מה חושבים הרופאים על סל התרופות?

פרופ' איתמר רז, נשיא המועצה הלאומית לסוכרת

"מדינת ישראל מנסה לתקצב בסל הבריאות תרופות וטכנולוגיות חדשות, כאשר יש שני שחקנים עיקריים שמושכים כל אחד לכיוונו. מצד אחד, הרופאים שרוצים להכניס טכנולוגיות חדשות רבות ככל האפשר, ומצד שני, קופות החולים שרוצות אותו הדבר אבל שיהיו מתוקצבות. לשם כך הן גם מבקשות מסגרת תקציבית רחבה יותר וזאת כדי להבטיח את עצמן.

הבעייתיות טמונה בעובדה שיש צורך בהרבה תרופות שעלותן גבוהה בהרבה ממה שיהיה בסל, ומכאן שיש צורך בסדר קדימויות שאותן אפשר למדוד. הקדימויות נמדדות בחשיבות התרופות, האם הן מצילות חיים, מהי עלותן ומהו גודל האוכלוסיה שכל תרופה משרתת.

הסל צריך להכיל מגוון עצום של תרופות מכל תחומי הרפואה. במקביל, צריך להעריך חשיבות יחסית לעלות - האם ההערכה שניתנה לגבי העלות היא ריאלית. עד לפני כמה שנים היתה ועדה של 50-40 אנשים שקיבלה את ההחלטות. היום יושבת ועדה קטנה ובה יושבים אנשים טובים, אבל בעלי הערכה מוגבלת ביותר. לכך יש להוסיף את המשתתפים הנוספים והאינטרסים שלהם (קופות החולים, נציגי איגוד הרופאים) אשר מושכים כל אחד לכיוונו וכן את העובדה כי ועדה כזו גם מוגבלת בזמן.

עד לפני כמה שנים היתה הוועדה מושפעת גם מקמפיינים תקשורתיים כמו של האגודה למלחמה בסרטן. בשנים קודמות נהוג היה לקבל המלצות שונות של תרופות גם מחברות התרופות. אחרי איסוף הנתונים צריכה היתה הוועדה לשבת ולקבל החלטה. מדובר במאות תרופות ובמאות חוות דעת ומטורף היה לקבל מזה החלטות. עם השנים השתפרה המערכת - היא עדיין טעונה שיפור, אבל בהחלט משתפרת. נוצרו תת ועדות, המנוהלות על ידי ד"ר לוקסנבורג ממשרד הבריאות, אשר הכינו את החומר עבור הוועדה. תת הוועדות מורכבות מנציגי קופות החולים, מנציגי רופאים ואף מנציגי המועצות הלאומיות.

בעשור האחרון יצרו גוף שנקרא המועצה הלאומית, שמטרתה לייעץ לשר הבריאות לגבי כל הנושאים הקשורים במועצה. המועצה מורכבת מנציגי רופאים ומנציגי קופות החולים. מדובר בפלטפורמה שמאפשרת להכין מראש המלצות לסל תוך התחשבות באינטרסים של כולם. בהמלצה של המועצה משוקללות חוות הדעת של הרופאים תוך התייחסות לחברות התרופות ואפילו התחשבות בצרכים הכלכליים.

במועצה הלאומית לסוכרת, שנוסדה לפני ארבע שנים, לקחנו את זה צעד קדימה. המתמטיקה פשוטה: אם יש 15 מועצות ו-30 איגודים שונים, מתקבלות כ-500 בקשות לטכנולוגיות ותרופות חדשות. במקום זה, אם כל מועצה תגדיר לעצמה מהי הטכנולוגיה החשובה באמת עבורה, התמודדות הוועדה תהיה פשוטה יותר - היא תצטרך להתמודד עם 15 טכנולוגיות בעלות חשיבות עליונה.

כמעט מדי שנה אני מגיש בקשה לאישור 14 טכנולוגיות ותרופות חדשות, מהן אני מסמן את החשובה ביותר. הקושי של הוועדה מכאן הוא להחליט מה חשוב יותר, האם סוכרת למשל חשובה מבעיות עיניים. לדעתי, אם היו יוצרים ועדה ליד משרד הבריאות וליד ועדת התרופות, ולכל מועצה היה נציג, הוועדה היתה יכולה לנסות ליצור קונצנזוס ולהגישו למועצה. כך הכל היה פשוט יותר. מאז הקמת המועצה הלאומית לסוכרת, אנו עובדים בצורה זו. עד כה, בכל פעם שהגשנו בקשה, המלצתנו התקבלה. אני זוקף זאת לזכות צורת ההגשה שלנו.

ד"ר דני פילק, יו"ר עמותת רופאים לזכויות אדם

בהשוואה לעולם המערבי, היקף סל הבריאות מספק בהחלט, אבל הדרך לבריאות במדינת ישראל רצופה מכשולים.

מעמדו של החוק נשחק עם השנים בשיעור ריאלי של 30 עד 40 אחוז, כלומר בהשוואה לצורכי האוכלוסיה הגדלה ומזדקנת, מה שנקרא כסף פר נפש. במצב זה צצים ביטוחים משלימים בגלל אילוצים תקציביים. אין לי ספק שצריך להרחיב את היקף הסל, אבל לא לאבד פרופורציות.

הרציונל של דמי ההשתתפות הוא שאנשים לא יצרכו יותר מדי תרופות, אבל מחקרים מוכיחים שהמס הזה מונע מנזקקים להגיע לתרופות. מי שידו משגת יגיע לרופא מתי שיהיה מעוניין. אני סבור שצריך לבטל את דמי ההשתתפות ולהחזיר את המס המקביל על המעסיקים. באוצר מתנגדים לזה וכופים את רצונם דרך תקציב המדינה וחוק ההסדרים. האוצר מדבר על התייעלות, אבל לי זה מזכיר את הבדיחה על החמור שקיבל פחות ופחות מזון כדי שיתאמץ יותר להרוויח את לחמו ואז יום אחד הוא צנח ומת.

פרופ' יצחק כץ, מומחה למחלות אלרגיה וריאות

כאשר משרתים קהלים רבים, תמיד יהיה מישהו לא מרוצה. כך בסל הבריאות. איך שייעשו את זה, תמיד יישאר מישהו בחוץ. בגדול, המדינה עושה טוב. ברמת העיקרון, אני לא מכיר דרך טובה יותר כדי להחליט מה ייכנס לסל. גם מגוון התרופות הנכנסות לסל הוא סביר.

עם זאת, יש כמה בעיות: לעתים התהליך איטי מדי, גם כאשר כן יש תקציב, ואז מי שצועק חזק יותר - מקבל. השיטה הזאת פסולה לגמרי. מאחר שכולם מכירים את השיטה, מופעלת מערכת לחצים בלתי סבירה כדי להיכנס לסל. בסל קיימות תרופות שלא חייבות להיות בו: אם יש תרופות שלחברות התרופות אין אינטרס לקדם, אז הן נשכחות מזכרונם של הרופאים וסתם יושבות בסל. גם האיגודים המקצועיים מזרזים, לא פעם, הכנסת תרופות בלתי חיוניות לאוכלוסיה גדולה.

ברגע שצריכים המלצה בנוגע לתרופה כזו או אחרת, פונים לאיגודים המקצועיים. לכל איגוד יש יו"ר ומזכיר - תפקידים אדמיניסטרטיביים לגמרי, כאשר מי שמאייש את תפקיד היו"ר הוא לא בהכרח רופא דגול. בנוסף, כדי לקדם מפגשים וכנסים במצב שבו אין יותר מדי כסף למימון, נעזרים בחברות התרופות. התוצאה: חיים משותפים לגמרי, וכאשר צריך לתת המלצה, קל מאוד לרופאים הללו להמליץ על חברת התרופות הקרובה להם. טוב היה אילו למשרד הבריאות היתה ועדה יועצת מקצועית עם נבחרים, ולא משנה מהו תפקידם.

גם באיגודים יש מערכת לחצים גדולה, וגם כאן, מינוי היו"ר צריך להיות מינוי מקצועי מאוד. בגדול, אנשים טובים ישבו בכיסא היו"ר, אך אולי צריך להשתמש ביועצים סמויים ולא גלויים וכך להימנע מלחצים.

ברמת המיקרו, בתחום התמחותי, התרופות שנמצאות בסל הן סבירות, אך עדיין יש דברים אבסורדיים כמו הסינגולייר. תרופה זו אושרה לילדים ולא למבוגרים, וזו תרופה לגיטימית לאסתמה, גם ילדים וגם מבוגרים יכולים להשתמש בה כתרופה יחידה. הסיבה היחידה ההגיונית שהיא בסל עבור ילדים היא בכך שהאלטרנטיבה השנייה היא סטרואידים ופוחדים לתת אותם לילדים. אבל, גם אצל מבוגרים שמשתמשים בסטרואידים עלולות לצוץ בעיות, כך שאני לא מבין את ההגיון.

פרופ' אהוד גרוסמן, מנהל מחלקה פנימית ד' והיחידה ליתר לחץ דם בבית החולים שיבא

בגדול, סל הבריאות נותן שירות סביר לרוב האוכלוסיה. הבעיה היא כי לא שמים מספיק דגש על תרופות שמטרתן רפואה מונעת. יש הרבה פוליטיקה ואטרקטיביות סביב, נניח, תרופות כמו סרטן אשר מונעות סכנת חיים באופן מיידי וקשה לחשוב על אי אישורן. לעתים ההשקעה בהארכת חייו של חולה אחד היא לאין ערוך גדולה ממתן מניעתי לעשרות חולים בעתיד.

ככלל, תרופות אשר מטרתן מניעת תחלואה אינן מאושרות בצורה גורפת. את המעט אשר כן מאשרים מסייגים בהמון סעיפים, עד כי מעטים החולים אשר זוכים להשתמש בהן, לדוגמה תרופות ליתר לחץ דם - הטכנולוגיות החדשות מסייעות מאוד ומתאפיינות בפחות תופעות לוואי ומן הסתם הן מומלצות. בפועל, במקום לספק אותן במסגרת הסל, מפנים את החולה לתרופות הישנות יותר. צריך מאבקים רבים בכדי לאשר מתן תרופות חדשות לחולים בעייתיים שאינם מסתדרים. הקופות מנצלות את המצב לרעה ועוצרות לחלוטין את מתן התרופות החדשות.

דוגמה נוספת היא התרופות להורדת כולסטרול. זהו צעד מניעתי חשוב ביותר. התנאים הקשים והמגבילים לקבלת התרופה אינם מאפשרים בסופו של דבר את אישורה. אותו דבר לגבי תרופות לאיזון סוכרת, שכבר חמש שנים שלא מאשרים אותן. כל זה הגיוני מבחינה פוליטית ולא עושה הרבה רושם. יותר כסף מאשרים לתרופות לב.

מבחינתי, נכון היה לחלק תרופות נדירות למחלות שניתן לאזן והן יכולות למנוע תחלואה, אבל התנאי הוא, כמובן, אישורן בצורה רחבה. אנחנו משלמים הרבה מס בריאות. אין סיבה שהוא לא ילך למקומות שבאמת צריך אותו.