הנטל הכלכלי של מחלת הסוכרת

סוכרת היא מחלה כרונית נפוצה באוכלוסייה ושכיחותה הולכת וגוברת בעשורים האחרונים במדינות מתפתחות ומפותחות כאחד¹. היקף התחלואה והתמותה הקשורים בסוכרת, כמו גם כניסתן של טכנולוגיות חדשות לטיפול השוטף ושינויים בניהול הטיפול במחלה, מלווים בעלויות רבות, ישירות ועקיפות, היוצרות נטל כלכלי משמעותי על המטופל, מערכת הבריאות והחברה בכללותה. 

 

על-פי ההערכה העדכנית ביותר של הפדרציה הבין-לאומית לסוכרת (International Diabetes Federation), בסוף שנת 2013 עמדה ההוצאה על שירותי בריאות בגין מחלת הסוכרת ברחבי העולם על כ-548 מיליארד דולר,שהם כ-11% מכלל ההוצאה העולמית על בריאות לשנת זו. בקרב 90% מהמדינות, ההוצאה על סוכרת היוותה 5%-18% מכלל ההוצאה על בריאות. בהשוואה להערכה הקודמת שביצע אירגון זה, לפיה בשנת 2010 ההוצאה נאמדה ב-376 מיליארד דולר לפחות², מדובר בעלייה של 46% בתוך 3 שנים בלבד. 

 

התחזית לשנת 2035, בהתחשב בשינויים הצפויים בדמוגרפיה ובעיור, היא גידול של 55% בשכיחות מחלת הסוכרת ועלייה של כ-35% בהוצאות¹. הוצאות אלו מתייחסות לכלל הטיפול הרפואי בסוכרת, ללא קשר לגורם המממן.

 

 

מרכיבי עלות מחלת הסוכרת משתייכים לשתי קבוצות מרכזיות^3,4: עלויות ישירות ועלויות עקיפות של המחלה. ככלל, עלויות ישירות מתייחסות לעלויות רפואיות ולא-רפואיות הכרוכות בזיהוי, טיפול, מניעה, שיקום וטיפול ארוך-טווח, הנובעות מן המחלה. העיקריות הן: ביקורים אצל רופא משפחה, רופא מקצועי, ייעוץ תזונתי וסוציאלי, תרופות, אביזרים לניטור עצמי, ביקורים בחדר מיון, אשפוז והוצאות נסיעה למקום קבלת השירות הרפואי. עלויות עקיפות מתייחסות לפגיעה בפריון וביצרנות בשל תחלואה ותמותה, לרבות ירידה בתעסוקה בשל מוגבלות וגימלה בגין אחוזי נכות.

 

עבודות שבוצעו במדינות שונות מלמדות לגבי עלויות של מרכיבי ההוצאה הכספית השונים ולגבי שינויים בהוצאה שחלו לאורך השנים. כך, למשל, סדרת עבודות שבוצעה בארה"ב בשני העשורים האחרונים מדגימה עלייה בסך עלות מחלת הסוכרת (total cost of illness), מ-98 מיליארד דולר בשנת 1997⁵ ל-245 מיליארד דולר בשנת 2012³. מתוך סך עלות המחלה, היקף העלויות הישירות עלה באותן שנים מ-45%5 ל-72%3, בהתאמה. על-פי האגודה האמריקאית לסוכרת, שביצעה עבודות אלה, מגמה זו משקפת עלייה בשכיחות המחלה, עלייה בעלויות של שירותי בריאות, כולל כניסתן של טכנולוגיות חדשות, עלייה בצריכה של שירותים ושינויים דמוגרפיים. 

בעבודה שבוצעה בנורבגיה נמצא שכשליש מסך עלות המחלה לשנת 2005 הוא בגין הוצאה על תרופות, אשר מהווה 43% בקירוב מהעלויות הישירות בלבד⁴. באוסטרליה, אחוז ההוצאה על תרופות בשנים 2008/9 עמד על 33% מהעלויות הישירות של המחלה. באירלנד אחוז זה נמצא נמוך יותר, 25% מהעלויות הישירות⁸ ודומה להוצאה במדינות מערביות אחרות בהן ארה“ב, 25%3 ואנגליה 23%⁹. חשוב לציין כי קיים שוני בשיטת הכללת התרופות בחישוב העלויות בין העבודות הללו, דבר אשר עשוי להסביר חלק מן ההבדלים הגדולים באחוז ההוצאה על תרופות.

 

בפרסום מטעם מרכז המידע של שירותי הבריאות הלאומיים (National Health Sevices) באנגליה לתקופה של 8 שנים בין 2004/5 ל-2013/14, מוצגות מגמות ברישום וניפוק תרופות לסוכרת הכלולות ברשימת התרופות המאושרות במימון ציבורי¹⁰. לפי דו“ח זה, לאורך כל התקופה המדווחת חלה עלייה של 56% בהוצאה על תרופות, מ-514 מיליון ליש“ט בשנת 2004/5 ל-803 מיליון ליש“ט בשנת 2013/14. עלייה זו נובעת מעלייה אבסולוטית במספר המרשמים ומבטאת את מחירם היחסית גבוה של אנאלוגים של אינסולין ותרופות ממשפחת האינקרטינים, אשר אימוצן התרחב לאורך תקופת השנים הללו. בנוסף, נתונים בדו“ח מדגימים עלייה פי 2.2 בהוצאה על מרשמים למטפורמין לאורך כל התקופה המדווחת. עלייה משמעותית זו משקפת עלייה בשכיחות המחלה וכן הטמעה של המלצות המכון הלאומי באנגליה לבריאות ולמצויינות ברפואה (National Institute for Health and Clinical Excellence, NICE) לטיפול במטפורמין כתרופת הבחירה הראשונה בסוכרת. כל זאת, בתקופה בה מחיר התרופה אינו משתנה ואולי אף פוחת.

 

 

במדינות מפותחות ובמדינות מתפתחות, כרבע עד מחצית מסך העלויות הישירות לטיפול בסוכרת נובעות מסיבוכי המחלה הכרוניים^3,11. בעבודה שבוצעה באירלנד נמצא שעלויות הטיפול בחולי סוכרת עם סיבוכים מיקרו ומאקרווסקולריים גבוהות פי 1.8 ופי 2.9, בהתאמה, לעומת חולי סוכרת ללא סיבוכים. סיבוכים מיקרווסקולריים כוללים פגיעה בראייה, בתפקוד הכליות ובתחושה העצבית ואילו סיבוכים מאקרווסקולריים כוללים שבץ מוח והתקף לב. עוד נמצא כי הופעת סיבוכים מיקרו ומאקרווסקולריים גם יחד מעלה פי 3.8 את עלות הטיפול בחולי הסוכרת⁸. הסיבוך בעל המשקל הגבוה ביותר בהוצאות הכספיות הישירות והעקיפות בסוכרת הוא מחלה קרדיווסקולרית, וזאת בשל ההוצאות הגבוהות הכרוכות בטיפול הרפואי במחלה קרדיווסקולרית ובשל נכות הגורמת לפגיעה ביצרנות, בעיקר בגין העדרויות מהעבודה ובשל תמותה מוקדמת¹². 

 

אשפוזים

אשפוז בבית חולים הוא מרכיב בטיפול הרפואי הכרוך בעלות גבוהה יחסית. נתונים מארה“ב מצביעים על כך שתוך 5 שנים, בין השנים 2002-2007, חלה עלייה של כ-50% במספר ימי האשפוז של חולי סוכרת, ל-24.3 מיליון ימים⁷. מלבד העלייה במספר הכולל של ימי האשפוז, משך האשפוז בבית חולים של חולה סוכרת הוא, על-פי רוב, ממושך יותר, וזאת בעיקר בשל סיבוכיה הכרוניים של המחלה. מנתונים שנאספו במדינות רבות עולה שאשפוז מהווה את המרכיב המרכזי של העלויות בגין סוכרת - כשליש עד שני שליש בקירוב מהעלויות הישירות של המחלה^3,5-9.

 

עלויות עקיפות

העלויות העקיפות של מחלת הסוכרת לרוב אינן מורגשות במערכת הבריאות כי אם במערכות סוציאליות אחרות. עלויות אלו מתייחסות בעיקר לפגיעה בפריון בשל העדרויות מהעבודה ונכות. מסקירה של מחקרים שונים עולה שהעלויות העקיפות מהוות 25%-64% מסך עלות המחלה¹³. 

בארה“ב, העלויות העקיפות לשנת 2012 הוערכו בכ-69 מיליארד דולר, סכום המהווה 28% מתוך סך העלויות הקשורות בסוכרת (עלויות ישירות ועקיפות)³. נתון דומה, אם כי מעט נמוך יותר (24%), התקבל מנורבגיה לגבי שנת 2005⁴.

העלויות העקיפות של מחלת הסוכרת כוללות גם הפסד שנגרם לחברה בגין תמותה מוקדמת. להערכת הפדרציה הבין-לאומית לסוכרת, בשנת 2013 נפטרו מסוכרת כ-5.1 מיליון איש ברחבי העולם1. הערכה זו היא כנראה תת-אומדן, שכן לא קיימת אחידות בדיווח לגבי סיבת מוות ועל כן יתכן ובחישוב לא נכללו חולי סוכרת שמותם נגרם מסיבוכים של המחלה. 

 

 

בשנים האחרונות מדורגת מחלת הסוכרת בישראל כסיבת המוות השלישית והיא הגורם ל-6%-7% לפחות מכלל הפטירות מדי שנה מסוף שנות ה-90 ואילך¹⁴. 

 

מסקר הבריאות הלאומי שביצע המרכז הישראלי לבקרת מחלות בשנים 2007-2008 בקרב האוכלוסייה הבוגרת במדינה עולה כי צריכת שירותי בריאות בקרב חולי סוכרת היא פי 2 מאשר באוכלוסייה ללא סוכרת. הבדל זה בא לידי ביטוי במספר הביקורים אצל רופא, ביקורים בחדר מיון ואשפוזים בבית חולים¹⁵. נתון זה דומה להערכות מארה“ב^3,16. 

 

מבחינת עלויות, במחקר שבוצע במכבי שירותי בריאות על אוכלוסיית חולי הסוכרת מבוטחי הקופה בשנים 2001-1999 נבחנו ההוצאות על כלל האשפוזים, ביקורים אצל הרופא המטפל, ביקורים אצל רופא מומחה, טיפולים תרופתיים וטיפולים על-ידי אחות¹⁷. בהשוואת ההוצאות הישירות על חולה סוכרת להוצאה הממוצעת על מבוטח באותה קבוצת גיל ומין ללא סוכרת, נמצא כי אלו גבוהות בכ-53% בממוצע. בהטלה (אקסטרפולציה) לכלל חולי הסוכרת בישראל, כלל עלות הטיפול הרפואי בשנת 2001 הגיע לכדי 12.4% מתקציב קופות החולים, כאשר העלויות המיוחסות לטיפול במחלת הסוכרת עצמה הוערכו ב-6.9%. 

 

תרומה משמעותית לעלויות בישראל ניתן לזקוף לטיפול בדיאליזה, הניתן במענה לאי-ספיקת כליות. טיפול זה הוא ממושך, ניתן במכונים ייעודיים או ביחידות הדיאליזה בבתי חולים וגורם לפגיעה קשה באיכות החיים ולקיצור תוחלת החיים. מנתוני המאגר הישראלי לדיאליזה שפורסמו בשנת 2012 על-ידי האיגוד הישראלי לנפרולוגיה ולחץ דם והמרכז הלאומי לבקרת מחלות, עולה כי בין השנים 1990 ל-2010 נצפתה עלייה פי 3 במספר החולים החדשים בטיפול בדיאליזה בגלל מחלת הסוכרת, המהווה עלייה של 66% בשיעור החולים החדשים ל-100,000 תושבים באוכלוסייה. גם החלק היחסי של מחלת הסוכרת כגורם לאי ספיקת כליות סופנית (טיפול בדיאליזה מעל 90 יום) עלה בשנים אלו, מ-18% ל-42.7%, המהווים עלייה של ¹⁸271%. עדות להכרה בעלויות הגבוהות הכרוכות בטיפול בדיאליזה ניתן לראות בקביעת אי-ספיקת כליות סופנית כאחת מה“מחלות הקשות“ המתוקצבות בנפרד בחוק ביטוח בריאות ממלכתי.

 

לאור העלויות הגבוהות וכחלק מהניסיון לשפר את מדדי התהליך בטיפול בסוכרת ותוצאי הבריאות של החולים, מונהגות בקופות החולים תוכניות שונות לניהול מחלת הסוכרת ולניצול יעיל יותר של משאבים. הטמעה של התוכניות בהיקף נרחב והפעלתן באופן מתמשך צפויות להניב פירות בטווח הארוך גם מבחינת ירידה בהוצאה הכספית. 

 

בין כל עלויות הטיפול במחלת הסוכרת, נושא גם הפרט עצמו בנטל. בישראל, נדרשים חולי סוכרת, כמו שאר המבוטחים, לשלם דמי השתתפות עצמית בגין שירותי בריאות, ובכלל זה בגין תרופות ואביזרים. מאחר שמדובר במחלה כרונית, מונהגת ביחס לטיפול בהם תקרה בהשתתפות העצמית עבור תרופות ואביזרים. תקרה זו מתייחסת לכלל התרופות שבסל שירותי הבריאות ולא רק ביחס לתרופות לטיפול במחלה הכרונית¹⁹. תקרת התשלום היא חודשית ומשתנה בין קופות החולים השונות, בהתאם לתוכנית הגבייה שאושרה לכל קופה על-ידי משרד הבריאות. נכון לשנת 2013, תקרה זו עומדת על 277-336 ש“ח לחודש20. חשוב לציין כי לחולים כרוניים מעל גיל פרישה המקבלים גמלת הבטחת הכנסה יש תקרה הנמוכה ב-50% מהתקרה הרגילה עבור חולה כרוני²⁰.

 

השתתפות עצמית מונהגת גם עבור שירותי בריאות אחרים, כגון ייעוץ על-ידי דיאטנית או ביקור אצל רופא מקצועי, ותשלום זה מתבצע מדי רבעון19. על אף שקיימת תקרת תשלומים, ממצאים מעבודות שונות מצביעים על כך שהתשלומים הללו מכבידים מאד על חולים ממעמד חברתי-כלכלי נמוך. לדוגמה, מהסקר החברתי שביצעה הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה לשנת 2007 עולה כי 15.6% מהמשיבים שנזקקו לתרופות ויתרו על רכישתן מסיבות כלכליות. שיעור זה שונה בין קבוצות האוכלוסייה, למשל 11.1% מהיהודים לעומת 43.2% מהערבים²¹. בסקר אוכלוסייה שבוצע בשנת 2012 נמצא כי מתוך 12% המרואיינים שויתרו בגלל התשלום על טיפול רפואי בקופת החולים או על תרופת מרשם או על שניהם, 20% היו בקרב בעלי הכנסה בחמישון התחתון ו-17% בקרב חולים כרוניים²². נתונים אלה מחייבים תשומת לב יתרה בפרט לאור נתונים מתוכנית מדדי האיכות לרפואת הקהילה בישראל23, המראים ששיעור חולי הסוכרת בקרב מבוטחים ממעמד חברתי-כלכלי נמוך היה גבוה פי 5 משיעור החולים בקרב יתר המבוטחים. בדומה, שיעור הלא-מאוזנים, כפי שמתבטא בערך מדד ההמוגלובין המסוכרר, בקרב אוכלוסייה זו היה גבוה ביחס ליתר המבוטחים.

 

בעבודה אחרת נמצא שההוצאות על תרופות מטילות נטל משמעותי על משפחות רבות של מעוטי הכנסה ושל קשישים24, אלו קבוצות ששיעור חולי הסוכרת בקרבן הוא גבוה במיוחד. נוסף על כך, יש לציין כי בישראל ההוצאה הפרטית על בריאות גדלה עם השנים²⁵ ומהווה נטל גובר על האוכלוסייה. כך, בשנת 2013, המימון הפרטי עמד על 40% מכלל ההוצאה הלאומית לבריאות בשנה זו²⁶.

 

סיכום

סוכרת היא מחלה כרונית מורכבת, ויקרה לטיפול. לאור הצפי כי בשנת 2030 יגיע מספר מקרי הסוכרת בישראל לכ-1.2 מליון חולים, שיהוו כ-12.5% מכלל תושבי המדינה באותה העת¹⁵, נדרשים מאמצים להפחית את המחיר שגובה המחלה הן מהחולה הבודד והן מהמשק ומהחברה.