סטרפטוקוק מקבוצה B (GBS), Streptococcus agalactiae, עלול לגרום לזיהום קשה ביילודים בעת המעבר בתעלת הלידה. מניעת אלח הדם ו/או דלקת קרום המוח ביילודים מהווה אתגר לעוסקים בתחום המיילדות. כיום ידועות שתי גישות מניעה עיקריות נגד זיהום היילוד ב-GBS: בארצות הברית מקובל לבדוק את כל הנשים ההרות לקיום נשאות GBS בנרתיק ובחלחולת בשבוע 37-35 להריון ולטפל בהתאם לתוצאות המשטח. בישראל, מאידך, מקובלת הגישה השנייה, לפיה ניתן ליולדות טיפול אנטיביוטי מונע לפי גורמי סיכון (חום בלידה, פקיעת קרומים ממושכת, לידה מוקדמת, זיהום ילוד קודם ב-GBS או זיהום דרכי השתן ב-GBS.
עולה השאלה האם המצב בישראל דומה למצב בארצות הברית והאם הגיע הזמן לשינוי המדיניות בישראל? מאמר קצר זה מנסה להציג את הכלים לצורך קבלת החלטות מושכלות להפחתת הזיהומים בילודים בשל GBS1.
חיידק ה-GBS
GBS הוא חיידק גרם חיובי, אאירובי פקולטטיבי. החיידק בודד לראשונה בשנת 1887 על ידי הוטרינר והמיקרוביולוג הצרפתי Edmond Nocard (1903-1850) .Nocard תיאר לראשונה את חיידק ה-GBS כמחולל מחלה, endozootic mastitis, בעטיני פרות חולבות. המיקרוביולוגית האמריקאית Rebecca Craighill Lancefield (1895-1981) סיווגה לראשונה את הסטרפטוקוקים ב-1930, בסיווג סרולוגי המבוסס על הרכב הקרבוהידרטים במעטפת החיידק. סיווג זה מקובל ומשמש את הקהילה המיקרוביולוגית עד היום.
פחות ידוע כי למרות שמו, נקד (Coccus), החיידק משתייך ל-Class המתגים (Bacilli), ול-Order ה-Lactobacillales. מקור שמם של הסטרפטוקוקים מיוונית: קוקוס פירושו "גרגיר", וסטרפטוס פירושו "מעוקל". קוטרם של הסטרפטוקוקים 0.5-1.0 מיקרון והסיבה להופעתם בשרשראות היא שהם מבצעים חלוקה במישור אחד בלבד.
חיידק ה-GBS עלול להימצא באופן חולף או קבוע במערכת העיכול התחתונה באדם, ומשם להתפשט אל הנרתיק או אל דרכי השתן. כך, GBS עלול לגרום באישה ההרה להדבקה אנכית של היילוד בעת הלידה. לפי הערכות ומחקרים שונים, כ-25-20 אחוז מהנשים ההרות בארצות הברית נושאות GBS בחלחולת ו/או במערכת המין או השתן2. בישראל, כנראה המספרים נמוכים במעט. במחקר שבוצע לאחרונה בבית החולים לגליל המערבי, נהריה, דווח שיעור נשאות של כ-16 אחוז.
המנגנון באמצעותו עובר החיידק מתעלת הלידה ליילוד וגורם לאלח דם אינו ברור עדיין. לא ידוע מדוע רק חלק קטן מהיילודים לאמהות נשאיות GBS, שלא קיבלו טיפול אנטיביוטי מונע בעת הלידה, לוקים באלח דם או במנינגיטיס. ייתכן כי חסר חיסוני ביילוד או פתוגניות גבוהה של הזן הסרולוגי של החיידק המזהם קשורים בגרימת אלח הדם בילוד2. רמות IgG באם מעל 2-1 מק"ג למ"ל מספקות הגנה לעובר כנגד תחלואה ב-GBS. הבעיה היא כי רמות כאלו נמצאות רק ב-20 אחוז מהיולדות הנשאיות. לפיכך, לרוב היילודים אין חיסון סביל כנגד GBS. בנוסף, מעבר הנוגדנים דרך השליה מופחת ככל שגיל ההריון צעיר יותר, לדוגמה: בשבוע 33 חוצים את מחסום השליה רק 50 אחוז מהנוגדנים ובשבוע 28 חוצים את מחסום השליה רק 33 אחוז מהנוגדנים.
בארצות הברית, GBS הוא גורם עיקרי לזיהום סב-לידתי, שם הוגדרה מטרה להגיע לשיעור תחלואת ילודים ב-GBS של 0.5 ל-1,000 לידות חי. בכל שנה מדווחים בארצות הברית כ-10,000 מקרים של אלח דם סב-לידתי ב-2GBS. שיעור התמותה ביילודים השורדים מגיע לכחמישה אחוזים עד 16 אחוז. ביילודים השורדים, שיעור התחלואה המאוחרת גבוה וכולל חסרים תנועתיים, תחושתיים, חירשות, עוויתות, עיכוב התפתחותי ולעתים פיגור שכלי.
תחלואת ילודים ב-GBS
תחלואה מוקדמת - כ-80 אחוז מהמקרים, גיל אפס עד שישה ימים, כאשר רובם הגדול של המקרים מאובחן כבר במהלך היום הראשון לאחר הלידה בשל אלימותו הגבוהה של החיידק. כל הסרוטיפים המוכרים של GBS יכולים לגרום למחלה המוקדמת ובעיקר הסרוטיפים1,3,5.
תחלואה מאוחרת - כ-20 אחוז מהמקרים, גיל שבעה ימים עד 89 ימים. הגורם בכ-90 אחוז מהמקרים הוא סרוטיפ3.
מחלה מאוחרת-מאוחרת - נדירה, הדבקה לאחר יותר מ-90 יום מהלידה, בעיקר ביילודים מדוכאי חיסון, ולא הדבקה אנכית בעת המעבר בתעלת הלידה.
הטיפול האנטיביוטי הניתן ליולדת בחדר הלידה מונע את המחלה המוקדמת בלבד ואינו מונע את המחלה המאוחרת. בנוסף לטיפול האנטיביוטי המונע הניתן במהלך הלידה, קיימת חשיבות רבה בחדרי הלידה ובפגיות לכל דרכי מניעת הזיהום הנוספות המוכרות, כגון הדרכה והקפדה על היגיינה באופן כללי ועל נטילת ידיים במעבר בין ילוד ליילוד בפרט.
שיעור הנשאות והתחלואה
במידה שביולדת מתקיים שילוב גורמי סיכון וגם צמיחה של GBS במשטח, אזי שיעור התחלואה יהיה 41 לאלף לידות חי. אם היו גורמי סיכון אך לא היתה צמיחת GBS במשטח, שיעור תחלואת הילודים יהיה 5.2 לאלף לידות חי. במידה שלא היו גורמי סיכון אך היתה צמיחת GBS במשטח, שיעור תחלואת הילודים יהיה 0.9 לאלף לידות חי. ראוי לזכור כי גם כאשר גורמי הסיכון שליליים ואין צמיחה במשטח, הסיכון לזיהום ילוד ב-GBS אינו אפס והוא עומד על כ-0.3 לאלף לידות חי.
בארצות הברית, ב-2002, שינה המרכז לבקרת מחלות את המדיניות והנהיג סקר שגרתי לגילוי GBS בהריון בשבועות 37-35, במקום הגישה הקודמת של בדיקה וטיפול רק לפי גורמי הסיכון2. השינוי בוצע מאחר שנצפה יתרון כלכלי לבדיקות הסקר.
חשוב לציין כי בשתי השיטות הודגמה הפחתה מרשימה בתמותה מהמחלה הסב-לידתית מכ-60-50 אחוז לכארבעה אחוזים. בארצות הברית נקבע יעד לשנת 2010 של שיעור תחלואה סב-לידתית ב-GBS של 0.5/1,000 לידות חי. יעד זה גבוה משיעור התחלואה הנוכחי בארץ ולכאורה מאפשר לוותר על הנהגת ביצוע בדיקות סקר בכלל אוכלוסיית היולדות בישראל.
בישראל, לדוגמה, בעבודה פרוספקטיבית שנערכה בבאר שבע בשנת 2000, מרחיים וחב' מצאו שיעור נשאות של 12.3 אחוז ושיעור תחלואה של 0.095/1,000 לידות חי. באופן מעניין, בנשים שעלו מברית המועצות לשעבר, הודגמה שכיחות גבוהה יותר של הזנים הסרולוגיים האלימים3.
בכל העבודות שפורסמו עד עתה בארץ1,3-12, למעט אחת משערי צדק, ירושלים, מהשנים 1989-41991, דווח על שיעורי תחלואת אלח דם בילודים נמוכים בהשוואה לשיעור המדווח בארצות הברית2: 0.08/1,000-0.37/1,000 לידות חי בהשוואה לעד 0.5/1,000, בהתאמה.
הגילוי, בדיקות סקר והטיפול בנשאות
בישראל, ב-7.6.05, פורסמו הנחיות מינהל רפואה במשרד הבריאות לבדיקת GBS בנשים הרות13. בהתאם להמלצת המועצה הלאומית לרפואת נשים, נאונטולוגיה וגנטיקה ובאישור מנכ"ל משרד הבריאות:
אין מקום לבצע סקר לנוכחות חיידק GBS בשבוע 37-35 באופן שגרתי (סקר) לנשים הרות.
בדיקת נשאות חיידק GBS תבוצע בנשים הרות הנמצאות באחת מקבוצות הסיכון הבאות: אישה שילדה בלידה קודמת ילוד אשר חלה ב-GBS. פקיעת קרומים לפני שבוע 37. צירים לפני שבוע 37 הגורמים שינויים ברורים בצוואר הרחם. פקיעת קרומים מעל 18 שעות. זיהום דרכי השתן ב-GBS בכל ריכוז בהריון הנוכחי. חום מעל 38 מ"צ במהלך הלידה.
בחוזר גם פורט אופן לקיחת התרביות, מהשליש החיצוני של הנרתיק ואחר כך מאזור החלחולת13. על פי הנחיות מינהל הרפואה יש לבצע משטחים גם בנשים שילדו בלידה קודמת ילוד אשר חלה ב-GBS ואצל יולדות שלקו בזיהום דרכי השתן ב-GBS בכל ריכוז בהריון הנוכחי, למרות שהן ממילא יקבלו טיפול מונע בעת הלידה והמשטחים שיילקחו לא ישנו החלטות או את אופן הטיפול.
מאחר שמטרת הגילוי והטיפול בנשאות היא למנוע מחלה מוקדמת בשל GBS ביילוד ושיעור זה נמוך בישראל, לא הונהג סקר כללי בשב' 35-37 להריון לנשאות GBS. שיעור תחלואת ילודים כתוצאה מ-GBS בגליל המערבי, עומד על כ-0.35 ל-1000, לידות חי במהלך 12 השנים האחרונות.
בינואר 2007 פרסם האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה נייר עמדה בנושא "הטיפול בלידה מוקדמת". לפי נייר עמדה זה, כאשר מאובחנת לידה מוקדמת מאיימת, יש לקחת תרבית ל-14GBS.
הנתונים שהצטברו מכל הארץ הביאו לדיון חוזר בגישה למניעת GBS ביילוד בישראל ונשמעה דרישה שעקב שיעור נשאות גבוה בארץ, המתקרב לזה הנמצא בארצות הברית, יש להנהיג, כמו בארצות הברית, סקר לנשאות GBS בכל הנשים ההרות. ואמנם, ב-1.1.08 פורסמה הנחיית המחלקה לאפידמיולוגיה במשרד הבריאות, להוספת זיהום סב-לידתי ב-GBS לרשימת המחלות המחייבות הודעה אינדיבידואלית15. בינואר 2008 הודיע מכתב ראש מינהל הרפואה במשרד הבריאות16 כי "יש מקום להנהיג סקר של כל הנשים ההרות לזיהום ב-GBS בשבוע 37-35 להריון, בבתי חולים שבהם שכיחות תחלואת היילודים היא מעל 0.5/1,000 לידות חי או ששכיחות אמהות נשאיות היא מעל עשרה אחוזים"16.
בנוסף, בדיון שולחן עגול שנערך לאחרונה בקרב מובילי דעה בישראל בנושא זה17, היתה הסכמה כי יש מקום לבדוק את שיעור הנשאות ואת זני ה-GBS בכל מדינת ישראל, ובמקביל לבדוק את שיעור אלח הדם הסב-לידתי ב-GBS בכל מדינת ישראל, על מנת לקבל תמונה כוללת של היקף הבעיה.
היות שכפי שפורט, עדיין אין בישראל בסיס נתונים מקיף לגבי שיעור הנשאות בקרב היולדות והתחלואה ביילודים, ב-6.2.08 החליט ראש מינהל הרפואה במשרד הבריאות להשיב בשלב זה את המצב לקדמותו18 ולבצע סקר שיעור הזיהום ב-GBS ביילודים ובנשים הרות על ידי משרד הבריאות, בהובלת האגף לבריאות הציבור והמכון לחקר מחלות מידבקות ועל פיו לקבוע את המדיניות18. על מנת לקבוע מדיניות בנושא ביצוע שגרתי של משטחים ל-GBS, שיעור התחלואה הסב-לידתית בשל GBS חשוב לא פחות ואף יותר משיעור הנשאות.
בישראל, קבלת ההחלטה על שינוי המדיניות הקיימת מסובכת עוד יותר, היות שכיום חלק מהרופאים נוטל משטחים ל-GBS שלא לפי גורמי הסיכון אלא בעיקר לפי בקשת יולדות, כבדיקות אקראיות, וכך קשה יותר לקבל עדות ברורה לשיעורי התחלואה כאשר הטיפול הוא לפי גורמי סיכון בלבד17.
מה צופן העתיד
מה צופן בחובו העתיד?19 הפתרון המושלם למניעת תחלואה ביילוד הוא, כמובן, חיסון. חיסון, שלא כמו הטיפול האנטיביוטי, ימנע גם את המחלה המאוחרת ולא רק את המוקדמת. פיתוח חיסון עם יעילות לכלל הזנים הסרולוגיים של GBS עדיין לא הושלם ולא ברור האם חיסונים שיפותחו בעתיד ויראו יעילות בארצות מסוימות יהיו יעילים גם בארצות אחרות שבהן שכיחים זנים סרולוגיים שונים של 20GBS. מחקרים פרוספקטיביים, רנדומליים, כפולי סמיות, בהשוואה לפלצבו, לגבי בטיחות ואימונוגניות חיסון על בסיס GBS סוג 3 (CPS-TT) בנשים הרות, בשבועות 32-30, הראו סבילות טובה לחיסון ורמות IgG שהקנו חיסון ביילוד עד גיל חודשיים21.
בעבודה נוספת שפורסמה ב-Science ב-2005, בוצעה אנליזה של רצפי גנום ה-GBS, בוצע שיבוט ונבחנו 312 חלבוני מעטפת כחיסונים אפשריים. ארבעה חלבונים סיפקו הגנה במודל עכבר ושילובם הקנה הגנה רחבה ויצירת נוגדנים אופסונופגוציטים כנגד 22GBS.
דרך נוספת לשיפור ההתמודדות כנגד זיהומי ילודים ב-GBS היא קבלת מידע אמין ומדויק בזמן אמת, בעת הלידה, לגבי נשאות היולדת. לשם כך פותחו ערכות לזיהוי מהיר של GBS ליד מיטת היולדת, באמצעות PCR, בתוך פחות משעה. כבר ב-1993 ניסו פרופ חגי וחב' בארץ שתי ערכות לזיהוי מהיר של GBS מנרתיק היולדת אך דיווחו על רגישות נמוכה של הבדיקות23. מאז הוכנסו שיפורים ודווח על עלייה ברגישות הבדיקות הנ"ל. בשנת 2000, דיווח Bergeron ב-NEJM על שתי ערכות PCR לזיהוי מהיר של GBS בעת הלידה מדגימות נרתיקיות ורקטליות, לפני ואחרי פקיעת הקרומים. בהשוואה לתרביות, דווחה לערכת הגילוי המהיר רגישות של 97 אחוז, סגוליות של 100 אחוז, ערך מנבא שלילי של 98.8 אחוז וערך מנבא חיובי של 100 אחוז. זמן הבדיקה עד קבלת התוצאה עמד על 30 עד 45 דקות24. ערכות אלו טרם נכנסו לשימוש נרחב.
במחקר עלות-תועלת עדכני גדול, שחושב על פי העלויות בבריטניה, נמצא יחס עלות תועלת חיובי לטיפול מונע בעת הלידה, בכל הלידות המוקדמות כמו גם בלידות שבהן אותרו גורמי הסיכון שנמנו לעיל25. יש צורך לבצע חישוב עלות יעילות בישראל ולבדוק מהו המחיר עבור שנת חיים איכותית (cost per QALY) תוך התחשבות בכל המשתנים, כדי לקבוע האם הגיעה העת לשנות את המדיניות מסקר GBS רק בקבוצות בעלות סיכון גבוה לסקר כללי בכל הנשים ההרות בישראל.
לסיכום, למרות העלייה בשיעור נשאות החיידק בישראל, עדיין שיעור המחלה ביילודים אינו גבוה. עם זאת, מאחר שנמצא שלמרות הגברת המודעות למניעת GBS ביילודים באמצעות טיפול אנטיביוטי מונע בלידה, לפי גורמי סיכון, שיעור המחלה ביילודים אינו יורד ואף מציג נטייה לעלייה, ולכן יש מקום לשקול הכנסת סקר כללי לנשאות GBS בקרב כל הנשים ההרות בישראל בשבועות 37-35 להריון ולתת את הטיפול המונע בחדר הלידה בהתאם לתוצאות בדיקת הסקר.
ד"ר עידו שולט, האגף לבריאות האישה, בית החולים לגליל מערבי, נהריה, הפקולטה לרפואה ע"ש רפפורט, חיפה |