זמינות ונגישות של מוצרי מזון וצריכת מזון עשיר בקלוריות מחד וירידה בניידות מאידך, מהוות הסבר, לפחות חלקי, לעלייה המשמעותית במשקל והשמנת היתר הנצפית בעשורים האחרונים בעולם המערבי ואף במדינות מתפתחות. במקביל לעלייה בשכיחות ההשמנה, נצפית עלייה מתמדת בשכיחות של הסינדרום המטבולי1-3 (יתר לחץ דם, דיסליפידמיה, סוכרת מסוג 2) וכן עלייה בשכיחות של מחלת לב וכלי דם, כבד שומני, בעיות מפרקים, אבני מרה, דום נשימה בשינה וכן גידולים סרטניים מסויימים. על-פי נתוני ארגון הבריאות העולמי (WHO) שפורסמו בנובמבר 2009, למעלה מ-220 מיליון בני-אדם ברחבי העולם חולים בסוכרת ולהערכת הארגון לפחות מחצית מחולי הסוכרת בעולם כלל אינם מאובחנים. מהערכות הארגון עולה כי מספר המבוגרים בעולם החולים בסוכרת יגדל מ-171 מיליון בני-אדם בשנת 2000 ל-366 מיליון בני אדם בשנת 2030, דהיינו, תוך 30 שנה יוכפל מספר החולים במחלה זו.
שיעורם של החולים בני 20 ומעלה יגדל אף הוא מ4.6%- מאוכלוסיית העולם בשנת 2000, ל6.4%- מאוכלוסיית העולם בגילאים אלה בשנת 42030.
על-פי נתוני משרד הבריאות, יש כיום בישראל כחצי מיליון חולי סוכרת (כ-7% מהאוכלוסייה), מתוכם כ-90% סובלים מסוכרת מסוג 2. כ-80% מחולי סוכרת סוג 2 סובלים מהשמנת יתר. לפי הערכות משרד הבריאות כ-200,000 חולי סוכרת אינם מאובחנים ככאלה5.
סוכרת והשמנת יתר
סוכרת המלווה בהשמנת יתר (diabesity) מהווה אתגר לא פשוט לטיפול ולא רק בשל הנטל על תקציב הבריאות6, הנובע משכיחותן הגבוהה של המחלות הללו ומהתחלואה הנלווית להן. חלק גדול מהטיפולים הנמצאים בשימוש בטיפול בסוכרת (סולפונילאוריאה, אגוניסטים של PPRY, אינסולין) גורמים לעלייה משמעותית במשקל ועלייה זו פוגעת בהשפעה המיטיבה של איזון הסוכר וגורמת לתחלואה נלווית. בעבר, כאשר מגוון הטיפולים שעמד לרשותנו היה מוגבל, היו חולי הסוכרת נאלצים לשלם מחיר של עלייה במשקל עבור איזון ערכי הסוכר7,8. כיום, כאשר יש מגוון רחב יותר של טיפולים, יש ביכולתנו ואף מחובתנו, המטפלים, לתת את הדעת על משקל החולה ולנסות לבחור עבורו את הטיפול אשר יתרום במידה הקטנה ביותר לעלייתו במשקל.
תרומת הניתוחים הבריאטריים להורדה במשקל ולטיפול בסוכרת
בשנים האחרונות אנו עדים למגוון טיפולים בסוכרת אשר מאפשרים לחולה לרדת במשקל בדרך להשגת איזון, כמו אנלוגים של GLP-1. במקביל לטיפולים התרופתיים, הפכו הניתוחים הבריאטריים (ניתוחי קיצור קיבה) לטיפול לא רק בהשמנת יתר אלא כטיפול במחלת הסוכרת עצמה. במקרים רבים מביאים הניתוחים הללו לנסיגה של הסוכרת. עם זאת, ומבלי להקטין בחשיבותם ויעילותם של הניתוחים הבריאטריים, יש לזכור כי הניתוחים הללו, נכון להיום, אינם יכולים להוות פתרון לחולי סוכרת אשר להם מדד מסת גוף (BMI) נמוך מ-35 (מאחר והקריטריון לביצוע הניתוח בחולי סוכרת הינו BMI של 35 ומעלה). בנוסף, לא כל חולי הסוכרת מעוניינים בפתרון כירורגי אשר כרוך בסיכון לסיבוכים שונים ואף לתמותה.
לאור זאת, התפתח צורך להתחקות אחר סוד הצלחתם של הניתוחים הבריאטריים והשפעתם המיטיבה על מחלת הסוכרת, ולנסות לשחזר את פעולתם בדרך לא כירורגית. לאחר ניתוחים בריאטריים, אנו עדים לשיפור דרמטי באיזון הסוכר עוד בטרם נצפית ירידה משמעותית במשקל9,10. לתופעה זו ישנם הסברים שונים. אחד מהם הוא ה-foregut theory. תיאוריה זו טוענת שהעובדה שבניתוח roux-en-y-gastric bypass (RYGB) האוכל אינו בא במגע עם דפנות התרסריון, גורמת לירידה בהפרשת הורמונים דיאבטוגיים ועלייה ובהפרשת הורמונים אנטי-דיאבטוגניים, אשר במקביל מגבירים את תחושת השובע ממערכת העיכול.
השרוול הפולימרי והשפעתו על המשקל ועל משק הסוכר
לאור מחשבה זו, יצרה חברה אמריקאית (GI Dynamics), שרוול פולימרי באורך של 60 ס"מ הנקרא EndoBarrier אשר מושתל בכניסה לתריסריון בהליך אנדוסקופי הנמשך כ-30 דקות. שרוול זה משתלשל מתחילתו של התריסריון (מיד מתחת לפילורוס הקיבה) אל תוך המעי הפרוקסימלי כאשר הוא פתוח משני צדדיו, ומונע מהאוכל לבוא במגע עם דפנות המעי באיזור זה. מיצי המרה מופרשים מחוץ לשרוול ובאים במגע עם האוכל רק לאחר שהוא מסיים את המעבר דרך השרוול, כלומר במעי הדק הפרוקסימלי. לאחר שנה, השרוול מוצא שוב בהליך אנדוסקופי שנמשך כ-15 דקות. על פניו, בהעדר תת ספיגה (האוכל נספג במלואו מהרגע שהוא נפגש עם מיצי המרה במורד השרוול) או הקטנה בנפח הקיבה, לא היתה סיבה לחשוב ששרוול שכזה יהיה בעל משמעות גדולה על מאזן האנרגיה ועל משק הסוכר. אך באופן מפתיע, הסתבר שאנשים אשר בגופם הושתל EndoBarrier, ירדו בצורה דרמטית במשקל ובחולי הסוכרת מביניהם חל שיפור משמעותי באיזון הסוכר. במחקר open lable שנמשך 12 שבועות במטופלים עם השמנת יתר, ירדו המטופלים 10.2 ק"ג בממוצע, כאשר הירידה במשקל עודף (EWL) עמדה על 24%. באופן מפתיע, אצל 3 מתוך 4 מטופלים סוכרתיים (סוג 2) שהשתתפו במחקר, ניתן היה לצפות בנורמליזציה של הסוכר כבר לאחר 24 שעות מרגע השתלת ה-Endobarrier, עוד בטרם הייתה להם הזדמנות לרדת במשקל11. במחקר אחר שנמשך אף הוא 12 שבועות, השתתפו מטופלים בעלי השמנת יתר בהם הושתל ה-Endobarrier (n=25 או מטופלים שמנים אשר טופלו בדיאטה בלבד (14=n). במחקר זה, בדומה למחקר הקודם, הפחיתו המטופלים שטופלו ב-Endobarrier 10.3 ק"ג ממשקלם (EWL - 22%), לעומת הקבוצה שטופלה בדיאטה בלבד והורידה בממוצע 2.6 ק"ג12 (EWL - 5%). במחקר רנדומלי רב מרכזי שנערך בארה"ב בקרב מטופלים הסובלים מהשמנת יתר, חולקה אוכלוסיית המחקר לשתי קבוצות: קבוצה שטופלה ב-Endobarrier (21=n), לעומת קבוצת ביקורת שטופלה בגסטרוסקופיה במהלכה לא הושתל השרוול (sham procedure) (26=n). תוצאות המחקר הראו כי הייתה הפחתה בעודף משקל של 11.9% לעומת 2.7% בקבוצה שטופלה ב-Endobarrier לעומת קבוצת הביקורת13.
לאחרונה התפרסם מחקר אשר בדק את השפעת ה-Endobarrier על חולי סוכרת מסוג 2 הסובלים מהשמנת יתר. המחקר נמשך 52 שבועות, ועקב אחר 22 מטופלים עם השמנת יתר מורבידית (BMI של 40-60, בממוצע 44.8). ההמוגלובין המסוכרר בתחילת המחקר עמד על 8.9%. בתום המחקר, במקביל לירידה במשקל של כ-20 ק"ג בממוצע, נצפתה ירידה ברמת הסוכר בצום ב-mg/dL 30, וכן ירידה ברמות האינסולין ב-7.3µu/ml. ההמוגלובין המסוכרר ירד ב-2.1% בממוצע במהלך המחקר. יותר מ-80% (16 מתוך 22 מהמטופלים) הגיעו ל-Hba1c הנמוך מ-147.
מספר תופעות לווואי תוארו בקרב אנשים אשר להם הושתל ה-Endobarrier: בחילה, הקאה וכאבים ברום הבטן אינם נדירים אך רוב התופעות הללו מסתדרות בתוך מספר שבועות. תוארו מספר מקרים נדירים בהם היה צורך להוציא את השרוול לפני תום השנה בשל כאבים שלא חלפו, חשד לדימום או חסימת מעיים.
כאמור, שנה מיום ההשתלה, מוסר ה-Endobarrier בהליך אנדוסקופי. מחקר שטרם פורסם שבדק את הישגי הטיפול 6 חודשים לאחר הוצאת השרוול הראה שהללו נשמרו במהלך תקופה זו (הנתונים שמורים במערכת). ממצא זה מעלה אפשרות לשימוש ב-Endobarrier גם כהכנה לקראת ניתוחים בריאטריים בחולים הסובלים מהשמנה קיצונית וסוכרת לא מאוזנת (כ-STEP 1) בדומה לשימוש בניתוח שרוול כהכנה ל-15-17-RYGB.
לאחר ניתוח בריאטרי מסוג RYGB נצפים שינויים בהורמוני מערכת העיכול כמו עלייה בהפרשת ה-GLP-1 וכן בהפרשת PYY (polypeptide YY) וירידה בהפרשה של גרלין. שינויים אילו המופיעים בעקבות הניתוח מהווים חלק מן ההסבר להפחתת התאבון והשיפור בסוכרת הנצפים לאחר ניתוח זה. לאור זאת, הוחלט לבדוק באם השתלה של ה-Endobarrier תהיה בעלת השפעה דומה על הורמוני מערכת העיכול. במחקר שטרם פורסם אך תוצאותיו הוצגו במסגרת כנס ה-EASD (2011) בוצע מעקב אחר רמות של 1-GLP ו-PYY לפני השתלת ה-Endobarrier וכן שבוע ו-6 חודשים לאחר ההשתלה. הממצאים הראו עלייה מובהקת ברמת ה-GLP-1 וכן ברמת ה-PYY כבר שבוע לאחר ההשתלה.
ה-EndoBarrier הושתל עד כה בכ-500 מטופלים ברחבי העולם. על פי הנתונים שפורסמו, נראה שטיפול זה מביא לשיפור משמעותי באיזון הסוכר עם ירידה של למעלה מ-2% בהמוגלובין המסוכרר וזאת תוך הורדת החולה במשקל בכ-16% ממשקלו. בכך מתאפשר איזון סוכרת תוך הורדת החולה במשקל, ללא צורך בניתוח. לאור המידע המוקדם המעודד, נערכים כעת מחקרים במספר מדינות (וגם בישראל) במטרה להעריך את יכולתו של השרוול לשמר את הישג איזון הסוכר לאורך זמן גם לאחר הוצאתו. השרוול הינו בעל תקן אירופאי (CE) ונמצא כיום בשימוש במספר מדינות (גרמניה, בריטניה, שוויץ, אוסטריה, אוסטרליה וצ'ילה). בארץ, השרוול זכה באישור אמ"ר ונכנס לשימוש שוטף.
לסיכום: טיפול בחולים עם סוכרת לא מאוזנת הסובלים מהשמנת יתר בעזרת ה-EndoBarrier מהווה טיפול חדשני, יעיל ובטוח בחולים הללו, אינו גורם לשינויים אנטומיים במערכת העיכול וניתן להסירו בכל עת.
ד"ר גבריאלה סבל-ליברמן, המעבדה האנדוקרינית, המרכז הרפואי ע"ש שיבא, תל השומר
רשימת מקורות
1. lassie M, Sinha AC: The epidemiology and aetiology of obesity: a global challenge. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2011;25:1–9.
2. Nguyen NT, Nguyen XM, Lane J,: Relationship between obesity and diabetes in a US adult population:findings from the National Health and Nutrition Examination Survey, 1999–2006. Obes Surg 2011;21:351–355.
3. Rato Q: Diabetes mellitus: a global health problem. Rev Port Cardiol 2010;29:539–543. Pract 2010;87:4–14
4. Shaw JE, Sicree RA,: Global estimates of the prevalence of diabetes for 2010 and 2030. Diabetes Res Clin
5. http://abush.health.gov.il/Download/pages/soceret251010.ppt#321,1
6. Nguyen NT, Nguyen XM,: Relationship between obesity and diabetes in a US adult population:findings from the National Health and Nutrition Examination Survey, 1999–2006. Obes Surg 2011;21:351–355.
7. Nathan DM, Buse JB, : Medical management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy: a consensus statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care 2009;32:193–203.
8. Turner RC, Cull CA, Frighi V, Holman RR: Glycemic control with diet, sulfonylurea, metformin, or insulin in patients with type 2 diabetes mellitus: progressive requirement for multiple therapies (UKPDS 49). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. JAMA 1999;281:2005–2012
9. Greenway SE, Greenway FL 3rd, Klein S: Effects of obesity surgery non-insulin-dependent diabetes mellitus. ArchSurg 2002;137:1109–1117
10. Rubino F, Gagner M: Potential of surgery for curing type 2 diabetes mellitus. Ann Surg 2002;236:554–559.
11. Rodriguez-Grunert L, Galvao Neto MP, et al. First human experience with endoscopically delivered and retrieved duodenal-jejunalbypass sleeve. Surg Obes Relat Dis 2008;4:55-9.
12. Tarnoff M, Rodriguez L, Escalona A, et al. Open label, prospective, randomized controlled trials of an endoscopic duodenal-jejunal bypass sleeve versus low calorie diet for preoperative weight loss in bariatric surgery. Surg Endosc 2009;23:650-6.
13.Keith S. Gersin, MD, Richard I, et al.Open –lable, Shame-controlled trail of an endoscpic duodenojejunal bypass liner for preoperative weight loss in bariatric surgery candidates. Gastrointestinal Endoscopy. V 71, No.6 2010
14. Eduardo G.H de Moura, MD, et al. Metabolic Improvements in Obese Type 2 Diabetes Subjects Bypass Liner. Implanted for 1 Year with an Endoscopically deployed Duodenal–Jejunal Volume 14, Number 2, DOI: 2012×Mary Ann Liebert, Inc. DIABETES TECHNOLOGY & THERAPEUTICS 10.1089/dia.2011.0152
15. Still CD, Benotti P,WoodGC, et al. Outcomes of preoperative weight loss in high-risk patients undergoing gastric bypass surgery. Arch Surg 2007;142:994-8.
16. Liu RC, Sabnis AA, Forsyth C, et al. The effects of acute preoperative weight loss on laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass. Obes Surg2005;15:1396-402.
17. Alvarado R, Alami RS, Hsu G, et al. The impact of preoperative weight loss in patients undergoing laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass. Obes Surg 2005;15:1282-6.