אתיקה בחיי היום יום של הרוקח הקהילתי

פורום "ויטמינים" אי שם ברשת (שגיאות הכתיב והניסוח במקור):

מ.סוממת: "צריכה עזרה דחוף!! עשיתי את הג'ף אך נראה לי שהוא מאוד חלש. יכול להיות שעשיתי משהו לא נכון? איך ניתן לחזק את זה? שתיתי את זה בעבר, אבל אז מישהו הכין לי וזה היה הרבה יותר חזק. עזרה פליזזזז".

רוקח המסיבות: "קבלי מתכון ל-Jeff Ephedrin: מרכיבים 20 טבליות של סינופד (פסאודואפדרין, בכל בית מרקחת ללא מרשם) חומצת מאכל 9 אחוז לבן לא חומץ תפוח או כל חומץ אחר. אפשר גם KMnO4 5% אשלגן פרמנגנט מבית מרקחת ללא מרשם, 15 שקל... שלב ראשון להוריד צבע מטבליות של סינופד מתחת למים (להוריד צבע עם מים) לשים בכוס ולעשות מהם אבקה... הגיע זמן לקאלי (KMnO4) לשים בערך חצי גרם. לפני ששופכים צריך לעשות ממנו אבקה... או קיי. בסופ יצאה לנו בערך ML 60 של נוזל שקופ זה בערך ל-4 מנות למתחילים (15ML) או 3 למי שכבר ניסה בהתחלה לקחת ML 15 פעם ראשונה יהיה מאוד מאוד חזק יותר מ 4 או 5 שעות. נו נראה לי זהו בהצלחה אם יש שאלות תשאלו".

מ.סוממת: "תודה על המתכון. אני צריכה את זה לחדר כושר. הדבר הזה גורם לי לעוף שם... וזה משאיר אותי 45 קילו וגם נותן לי ראש סבבה. מה עוד אבקש??????"

שמות המשתתפים שונו, אך הטקסט הוא ציטוט ישיר של דיון ארוך שנערך בפורום ישראלי, שעסק במתכון המוצלח ביותר להכנת "ג'ף" - המהווה דוגמא לסם מרץ המשמש אוכלוסיות שונות, החל מצעירים תפרנים המחפשים דרך זולה "להתמסטל" וכלה במכורים הנעזרים בסם כתחליף לסמים קשים.

המדען לאזאר אדלניו סינתז אמפטמין לראשונה בשנת 1887. בשנת 1919 סונטז מתאמפטמין לראשונה ביפן, ע"י אקירה אוגאטה. במהלך מלחמת העולם השנייה קיבלו החיילים משני צידי המתרס מתאמפטמינים ששימשו כממריצים, ואפילו נשמעו טענות כי היטלר עצמו קיבל זריקות מתאמפטמין מרופאו האישי והתמכר לסם.

עד שנות ה-80' נמכרו מוצרי מתאמפטמין בארה"ב באמצעות מרשמים, אך החל מ-1983 נאסר השימוש בחומר ואחזקתו. אלא שהצריכה רק עלתה, כאשר המשתמשים החלו לסנתז את החומר ע"י חיזור כימי של תרופות מדף שהכילו פסאודואפדרין.

ההשפעות אותן מחפשים המשתמשים הרוכשים את תרופות המדף לצורך סינתוז מתבטאות בערנות מוגברת, במוטיבציה, בפעילות מוגברת במוח (קצרת טווח), באופוריה, בירידה במשקל ובעוררות מינית גבוהה לאורך זמן. מאידך, תופעות הלוואי עשויות להתבטא בעייפות קשה, באנורקסיה, באין אונות, בנזק נוירולוגי בלתי הפיך, בתגובות חרדה, בהתקפים פסיכוטיים, בפרנויה, בדיכאון, באובדנות ואף במוות. מתאמפטמינים אינם חוקיים בישראל, אך מוצרי המדף המכילים את כל החומרים הדרושים להכנה ביתית נמצאים בהישג יד.

לחוק פירושים רבים

במקרים כדוגמת הדיון בפורום שצוטט לעיל, הלקוח יגיע לבית המרקחת הקרוב לבית מגוריו ויבקש לרכוש קופסא אחת של סינופד. אם הלקוח חכם, הוא ירכוש את האשלגן פרמנגנט בבית מרקחת אחר. אך כיצד אמור הרוקח לנהוג? להחמיר ולהחליט כי הוא אינו מוכר סינופד כלל? או שאולי יכול הרוקח למכור קופסא אחת של סינופד לכל דיכפין, שהרי החוק קבע - זו תרופה שאינה דורשת מרשם.

בעולם קפיטליסטי, מכירה של תרופות ללא מרשם בבתי מרקחת הופכת לעתים קרובות לשאלה מוסרית, כאשר הרוקח נאלץ להכריע בין שיקולי עלות תועלת לבין שמירה על סטנדרטים מקצועיים. סעיף 3 בקוד האתי לרוקח שגובש ע"י ארגון רוקחות בישראל והסתדרות הרוקחים באפריל 2003, קובע כי "על הרוקח לכבד את זכויות חופש הפרט בבחירת הטיפול". כאן המקום לציין שהסינופד הוא רק דוגמא לעשרות תרופות ומוצרים שנמכרים בבתי מרקחת, שעשויים לשמש לקוחות מסוימים לצרכים הנופלים תחת קטגוריית "Abuse". כיצד, אם כן, מתמודדים רוקחים בשטח עם מצבים בהם עולה שאלה של מטרת השימוש במוצרים הנמכרים בבית המרקחת?

יושרה או רווח?

"מבחינתי, מילת המפתח היא שיקול דעת", מצהירה שרונה בן יהודה, בעלת בית המרקחת הוותיק "שור טבצ'ניק", הסמוך לדיזנגוף סנטר בתל-אביב. "אני דור שלישי למשפחה של רוקחים, עובדת בתחום כמעט 40 שנה ויודעת לומר היום שמבחינה אידיאולוגית המוטו של בית המרקחת שלי הוא היותו 'עסק שמסרב למכור'.

הסיבה לכך היא שבבחירה בין הזהות שלי כבעלת עסק, כמנהלת שמשלמת משכורות ל-18 עובדים, לעומת הזהות שלי כרוקחת קהילתית, אני קודם כל רוקחת, על כל המשתמע מכך. ה-Well Being של הלקוחות שלי עומד בראש מעייניי, גם אם לעיתים נדמה להם שאני מקשה עליהם את החיים. כשבחורה בת 20 מגיעה ומבקשת גלולות ואין לה מרשם, אני לא יכולה לתת לה. במקום להעריך את היושר המקצועי שלי, היא תכעס, תקלל, לא תבוא אלי יותר ותמצא בית מרקחת שיסכים לתת לה את הגלולות. זו חוויה מאד מתסכלת, אך אני עדיין בוחרת בה על פני החלופה".

כאשר שרונה נדרשת להתייחס לסוגיית הלקוחות המבקשים לרכוש סינופד, תגובתה החלטית וחד משמעית: "אני לא מוכרת סינופד. מי שרוצה פתרון לנזלת יקבל תכשיר חלופי. מי שמנסה לרכוש את הכדורים כדי להתמסטל בזול - שילך למקום אחר. גם מי שיבקש תרופות המכילות קודאין לא ימצא אצלי את מבוקשו.

מאידך, רוקחים פרטיים עוברים כל הזמן על החוק. כמנהלת בית מרקחת, אני מפעילה לעתים שיקול דעת אותו איני מאשרת לרוקחים העובדים תחתי. אופן פעולה זה נובע מהבנה שלעיתים החוק המתייחס למתן תרופות קשיח כגזירה שהציבור אינו יכול לעמוד בה. כשקשישה בת 88 שהולכת לישון עם בונדורמין כבר 20 שנה מגיעה אלי ללא מרשם, אתן לה קודאין. כשתייר מצרפת שנכנס לבית המרקחת ומבקש אינסולין ללא מרשם, אנסה להתרשם מהאדם, אלמד את המקרה ואקבל החלטה שאהיה מוכנה לעמוד מאחוריה. דוגמא נוספת היא לקוחות שאני מכירה ויודעת שיש להם מרשמים למשאפי ונטולין, ובמקרה הגיעו אלי ללא מרשם. על פי שיקול הדעת, אבחר לתת להם את התכשיר המבוקש".

"מובן מאליו, שהקווים האדומים שלי מתואמים עם אלו המקובלים בתחום. סמים, כדורי שינה, אנטי דפרסנטים, כל אלה נמכרים רק על פי הנהלים. מאידך, יש מקרים שבהם הצורך במרשם הופך לאבסורדי, כמו במקרה של לוסק 14 לעומת לוסק 30", מבהירה שרונה.

"יש מקרים שבהם הדילמה ממש קשה, כמו למשל כאשר לקוח מגיע ומבקש מזרקים. עם השנים והניסיון לומדים לזהות נרקומנים בקלות, אך ההחלטה עדיין אינה פשוטה וקשורה למידת האחריות שאני מוכנה לקחת על קהל הלקוחות שלי. אם אחליט למכור מזרקים למכור אחד, הוא יתחיל להגיע אלי כל יום ואולי אף יפיץ את הבשורה בקרב חבריו. כמובן שאיני רוצה להפוך לספקית האמצעים של מסוממי העיר. מצד שני, אני יודעת שאם לא אתן לבחור המכור את המזרקים המבוקשים, הוא עשוי להשתמש במזרקים משומשים ולסכן את חייו וחיי הסביבה. עם השנים למדתי להתמודד עם הסיטואציה והיום אני פשוט מפרקת אותה. אני מעדיפה לתת לנרקומן כסף, ואני מבקשת ממנו שלא יבוא אלי יותר".

גם רותי ורמי שילה, בעלי בית המרקחת "נאות שושנים" בחולון, מעדיפים את הגישה המחמירה. בני הזוג הם מגיסטרים, שסיימו את חוק לימודיהם במחזור הרביעי של בית הספר לרוקחות בירושלים. "היינו הזוג הראשון של בית הספר", מציין בחיוך רמי. בית המרקחת הוקם בחולון לפני כמעט 40 שנה והצוות מתמחה במוצרי טבע והומאופתיה.

"יצרנו לעצמנו מוניטין בקרב קהל הלקוחות שלנו, וכבר מזמן כולם יודעים שאין טעם להיכנס לבית המרקחת שלנו עם בקשה חריגה, בכל הנוגע לנוהלי מרשמים", מצהירה רותי, ורמי משלים - "חשוב לנו להבהיר כי מעולם לא 'דחפנו' מוצר כדי להרוויח כסף. אין לנו בעיה להצהיר שהעבודה שלנו היא שליחות והלקוחות שמגיעים אלינו יודעים לצפות לטיפול המבוסס על יושרה. בטווח הארוך זו גישה משתלמת והמטופלים לומדים להעריך עקביות ולסמוך על הייעוץ שאנחנו מספקים. למעשה, העמדה שבחרנו מנסה לשמור על כבודו של הרוקח אל מול תהליך הזילות שפשה בתחום בשנים האחרונות".

הגישה המחמירה של רותי ורמי מתבטאת בהתנהלות בעלת אופי דיכוטומי, כשהדבר נוגע לתרופות כגון סינופד. "אם מגיע לקוח עם מרשם לסינופד, ניתן לו. אבל ללא מרשם, אנחנו לא מוכרים את התרופה לאף אחד. מקרים בהם יש דרישה לקבלת אינסולין ללא מרשם נפתרו לאחר שקיבלנו החלטה גורפת, ואנחנו פשוט לא מחזיקים את החומר אצלנו. כנ"ל לגבי ונטולין, סירופים נגד שיעול, מוצרים המכילים קודאין ואפילו מוצרים נגד שלשול כמו אימודיום - שאנחנו מעדיפים לא למכור ולהציע במקומם מוצרים טבעיים חלופיים" אומרים בני הזוג שילה. "מבחינתנו, שימוש לרעה בתרופה נובע ברוב המקרים מאי הבנה. לכן, אנחנו מקדישים זמן רב לחינוך של הלקוחות - אין דבר כזה שאין מה לעשות ויש רק פתרון תרופתי יחיד למצב רפואי. תמיד יש חלופות".

הנזק שיכול להיגרם כתוצאה מצרכנות "התמכרותית" של מוצרים הנמכרים בבתי מרקחת, מתבטא באופן בולט במרחב התרבותי הקשור לדיאטות. החשיפה הבלתי פוסקת לדיונים סביב דימוי גוף אידיאלי המתקיימים בכלי התקשורת והפרסומות מבטיחות הפלאים של חברות שונות המציעות תכשירי פלא להרזיה, מניעות מגוון אסטרטגיות פעולה עבור קהל הלקוחות ולעיתים מייצרות התנהגויות מסכנות חיים.

ורדית קלמרו, רוקחת קלינית העובדת כיום עם חולי סיסטיק פיברוזיס בבתי החולים ברחבי הארץ, מספרת כי בימיה כרוקחת באחת מרשתות הפארם, למדה להכיר מקרוב את ההשפעות ההרסניות של הרגלי הדיאטה והתזונה של נשים רבות.

"צריכה של תכשירים משלשלים על בסיס קבוע מעלה את הסיכון ללקות ב-Toxic Magacolon, מצב רפואי מסכן חיים המערב דלקת חמורה של מערכת העיכול, המתבטאת בנפיחות משמעות על המעיים ורמות זיהום מסוכנות. נשים לא מעטות מעמידות עצמן בסיכון ללקות בתסמונת על ידי צריכה בלתי מבוקרת של מוצרים משלשלים, המנטרלים את הפעילות העצבית הטבעית של מערכת העיכול" מספרת ורדית. "בימי כרוקחת בסניף, נתקלתי בצרכניות שהתמכרו לסוגי תה שונים, לעלי סנה וללקסטיבים תרופתיים וחוויתי על בשרי את התסכול שבניסיון לחנך את לקוחותיי.

"עם הזמן, החלטתי לפעול בגישה הדרגתית - לקוחה שהייתה מגיעה ומבקשת מוצר משלשל בפעם הראשונה, קיבלה את מבוקשה. אם אותה לקוחה הייתה חוזרת תוך פחות משבוע ומבקשת שוב את אותו מוצר, הייתי מוכרת לה את חצי הכמות ומזהירה שבפעם הבאה לא אמכור לה כלל. אני יודעת שמהרגע שאותה אישה עוזבת את הדלפק שלי, אין לי שום אמצעי למנוע ממנה ללכת לסניף אחר ולקבל את מבוקשה, אבל במסגרת העבודה הלחוצה והתובענית הרגשתי שאני עושה כמיטב יכולתי.

"לעיתים קרובות מצאתי את עצמי מנסה למנוע צריכה גם במוצרים שאינם נתפסים כבעלי פוטנציאל לגרימת נזק. במקרים לא מעטים נדרשתי להסביר שלא תמיד צריך לרכוש מולטיויטמינים. ממחקרים שאני מכירה, צריכה של מוצרים מסוג זה שמבוססת על הרעיון "נזק לא יכול להיגרם", אינה מעלה תוחלת חיים ומקושרת לאשפוזים רבים מהממוצע", מסכמת ורדית.