רפואת הלב עשתה כברת דרך מרשימה ומרתקת בשנים האחרונות. אם עד לפני שישה עשורים גורם התמותה הראשון היה מחלת השחפת וגורם התמותה השני באנשים צעירים מתחת לגיל 50 היה מחלת היצרות המסתם המיטרלי ממקור שגרוני, מחלה שחלו בה כחמישה עד 12 אחוז מכלל הילדים, הרי כיום, בעקבות ההתפתחות הרבה, מחלה זו היא בשליטה ברמה גבוהה יחסית.
צ'רלס ביילי (Charles Philamor Bailey), שרבים מכנים אותו "מנתח הלב הראשון", ביצע לראשונה ובהצלחה, בשלהי 1948, ניתוח במסתם מיטרלי ראומטי באישה צעירה שסבלה מהיצרות חמורה של המסתם - פרוצדורה שתיקרא מעתה ואילך קומיסורוטומיה סגורה (Closed Mitral Commissurotomy). מיד לאחר מכן, כסכר שנפרץ, בוצעו אלפי ניתוחים כאלה וכך ניצלו חייהם של אלפי חולים, בעיקר בעולם המערבי. חמש שנים מאוחר יותר הומצאה מכונת הלב-ריאות שהביאה את האפשרות לפתיחת העלייה השמאלית ולתיקון המסתם בראייה ישירה (Open mitral Commissurotomy) ומכאן ואילך נסללה הדרך לכירורגיית המסתם המיטרלי.
אטיולוגיה של דיספונקציית המסתם המיטרלי
המסתם המיטרלי נקרא כך בגלל צורתו המזכירה מצנפת (Mitre). לטבעת המסתם צורת האות D והיא מורכבת משני עלים, קדמי ואחורי, ממיתרים (chordae tendinae) ומשתי קבוצות שרירים פפילרים (Anterolateral, Posteromedial). פתולוגיה בכל אחד מהמרכיבים הנ"ל, במישרין או בעקיפין, עשויה לגרום לתפקוד לקוי של המסתם המיטרלי. ארבע מחלות עיקריות פוגעות בתפקוד המסתם: מחלה דגנרטיבית, איסכמית, ראומטית וזיהומית.
מחלה דגנרטיבית
מחלה דגנרטיבית של המסתם המיטרלי, הידועה גם כמסתם מיטרלי מדולדל או צנוח (Floppy mitral valve), היא הגורם השכיח ביותר לאי ספיקת המסתם בעולם המערבי וסובלים ממנה בין ארבעה ל-16 אחוז מכלל האוכלוסיה. הסיבה המדויקת לתסמונת זו, הידועה גם בשמה המקוצר MVP, אינה ידועה. רוב החולים נולדים עם מחלה זו ומקובל לומר שיש פראדיספוזיציה משפחתית לתסמונת. מדובר בפתולוגיה של רקמת החיבור ובתסמונות גנטיות שונות, כמו תסמונת מרפן (Danlos Ehlers (syndrome osteogenesis
imperfecta), Stickler, אנו רואים שכיחות של עד 80 אחוז למחלה זו.
כפי שנזכיר בהמשך, במקרה של אי ספיקה חריפה, הטיפול הוא כירורגי ובדרך כלל אפשר ורצוי לתקן ולשמר את המסתם. לעתים קרובות התיקון הכירורגי הוא פשוט יחסית ונשמר בהצלחה שנים רבות.
מחלה איסכמית
אי ספיקה מיטרלית איסכמית היא סיבוך שכיח יחסית לאחר אוטם שריר הלב. בפתולוגיה זו, עלי המסתם הם תקינים ולעתים קרובות אף המנגנון התת מסתמי הוא תקין. הסיבה לדליפה דרך המסתם המיטרלי במקרים הללו היא משנית למחלה האיסכמית של שריר הלב ולהתרחבות החדר השמאלי, הגורמת להתרחבות ולשינוי בגיאומטריה של טבעת המסתם המיטרלי.
בשנים האחרונות יותר ויותר כירורגים נוטים לתקן או להחליף את המסתם המיטרלי אם הדליפה היא בינונית או חמורה כתוספת לניתוח מעקפים. יתרה מכך, יש כירורגים שנוטים לתקן גם דליפה קלה על ידי תפירת טבעת (Annuloplasty) וזאת על מנת למנוע החמרה עתידנית של אי ספיקת המסתם המיטרלי. תוספת זו לתיקון המסתם היא בטוחה יחסית וכמעט אינה מוסיפה לסיכון הניתוחי לעומת החלפת המסתם בתותב מלאכותי, המהווה סיכון נוסף בקבוצת חולים אלה.
הטכניקה המקובלת היא תיקון הדליפה בעזרת השתלת טבעת סגורה קטנה (Undersized mitral annuloplasty) היוצרת התאמה טובה יותר של שני עלי המסתם המיטרלי (Coaptation). יש לציין שאצל חלק מהחולים השימוש בטכניקה זו אינו פותר את העיוות שנוצר עקב המשיכה של השרירים הפפילרים כתוצאה של הרחבה מתמשכת של החדר השמאלי, כך שלאחר תקופה יש חזרה של אי ספיקת המסתם המיטרלי.
מחלה ראומטית
מחלה שגרונית (rheumatic fever), שהייתה כה שכיחה עד לפני שישה עשורים ופגעה בדרך כלל בילדים ובמתבגרים, נעלמה כמעט לחלוטין בארצות המערב, אך לעומת זאת בארצות מתפתחות, שכיחות המחלה הייתה ונשארה גבוהה כבעבר.
במחלה מיטרלית שגרונית אנו עדים להיצרות ולאי ספיקה של המסתם, כאשר "המנגנון" העיקרי הוא איחוי של שתי הקומיסורות ועיבוי העלים. לעתים קרובות מיתרי המסתם גם מעובים ודבוקים אחד לרעהו. בחולים מבוגרים יותר שכיח למצוא הסתיידויות המתחילות באזור הקומיסורות ולעתים גם מתפשטות לטבעת המסתם.
הטיפול הניתוחי במחלת מסתם שגרונית השתנה בשנים האחרונות. אם עד לא מכבר הנטיה הייתה להחליף את המסתם בתותב מלאכותי, הרי שבשנים האחרונות, כתוצאה מהתקדמות משמעותית בהבנת הפתולוגיה והארכיטקטורה של המסתם על כל מרכיביו, הגישה המקובלת היא לנסות ולתקן את המסתם, בעיקר אצל חולים צעירים. זאת, תוך כדי הבנה וידיעה שיש אפשרות גבוהה יחסית של ניתוח חוזר לאחר עשור או שנים.
דלקת פנים הלב זיהומית
הטיפול הכירורגי של מסתם עם דלקת פנים הלב זיהומית (Inefective endocarditis) השתנה בשנים האחרונות. נקדים ונציין שיש לנתח חולים אלה בדחיפות כאשר אינם יציבים המודינמית כתוצאה מהתפתחות אי ספיקת לב, התפתחות של אבסס או וגטציה, עמידות לטיפול אנטיביוטי, זיהום פיטריטי או אירועים אמבולים.
בעבר, ההנחיה הסוחפת במקרים אלה הייתה להחליף את המסתם, אולם בשנים האחרונות חל שינוי גם בגישת הטיפול הכירורגי במסתם מיטרלי מזוהם, במקביל לתגבור ההבנה והניסיון בתיקוני מסתמים בפתולוגיות השונות. כיום, נעשים בהצלחה מרובה תיקונים במסתמים אלה בפתולוגיות שהוזכרו לעיל. חשוב להדגיש שהיתרון המשמעותי של תיקון על פני החלפה, במחלות אלו, הוא מניעת חזרה של דלקת המסתם.
הגישה הכירורגית
בעידן המודרני נידרש הכירורג להבנה תלת ממדית של הארכיטקטורה והסיבה לדיספונקציית השסתום. בנוסף ללמידה ולהבנה קדם ניתוחית של הפתולוגיה הרלוונטית, חיוני והכרחי להיעזר במהלך הניתוח באקוקרדיוגרפיה תוך ושטית. בעזרת כלי עזר זה לומדים ומונחים המנתח וצוותו, לפני הניתוח ולאחריו, לגבי הגישה הטיפולית וסוג התיקון שייבחר עבור כל חולה וחולה. מיד לאחר ההתנתקות ממכונת לב-ריאות, נבדק המסתם, והיה אם נמצאת דליפה בדרגה שנייה או יותר, יש לנסות ולתקן ואף להחליף את המסתם בתותב מלאכותי, במידת הצורך.
הטיפול הניתוחי
כפי שהוזכר לעיל, מחלה דגנרטיבית היא הפתולוגיה העיקרית במחלת המסתם המיטרלי. בשנים האחרונות יש הצלחה גבוהה בשימור ובתיקון המסתם.
אצל רוב החולים הלוקים באי ספיקת המסתם המיטרלי בדרגה חמורה, הסיבה היא צניחה של הקטע האמצעי של העלה האחורי של המסתם המיטרלי (P2) כאשר הסיבה לכך היא הארכה או קרע של המיתרים התומכים (chordae tendinae) בקטע הנ"ל. הפתרון הקלאסי, הכירורגי, לבעיה זו הוא כריתת מרובעת או טרפז של הקטע האמצעי הצנוח (Quadrangular resection) וחיבור שני השוליים החופשיים האחד לחברו (ציור 1). בנוסף, יש להוסיף טבעת סינתטית לטבעת המסתם (ציור 2).
טכניקה אלטרנטיבית במחלה זו היא החלפת המיתרים הקרועים או ה"חולים" במיתרים מלאכותיים (ציור 3) או העברה וקיצור של מיתר אמיתי (chordal shortening). שיטה זו מקובלת בעיקר כאשר מדובר בצניחת העלה הקדמי, אם כי גם בצניחת העלה האחורי או בצניחת שני העלים יש מנתחים המשתילים מיתרים מלאכותיים. כאמור, חלק מתיקון המסתם הוא תוספת של טבעת סינתטית התפורה לטבעת המסתם.
תותבים וטבעות
קיימים סוגים שונים של טבעות: טבעת פתוחה וסגורה, קשיחה ורכה (בנד) או שחציה קשיח, ולכל אחת מהטבעות מאפיינים ייחודיים. מרבית הטבעות הן בעלות צורה אליפטית (ציור 4) ולאחרונה אף הופיעו טבעות בצורת תלת ממדית, שמדמה יותר את תצורת טבעת המסתם המיטרלי האמיתי (ציור 5).
הנטייה והשאיפה בטיפול במחלות המסתם המיטרלי הן לתקן את המסתם. במידה שהמסתם אינו בר תיקון, הוא מוחלף בתותב מלאכותי. כיום, יש על המדף שתי משפחות של תותבים מלאכותיים: מכאניים וביולוגיים (ציור 6) וההחלטה האם להשתמש בתותב מכאני או ביולוגי עדיין שנויה במחלוקת.
באופן כללי אפשר לומר שמסתם ביולוגי הוא פחות טרומבוגני ולכן נצפו פחות אירועי דמם אצל חולים שהושתל אצלם מסתם ביולוגי. אולם, אורך החיים של מסתמים אלה הוא קצר משמעותית לעומת התותבים המכאניים. חשוב לציין כי בשנים האחרונות חל שיפור ניכר גם באורך החיים של תותבים אלה, במקביל לשיפור משמעותי גם בשיטות הכנת המסתם וקיבועו, כך שהיצרן מבטיח שרידות ארוכה יותר של המסתמים.
גם התותבים המכאניים עברו שינויים בצורה ובתצורה, אך השימוש בהם מחייב טיפול בקומדין ושמירת ערכי INR בין 2.5 ל-3.5.
במספר עבודות השוואתיות בין שתי קבוצות חולים, כאשר חציים עברו השתלת תותב ביולוגי וחציים תותב מכאני, לא נמצא הבדל בשרידותם לאחר כעשר שנים.
הנטייה כיום היא להציע לחולים הצעירים מגיל 65-60 מסתם מכאני ולמבוגרים יותר מסתם ביולוגי, אם כי יש להדגיש ולדווח לחולה הספציפי על היתרונות והחסרונות של כל מסתם ולהתאים עברו את השסתום הרצוי.
ניתוח בחתך קטן
ניתוח לתיקון או החלפה של המסתם המיטרלי דרך חתך זעיר צדדי ימני הוא גישה ניתוחית חדשנית שהתפתחה בשנים האחרונות. גישה זו הושפעה מהמגמה למזעור בתחומים הכירורגיים השונים. יתרונותיה הפוטנציאליים של גישה זו הם ריפוי והחלמה מהירים, תצרוכת דם פחותה, סיכון זיהומי נמוך מאוד, כאבים פחותים ותוצאה אסתטית מרשימה (ציור 7).
ציור 7: חתך ניתוח צדדי קטן באישה בת 38, שבועיים לאחר הניתוח
ניתוח זה מבוצע דרך חתך בין צלעי ימני, החתך הניתוחי הוא באורך של כחמישה ס"מ והצוות הכירורגי נעזר בטורקוסקופ ובמצלמת וידיאו המחוברת לשני מסכי טלוויזיה לצפייה.
התחברות ה"חולה" למכונת לב-ריאה היא דרך כלי הדם המפשעתיים. חסימת האאורטה העולה מתבצעת בעזרת ניפוח בלון הנמצא בקצה צנתר דמוי פולי קטטר, כאשר דרך החלל הנמצא במרכז הבלון מוזרמת קרדיופלגיה במהלך הניתוח.
טכניקת תיקון או החלפת המסתם המיטרלי אינה שונה מהטכניקה המקובלת בניתוחים המתבצעים בגישה של החתך המרכזי (מידסטרנוטומיה).
ד"ר עמי שינפלד, מנהל מרפאת האאורטה הטורקלית ומעקב אחרי מנותחי לב. ד"ר אהוד רענני, מנהל המערך לניתוחי לב וחזה, בית החולים שיבא, תל השומר |