אנדוקרדיטיס זיהומית (IE) הינה מחלה זיהומית, המערבת את שכבת האנדוקרד בלב, בעיקר מסתמים. המחלה, כולל הנגע הטיפוסי-הוגטציה, תוארה עוד במאה ה-19. בהרצאה שנשא ב-1885, תיאר OSLER את הידוע על המחלה. הוא תיאר שתי צורות שלה: SIMPLE ו-OSLER .MALIGNANT תיאר מקרים טיפוסיים, אך ציין גם קושי באבחנה במקרים רבים. הוא האמין שהתהליך הוא Mycotic process. מאז תקופתו, חלה התקדמות רבה בהבנתנו את הפתוגנזה, האבחנה, הטיפול והפרוגנוזה של המחלה. אולם, מדובר במחלה קשה עם תמותה של עד כ-40% מהחולים תוך שנה.
אפידמיולוגיה
קשה להעריך את שכיחות המחלה ויש וריאציה בין אזורים שונים, בהתאם לאוכלוסיה. עם זאת, בסקירה של 26 פרסומים (בשנים 1993-2003) השכיחות היא כ-3.6 מקרים ל-100,000 לשנה, עם שכיחות גבוהה יותר באזורים בהם יש מזריקי סמים. השכיחות גבוהה יותר (פי 1.5-2.4) בגברים. המפליא הוא שב-30 השנה האחרונות, אין כלל ירידה בשכיחות המחלה למרות שיש שינוי בהיבטים שונים שלה.
בעבר, הייתה המחלה שכיחה בגילאים 30-40. לאחרונה, הגיל הממוצע עלה ל-50-70 שנים. הסיבה לכך היא ירידה בשכיחות של דלקת פרקים שגרונית (RHEUMATIC FEVER), עלייה בתוחלת החיים ואיתה עלייה במחלות מסתמיות דגנרטיביות, ניתוחי מסתמים והשתלת גופים זרים ואשפוזים חוזרים עם זיהומים שנרכשים באשפוז (Nosocomial infections).
מקרוביולוגיה
ניתן לחלק את הגורמים ל-IE בהתאם להסתמנותם.
אנדוקרדיטיס עם תרביות דם חיוביות:
קבוצה זו מהווה את מירב המקרים של אנדוקרדיטיס (85%) וכוללת בעיקר streptococci, enterococci, and staphylococci.
לקבוצה זו שייכים סטרפטוקוקים שמקורם בפה, כמו streptococcus sangius, mitis ואחרים והם רגישים מאוד לפניצילין. אולם, יש גם חיידקים בקבוצה זו - streptococcus, angious milleri ועוד, אשר נוטים לגרום למורסות ופיזור המטוגני של הזיהום ודורשים טיפול ממושך יותר. תת קבוצה נוספת הם סטרפטוקוקים שעברו שינוי ("("defective ועמידים לפניצילין. Streptococcus group D, או Bovis, רגישים בדרך כלל לפניצילין.
קיימים שלושה סוגים של אנטרוקוקים, בעיקר faecium ו-a feacalis, הגורמים לאנדוקרדיטיס.
סטפילוקוקים שגורמים לאנדוקרדיטיס על מסתם רגיל הם בדרך כלל aureus (זהוב), אשר רגישים בדרך כלל לאוקסצילין. במסתמים תותבים היה יותר שכיח לראות coagulase negative שעמיד לאוקסצילין. אולם, בסקירות אחרונות נמצא ששכיחות IE שנגרם על ידי staphylococcus aureus עולה, ולפי סדרות שונות, השכיחות אף גבוהה יותר מאשר זו של סטרפטוקוקים.
אנדוקרדיטיס עם תרביות דם שליליות בגלל טיפול אנטיביוטי קודם:
במקרים אלה, התרביות תשארנה שליליות מספר ימים ובדרך כלל מדובר בסטרפטוקוקים או בסטפילוקוקים קואגולז שלילי.
אנדוקרדיטיס עם תרביות שליליות לעיתים קרובות: במקרים אלה, מדובר בפאתוגנים חיידקיים שגדלים לאט, כמו סטרפטוקוקים שעברו מוטציה, חיידקים מקבוצת HACEK, ברוצלה ופטריות.
אנדוקרדיטיס עם תרביות שליליות תמיד: במקרים אלה, מדובר בחיידקים תוך תאיים כמו coxiella benetii, bartonela, Chlamydia או tropheryma whipplie. במקרים אלה, יש צורך בתרבית תאים מיוחדת או PCR לצורך אבחון.
ישנם דיווחים על שיפור באבחון הגורם ל-IE בעזרת שיטות מולקולריות בכל סוגי המחוללים, גם השכיחים.
פאתוגנזה
כיסוי האנדותל של שריר הלב והמסתמים, עמיד בדרך כלל לזיהום בחיידקים ובפטריות. רק פאתוגנים בודדים מסוגלים לפגוע באנדותל תקין. התהליך שבסופו נגרם אנדוקרדיטיס כולל אינטראקציה מורכבת בין הגורם המזהם לגוף שכולל אנדותל, מערכת חיסון, מערכת קרישה וטסיות, חלבונים, אנזימים וטוקסינים שמופרשים על ידי המזהם, מבנה הלב ומסתמים ותהליך הבקטרמיה. בעבודות שנעשו בבעלי חיים נמצא, שהנזק לאנדותל הוא התהליך הראשוני, בהמשך יש שקיעה של טסיות ופיברין ולאחר מכן התיישבות חיידקים ויצירת וגטציה. החיידקים זקוקים למולקולות מיוחדות
(adhesive matrix molecules, MSCRAMMS). לחיידקים מסוימים יש יכולת רבה יותר לייצר מולקולות אלה מאחרים והדבר מסביר מדוע זנים מסוימים נוטים יותר לגרום אנדוקרדיטיס מזנים אחרים. תהליך ההדבקות של המזהם הינו מורכב ותלוי בגורם המזהם. לסטפילוקוקים יש גם יכולת לגרום לאנדותל לייצר מולקולות אלה והדבר יכול להסביר אנדוקרדיטיס על מסתמים תקינים. פגיעה באנדותל וחדירה של המזהם גורמות למוות של תאים, שמביא לשקיעה נוספת של טרומבין וטסיות ולהתיישבות חוזרת של המזהם. כתוצאה מכך, ניתן לקבל ריכוז גבוה מאוד של חיידקים בווגטציות. הבנת מנגנון זה, הביאה לניסיונות למנוע את המחלה. נעשו ניסיונות לתת חיסון כנגד מולקולות הדבקה שונות בחולים עם סיכון גבוה לאנדוקרדיטיס, כמו חולי דיאליזה. נעשים גם מאמצים לפתח ציפויים מיוחדים של מסתמים תותבים וגופים זרים, על מנת למנוע הדבקות של חיידקים.
פאתופיזיולוגיה של אנדוקרדיטיס
לשלושה רבעים מכלל החולים עם אנדוקרדיטיס יש מחלה מבנית של הלב.בילדים, המחלה מופיעה בעיקר בילדים עם מום לב מולד ובמחצית מהמקרים הזיהום קורה לאחר ניתוח לתיקון הפגם המולד. ASD SECUNDUM, PDA והיצרות מסתם פולמונלי לאחר תיקון אינם בסיכון מוגבר לSBE-. בשנים האחרונות נמצא, שצניחה של מסתם מיטרלי מהווה סיכון ל-SBE גם בילדים.
במבוגרים, צניחה של מסתם מיטרלי עם אי ספיקה מיטרלית Mitral valve prolapse) MVP), הינה אחד מגורמי הסיכון המובילים לאנדוקרדיטיס ומהווה כ-7%-30% מהמקרים של אנדוקרדיטיס על מסתם טבעי. הדבר נובע מהשכיחות הגבוהה של MVP באוכלוסיה. הסיכון קיים כשיש פרולפס, עלים מעובים (מעל 5 מ"ל) ואוושה. הפאתוגן, המהלך והפרוגנוזה דומים למקרים אחרים של אנדוקרדיטיס על מסתם טבעי. ישנה ירידה בשכיחות מחלת לב ראומטית ולכן גם ירידה בשכיחות של אנדוקרדיטיס במקרים אלה. מומים מולדים הם גורם סיכון גם במבוגרים, בעיקר VSD ומסתם אאורטלי דו-עלי.הסיכון ל-SBE במזריקי סמים הוא 5%-2% לחולה לשנה, וכאן יש שכיחות גבוהה באופן מובהק של אנדוקרדיטיס של צד ימין, בדרך כלל על מסתמים תקינים.
אנדוקרדיטיס של מסתמים תותבים מהווה כ-25% מכלל מקרי SBE בחברה המערבית. הסיכון בשנה הראשונה הוא 3%-1% ו-6%-2% בחמש שנים. לאחר ניתוח, הסיכון ל-SBE גבוה יותר במסתמים מכאניים, ומאוחר יותר הסיכון גבוה יותר למסתמים ביולוגיים. לאחר 5 שנים, כמעט ואין הבדל בין סוגי התותבים.
סיבוכים
למרות השיפור באבחנה ובטיפול, סוג ושכיחות הסיבוכים של אנדוקרדיטיס לא השתנו בתקופה האחרונה.
הפגיעה במסתמים כוללת פגיעה בתפקוד המסתם על ידי הווגטציות, קרע במסתם או בכורדה ויצירה של אי ספיקת לב, כתוצאה מפגיעה מסתמית, בעיקר מסתם אאורטלי.תסחיפים, בעיקר מוחיים, הם סיבוך שכיח. שכיחותם יורדת עם התחלת הטיפול מ-13/1000 בשבוע הראשון של הטיפול ל-1.2/1000 לאחר שבוע שני. תסחיפים ריאתיים, בעיקר ספטיים, קורים ב-66%-75% מהמקרים של SBE שמערב צד ימין.
אבחנה של אנדוקרדיטיס זיהומית
מקובל היה לחשוב, שאנדוקרדיטיס הינה מחלה של מסתמים וכורדה. בשנים האחרונות, התרחבה ההגדרה והיא כוללת כיום מעורבות זיהומית של כל אזורי הלב, כולל אנדוקרד תקין, מסתמים תותבים וגופים ושתלים כמו קוצבים, ICD ועוד.
אבחנה של SBE נשענת על חשד קליני בנוכחות תסמינים וסימנים, בעיקר בנוכחות בקטרמיה. רק בשנת 1970 נעשה ניסיון ראשון לקבוע כללים לאבחון SBE. מאז, הועלו מספר הצעות לקריטריונים אבחוניים, כשהאחרונה והמקובלת ביותר היא ה-Duke criteria.
נראה, שאם משתמשים בקריטריונים אלה בצורה מושכלת לאורך כל הבירור ולא רק בתחילתו, יש להם רגישות וסגוליות טובים. הסיכוי לא לאבחן אנדוקרדיטיס נמוך ביותר ומאידך, בשל הצורך בלפחות קריטריון עיקרי אחד או שלושה משניים לאפשרות של possible endocarditis, הסיכון בטיפול שלא לצורך נמוך גם כן. חשוב לציין, שאם הבקטרמיה היא של סטפילוקוק קואגולז שלילי (staph coag neg) או דפטרוידים (שניהם יכולים לגרום לSBE- אך שכיחים יותר כקונטמינציה), יש לוודא שמדובר בצמיחה חוזרת במספר לקיחות ושל זן אחד בלבד.
תפקיד האקוקרדיוגרפיה
לאקו לב תפקיד חשוב באבחון אנדוקרדיטיס. הממצאים שתומכים באבחנה הם וגטציות, אבצס, אנאוריזמה, פיסטולה, פרפורציה של עלי מסתם וניתוק חלקי של מסתם תותב (dehiscence). לווגטציות מראה טיפוסי למדי, אם כי יש ממצאים שיכולים לדמות לווגטציה (ממצאים דלקתיים במחלות קולגן, גידולים, Lambl's excrescenes ועוד) ויש לזכור זאת על מנת לא לאבחן False positive culture negative IE.האבחנה של מורסה חשובה מאוד, כיוון שמדובר בממצא עם השלכה פרוגנוסטית (תמותה פי 1.5-2) ובצורך בניתוח פיסטולות הן ממצא נדיר יחסית (שכיחות של 1%-2%) עם תמותה גבוהה לטווח קצר, למרות ניתוח.
אין ידע רב לגבי קרעים של עלי המסתם אך בדרך כלל יש קשר לגורם מזהם עם וירולנטיות גבוהה ואבחנה מאוחרת יחסית.
הינתקות חלקית של מסתם תותב מוגדרת כ"ריקוד-rocking motion" של התותב בזוית מעל ל-15 מעלות. הדבר גורם לדליפה, בדרך כלל משמעותית המודינמית, ומצריך התערבות ניתוחית.
לצורך הדגמה טובה יותר של הממצאים, מקובל לבצע אקו לב דרך הוושט (TEE) במצבים של חשד לIE-. הרגישות והסגוליות של אקו לב חיצוני ואקו דרך הוושט לאבחון IE הם 46/95% ו-93/96%, בהתאמה.
ההתוויות לביצוע TEE ב-IE אינן חד משמעיות. לפי ה- 2006 ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients with Valvular Heart disease יש לבצע TEE כשההדמיה של TTE אינה מספקת, כשה-TTE שלילי ויש חשד גבוה לIE-, בחולים עם מסתמים תותבים, בחולים עם חשד לסיבוכים בעלי השפעה פרוגנוסטית, בחולים עם זיהום בסטפילוקוקים ללא מקור, בחולים לפני ניתוח ובמהלך הניתוח.
לפי עבודות רבות נראה, שמשיקולי עלות-תועלת עדיף לבצע TEE כבדיקה ראשונה ויחידה במקרים של חשד ל-IE.
למרות החשיבות הרבה של אקו באבחון וטיפול של IE, יש להימנע משימוש יתר בבדיקה במקרים בהם החשד ל-IE נמוך (>2%).
לפי ההנחיות של ACC/AHA, יש מקום לבצע אקו לב חוזר לצורך מעקב במקרים של IE מורכב ובסיכון גבוה, שמוגדר במקרים של פאתוגן אלים, חוסר יציבות המודינמית, חום או בקטרמיה ממושכים, שינוי קליני או החמרה בסימפטומים. אין צורך באקו לב מעקב בחולים עם IE על מסתם טבעי ללא סיבוכים.
טיפול
לטיפול יש שתי מטרות עיקריות: אירדיקציה של המזהם בווגטציה וטיפול בסיבוכים תוך וחוץ לבביים. כדי לקבל אירדיקציה של החיידק, יש צורך ברמה גבוהה של האנטיביוטיקה בדם ולעיתים בשילוב של תרופות. ההמלצות לטיפול האנטיביוטי הם לפי AHA/European Guidelines (הפרוטוקולים הספציפיים לא מפורטים כאן) אולם מכיוון שיש שינוי בגורמים המחוללים וברגישותם לטיפול, חשוב שהטיפול יהיה ביחד עם מומחה למחלות זיהומיות.
בחולים עם IE, חשוב להעריך את הממצאים לצורך הערכת פרוגנוזה של החולה. חשוב לחפש סיבוכים כמו פגיעה במסתם ובסביבתו כדי לקבוע את הצורך בניתוח. מתחילת 1990 מתואר בעבודות שונות הקשר בין גודל הווגטציה והמוביליות שלה לאירועים טרומבואמבוליים. גורמים פרוגנוסטיים אחרים שתוארו בעבודות שונות הם סוכרת, מצב נוירולוגי, קיום אי ספיקת לב, סטפילוקוקס אאוראוס כפאתוגן, אירועים אמבוליים וטיפול שמרני. קיום גורמים אלה, מחמיר את הפרוגנוזה באופן משמעותי עם עלייה משמעותית בתמותה.
במקרים של IE בחולים שמשתמשים בסמים, יש מספר תופעות ייחודיות. ברוב החולים מדובר במחלה של צד ימין, במקרים רבים ניתן לטפל בקורס טיפולי קצר ובדרך כלל הפרוגנוזה של חולים אלה טובה יותר. חשוב גם לחשוב על מניעה של אנדוקרדיטיס חוזר ולכן רצוי להימנע במידת האפשר מניתוחי מסתם בחולים אלה. ההתוויות לניתוח באוכלוסיה זו הן כשיש גורם מחולל שלא ניתן לגרום לאירדיקציה שלו כמו פטריות, או המקרים של וגטציות גדולות (>2ס"מ) בנוכחות חדר ימין גדול ותסחיפים ריאתיים חוזרים.
השימוש בגופים זרים כמו קוצבים ודפיברילטורים עולה. הסיכון לIE- בחולים אלה הוא כ-1% בשנה. לפי עבודה פרוספקטיבית שפורסמה לאחרונה, הסיכון לזיהום עולה בחולים עם חום ב-24 שעות ראשונות לאחר הפעולה, בחולים שנזקקו לקוצב זמני לפני הפעולה או בחולים שעברו התערבות נוספת סמוך להכנסת הקוצב כמו ניקוז המטומה או שנוי במיקום באלקטרודה. הסיכון היה נמוך יותר בפעולה שבה הושתל הגוף בפעם הראשונה וכשניתן טיפול אנטיביוטי מניעתי.
ההתוויות לניתוח באנדוקרדיטיס
לטיפול הניתוחי יש חשיבות רבה ביותר בטיפול באנדוקרדיטיס. בעבודות שונות נמצא, שטיפול שמרני במקרים של סיבוכים תוך לבביים קשור לתמותה גבוהה. לכן, במקרים אלה, חשוב לשקול טיפול ניתוחי. לפי ה-aha/acc guidelines יש אינדיקציה לניתוח IE על מסתם רגיל במקרים של אי ספיקת לב בשל בעיה מסתמית, במקרים של אי ספיקת מסתם אאורטלי או מטרלי ועדות ללחצי מילוי גבוהים בחדר שמאל, במקרים של זיהום פטרייתי או מחולל אחר שעמיד לטיפול או במקרים של הפרעות בהולכה, מורסה או קרעים ופסטולות. יש הגיון בניתוח
(class IIa) במקרה של תסחיפים חוזרים בנוכחות וגטציות קבועות. ניתן לשקול ניתוח (class IIb) במקרים של וגטציות מוביליות מעל 10ממ.
ב-IE על מסתם תותב יש להתייעץ עם מנתח לב בכל מקרה כזה, יש לנתח במקרים של אי ספיקת לב, חוסר יציבות של התותב, במקרים של החמרה באי ספיקה של המסתם או היצרות או במקרים של סיבוכים כמו מורסה. יש הגיון בניתוח (class IIa) במקרים של בקטרמיה נמשכת או אמבוליות חוזרות למרות טיפול מתאים או בנוכחות חזרה של זיהום. אין צורך לנתח IE של מסתם תותב באופן רוטיני, אם מדובר בזיהום ראשון ומזהם רגיש לטיפול.
בספרות מתוארות עבודות רבות על חשיבות הניתוח ב-IE. העבודות אינן פרוספקטיביות ורנדומליות וישנן תוצאות סותרות בעבודות שונות. בחלק מהעבודות נראה, שטיפול שמרני באנדוקרדיטיס של צד שמאל עם סיבוכים מעלה תמותה, אולם בשתי עבודות שפורסמו לאחרונה נראה שאין יתרון לניתוח מוקדם באנדוקרדיטיס של צד שמאל.
ישנם גם שינויים בטכניקות הניתוחיות עם ביצוע יותר תיקוני מסתם ופחות גופים זרים בניתוחים - דבר, אשר ישפר את התוצאות הניתוחיות. לכן, נראה שניתוח מתאים לקבוצות מיוחדות של חולים, בהתאם להתוויות.
פרופילקסיס ומניעה
ההמלצות של AHA למניעת IE קיימות כבר למעלה מ-50 שנה. הסיבה לכך שהומלץ על טיפול מניעתי היתה שמדובר במחלה קשה עם אחוזי תמותה גבוהים, בחולים עם מחלת רקע ואשר קשורה לפעולות פולשניות. כמו כן נמצא בעבודות בבע"ח, שטיפול מניעתי עוזר. אולם, הבסיס לטיפול המניעתי באנשים אינו מבוסס ומסתמך על מספר קטן של עבודות (case control) עם מספר קטן של חולים.
יש עבודות המראות שיש שכיחות גבוהה יותר של בקטרמיה בפעולות יום יומיות כמו צחצוח שיניים מאשר בפעילות פולשנית. לכן, טיפול מניעתי ימנע מעט מקרים בלבד. בנוסף, לטיפול מניעתי יש תופעות לוואי. נראה, ששמירה על היגיינה ובריאות השיניים חשובה יותר מטיפול פרופילקטי.
בהתאם לכך, ההמלצות האחרונות של AHA 05/2007 הן לתת טיפול מניעתי לפני טיפול שיניים רק בחולים עם מסתמים תותבים, בחולים שסבלו מ-IE בעבר, בחולים עם מחלת לב מולדת ובחולים מושתלי לב עם בעיה מסתמית. בחולים אלה, יינתן טיפול מניעתי לפני כל טיפול שיניים שבו יש טיפול בחניכיים או טיפול בשן, שמערב או פוגע בריריות.
במקרים של פעולה פולשנית בדרכי הנשימה אשר מערבת פגיעה בריריות, ההנחיות דומות לאלה של טיפול שיניים. אם הפעולה כוללת ניקוז של זיהום ידוע, הטיפול יהיה בהתאם לגורם הספציפי של הזיהום.בחולים שעוברים פרוצדורות במערכת העיכול או השתן, אין המלצה לתת טיפול מניעתי בפעולות כמו גסטרוסקופיה או קולונוסקופיה, כשההוויה היא פרופילקסיס בלבד. פעולות במערכת העיכול והשתן יכולות לגרום לבקטרמיה של אנטרוקוקים. עם זאת, אין הוכחה בנוגע לקשר בין הפעולות לIE- ואין גם עבודות שמראות שטיפול מניעתי עוזר. מאידך, יש עלייה משמעותית בזני אנטרוקוקים שעמידים לאנטיביוטיקה. בחולים בסיכון שעוברים פרוצדורה פולשנית במערכת השתן בזמן זיהום, עדיף לטפל בזיהום לפני הפעולה. אם הפעולה דחופה, יש לתת טיפול מתאים לאנטרוקוקים לפני כן.
מחברי ההתוויות קוראים לבדיקת הנתונים על ידי מחקר פרוספקטיבי.
סיכום
אנדוקרדיטיס הינה מחלה לא שכיחה עם תמותה גבוהה. למרות התקדמות באבחון וטיפול במחלה, עדיין מדובר במחלה עם תמותה גבוהה
(25%-35% - six month mortality). השינוי באפידמיולוגיה ומקרוביולגיה של המחלה מחייב לחשוב על המחלה באוכלוסיות של מסתמים תותבים, בחולים עם גופים זרים, בחולי דיאליזה, במדוכאי חיסון ועוד. האבחנה נעשית לאחר חשד קליני על סמך תרביות ובדיקות הדמיה, בעיקר אקו לב. חשוב לפנות לייעוץ של מומחה למחלות זיהומיות במקרים של חיידקים עמידים והדבר החשוב ביותר הוא לשקול ניתוח לב דחוף במקרים של התפתחות אי ספיקת לב. במקרים אלה, המתנה נוספת לתגובה לטיפול אנטיביוטי אינה במקומה. מכיוון שאין עבודות פרוספקטביות, האינדיקציות לניתוח בהתוויות אחרות פחות ברורות. ההנחיות החדשות לטיפול מניעתי ב-IE הן בהחלט מהפכניות, והדבר דורש שינוי במחשבה ובגישה של מה שהיה נהוג עד כה.
ד"ר שרה שמעוני, מנהלת היחידה לקרדיולוגיה בלתי פולשנית, מכון הלב, מרכז רפואי קפלן, רחובות