הצטברות שומן בתוך תאי הכבד נקראת Hepatic steatosis וכאשר היא עולה על 5% ממשקל הכבד מוגדרת התופעה ככבד שומני (Fatty liver). Hepatic steatosis נובע מצירוף של עודף יצור שומן (ליפוגנזה), העברה מוגברת של טריגליצרידים מרקמת שומן פריפרי ותזונה עתירת שומן, הגורמים להכנסת שומן לכבד בכמות העולה על הוצאתו.
NAFLD (*Nonalcoholic Fatty Liver Disease) הוכרה בשנים האחרונות כמחלה המהווה נטל רפואי רב משקל בשל המצאותה הגבוהה באוכלוסייה הכללית ובשל היותה גורם סיכון משמעותי להתפתחות נזק כבדי. NAFLD מוכרת כיום כמחלת הכבד השכיחה ביותר בעולם המערבי, עם המצאות מוערכת באוכלוסייה בוגרת של 20%-30% ברוב המחקרים1 ולאחרונה דווח אף על 46% בארה"ב2. המצאות NAFLD בקרב הסובלים מהשמנה מגיעה ל-70%-80% ול-74%-50% בחולי סוכרת מסוג 32.
בעוד שלפני מספר שנים נחשב הכבד השומני לממצא מקרי ללא משמעות קלינית, כיום ברור שכ-10%-20% מהסובלים מכבד שומני עלולים לפתח דלקת ופיברוזיס, מצב הנקרא NASH (Non-Alcoholic Steato-Hepatitis) ומהם עלולים כ-3%-5% לפתח שחמת ואף סרטן כבד ראשוני3-6.
בנוסף, כבד שומני נחשב כיום למרכיב הכבדי של הסינדרום המטבולי וכגורם סיכון מוקדם לסוכרת ולמחלת לב איסכמית. במטא-אנליזה נמצא כי NAFLD מגביר את הסיכון למחלת לב פי 2 (95% רווח בר סמך 1.8-2.3) ואת הסיכון לסוכרת פי 3.5 (95% רווח בר סמך 2.3-5.4) באופן בלתי תלוי בגורמי סיכון ידועים אחרים7.
גורמי סיכון עיקריים לכבד שומני
כבד שומני הינו מחלה מולטיפקטוריאלית שגורמיה ידועים רק בחלקם. בין גורמי הסיכון החשובים ביותר נמצאים תנגודת לאינסולין ועלייה בשומן בטני עם עלייה ברמת לפטין וירידה ברמת האדיפונקטין. הקשר החזק של NAFLD עם תנגודת לאינסולין ועם הסינדרום המטבולי תועד בהרחבה בספרות ויש ראיות לכך כי תנגודת לאינסולין קיימת גם בחולי NAFLD רזים ולא סוכרתיים8-9. התפלגות שומן גוף המאופיינת בכמות גבוהה של שומן בטני מהווה גורם סיכון לאור השפעתה על ויסות השומן בכבד והיא התגלתה כגורם סיכון חשוב גם בבעלי משקל תקין10.
קיימת הסכמה רחבה כי גורמים התנהגותיים מעורבים בפתופזיולוגיה של כבד שומני כשההיבטים החשובים ביותר הנם צריכת אנרגיה מופרזת, הרכב תזונה לקוי ואורח חיים יושבני המהווה גורם סיכון בפני עצמו לכבד שומני.
מאפיינים קלינים לאבחון של כבד שומני
רוב המקרים של כבד שומני מתגלים באקראי בעת ביצוע בדיקות דם שגרתיות או בעת ביצוע בדיקת אולטרא סאונד (סונר). בבדיקות מעבדה, הפרעה באנזימי כבד תופיע בכ-10% מהמטופלים עם כבד שומני ומתאפיינת לרוב בעלייה קלה עד בינונית בטרנסאמינזות עם יחס AST/ALT של פחות מ-1. תיתכן גם עלייה ב-GGT ובשכיחות נמוכה יותר גם בפוספטזה אלקלית. לא נמצא קשר בין רמת האנזימים לחומרת המחלה ההיסטולוגית11.
במטופלים ללא הפרעה באנזימי כבד, בהם התגלה כבד שומני באקראי בסונר והם א-תסמינים מבחינת מחלות כבד וללא אנמנזה של צריכת אלכוהול מופרזת או נטילת תרופות היכולות לגרום לכבד שומני, ניתן להסיק שמדובר ב-NAFLD. הסבירות ל-NAFLD עולה בנוכחות הסינדרום המטבולי הכולל השמנת יתר, רמת סוכר גבוהה בצום או סוכרת ודיסליפידמיה12.
במידה וקיימת הפרעה באנזימי כבד, האבחנה של כבד שומני תתבצע רק לאחר שלילת סיבות משניות אחרות להפרעה באנזימים, כמקובל בספרות, ובעיקר שלילת זיהום בנגיף דלקת הכבד מסוג B או 13C.
כיום השימוש בביופסית כבד אינו נפוץ באבחנת NAFLD. יש לשקול ביופסיה ב-2 מצבים, הראשון במטופלים בהם קיימת שאלה לגבי האבחנה – לדוגמה מטופלים עם הפרעה ניכרת באנזימים, עם טיטר גבוה של נוגדנים אוטואימוניים, או מטופלים ללא הפרעה מטבולית. השני, במקרים בהם קיימת חשיבות קלינית להעריך את חומרת הפגיעה ההיסטולוגית בכבד והתקדמות לשחמת. יש לציין שקיימים גם אמצעים לא חודרניים להעריך חומרת פגיעה כבדית כמו בדיקות דם מיוחדות14 ובדיקת פיברוסקאן15.
יחסי הגומלין בין כבד שומני וסוכרת
גורמים המנבאים מעבר מסטאטוזיס פשוטה למצב דלקתי-פיברוטי בחולי כבד שומני לא אלכוהולי הינם: גיל מבוגר יותר, השמנת יתר, יחס ALT/AST גבוה מ-1 ונוכחות סוכרת16. Younossi מצא שכיחות גבוהה יותר של דלקת ופיברוזיס כבדי בחולי כבד שומני עם סוכרת לעומת חולי כבד שומני ללא סוכרת. השכיחות של שחמת בחולים עם כבד שומני וסוכרת, הייתה 25% לעומת 10% בחולים עם כבד שומני ללא סוכרת. בנוסף, שיעורי התמותה מסיבות כבדיות היו גבוהים באופן משמעותי בחולי הסוכרת, לעומת חולים ללא סוכרת17. הסיבה לממצאים הקליניים וההיסטולוגים הקשים יותר בחולים סוכרתיים אינה ברורה, אך קשורה כנראה למצב דלקתי כרוני, עקה חמצונית ושחרור יתר של ציטוקינים הרעילים לכבד. חולים עם סוכרת ומחלת כבד נמצאים גם בסיכון גבוה יותר להתפתחות סרטן כבד ראשוני18. NAFLD הינו גורם סיכון לסיבוכים מטבוליים וסוכרת מסוג 192 באופן עצמאי מגורמי סיכון ידועים אחרים. במטא-אנליזה נראה כי כבד שומני מגביר את הסיכון למקרים חדשים של סוכרת פי 73.5. ההסבר לכך הוא שהצטברות שומן בכבד גורמת לתנגודת כבדית לאינסולין ולכן פוגעת בדיכוי ייצור גלוקוז אנדוגני (גלוקונאוגנזה).
כבד שומני כגורם סיכון למחלות לב
מספר מחקרים אפידמיולוגים הראו כי כבד שומני הינו גורם סיכון עצמאי למחלה טרשתית. בסקר שכלל 3,166 מטופלים הסובלים מסוכרת, נמצאה שכיחות גבוהה יותר למחלת לב כלילית (27% לעומת 18%), מחלת כלי דם מוחיים (20% לעומת 13%) ומחלת כלי דם היקפית (15% לעומת 10%) בחולים הסובלים מסוכרת וכבד שומני לעומת חולים עם סוכרת בלבד20. במחקרים נוספים נמצאה עלייה בשכיחות פגיעה כלייתית ופגיעה עינית בחולי סוכרת עם כבד שומני לעומת חולי סוכרת ללא כבד שומני21. מחקרים נוספים תמכו בקשר בין כבד שומני להתפתחות מחלת לב. נראה כי פרופיל הליפידים הטרשתי, הנפוץ בחולים עם כבד שומני, הוא אחד הגורמים האחראים לקשר למחלות לב. הסבר אפשרי לקשר בין כבד שומני לפרופיל לפידים טרשתי הוא שכבד שומני מוביל להיפרגליקמיה ותנגודת לאינסולין, ושבתנגודת כבדית לאינסולין קיים ייצור כבדי מוגבר של טריגליצרידים וחלקיקי VLDL שמוביל באופן שניוני לרמות נמוכות של HDL ולעלייה בצפיפות חלקיקי ה-LDL. הסברים נוספים לקשר בין כבד שומני ומחלות לב טמונים בכך שכבד שומני הינו מצב דלקתי תת קליני. במטא-אנליזה נראה כי כבד שומני מגביר את הסיכון למקרים חדשים של מחלת לב פי 72.
טיפול
עיקר הטיפול מתמקד במניעה ובטיפול בגורמי הסיכון למחלה הכוללים: השמנה, תנגודת לאינסולין, היפר-טריגליצרידמיה, סוכרת ורמות גלוקוז מוגברות בצום (IFG), וכן טיפול בגורמי הסיכון הנוספים למחלת לב כמו איזון כולסטרול אגרסיבי. עד כה לא נמצא טיפול תרופתי ב-NAFLD שהוכח באופן חד משמעי במחקרים ואומץ באופן גורף. מאחר ושינוי אורח חיים הכולל ירידת משקל ופעילות גופנית נמצא יעיל בהפחתת גורמי הסיכון ל-NAFLD, הוא אומץ כטיפול המרכזי במחלה.
ירידת משקל
קיימת הסכמה רחבה כי ירידת משקל מתונה של חצי קילו עד קילו בשבוע מסייעת בשיפור ועד כדי נסיגה מוחלטת של השומן בכבד ואף מסייעת בנסיגה של דלקת ולעיתים רחוקות פיברוזיס. כמו כן, ירידת משקל משפרת אנזימי כבד ולעיתים קרובות מביאה לחזרתם לתחום התקין. בניסוי קליני בו נעשה שינוי אורחות חיים במשך שנה הודגם יחס מנה תגובה בין מידת ירידת המשקל ומידת הפחתת השומן בכבד (שנמדד ב-MRS): ירידת 1%-5% ממשקל הגוף הובילה להפחתה של - 33% מהשומן הכבדי, ירידת 5%-10% הובילה להפחתה של - 65% מהשומן הכבדי וירידת משקל של מעל 10% הובילה להפחתה של - 80% מהשומן הכבדי22.
בניסוי אחר שכלל אף הוא שינוי אורחות חיים במשך 12 חודשים, ירידת משקל של לפחות 7% מהמשקל ההתחלתי הובילה לשיפור היסטולוגי משמעותי במדדי דלקת הכבדית כפי שנמדדה ב-NAS (NASH histological activity score), לגבי פיברוזיס השיפור לא הגיע למובהקות סטטיסטית23.
בניסוי אחר בו הושגה ירידת משקל של 10% בממוצע ממשקל הגוף, נצפה גם שיפור מובהק בפיברוזיס לאחר 6 חודשים24. אולם, אין כיום ראיות מספקות נוספות לשיפור של פיברוזיס ע"י ירידה משקל. חשוב לציין כי בכל המחקרים המוזכרים נעשתה דיאטה מתונה ומאוזנת לפי ההמלצות התזונתיות המקובלות ובשילוב עם פעילות גופנית מתונה.
דיאטה דלת פחמימות במשך חצי שנה (אך גם דלה בשומן רווי ומושתתת על עקרונות אכילה בריאה) הובילה לירידת משקל זהה לזו של דיאטה דלת שומן סטנדרטית ולהפחתה זהה בשומן הכבדי וברמות ALT בנסיוב25. בדף עמדה שפורסם לאחרונה על ידי האיגוד האירופאי לחקר הכבד, EASL, הומלצה ירידת משקל של 7% כטיפול ב-NAFLD/NASH, כפי שמומלץ על ידי איגודים בינלאומיים אחרים לקבלת תועלת בריאותית26. בהנחיות לטיפול בכבד שומני שפורסמו מאוחר יותר על ידי איגוד הכבד האמריקאי, AASLD, מושם דגש מיוחד על אורחות חיים ומסוכם כי ירידת משקל לבד או בשילוב עם פעילות גופנית מורידה שומן כבדי, כאשר ירידת 3%-5% לפחות ממשקל התחלתי דרושה לשם כך. יחד עם זאת, ירידת משקל גדולה יותר המתקרבת ל-10% דרושה לשיפור הדלקת הכבדית (NAFLD activity (score. פעילות גופנית בפני עצמה מפחיתה שומן כבדי, אך לא ידועה עדין השפעתה על דלקת ופיברוזיס כיוון שטרם נערכו מחקרים שכללו ביופסיית כבד14.
הרכב הדיאטה
על סמך הידע שנצבר ממחקרים הן בבעלי חיים והן בבני אדם נראה כי שינוי הרכב הדיאטה יכול לסייע בטיפול בכבד שומני גם ללא ירידת משקל.
סוג השומן
באחת העבודות הראשונות בבני אדם הודגם כי חולי NASH נוטים לאכול יותר שומן רווי וכולסטרול ופחות שומן בלתי רווי סיבים, ויטמין C ו-27E. בעבודה שנערכה בישראל בקרב אוכלוסייה כללית נמצא כי לחולי NAFLD צריכה מופרזת של בשר לסוגיו ללא קשר ל-BMI ונטייה לצריכה נמוכה של דגים העשירים באומגה 283. מחקר אחר מצא כי לחולי NASH צריכה מוגברת של חומצות שומן מסוג אומגה 6, שאחד ממקורותיה הוא בשר, וכן יחס גבוה יותר של צריכת אומגה 6/אומגה 3 לעומת ביקורות בריאות29. להרכב חומצות השומן בדיאטה השפעה על מטבוליזם השומן בכבד כאשר רמות נמוכות של אומגה-3 קשורות בליפוגנזה מוגברת וירידה בחמצון חומצות שומן בכבד.
לשמן זית, העשיר בחומצת שומן חד בלתי רוויה, יש תועלת בטיפול ב-NAFLD על פי שני ניסויים קליניים אקראיים. בחולי סוכרת, דיאטה עשירה בחומצת שומן חד בלתי רוויה בהשוואה לדיאטה איזו-קלורית סטנדרטית הובילה לירידה גדולה יותר של שומן כבדי לאחר 8 שבועות (29% לעומת 4%) ללא ירידת משקל Bozzetto L et al. , Diabetes care 2012)).
באופן דומה, דיאטה ים תיכונית העשירה בשמן זית, אגוזים ודגים, שנתנה לחולי כבד שומני לא סוכרתיים, הובילה לירידת שומן כבדי גדולה יותר מדיאטה סטנדרטית לאחר 6 שבועות (39% לעומת 7%) ללא שינוי משקל משמעותי (Ryan MC et al., Journal of hepatology 2013).
פרוקטוז ומשקאות קלים ממותקים בסוכר או פרוקטוז
בעבודה שנערכה בישראל נמצא כי חולי NAFLD צורכים באופן מובהק כמות גדולה יותר של משקאות קלים הממותקים בסוכר28. במספר עבודות הודגם כי חולים עם כבד שומני במשקל תקין צורכים יותר משקאות ממותקים לעומת ביקורות במשקל תקין וכי הקשר עצמאי מ-28BMI. בהתבסס על הקשר בין צריכה גבוהה של פרוקטוז עם השמנה וסוכרת וכן ההשפעה על הגברת יצור השומן הכבדי שיש לדיאטות עתירות פרוקטוז נראה כי חולי NAFLD צריכים להגביל צריכת פרוקטוז או סירופ תירס עתיר פרוקטוז ((High fructose cornsyrup. לכן כדאי להגביל צריכת משקאות קלים, מיצי פירות גם אם טבעיים ומזון עשיר בסוכרוז (דו סוכר המורכב מגלוקוז ופרוקטוז). במחקר רחב היקף שכלל 341 חולי NAFLD שעברו ביופסית כבד נראה כי צריכה יומית של משקאות מכילי פרוקטוז קשורה בסיכון מוגבר (פי 2.5) לפיברוזיס גם לאחר תקנון לגורמי סיכון אחרים כמו BMI, תנגודת לאינסולין, סך צריכה קלורית ורמות ליפידים וחומצה אורית בנסיוב. מכאן שלפרוקטוז, מעבר להשפעה הליפוגנית הידועה שלו, עשויה להיות גם השפעה פרו-פיברוגנית30.
מזון מהיר
נדגמים בריאים שצרכו במסגרת ניסוי קליני לפחות 2 ארוחות מזון מהיר ביום במשך 4 שבועות ויישמו אורח חיים יושבני, עלו במשקלם ב-5%-15% וכמות הטריגליצרידים בכבד עלתה אף היא. רמות ALT עלו בממוצע מ-22 ל-97 U/l ול-11 מתוך 18 הנבדקים היו באופן עקבי רמות ALT אנומליות מהשבוע הראשון ועד לתום ההתערבות31.
בסקירה שלוותה את המאמר32 הועלתה השאלה האם מזון מהיר הוא רעיל לכבד. במעקב פרוספקטיבי של 15 שנה באוכלוסייה בוגרת צעירה נמצא כי צריכת מזון מהיר בתדירות גבוהה (יותר מפעמיים בשבוע) קשורה באופן חיובי לעליית משקל ובסיכון מוגבר פי 2 לתנגודת לאינסולין לעומת הממעטים במזון מהיר (פחות מפעם בשבוע)33. ההשלכות ארוכות הטווח על הכבד אינן ברורות. מחקר בחיות מעבדה מראה כי האכלתן ב“דיאטת קפיטריה“ הדומה בהרכבה למזון מהיר מובילה להפרעה בתפקוד הכבדי למרות שמשקלן נותר תקין. מנגנונים אפשריים לרעילות כבדית של מזון מהיר כוללים צפיפות אנרגתית גבוהה, תכולה גבוהה של: שומן רווי, פחמימות פשוטות, סירופ תירס עתיר פרוקטוז, בשר אדום, שומן טרנס ומיעוט בסיבים תזונתיים32.
סיכום הטיפול התזונתי
תזונה הודגמה באופן ברור כבעלת קשר הדוק עם NAFLD ו-NASH הן בחיות מעבדה והן בבני אדם ולכן מהווה אמצעי עיקרי לטיפול. ניסויים קליניים מן השנים האחרונות סייעו רבות בהבנת התועלת הגלומה בדיאטה מאוזנת ומתונה לירידת משקל ופעילות גופנית כטיפול בכבד שומני. רוב המחקרים מעידים על שיפור בשומן הכבדי ובאנזימי הכבד עם ירידת משקל של כ-5%. ירידת כ-7% ממשקל התחלתי דרושה על מנת לשפר דלקת ואולם לגבי פיברוזיס אין די ראיות ברורות אך נראה כי יש שיפור בירידת משקל של כ-10%. חשוב לציין כי יש חשיבות רבה לקביעת יעדים ברי השגה לירידת משקל למניעת תסכול ו"שבירת דיאטה" בקרב המטופלים. לפיכך, הדגשת יעילות ירידת משקל צנועה יחסית של 5%-10% ממשקל הגוף כמובילה לשיפור משמעותי ולעיתים אף לרגרסיה מלאה של הכבד השומני עשויה לעודד היענות והתמדה בשינוי אורחות החיים. כמו כן, חיזוקים חיוביים צריכים להינתן על כל שיפור בהרכב צריכת המזון ותוספת של פעילות גופנית, החשובים בפני עצמם, ולא רק על ירידת משקל. חולי הכבד השומני, בין אם בעודף משקל או במשקל תקין, צריכים להבין את חשיבות הרכב התזונה הנכון עבורם הכולל הפחתת שומן רווי וטרנס, צמצום סוכר מוסף והימנעות משתייה הממותקת בסוכר או בפרוקטוז כולל מיצי פירות. גם פעילות גופנית חשובה לכל החולים ללא קשר למשקלם, וגם תוספת קטנה עשויה להוביל לשיפור קליני.
פעילות גופנית
ברוב המחקרים התצפיתיים נמצא קשר הפוך בין פעילות גופנית מדווחת או כושר קרדיו-רספירטורי לבין כמות שומן כבדי (ב-CT או ב-MRS), באופן עצמאי מ-BMI אך לא באופן עצמאי משומן בטני שיכול להיות גורם מתווך של ההשפעה החיובית של הפעילות הגופנית34. במחקר חתך שבוצע בישראל על תת מדגם של סקר הבריאות והתזונה הלאומי הראשון, מב"ת, (350 איש) נמצא כי נדגמים שאובחנו באולטרסאונד כ-NAFLD בצעו פחות פעילות גופנית בשעות הפנאי לעומת כאלו שאובחנו כבעלי כבד תקין. הקשר בין פעילות אנאירובית (אימון התנגדות) ו-NAFLD נותר מובהק גם בתקנון ל-35BMI. במחקר רחב טווח שכלל 813 איש שבצעו ביופסיית כבד, פעילות גופנית בעצימות גבוהה בלבד (כמו ריצה או שחייה) נמצאה כגורם מגן מפני NASH ופיברוזיס מתקדם, באופן עצמאי מ-36BMI.
השמנה בטנית הודגמה באופן עקבי כגורם סיכון משמעותי ל-NAFLD. מספר מחקרים הראו כי ירידת משקל בעקבות פעילות גופנית באה לידי ביטויי באופן מיוחד ברקמת השומן הבטני וכי למתעמלים יש פחות השמנה בטנית לעומת ביקורות באותו משקל37. פעילות גופנית עשויה לסייע בטיפול ב-NAFLD גם דרך מנגנונים אחרים. פעילות גופנית, ללא ירידת משקל או שינוי הרכב גוף, משרה רגישות לאינסולין ומשפרת מטבוליזם של גלוקוז על ידי העלאת מספר הקולטנים לאינסולין בשריר. בנוסף, פעילות גופנית משפרת מטבוליזם של חומצות שומן. פעילות אנאירובית נמצאה מעלה מסת גוף רזה, מפחיתה תנגודת לאינסולין והשמנה בטנית ללא קשר לירידת משקל38.
בשנים האחרונות נערכו כמה ניסויים קליניים, ברובם קטנים וקצרי טווח, שהדגימו השפעת אימון גופני מובנה (ללא דיאטה וירידת משקל) על כבד שומני ואנזימי כבד. אימוני אופניים 3 פעמים בשבוע במשך חודש הובילו לירידה יחסית בשומן הכבדי ב-21% ב-MRS ללא שינוי במשקל או בדיאטה39. ובמחקר אחר שכלל פעילות גופנית מתונה יותר – הליכה של כחצי שעה עד שעה, 3-5 ימים בשבוע, במשך 16 שבועות נצפתה ירידה יחסית מתונה יותר של כ-10% ללא ירידת משקל40. בשני ניסויים קליניים נוספים, האחד במתבגרים הסובלים מהשמנה41 והשני בקשישים בריאים42 נצפה שוב אפקט מיטיב של פעילות גופנית אירובית כאשר שניים עשר שבועות אימון הובילו לירידה יחסית בשומן הכבדי בכ-35%. בנוסף, הודגם כי אימון התנגדות בן 12-8 שבועות, שכלל 3 אימונים בשבוע שמשכם 45 דקות, הוביל לירידה יחסית בשומן הכבדי ב-10%-13% וזאת ללא ירידת משקל משמעותית43-44. בניסוי מבוקר אקראי שהשווה אימון אירובי לאנאירובי שניתן לחולי NAFLD עם סוכרת 3 פעמים בשבוע במשך 4 חודשים, לא נמצא הבדל מובהק בין שני סוגי האימונים ושניהם נמצאו יעילים בהפחתת השומן הכבדי (כ-30% הפחתה)45.
בהנחיות לטיפול בכבד שומני שפורסמו על ידי איגוד הכבד האמריקאי, AASLD, מסוכם כי פעילות גופנית בפני עצמה מפחיתה שומן כבדי, אך לא ידועה עדיין השפעתה על דלקת ופיברוזיס כיוון שטרם נערכו מחקרים שכללו ביופסיית כבד14.
ניתוחים בריאטריים
ניתוחים בריאטריים הם כיום השיטה היעילה ביותר לירידה במשקל46 ובנוסף, מובילים לשיפור ניכר בסוכרת ואף רמיסייה47. שיפור בשני המדדים הללו אמור לגרום לשיפור ניכר במדדי NAFLD. אכן, במטא-אנליזה נראה כי בעקבות ניתוח בריאטרי חל שיפור בכל המדדים ההיסטולוגיים של שומן, דלקת ופיברוזיס עד כדי העלמותם המוחלטת, אך בסקירה (systematic review) של cochrane נטען כי מספר הניסויים ואיכותם אינו מספק ואינו מאפשר הערכת תועלת או נזק של ניתוחים בריאטריים כטיפול בחולי NASH. האיגוד האירופאי לחקר הכבד מסכם כי בחולים עם השמנה מורבידית יש לעודד ניתוחים בריאטריים בעיקר באלה עם NASH ופיברוזיס26. האיגוד האמריקאי לחקר הכבד מסכם כי אין התווית נגד לניתוח בריאטרי בחולי NAFLD ו-NASH, אך לגבי חולים שחמתיים אין די ריאיות לגבי בטיחות או יעילות הניתוח. וכן, כי מוקדם מידי להגדיר ניתוח בריאטרי כטיפול ספציפי ל-14NAFLD.
אלכוהול וכבד שומני
להגדרת כבד שומני לא אלכוהולי יש לשלול ראשית צריכת אלכוהול נוכחית או מתמשכת של מעל 21 משקאות ממוצעים בשבוע לגבר ו-14 לאישה. חולי NAFLD צריכים להימנע מצריכת אלכוהול כבדה. לגבי שתיית אלכוהול מתונה, למרות שקיימות ראיות שצריכה של פחות מכוס יין ביום קשורה בקשר הפוך לרמת אנזימי כבד ונזק היסטולוגי, אין מספיק מחקרים שעל פיהם ניתן לבסס המלצות לגבי שתיית אלכוהול במטופלים עם כבד שומני14,26.
תרופות אנטי סוכרתיות בשירות הכבד השומני
היות שבבסיס מנגנון הכבד השומני שאיננו על רקע אלכוהול קיימת עמידות לאינסולין, הרי שתרופות המורידות את התנגודת לאינסולין הינן מועמדות טבעיות לניסיון טיפולי במחלת הכבד השומני. מירב המחקרים בנושא מתמקדים במטפורמין (ביגואנידים) ובטיאזולידינדיונים.
ביגואנידים-מטפורמין
מטפורמין שייך למשפחת הביגואנידים והוא משפר את התנגודת הכבדית לאינסולין. מבחינת בטיחות השימוש מדובר בתרופה בטוחה, כאשר עד היום דווח על מקרה בודד של דלקת כבד חריפה בחולה עם סוכרת. התרופה לא ניתנת באי ספיקת כבד קשה, אי ספיקת לב קשה ובחולים עם הפרעה בתפקודי כליה.
במחקרים בבני אדם התוצאות שנויות במחלוקת מבחינת הורדת אנזימי כבד ומבחינת שיפור היסטולוגי48. נכון להיום אין המלצה להשתמש באופן שגרתי במטפורמין במטופלים עם כבד שומני ללא סוכרת.
גליטזונים-תיאזולידנידיונים-THIAZOLIDNINEDIONES
הגליטזונים הינם קבוצת תרופות המעלות רגישות לאינסולין בתאי שומן פריפריים5. התרופות במשפחה זו פועלות כאגוניסטים של Peroxisome proliferator activated receptor gamma (PPAR-Gamma). התרופות הנמצאות היום בשוק הן רוזיגליטזון (Rosiglitasone) ופיוגליטזון (Pioglitazone).
מטא-אנליזה של מספר מחקרים כפולי סמיות שבוצעו בשנים האחרונות הראתה כי מתן תרופה ממשפחת הגליטזונים משפר משמעותית היסטולוגיה כבדית מבחינת מדדי דלקת ורמת שומן במטופלים עם NASH לעומת פלצבו49. לגבי פיברוזיס התוצאות אינן עקביות49. בעוד מתן רוזיגלטזון גרם לשיפור ברגישות לאינסולין וירידה של אנזימי כבד, ירידה בכמות שומן בכבד ומדדי דלקת כבדית, לא נצפה שיפור בדרגת הפיברוזיס בכבד בחולים עם כבד שומני עם או ללא סוכרת50. הארכת משך הטיפול משנה לשלוש שנים לא שיפרה את התוצאות וסוכם כי ללא שינוי באורחות חיים הטיפול התרופתי ברוזיגלטזון לא יוביל לשינוי משמעותי50. עובדה זו רומזת שטיפול בעמידות לאינסולין אינו מספיק בחולים עם כבד שומני. יש לציין שלאחרונה פוחת מאוד השימוש ברוזיגליטזון עקב שאלות שעלו בקשר לבטיחות הקרדיוואסקולרית של תרופה זו.
להבדיל מרוזיגליטזון, Aithal וחבריו הראו שמתן פיוגליטזון לתקופה של שנה בחולים עם NASH (ללא סוכרת) שיפר גם מדדים מטבולים וגם מדדים היסטולוגיים כולל דרגת פיברוזיס51. בשני מחקרים נוספים (אחד מהם לתקופה של 96 שבועות) מתן פיוגליטזון היה כרוך בשיפור רמות אנזימי כבד, רמת שומן בכבד ושיפור היסטולוגי בחלק ממרכיבי הדלקת, ללא שיפור ברמת הפיברוזיס52-53. ההנחיה של איגוד הכבד האמריקאי היא לתת פיוגליטזון לחולים עם NASH שהוכח בביופסיה14. יש להדגיש שרב המחקרים שחקרו מתן פיוגליטזון בחולים עם NASH, היו בחולים ללא סכרת ולמשך טווחי זמן קצרים53. מקובל להיזהר במתן גליטזונים במטופלים סוכרתיים עם עלייה באנזימי כבד ואף קיימת התווית-נגד לטיפול במטופלים עם טרנסאמינאזות מעל פי 3 מהערך העליון של הנורמה54.
תרופות אנטי סוכרתיות אחרות – GLP-1 AGONIST
פעולתם העיקרית של האגוניסטים של קולטני GLP-1 הוא שחרור אינסולין מתאי בתא בלבלב.
במספר מחקרים מצומצם נמצא שמתן לירגלוריד (Liragluride) ואקסנטיד (Exenatide) שיפרו רמות טרנסאמינזות בחולים עם כבד שומני55-57. במחקר שהשווה מתן שילוב של אקסנטיד ואינסולין למתן אינסולין בלבד בחולים עם כבד שומני, השמנת יתר וסכרת נמצא שבקבוצה שטופלה באקסנטיד ואינסולין הייתה ירידה משמעותית במשקל גוף, היקף מותן ורמות אנזימי כבד לעומת הקבוצה שטופלה באינסולין בלבד58.
במחקר נוסף הישוו מתן מטפורמין לאקסנטייד בחולים סכרתיים עם כבד שומני ונמצא יתרון למתן אקסנטייד מבחינת נרמול אנזימי כבד, ירידה במשקל וירידה במדדי דלקת59. במחקר קטן נוסף שכלל 21 מטופלים נמצא יתרון לשילוב של פיוגליטזון ואקסנטיד לעומת פיוגליטזון לבד מבחינת הורדת כמות שומן בכבד60. נכון להיום קיים מידע מוגבל לגבי יעילות הטיפול באגוניסטים של קולטני GLP-1 בחולים עם כבד שומני וסוכרת. לסיכום, יש מקום לביצוע מחקרים מבוקרים אקראיים גדולים לפני המלצה גורפת.
טיפולים תרופתיים אחרים
ויטמין E
מספר מחקרים בדקו לאחרונה השפעת ויטמין E במינונים גבוהים בחולים עם כבד שומני ללא סוכרת. נמצא שתוספת ויטמין E גרמה לשיפור ברמת אנזימי הכבד, ושיפור היסטולוגי בחולי NASH עם שיפור במדדי הדלקת, אך ללא שיפור מדדי הצלקת. עצם השימוש בוויטמין E במינונים גבוהים שנוי במחלוקת עקב עדויות לגבי קשר בין צריכתו לעלייה בתמותה. נכון להיום אין המלצה למתן ויטמין E בחולים עם סוכרת וכבד שומני14.
אומגה 3
בחמישה ניסויים קליניים קטנים, רובם בהקצאה אקראית, בהם בדקו השפעת תוסף אומגה 3 במינון של 1-3 גרם ביום במשך 6-12 חודשים, נצפתה ירידת ALT ושיפור בכבד שומני כפי שנראה בסונר. ברוב המקרים לא נבדקו היסטולוגיות כבד ולכן לא ניתן ללמוד על שינוי ברמת הדלקת או הפיברוזיס61. בניסוי קליני אקראי שנערך לאחרונה בקרב מדגם קטן של חולי סוכרת מאוזנים עם NASH וכלל ביופסיות כבד חוזרות, לא נצפתה כל תועלת לתוסף אומגה 3 במינון של כ-3.5 גרם ביום והשפעתו אף היתה שלילית על תנגודת לאינסולין62.
נכון להיום, ההמלצה היא לתת אומגה 3 בחולים עם כבד שומני והיפרטריגלצרידמיה בלבד14.
סטטינים
מחקרים עדכניים מרמזים ששימוש בסטטינים במטופלים עם כבד שומני עשוי לנרמל אנזימי כבד63. בסקירת ספרות של Cochrane שפורסמה ב-2013 נמצאו 2 מחקרים בלבד עם מספר קטן של משתתפים שבדקו את השימוש בסטטינים כטיפול בכבד שומני. בהתבסס על הממצאים מסקירה זו, הרושם הוא שסטטינים יכולים לשפר רמת טרנסאמינזות64. חשוב לציין שאין התוויית נגד למתן סטטינים במטופלים עם כבד שומני. יש לזכור שחלק גדול ממטופלים עם כבד שומני סובלים מתסמונת מטבולית וזקוקים לסטטינים כחלק מהטיפול הכולל בגורמי סיכון לבביים.
סיכום
הגישה הטיפולית בחולה הסוכרתי עם כבד שומני מתבססת על איתור וטיפול מיטבי במרכיבים נוספים של התסמונת המטבולית, איתור וטיפול בגורמי סיכון לבביים נוספים, הערכת חומרת המחלה הכבדית מבחינת נוכחות פיברוזיס, שחמת או הפטומה ע"י מעקב קבוע הכולל סונר ובדיקת אלפה פטו פרוטאין, טיפול בסטאטוזיס עצמו ע"י שינוי אורחות חיים וכמובן איזון הסוכרת עם העדפה למטפורמין וגליטזונים.
ד"ר שירה זלבר-שגיא, דיאטנית קלינית ואפידמיולוגית, המכון למחלות דרכי העיכול והכבד, המרכז הרפואי תל אביב וראש מגמת תזונה, בריאות והתנהגות, בית הספר לבריאות הציבור, אוניברסיטת חיפה
ד"ר חני ישועה, המכון למחלות דרכי העיכול והכבד, המרכז הרפואי תל אביב ושרותי בריאות כללית, מחוז תל אביב
פרופ' אורן שבולת, מנהל יחידת הכבד, המכון למחלות דרכי העיכול והכבד המרכז הרפואי תל אביב
פרופ' רן אורן, מנהל המכון למחלות דרכי העיכול והכבד, המרכז הרפואי אוניברסיטאי הדסה, ירושלים
רשימת מקורות
1. Zelber-Sagi S, Nitzan-Kaluski D, Halpern Z, Oren R. Prevalence of primary non-alcoholic fatty liver disease in a population-based study and its association with biochemical and anthropometric measures. Liver Int. 2006;26(7):856-63. Epub 2006/08/17.
2. Williams CD, Stengel J, Asike MI, Torres DM, Shaw J, Contreras M, et al. Prevalence of nonalcoholic fatty liver disease and nonalcoholic steatohepatitis among a largely middle-aged population utilizing ultrasound and liver biopsy: a prospective study. Gastroenterology. 2011;140(1):124-31. Epub 2010/09/23.
3. Mendez-Sanchez N, Arrese M, Zamora-Valdes D, Uribe M. Current concepts in the pathogenesis of nonalcoholic fatty liver disease. Liver Int. 2007;27(4):423-33. Epub 2007/04/04.
4. Hashimoto E, Yatsuji S, Tobari M, Taniai M, Torii N, Tokushige K, et al. Hepatocellular carcinoma in patients with nonalcoholic steatohepatitis. J Gastroenterol. 2009;44 Suppl 19:89-95. Epub 2009/02/20.
5. Matteoni CA, Younossi ZM, Gramlich T, Boparai N, Liu YC, McCullough AJ. Nonalcoholic fatty liver disease: a spectrum of clinical and pathological severity. Gastroenterology. 1999;116(6):1413-9. Epub 1999/05/29.
6. Bugianesi E, Leone N, Vanni E, Marchesini G, Brunello F, Carucci P, et al. Expanding the natural history of nonalcoholic steatohepatitis: from cryptogenic cirrhosis to hepatocellular carcinoma. Gastroenterology. 2002;123(1):134-40. Epub 2002/07/10.
7. Musso G, Gambino R, Cassader M, Pagano G. Meta-analysis: natural history of non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) and diagnostic accuracy of non-invasive tests for liver disease severity. Ann Med. 2011;43(8):617-49. Epub 2010/11/03.
8. Kim CH, Younossi ZM. Nonalcoholic fatty liver disease: a manifestation of the metabolic syndrome. Cleve Clin J Med. 2008;75(10):721-8. Epub 2008/10/23.
9. Marchesini G, Bugianesi E, Forlani G, Cerrelli F, Lenzi M, Manini R, et al. Nonalcoholic fatty liver, steatohepatitis, and the metabolic syndrome. Hepatology. 2003;37(4):917-23. Epub 2003/04/02.
10. Stefan N, Kantartzis K, Haring HU. Causes and metabolic consequences of Fatty liver. Endocr Rev. 2008;29(7):939-60. Epub 2008/08/30.
11. Vernon G, Baranova A, Younossi ZM. Systematic review: the epidemiology and natural history of non-alcoholic fatty liver disease and non-alcoholic steatohepatitis in adults. Aliment Pharmacol Ther.34(3):274-85. Epub 2011/06/01.
12. Ramesh S, Sanyal AJ. Evaluation and management of non-alcoholic steatohepatitis. J Hepatol. 2005;42 Suppl(1):S2-12. Epub 2005/03/22.
13. Pratt DS, Kaplan MM. Evaluation of abnormal liver-enzyme results in asymptomatic patients. N Engl J Med. 2000;342(17):1266-71. Epub 2000/04/27.
14. Chalasani N, Younossi Z, Lavine JE, Diehl AM, Brunt EM, Cusi K, et al. The diagnosis and management of non-alcoholic fatty liver disease: practice Guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases, American College of Gastroenterology, and the American Gastroenterological Association. Hepatology. 2012;55(6):2005-23. Epub 2012/04/11.
15. Yoneda M, Mawatari H, Fujita K, Endo H, Iida H, Nozaki Y, et al. Noninvasive assessment of liver fibrosis by measurement of stiffness in patients with nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD). Digestive and liver disease : official journal of the Italian Society of Gastroenterology and the Italian Association for the Study of the Liver. 2008;40(5):371-8. Epub 2007/12/18.
16. Angulo P, Keach JC, Batts KP, Lindor KD. Independent predictors of liver fibrosis in patients with nonalcoholic steatohepatitis. Hepatology. 1999;30(6):1356-62. Epub 1999/11/26.
17. Younossi ZM, Gramlich T, Matteoni CA, Boparai N, McCullough AJ. Nonalcoholic fatty liver disease in patients with type 2 diabetes. Clin Gastroenterol Hepatol. 2004;2(3):262-5. Epub 2004/03/16.
18. Bugianesi E, Vanni E, Marchesini G. NASH and the risk of cirrhosis and hepatocellular carcinoma in type 2 diabetes. Curr Diab Rep. 2007;7(3):175-80. Epub 2007/06/06.
19. Fan JG, Li F, Cai XB, Peng YD, Ao QH, Gao Y. Effects of nonalcoholic fatty liver disease on the development of metabolic disorders. J Gastroenterol Hepatol. 2007;22(7):1086-91. Epub 2007/07/05.
20. Targher G, Bertolini L, Padovani R, Rodella S, Tessari R, Zenari L, et al. Prevalence of nonalcoholic fatty liver disease and its association with cardiovascular disease among type 2 diabetic patients. Diabetes Care. 2007;30(5):1212-8. Epub 2007/02/06.
21. Targher G, Bertolini L, Rodella S, Zoppini G, Lippi G, Day C, et al. Non-alcoholic fatty liver disease is independently associated with an increased prevalence of chronic kidney disease and proliferative/laser-treated retinopathy in type 2 diabetic patients. Diabetologia. 2008;51(3):444-50. Epub 2007/12/07.
22. Lazo M, Solga SF, Horska A, Bonekamp S, Diehl AM, Brancati FL, et al. The Effect of a 12-Month Intensive Lifestyle Intervention on Hepatic Steatosis in Adults with type 2 Diabetes. Diabetes Care. 2010. Epub 2010/07/29.
23. Promrat K, Kleiner DE, Niemeier HM, Jackvony E, Kearns M, Wands JR, et al. Randomized controlled trial testing the effects of weight loss on nonalcoholic steatohepatitis. Hepatology. 2010;51(1):121-9. Epub 2009/10/15.
24. Vilar Gomez E, Rodriguez De Miranda A, Gra Oramas B, Arus Soler E, Llanio Navarro R, Calzadilla Bertot L, et al. Clinical trial: a nutritional supplement Viusid, in combination with diet and exercise, in patients with nonalcoholic fatty liver disease. Aliment Pharmacol Ther. 2009;30(10):999-1009. Epub 2009/08/21.
25. Haufe S, Engeli S, Kast P, Bohnke J, Utz W, Haas V, et al. Randomized comparison of reduced fat and reduced carbohydrate hypocaloric diets on intrahepatic fat in overweight and obese human subjects. Hepatology.53(5):1504-14. Epub 2011/03/15.
26. Ratziu V, Bellentani S, Cortez-Pinto H, Day C, Marchesini G. A position statement on NAFLD/NASH based on the EASL 2009 special conference. J Hepatol. 2010;53(2):372-84. Epub 2010/05/25.
27. Musso G, Gambino R, De Michieli F, Cassader M, Rizzetto M, Durazzo M, et al. Dietary habits and their relations to insulin resistance and postprandial lipemia in nonalcoholic steatohepatitis. Hepatology. 2003;37(4):909-16. Epub 2003/04/02.
28. Zelber-Sagi S, Nitzan-Kaluski D, Goldsmith R, Webb M, Blendis L, Halpern Z, et al. Long term nutritional intake and the risk for non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD): a population based study. J Hepatol. 2007;47(5):711-7. Epub 2007/09/14.
29. Cortez-Pinto H, Jesus L, Barros H, Lopes C, Moura MC, Camilo ME. How different is the dietary pattern in non-alcoholic steatohepatitis patients? Clin Nutr. 2006;25(5):816-23. Epub 2006/05/09.
30. Abdelmalek MF, Suzuki A, Guy C, Unalp-Arida A, Colvin R, Johnson RJ, et al. Increased fructose consumption is associated with fibrosis severity in patients with nonalcoholic fatty liver disease. Hepatology. 2010;51(6):1961-71. Epub 2010/03/20.
31. Kechagias S, Ernersson A, Dahlqvist O, Lundberg P, Lindstrom T, Nystrom FH. Fast-food-based hyper-alimentation can induce rapid and profound elevation of serum alanine aminotransferase in healthy subjects. Gut. 2008;57(5):649-54. Epub 2008/02/16.
32. Marchesini G, Ridolfi V, Nepoti V. Hepatotoxicity of fast food? Gut. 2008;57(5):568-70. Epub 2008/04/15.
33. Pereira MA, Kartashov AI, Ebbeling CB, Van Horn L, Slattery ML, Jacobs DR, Jr., et al. Fast-food habits, weight gain, and insulin resistance (the CARDIA study): 15-year prospective analysis. Lancet. 2005;365(9453):36-42. Epub 2005/01/11.
34. Magkos F. Exercise and fat accumulation in the human liver. Curr Opin Lipidol.21(6):507-17. Epub 2011/01/06.
35. Zelber-Sagi S, Nitzan-Kaluski D, Goldsmith R, Webb M, Zvibel I, Goldiner I, et al. Role of leisure-time physical activity in nonalcoholic fatty liver disease: a population-based study. Hepatology. 2008;48(6):1791-8. Epub 2008/10/31.
36. Kistler KD, Brunt EM, Clark JM, Diehl AM, Sallis JF, Schwimmer JB. Physical activity recommendations, exercise intensity, and histological severity of nonalcoholic fatty liver disease. Am J Gastroenterol. 2011;106(3):460-8; quiz 9. Epub 2011/01/06.
37. Wong SL, Katzmarzyk P, Nichaman MZ, Church TS, Blair SN, Ross R. Cardiorespiratory fitness is associated with lower abdominal fat independent of body mass index. Med Sci Sports Exerc. 2004;36(2):286-91. Epub 2004/02/10.
38. Ibanez J, Izquierdo M, Arguelles I, Forga L, Larrion JL, Garcia-Unciti M, et al. Twice-weekly progressive resistance training decreases abdominal fat and improves insulin sensitivity in older men with type 2 diabetes. Diabetes Care. 2005;28(3):662-7. Epub 2005/03/01.
39. Johnson NA, Sachinwalla T, Walton DW, Smith K, Armstrong A, Thompson MW, et al. Aerobic exercise training reduces hepatic and visceral lipids in obese individuals without weight loss. Hepatology. 2009;50(4):1105-12. Epub 2009/07/29.
40. Sullivan S, Kirk EP, Mittendorfer B, Patterson BW, Klein S. Randomized trial of exercise effect on intrahepatic triglyceride content and lipid kinetics in nonalcoholic fatty liver disease. Hepatology.55(6):1738-45. Epub 2012/01/04.
41. van der Heijden GJ, Wang ZJ, Chu ZD, Sauer PJ, Haymond MW, Rodriguez LM, et al. A 12-week aerobic exercise program reduces hepatic fat accumulation and insulin resistance in obese, Hispanic adolescents. Obesity (Silver Spring).18(2):384-90. Epub 2009/08/22.
42. Finucane FM, Sharp SJ, Purslow LR, Horton K, Horton J, Savage DB, et al. The effects of aerobic exercise on metabolic risk, insulin sensitivity and intrahepatic lipid in healthy older people from the Hertfordshire Cohort Study: a randomised controlled trial. Diabetologia.53(4):624-31. Epub 2010/01/07.
43. Hallsworth K, Fattakhova G, Hollingsworth KG, Thoma C, Moore S, Taylor R, et al. Resistance exercise reduces liver fat and its mediators in non-alcoholic fatty liver disease independent of weight loss. Gut.60(9):1278-83. Epub 2011/06/29.
44. Zelber-Sagi S, Buch A, Yeshua H, Vaisman N, Webb M, Harari G, et al. Effect of resistance training on non-alcoholic fatty-liver disease a randomized-clinical trial. World journal of gastroenterology : WJG. 2014;20(15):4382-92. Epub 2014/04/26.
45. Bacchi E, Negri C, Targher G, Faccioli N, Lanza M, Zoppini G, et al. Both resistance training and aerobic training reduce hepatic fat content in type 2 diabetic subjects with nonalcoholic fatty liver disease (the RAED2 Randomized Trial). Hepatology. 2013;58(4):1287-95. Epub 2013/03/19.
46. Chang SH, Stoll CR, Song J, Varela JE, Eagon CJ, Colditz GA. The effectiveness and risks of bariatric surgery: an updated systematic review and meta-analysis, 2003-2012. JAMA surgery. 2014;149(3):275-87. Epub 2013/12/20.
47. Sjostrom L, Peltonen M, Jacobson P, Ahlin S, Andersson-Assarsson J, Anveden A, et al. Association of bariatric surgery with long-term remission of type 2 diabetes and with microvascular and macrovascular complications. JAMA. 2014;311(22):2297-304. Epub 2014/06/11.
48. Loomba R, Lutchman G, Kleiner DE, Ricks M, Feld JJ, Borg BB, et al. Clinical trial: pilot study of metformin for the treatment of non-alcoholic steatohepatitis. Aliment Pharmacol Ther. 2009;29(2):172-82. Epub 2008/10/24.
49. Boettcher E, Csako G, Pucino F, Wesley R, Loomba R. Meta-analysis: pioglitazone improves liver histology and fibrosis in patients with non-alcoholic steatohepatitis. Aliment Pharmacol Ther. 2012;35(1):66-75. Epub 2011/11/05.
50. Ratziu V, Charlotte F, Bernhardt C, Giral P, Halbron M, Lenaour G, et al. Long-term efficacy of rosiglitazone in nonalcoholic steatohepatitis: results of the fatty liver improvement by rosiglitazone therapy (FLIRT 2) extension trial. Hepatology. 2010;51(2):445-53. Epub 2009/10/31.
51. Aithal GP, Thomas JA, Kaye PV, Lawson A, Ryder SD, Spendlove I, et al. Randomized, placebo-controlled trial of pioglitazone in nondiabetic subjects with nonalcoholic steatohepatitis. Gastroenterology. 2008;135(4):1176-84. Epub 2008/08/23.
52. Belfort R, Harrison SA, Brown K, Darland C, Finch J, Hardies J, et al. A placebo-controlled trial of pioglitazone in subjects with nonalcoholic steatohepatitis. N Engl J Med. 2006;355(22):2297-307. Epub 2006/12/01.
53. Sanyal AJ, Chalasani N, Kowdley KV, McCullough A, Diehl AM, Bass NM, et al. Pioglitazone, vitamin E, or placebo for nonalcoholic steatohepatitis. N Engl J Med. 2010;362(18):1675-85. Epub 2010/04/30.
54. Chalasani N, Teal E, Hall SD. Effect of rosiglitazone on serum liver biochemistries in diabetic patients with normal and elevated baseline liver enzymes. Am J Gastroenterol. 2005;100(6):1317-21. Epub 2005/06/03.
55. Eguchi Y, Kitajima Y, Hyogo H, Takahashi H, Kojima M, Ono M, et al. Pilot study of liraglutide effects in non-alcoholic steatohepatitis and non-alcoholic fatty liver disease with glucose intolerance in Japanese patients (LEAN-J). Hepatology research : the official journal of the Japan Society of Hepatology. 2014. Epub 2014/05/07.
56. Kenny PR, Brady DE, Torres DM, Ragozzino L, Chalasani N, Harrison SA. Exenatide in the treatment of diabetic patients with non-alcoholic steatohepatitis: a case series. Am J Gastroenterol. 2010;105(12):2707-9. Epub 2010/12/07.
57. Klonoff DC, Buse JB, Nielsen LL, Guan X, Bowlus CL, Holcombe JH, et al. Exenatide effects on diabetes, obesity, cardiovascular risk factors and hepatic biomarkers in patients with type 2 diabetes treated for at least 3 years. Current medical research and opinion. 2008;24(1):275-86. Epub 2007/12/07.
58. Shao N, Kuang HY, Hao M, Gao XY, Lin WJ, Zou W. Effects of exenatide on obesity and NAFLD with elevated liver enzymes in patients with type 2 diabetes. Diabetes/metabolism research and reviews. 2014. Epub 2014/05/16.
59. Fan H, Pan Q, Xu Y, Yang X. Exenatide improves type 2 diabetes concomitant with non-alcoholic fatty liver disease. Arquivos brasileiros de endocrinologia e metabologia. 2013;57(9):702-8. Epub 2014/01/10.
60. Sathyanarayana P, Jogi M, Muthupillai R, Krishnamurthy R, Samson SL, Bajaj M. Effects of combined exenatide and pioglitazone therapy on hepatic fat content in type 2 diabetes. Obesity (Silver Spring). 2011;19(12):2310-5. Epub 2011/06/11.
61. Masterton GS, Plevris JN, Hayes PC. Review article: omega-3 fatty acids - a promising novel therapy for non-alcoholic fatty liver disease. Aliment Pharmacol Ther. 2010;31(7):679-92. Epub 2010/04/27.
62. Dasarathy S, Dasarathy J, Khiyami A, Yerian L, Hawkins C, Sargent R, et al. Double-blind Randomized Placebo-controlled Clinical Trial of Omega 3 Fatty Acids for the Treatment of Diabetic Patients With Nonalcoholic Steatohepatitis. J Clin Gastroenterol. 2014. Epub 2014/03/04.
63. Athyros VG, Tziomalos K, Gossios TD, Griva T, Anagnostis P, Kargiotis K, et al. Safety and efficacy of long-term statin treatment for cardiovascular events in patients with coronary heart disease and abnormal liver tests in the Greek Atorvastatin and Coronary Heart Disease Evaluation (GREACE) Study: a post-hoc analysis. Lancet. 2010;376(9756):1916-22. Epub 2010/11/27.
64. Eslami L, Merat S, Malekzadeh R, Nasseri-Moghaddam S, Aramin H. Statins for non-alcoholic fatty liver disease and non-alcoholic steatohepatitis. The Cochrane database of systematic reviews. 2013;12:CD008623. Epub 2014/01/01.