גורמים אלה אינם הגורמים המטפלים והם מפעילים בקרה ופיקוח סדירים על אנשי המקצוע המטפלים. במדינת ישראל, כולם פועלים ברמה מחוזית: הפסיכיאטר המחוזי, הועדה הפסיכיאטרית המחוזית ובית המשפט המחוזי.

הפסיכיאטר המחוזי הוא פסיכיאטר בשירות המדינה אשר מונה בידי שר הבריאות להיות פסיכיאטר מחוזי בהתאם להוראות חוק טיפול בחולי נפש. מוסד הפסיכיאטר המחוזי הוא ייחודי למדינת ישראל וראשיתו נעוצה בחוק לטיפול בחולי נפש שנחקק בשנת 1955 (Kalian and Witztum, 2006). לפסיכיאטר המחוזי, שאינו דמות טיפולית ואינו מנהל מוסד כלשהו בתחום בריאות הנפש שבו ניתנים שירותים פסיכיאטריים, מסורות סמכויות חוקיות מרובות, ביניהן הזכות להורות על ביצוע בדיקה פסיכיאטרית כפויה, הזכות להורות על אשפוז כפוי של חולה במחלקה פסיכיאטרית או בבית חולים לחולי נפש והזכות להורות על מתן טיפול מרפאתי כפוי במסגרת קהילתית-אמבולטורית. הוראותיו של הפסיכיאטר המחוזי בכל הנוגע לאשפוז כפוי או לטיפול מרפאתי כפוי ניתנות לפרק זמן מוגבל, שבועיים או שישה חודשים, בהתאמה.

על החלטותיו של הפסיכיאטר המחוזי ניתן לערור בתוך פרק זמן מוגבל בפני הוועדה הפסיכיאטרית המחוזית. זו מורכבת משלושה חברים: יושב ראש, שהוא משפטן אשר כשיר להתמנות כשופט שלום, ושני פסיכיאטרים, שאחד מהם הוא בשירות המדינה והאחר אינו בשירות המדינה. כל חברי הוועדה הפסיכיאטרית המחוזית מתמנים לתפקידם בידי שר הבריאות. לבד מהחלטות בעררים שמוגשים בפניהם על הוראותיו של הפסיכיאטר המחוזי, יש לחברי הוועדה הפסיכיאטרית המחוזית סמכות להארכה של משך ההוראה לאשפוז פסיכיאטרי כפוי או לטיפול פסיכיאטרי מרפאתי כפוי. על כל החלטה של הוועדה הפסיכיאטרית המחוזית ניתן לערער בתוך 45 יום בפני בית משפט מחוזי בשבתו כדן יחיד.

בשנת 2004 הוסף לחוק טיפול בחולי נפש סעיף מיוחד (סעיף 29א) העוסק בזכות הייצוג. לפי תיקון חשוב זה, בדיון בפני ועדה פסיכיאטרית מחוזית ובדיון בערעור על החלטותיה, רשאי החולה להיות מיוצג על ידי עורך דין. אם החולה אושפז על פי הוראת אשפוז או נמצא בטיפול מרפאתי על פי הוראה לטיפול מרפאתי, הוא זכאי להיות מיוצג בדיון בידי עורך דין שהתמנה לתת שירות משפטי לפי הוראות חוק הסיוע המשפטי. אם האשפוז או הטיפול המרפאתי נקבעו על פי צו בית משפט, הזכות לייצוג משפטי ניתנת לחולה על ידי סנגור ציבורי שמונה לפי הוראות חוק הסנגוריה הציבורית.

יודגש כי המדינה מממנת את עורכי הדין המייצגים את החולה, אם כי אין הדבר מונע ממנו להיות מיוצג על ידי עורך דין ששכרו ממומן על ידי החולה או על ידי בני משפחתו. שאלה חשובה היא את מה בדיוק מייצג עורך הדין שמייצג את החולה - את רצונו בלבד (גם אם מקורו במניעים פסיכוטיים שאינם מציאותיים ואינם הגיוניים)? את האינטרס שלו? את טובתו? וכדומה. כמו כן, אין זה ברור איזו הכשרה נדרשת מעורכי הדין המייצגים. לעניין זה אף נראה כי לא כולם אכן מבינים לעומקן את הבעיות והדילמות המורכבות שעומדות בפני הוועדה הפסיכיאטרית המחוזית, והם סבורים שהייצוג בפניה אינו שונה במהותו מייצוג לקוח או נאשם העומד לדין בבית משפט. מאידך, טוב שהייצוג ניתן באופן שווה לכל מטופל ועל חשבון המדינה (Perlin, 2005). לנושא הייצוג יש מטבע הדברים השפעות והשלכות גם על הטיפול הפסיכיאטרי, אך דיון בהן חורג מהיקפה של רשימה זו. חלק לא מבוטל נדון במקומות אחרים (מרגולין, אברמוביץ וויצטום, 2005; רסקין וחב', 2005).

החוק בישראל מאפשר אפוא איזונים ובלמים בכל הקשור להחלטות כמתן טיפול פסיכיאטרי כפוי, והוא מבטיח את הזכות להתנגד למתן הטיפול הכפוי תוך שמירה משפטית על זכויות האזרח של החולה.

לסיכום, מחברי רשימה זו נדרשו כבר בעבר לנושא העקרוני של חקיקה ייחודית בתחום בריאות הנפש (Margolin and Witztum, 2006). מסקנתם היתה כי חקיקה מעין זו נחוצה וכי אין לוותר עליה בשל רגישותם הרבה של חולי הנפש, אשר מתקשים להגן על עצמם ולעמוד על זכויותיהם. מסקנה זו הוכרה הן במרבית מדינות העולם והן על ידי ארגון הבריאות העולמי, כפי שכבר צוין לעיל. גם בית המשפט העליון של מדינת ישראל ציין בפסק דין ידוע (רע"פ 2060/97 כרמלה וילנצ'יק נגד הפסיכיאטר המחוזי לתל אביב) כי "חולה הנפש אינו יכול להגן על עצמו. לעתים קרובות הוא מתקשה להביע את עצמו. החברה צריכה להגן עליו ולטפל בו... אין כמו חולה הנפש הזקוק לייצוג הולם".

הפרעות פסיכיאטריות, בשונה מהפרעות גופניות, משפיעות לעתים על יכולתם של הלוקים בהן לקבל החלטות בצורה מושכלת ולפנות לקבלת טיפול בבעיותיהם. לפעמים ההפרעה הפסיכיאטרית עלולה לגרום ללוקה בה לסכן את עצמו או את זולתו, ובמצבים אלה נדרשת החברה להגן על עצמה ועל חבריה באמצעות כפיית טיפול פסיכיאטרי ואף שלילה זמנית של חופש וחירות מאותם אנשים שמחלתם הנפשית שללה את יכולתם לקבל החלטות מתאימות ומציאותיות.

לחקיקה פסיכיאטרית ייחודית אשר מיושמת כראוי יש גם יתרונות נוספים. היא מאפשרת אינטגרציה קהילתית לחולי הנפש, מתן שירותים באיכות גבוהה ושיפור הנגישות אליהם, שמירה על זכויות האזרח שלהם וקידום הזכויות המגיעות להם בתחום השיקום, הדיור, החינוך והתעסוקה. חקיקה פסיכיאטרית היא אפוא יותר מאשר טיפול שניתן במסגרות מוסדיות. חקיקה כזו יעילה יותר לדעתנו מאשר תיקוני חקיקה של חוקים שונים, שבמסגרתם עלולים נושאים חשובים הקשורים בתחום הפסיכיאטרי להישמט ולא להיכלל בחוקי המדינה.

חקיקה פסיכיאטרית צריכה להיראות כתהליך מתמשך ולא כאירוע נקודתי שנעשה אחת לעשרות שנים. החקיקה חייבת להיות מושפעת מההתפתחויות השונות שחלות בתחומים השונים של בריאות הנפש בכלל ושל הפסיכיאטריה בפרט.

רשימה זו נפתחה בציון השינוי הניכר שחל ביחסים ההדדיים שמתקיימים בין המשפט ובין הפסיכיאטריה במהלכה של המאה ה-20. יש הסבורים כי בין שני מקצועות אלה שורר כיום פער עמוק וכי הדיאלוג ביניהם הוא בלתי אפשרי בהיותם דוברים בשפות שונות (Zemishlany and Melamed, 2006). אנו סבורים, לעומת זאת, כי אנשי המקצוע בשני מקצועות שהמשותף להם הוא העיסוק בהתנהגות של בני האדם יכולים וצריכים לגשר על הפערים שביניהם באמצעות הידברות משותפת. בסופו של דבר, פער של שפות מעולם לא הפריע לגשר בין תרבויות שונות ובין תפישות עולם מגוונות.

ד"ר יעקב מרגולין, מזכיר החברה לפסיכיאטריה משפטית בישראל, בעבר הפסיכיאטר המחוזי-אזורי לתל אביב. פרופ' אליעזר ויצטום, פרופסור מן המניין בפסיכיאטריה בחטיבה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, המרכז לבריאות הנפש באר שבע והמרכז הקהילתי לבריאות הנפש "עזרת נשים", ירושלים