יותר מבכל תחום אחר, מבטיחים החידושים בתחום הגנטיקה את תחילתה של דרך חדשה העומדת בפתח הרפואה. כבר עתה, ניתן לראות שיפור משמעותי באמצעים לאיתור זוגות, הנמצאים בסיכון גבוה ללידת ילד עם מחלות גנטיות, ומאפשרים את מניעתן.
בדיקות הסקר לנשאות מחלות גנטיות בישראל החלו בבדיקת האוכלוסייה למחלת הטיי זקס. בשנים האחרונות, הולכת רשימת המחלות הנבדקות ומתרחבת בהדרגה, הודות לכלים ולמידע שהתפתחו בתחום הגנטיקה. נשים, על כן, שעברו בדיקות גנטיות, צריכות להתעדכן לגבי בדיקות חדשות בכל הריון נוסף.
בדיקות סקר מוצעות היום לזוגות בהריון גם במשפחות בהן לא נודעו מקרים של מחלות גנטיות תורשתיות. ההמלצות לגבי הבדיקות אותן יש להכליל בבדיקות הסקר נקבעות ומעודכנות ע"י איגוד הגנטיקאים ומתבססות על שכיחות המחלה (והנשאים לגן המחלה) בקבוצות האתניות של בני הזוג, חומרת המחלה (שאין לה טיפול), פשטות ועלות הבדיקה, מידת ה"כיסוי" של הבדיקה (איזה אחוז מהזוגות שבסיכון יתגלו בבדיקה), היכולת להמשיך ולבדוק את קיום המחלה בעובר במהלך ההיריון, אם ימצאו בני הזוג נשאים, ועוד.
הצעד הראשון באבחנה הוא בדיקה המיועדת לגלות אם אחד מבני הזוג נושא את הגן למחלה. רק אם בן הזוג שנבדק נמצא נשא, ייבדק גם בן-הזוג השני. די בביצוע בדיקת הנשאות בהריון הראשון.
בדיקות הסקר המומלצות לאיתור נשאים למחלות גנטיות
בדיקה לזיהוי נושאי הגן ציסטיק פיברוזיס (CF)
ציסטיק פיברוזיס הינה מחלה תורשתית המתבטאת בעיקר בדלקות ריאה חמורות וחוזרות, בעיות ספיגת מזון במעי, פיגור בגדילה ומליחות יתר של הזיעה. אחד מתוך כ-30 אנשים באוכלוסייה הבריאה בישראל, נושא את הגן למחלה.
בדיקה לזיהוי נשאיות לתסמונת ה-X השביר
תסמונת ה-X השביר הינה הסיבה השכיחה לפיגור שכלי בזכרים (אחד לכ-1,000 זכרים) אם כי היא יכולה להתרחש לעתים גם בנקבות. פרט לפיגור שכלי, אין לסובלים מהמחלה מומים או שינויים חיצוניים בולטים. הסיכון ללידת ילד חולה קיים רק כשהאם נשאית ולכן רק נשים נבדקות לנשאות של מחלה זו. שכיחות הנשאיות נבדקה בישראל ונמצא שאחת מכל 110 נשים הינה נשאית. הבדיקה מבוצעת בדגימת דם של האישה ומומלצת לכל העדות.
בדיקת נשאי מחלת Canavan
מחלת קנוון נובעת מחוסר באנזים אספרטואצילז, האחראי על פירוק של חומרים שומניים הנאגרים בתאי המוח. המחלה מאופיינת בהתדרדרות נוירולוגית מהירה המתחילה מספר שבועות אחרי הלידה. בהמשך, מופיעים סיבוכים הכוללים עיוורון, קשיות שרירים, התכווצויות ובעיות בליעה. השכיחות של נשאים למחלה גבוהה בקרב יהודים אשכנזים. אחד מכל 40 נושא את הגן למחלה. אצל יהודים לא אשכנזים המחלה נדירה. לכן, הבדיקה מומלצת לזוגות בהם שני בני הזוג ממוצא אשכנזי (או אשכנזי בחלקו).
בדיקה לזיהוי נושאי הגן לדיסאוטונומיה משפחתית
מחלה המאופיינת בהפרעה בתפקוד מערכת העצבים האוטונומית - זו האחראית על איזון החום, לחץ הדם, הדופק, התגובה לכאב, הפרשת הדמעות, הטעם וכד'. המחלה יכולה להתבטא כבר בגיל הינקות בדלקות חוזרות בריאות עקב שאיפת המזון לריאות, עיכוב בגדילה ובעיות הקשורות בהפרעה בתפקוד המערכת האוטונומית כמפורט למעלה. בחלק מהילדים ישנו גם איחור בהתפתחות, קושי בדיבור ולביליות רגשית. בעקבות שיפור הטיפול הרפואי בילדים אלה, הוארך משך החיים של החולים ועם זאת יש תמותה משמעותית, בעיקר בעשור השלישי לחיים.
הפגם הגנטי הגורם לדיסאוטונומיה משפחתית מצוי בעיקר ביהודים אשכנזים ושכיחות הנשאים למחלה מוערכת בכאחד מתוך כ- 25 אנשים באוכלוסייה הבריאה ממוצא זה. רצוי לבצע את הבדיקה בזוגות בהם שני בני הזוג ממוצא אשכנזי או אשכנזי חלקי (בשלב הראשון מספיק שייבדק רק אחד מבני הזוג).
בדיקה לזיהוי נושאי הגן לניוון שרירים מסוג SMA
מחלה זו מאופיינת ברפיון עד שיתוק של השרירים ולרוב מערבת גם את שרירי הנשימה. המחלה מופיעה לרוב בינקות עד ילדות מוקדמת וככל שגיל ההופעה מוקדם יותר, כך חומרתה וסכנת המוות מאי ספיקה נשימתית, גדולות יותר.
הפגם הינו בתאי העצב בקדמת חוט. הבדיקה היחידה שהיא אמינה לאבחנת SMA היא הבדיקה הגנטית.
הפגם הגנטי ל-SMA מצוי בכל העדות ושכיחות הנשאים למחלה מוערכת בכאחד מתוך כ-40 אנשים באוכלוסייה הבריאה.
תסמונת ע"ש קוסטף או בשמה האחר Type III 3 - Methylglutaconic
המחלה מערבת פגיעה בעיניים ופגיעה נוירולוגית. בגיל מוקדם יחסית מופיע ניוון של עצב הראייה ומאוחר יותר מופיעה נוקשות של השרירים, חוסר יציבות מסוימת בהליכה ויתכנו גם סימנים נוירולוגים נוספים (בעיקר תנועות לא רצוניות וחסרים בהתפתחות שכלית - בד"כ במידה קלה). בשתן ישנה הפרשה מוגברת של החומצות 3-methylglutaconic ו-3-methylglutaric.
ביהודים ממוצא עיראקי שכיחות הנשאים גבוהה (אחד ל-10). מומלץ לשקול את ביצוע הבדיקה לזוג ממוצא עיראקי ועיראקי בחלקו.
מחלת מטהכרומטיק לאוקודיסטרופי (Metachromatic leukodystrophy)
קיימות מספר צורות מבחינת חומרת המחלה. צורת המחלה השכיחה בארץ הינה קשה. סימניה מופיעים בדרך כלל כבר בשנה השנייה ולרוב, הילדים הלוקים בה מתים עד גיל 5. המחלה באה לידי ביטוי בפגיעה מתקדמת בתפקוד המוטורי, קישיון של שרירים, התדרדרות שכלית ולעיתים התכווצויות. נוזל השדרה מכיל רמת חלבון גבוהה. מופיעים משקעים בעלי צביעה מיוחדת (מטהכרומטים) במוח, בכליות ובשתן.
ביהודים ממוצא תימני (בעיקר חבנים) שכיחות הנשאים גבוהה (אחד ל-50 תימנים בכלל ו- 1:17 חבנים). מומלץ לשקול את ביצוע הבדיקה לזוג ממוצא תימני ותימני בחלקו.
בדיקה לזיהוי נושאי הגן לטיי זקס
הבדיקה מומלצת לכל העדות וממומנת ע"י משרד הבריאות. כאשר האישה בהריון, יש לבדוק תחילה את בן הזוג. במידה והאישה לא בהריון, לא חשוב מי מבני הזוג נבדק ראשון.
בדיקה לזיהוי נושאי הגן אנמיה ע"ש פנקוני (פנקוני A ופנקוני C)
מחלה תורשתית קשה שמתבטאת בעיקר בחוסר בתאי הדם האדומים (אנמיה) ובהמשך גם של תאי הדם האחרים. תהליך זה הולך ומחריף עם השנים. המחלה מתבטאת גם במספר שינויים בשלד, בעיקר באצבעות. אחוז גבוה של החולים מפתחים סרטן (בעיקר סרטן דם) בגיל צעיר. אחד מתוך כ-50 יהודים אשכנזים הינו נשא לפנקוני מסוג C וכאחד מתוך 100 יהודים ממוצא מרוקאי באוכלוסייה הבריאה בישראל נושא את הגן למחלה מסוג A. הבדיקה ניתנת לביצוע כיום בזוגות בהם שני בני הזוג ממוצא אשכנזי או ששניהם ממוצא מרוקאי (שניהם ממוצא אשכנזי מלא/חלקי או ששניהם ממוצא מרוקאי מלא/בחלקו).
בדיקה לזיהוי נושאי הגן לתסמונת ע"ש בלום
מחלה תורשתית המאופיינת ע"י איחור בגדילה, רגישות יתר לקרני שמש (U/V), חסר חיסוני ועקרות אצל גברים. המחלה קשורה לנטיית יתר לפתח סרטן במהלך החיים.שכיחות הנשאים למחלה גבוהה בקרב יהודים אשכנזים. אחד מתוך כ-90 אנשים באוכלוסייה הבריאה נושא את הגן למחלה.
בדיקה לזיהוי נושאי הגן למחלת ( Mucolipidosis type 4 (ML4
מחלת אגירה תורשתית שמתבטאת מיד לאחר הלידה בשינוים בעיניים הכוללים פזילה, עכירות בקרנית וניוון רשתית. בהמשך מופיעים רפיון שרירים ואיחור התפתחותי-שכלי קשה.
שכיחות הנשאים למחלה גבוהה בקרב יהודים אשכנזים. אחד מתוך כ- 100 אנשים באוכלוסייה הבריאה נושא את הגן למחלה.
בדיקה לזיהוי נושאי הגן למחלת אטקסיה טלנגיאקטזיה
המחלה פוגעת במספר רב של מערכות, מתאפיינת בניוון מתקדם של המוח הקטן ומתבטאת באי יציבות בהליכה. כמו כן, מתפתח כשל מתקדם של מערכת החיסון המגינה בפני זיהומים. יש ליקוי במנגנון המתקן בגופנו את התקלות המצטברות בחומר הגנטי ולכן יש סיכון מוגבר עקב כך להופעת גידולים ובמיוחד בעקבות קרינה.
שכיחות הנשאים למחלה גבוהה בקרב יהודים ממוצא צפון אפריקאי (במיוחד יוצאי מרוקו). אחד מתוך כ- 70 אנשים באוכלוסייה הבריאה נושא את הגן למחלה.
בדיקה לזיהוי נשאי מחלת נימן-פיק Niemann- Pick disease (Type A )
המחלה יכולה להופיע במספר דרגות חומרה: הצורה הקלאסית הקשה ובעלת ההופעה מוקדמת נקראת סוג A. צורות A ו-B הנגרמות ע"י פגיעה גנטית דומה (פגם באותו גן), שכיחות יחסית יותר ונפוצות במיוחד בקרב יהודים אשכנזים.
מדובר במחלת אגירה של חומר הנקרא ספינגומיאלין בכבד וברקמת המוח. המחלה מאופיינת ע"י ניוון מתקדם של מערכת העצבים המרכזית, פיגור וניוון מוחי, הגדלה של הטחול והכבד ושינויים אופייניים לאגירה של הספינגומיאלין בקרקעית העין. לרוב, החולים נפטרים עד גיל 4 שנים.
המחלה נגרמת כתוצאה מחוסר באנזים ספינגומיאלינז (הגן נקרא ASM). החלבון המיוצר ע"י גן זה אחראי על פירוק של חומרים שומניים במוח, בריאות, בטחול, ובכבד.
שכיחות הנשאים למחלה גבוהה בקרב יהודים ממוצא אשכנזי. אחד מתוך כ- 90 אנשים באוכלוסייה הבריאה נושא את הגן למחלה.
מחלת MLC
מחלה נוירולוגית מתקדמת לאט שמתבטאת בעיקר בהיקף ראש גדול יחסית בלידה. בהמשך ישנה הידרדרות בתפקוד המוטורי, חוסר יציבות בהליכה ותנועות לא רצוניות (מסוג דיסטוניה). רוב החולים סובלים מאפילפסיה. יתכן גם איחור בהתפתחות השכלית במידה קלה.
הסימן האבחנתי ניתן להדגמה בבדיקת MRI - לחולים יש מבנים ציסטיים בשכבה שמתחת לקליפת המוח וישנם גם שינויים בחומר הלבן של המוח. המחלה עלולה להתקדם למוות בעשור השני והשלישי לחיים.
שכיחות הנשאים למחלה גבוהה בקרב יהודים ממוצא לוב. אחד מתוך כ- 40 אנשים באוכלוסייה הבריאה נושא את הגן למחלה.
מחלות אגירה גליקוגן מסוג 1 (Glycogen storage disease (GSD1a
הפרעה בחילוף החומרים המתבטאת באגירה של חומר רב-סוכר הנקרא גליקוגן. בסוג 1 ישנה ירידת רמת סוכר הדם, המהווה בעיה משמעותית בילדות. ישנה גם הגדלת כבד בכל החולים ורמת שומני הדם עולה אף היא. בעבר, מתו מהמחלה בגיל בגרות מוקדמת וכיום, הודות לטיפול, המצב השתפר. יש עיכוב בגדילת הילדים ב-90 אחוז מהמקרים. אבני כליות מופיעות בכ-65 אחוז מהילדים ואי ספיקת כליות היתה בכ-25-50 אחוז. יתכנו גם גידולים ממאירים בכבד בכ-20 אחוז מהמקרים.
שכיחות הנשאים בקרב יהודים אשכנזים היא כ-1 ל-70. המחלה נמצאה קיימת גם ביהודי בולגריה ושאר ארצות הבלקן וביוצאי אירופה בכלל (גם לא יהודים).
בדיקה לתסמונת Usher
תסמונת שמאופיינת ע"י פגיעה בשמיעה, ראיה ומערכת וסטיבולרית. הליקוי בשמיעה דו-צדדי עמוק שקיים מלידה. הילדים החולים לא מפתחים דיבור. הליקוי בראיה על רקע תהליך ניווני ברשתית העין (Retinitis Pigmentosa) שמתחיל בגיל הילדות ומחמיר עם הזמן.
המחלה מהוה את הסיבה השכיחה ביותר לחירשות ועיוורון גנטי בעולם. ידועים 3 סוגים של המחלה, והסוג הקשה ביותר הינו Usher Type 1.
שכיחות הנשאים באוכלוסיה האשכנזית הינה 1:100. ניתן לשקול לבצע את הבדיקה לזוגות ממוצא אשכנזי או אשכנזי בחלקו.
Nemaline myopathy
המחלה מתבטאת בדרגות שונות של חולשת שרירים כללית המתקדמת לאט. באוכלוסייה האשכנזית קיימת שכיחות גבוהה של הצורה המולדת - בה חולשת השרירים קיימת כבר בלידה. החולשה העיקרית היא בשרירי הפנים, הצוואר, הדיבור, הגפיים ומערכת הנשימה. בהמשך יכולים להתפתח שינוים בשלד, בעיקר בעמוד השדרה ובבית החזה. חלק קטן מהחולים נותר עם חוסר יכולת לניידות.
תדירות נשאי הפגם הגנטי באשכנזים הינה כ-1:108.
בדיקת הפגם למחלה זו אינה עומדת בקריטריונים של בדיקה "מומלצת" עקב שכיחותה הלא גבוהה, אם כי היא אפשרית בזוגות ממוצא אשכנזי או אשכנזי בחלקו.
חסר של Alpha 1 antitrypsin (צורה Z)
המחלה נובעת מחוסר באנזים Alpha1antitrypsin האחראי על הגנת תאים ברקמות שונות בגוף. כאשר יש ירידה ברמות האנזים בדם עלולה (אך לא חייבת) להתפתח מחלת כבד קשה המצריכה השתלת כבד בגיל צעיר או מחלת ריאות קשה בגיל מאוחר. בחלק גדול מהחולים יכולה המחלה להיות קלה יחסית ולא תגרום לבעיות רפואיות משמעותיות. מידת החומרה ניתנת לניבוי לפי סוג הפגם בגן AAT.
המחלה קיימת בשכיחות גבוהה באוכלוסיות שונות בעולם. בארץ, היא מופיעה ביהודים ממוצא אשכנזי וספרדי. שיעור הנשאים באוכלוסייה הוא כ-1:80. ניתן לשקול ביצוע הבדיקה לזוגות ממוצא אשכנזי וספרדי כאחד.
(Maple Syrup Urine Disorder (MSUD
הסימנים הקליניים של המחלה מתפתחים לאחר לידה ומתבטאים בהתדרדרות נוירולוגית, התפתחות איטית, קשיי אכילה וריח השתן. לשתן של ילדים החולים במחלה יש ריח של סירופ מייפל.
המחלה ניתנת לטיפול יעיל בתנאי שהיא מתגלית מיד לאחר הלידה. לצערנו, לרוב המחלה מתגלית באיחור ועד אז עלול כבר להיגרם נזק מוחי קשה ובלתי הפיך. לכן, בדיקת הנשאות בהורים מאפשרת טיפול יעיל מיד לאחר הלידה ומניעת נזק לילוד.
הפגם הינו באנזים שמפרק קרבוקסיל בחומצות האמינו (אבני בניין של חלבון) המכילות קבוצות קרבוקסיליות. עקב הפגם ישנה הצטברות בגוף והפרשה מוגברת בשתן של חומצות שומן המכילות את הקבוצות הקרבוקסיליות (ולין, לאוצין ואיזולאוצין) - להן ריח של סירופ מייפל. ישנם מספר גנים האחראים למחלה.
נמצא, שבאוכלוסייה האשכנזית שכיחות הנשאים של המחלה הינה יחסית גבוהה (כ- 1:100). מומלץ לשקול את ביצוע הבדיקה לזוג אשכנזי ואשכנזי בחלקו.
בדיקות שלא נמצאו מומלצות לסקר
בדיקת מחלת גושה (Gaucher)
מחלה תורשתית הנובעת מחוסר באנזים גלוקוצרברוזידאז האחראי על פירוק שומנים מיוחדים הנאגרים בתאים. המחלה מאופיינת בהגדלה ניכרת של הטחול והכבד, בירידה במספר טסיות הדם ולעתים גם בפגיעה בעצמות. בחלק ניכר מהחולים (בעיקר ממוצא אשכנזי), תהיה המחלה קלה מאד ולא תגרום לבעיות רפואיות ניכרות. מידת החומרה ניתנת לחיזוי לפי סוג הפגם בגן אותו בודקים. השכיחות של נשאים למחלה גבוהה בקרב יהודים אשכנזים. אחד מכל 15 נושא את הגן למחלה. הבדיקה מוצעת לזוגות בהם שני בני הזוג ממוצא אשכנזי (או אשכנזי בחלקו).
בדיקת נשאות לליקוי שמיעה
חלק גדול ממקרי החירשות הינו על רקע גנטי. ידועים עשרות גנים שונים האחראים לליקוי שמיעה תורשתי. הפגמים בגנים קונקסין-26 וקונקסין-30 הם בין השכיחים ביותר ואחראים לכ-40 אחוז ממקרי חירשות מולדת תורשתית. ליקוי שמיעה זה הינו בדרגה חמורה, קיים כבר בלידה ודו צדדי. הוא מתגלה לרוב בגיל 5-10 חודשים. מדובר בליקוי שמיעה ללא ממצאים קליניים אחרים.
האם הבדיקה מומלצת? כאחד מכל 30 אנשים הינו נשא לחירשות על רקע הגן קונקסין-26 וכאחד מכל 1,000 יהיה עם חירשות מולדת. מסיבות של חומרת הבעיה, איגוד הגנטיקאים לא מצדיק להמליץ בדיקת סקר של זוגות לליקוי שמיעה. את הבדיקה ניתן לבצע לפי רצון הזוג בלבד וניתן לבצעה לאוכלוסייה היהודית והלא יהודית.
מהי חשיבות הבדיקות הללו?
בדיקות אלו חשובות גם אם אין במשפחה חולים במחלות גנטיות (לכן הבדיקות נקראות בדיקות סקר). בבדיקות אלו, אחת מתוך כ-100 משפחות ללא שום סיפור משפחתי ימצאו בסיכון גבוה (25 אחוז) ללדת ילד עם מחלה גנטית קשה - ואז ניתן יהיה לבדוק זאת באמצעות בדיקת מי שפיר בכל הריון, בכדי להבטיח ילד בריא ממחלה זו.
מהנתונים של משרד הבריאות ניתן ללמוד, כי בישראל מגלים היום פי 3 יותר ילדים החולים במחלות בבדיקות סקר גנטיות, מאשר מקרים של תסמונת דאון, כאשר לשם גילוי של תסמונת דאון אישה מבצעת בדיקות רבות כמו שקיפות עורפית, בדיקות דם בשליש 1 ובשליש 2, סמנים רכים באולטרה סאונד, ואפילו מי שפיר. כל אלה לא תורמים ולו שליש מהתרומה של בדיקות הסקר לנשאות, וזה עוד בעת שההיענות של האוכלוסייה לבדיקות סקר גנטיות אינה גבוהה יחסית.
ראייה נוספת לחשיבותן של הבדיקות מתקבלת מהעובדה הבאה: יהודים חרדים משתמשים בבדיקות אלו ב-99 אחוז היענות - הם עוברים את הבדיקות לפני הפגישה עם בת הזוג. בקרב האוכלוסייה הערבית, מממן משרד הבריאות בדיקות סקר ייחודיות למגזר לפי המחלות הנפוצות בכפרים הספציפיים. מאידך, דווקא אצל הזוגות החילוניים, אשר מעוניינים יותר מכולם במניעת מחלות גנטיות קשות ושהמימון להן מגיע מהביטוח המשלים, ההיענות לא מספקת - רק 50 אחוז מהם מבצעים את הבדיקות. הסיבה היא בעיקר חוסר במידע מעודכן מרופאים וקבלת מידע מוטעה באמצעות "שיחות" באינטרנט.
מה עושים במידה ו-2 בני הזוג אותרו כנשאים של הגן למחלה (ובתסמונת ה-X השביר מספיק שהאישה נשאית)?
המחלות שנבדקות כיום (כולן פרט לתסמונת ה-X השביר) הן בעלות צורת תורשה דומה, ובהן יוולד ילד חולה רק אם שני הוריו נושאים את הגן למחלה. אפשר לזהות מצב נשאות רק בבדיקות גנטיות, הנערכות בבדיקת דם. ההורים הנשאים הם בריאים ואין להם אף אחד מסימני המחלה הגנטית, אך אם שניהם נשאים, קיים סיכון של 25 אחוז בכל הריון, שהוולד יהיה חולה.
במידה ושני בני הזוג הם נשאי גן למחלה (ובמקרה של תסמונת ה-X השביר אם האישה נשאית), ניתן לבדוק את קיום או אי קיום המחלה אצל העובר בבדיקה טרום לידתית, כמפורט להלן. לכן, במקרה כזה יופנו בני הזוג למרפאה לייעוץ גנטי כדי לקבל הסבר על הממצאים, ושם ימליצו בפניהם כיצד ניתן לבצע אבחון טרום לידתי מדי היריון. אפשר לאבחן את העובר כבר בשלבים מוקדמים של ההיריון (בבדיקת סיסי שליה - CVS בשבועות 11-10), אם נחוץ, או בבדיקת מי שפיר. כיום, ניתן גם לאפשר את בדיקת העובר אפילו בטרם החזרתו לרחם בהפריה חוץ גופית (PGD).
מתי לבצע את הבדיקות?
את הבדיקות מומלץ לבצע לפני הריון אולם ניתן לבצען גם בשבועות ההריון הראשונים.
פרופ' מוטי שוחט, מנהל המכון הגנטי במרכז שניידר לרפואת ילדים ובי"ח בילינסון, המרכז הרפואי רבין, פתח תקוה |