טיפול באי נקיטת שתן

אי נקיטת שתן (Urinary incontinence) עלולה להופיע בכל גיל אך שכיחותה עולה באופן חד לאחר גיל 65. קיימות סיבות רבות לדליפת שתן לא רצונית. בעזרת אנמנזה, בדיקה גופנית ובדיקות עזר פשוטות, ניתן בדרך כלל לסווג את הליקוי ולהציע טיפול. בדיקות הדמיה ובדיקה אורודינמית נדרשות רק בחלק מהמקרים.

אי נקיטת שתן במאמץ

אי נקיטת שתן במאמץ מופיעה רק בעת עלייה פתאומית בלחץ בחלל הבטן, בעקבות שיעול, צחוק או פעילות גופנית. בקרב נשים, התופעה שכיחה בעיקר בעקבות לידות מרובות או ניתוחים לכריתת הרחם. גברים עלולים לסבול מדליפת שתן במאמץ לאחר ניתוחי כריתת ערמונית, לרוב לאחר כריתה רדיקלית.

הליקוי נגרם בשל ירידת השופכה מתחת לגובה שרירי רצפת האגן. במצב התקין, החלק המקורב של השופכה מקובע בחלל הבטן מעל שרירי רצפת האגן. עלייה פתאומית בלחץ על איברי הבטן גורמת לעלייה בלחץ בתוך שלפוחית השתן, אך באותו הזמן גם לעלייה זהה בלחץ החיצוני על החלק העליון של השופכה. כך נותר מפל הלחצים בין השלפוחית לשופכה ללא שינוי. גם בעת שיעול או הפעלת שרירי הבטן נקיטת השתן תלויה רק ביעילות הסוגר השופכתי.

עלייה פתאומית של הלחץ בחלל הבטן גורמת גם לרפלקס התכווצות של שרירי רצפת האגן והסוגר השופכתי, וגם הוא מונע דליפת שתן. כאשר השופכה כולה יורדת מתחת לגובה רצפת האגן, בשל חולשת שרירי האגן או בעקבות ניתוחים, לא יופעל לחץ חיצוני על החלק המקורב של השופכה בעת שיעול, ואם הלחץ בשלפוחית עולה על זה של הסוגר השופכתי, תופיע דליפת שתן. המצב יחמיר עוד יותר אם בנוסף לשינוי האנטומי תהיה גם חולשה של הסוגר השופכתי (Intrinsic sphincteric deficiency).

אופי הטיפול תלוי בחומרת התופעה. כאשר הדליפה מופיעה לעתים רחוקות ואינה מחייבת שימוש בפדים רבים לספיגת השתן, ניתן להציע טיפולים פיזיקליים שמטרתם חיזוק שרירי רצפת האגן והסוגר. אפשר ללמד את המטופל כיצד לתרגל את השרירים, להיעזר בשיטות של ביופידבק על ידי פיזיותרפיסטים שהתמחו בנושא, ואף להשתמש במכשירים המפעילים גירוי חשמלי לחיזוק השרירים.

בשנה האחרונה הוכנסה לשימוש תרופה חדשה לטיפול בדליפת שתן במאמץ - Duloxetine, המשווקת בארץ בשם Yentreve. התרופה מעכבת פינוי של סרוטונין ונוראדרנלין מהרווחים הסינפטיים בחזרה לקצות העצבים במוח ובמח השדרה, מגבירה את הגירוי העצבי של שרירי רצפת האגן על ידי הגדלת הפעילות של עצב הפודנדל ומשפרת את פעילות הסוגר השופכתי. אצל 85 אחוז מהנשים שסבלו מאי נקיטת שתן במאמץ נצפתה ירידה באירועים של דליפת שתן. מחצית מהמטופלות דיווחו על ירידה של יותר מ-50 אחוז באירועי הדליפה.

תופעות הלוואי העיקריות בשימוש בתרופה, בחילה וכאבי ראש החולפות בדרך כלל עם הזמן. גם בקרב גברים שלקו באי נקיטת שתן במאמץ לאחר כריתה רדיקלית של הערמונית נצפה שיפור משמעותי בסימפטומים, אם כי לרוב אין הפסקה מוחלטת של הדליפה.

כאשר דליפת השתן רבה, אנו ממליצים בדרך כלל על טיפול ניתוחי. במשך שנים רבות היו אלה ניתוחים אבדומינליים לקיבוע השופכה בחלל הרטרופובי על ידי תפירת הקיר הקדמי של הנרתיק לעצמות הפוביס או ל-Cooper's ligament. בעשורים האחרונים רוב הניתוחים נעשים דרך הנרתיק ובהם מונח חבק (Sling) תחת השופכה ומקובע לדופן הבטן הקדמית או לעצם החיק. החבק מונע את ירידת השופכה בזמן מאמץ וכך נפסקת דליפת השתן. בתחילה נעשה שימוש ברצועת חותלת rectus fascia או (Fascia lata) אשר קובעה לדופן הבטן הקדמית או במתלה סינתטי שקובע לעצם החיק.

בשנים האחרונות נעשה ברוב הניתוחים שימוש בסרט סינתטי מיוחד TVT
(Tension free vaginal tape) המונח תחת החלק האמצעי של השופכה ועובר ברקמות משני צידי השופכה ללא צורך בקיבוע. החדרת הסרט נעשית דרך הנרתיק. משך הניתוח קצר, כמו גם השהות בבית החולים. יעילות השיטה הוכחה במאות אלפי ניתוחים שנעשו עד כה בעשור האחרון ברחבי העולם. בקרב 90 אחוז מהנשים שטופלו בשיטה זו פסקה דליפת השתן וברוב המקרים לא התחדשה גם לאחר חמש שנים. עם זאת, במקרים שבהם הודק הסרט אל השופכה, עלולה להיות חסימה של השופכה עד כדי אצירת שתן. לעתים רחוקות עלול הסרט הסינתטי להזדהם, לחדור לשופכה, לשלפוחית השתן או לפרוץ אל חלל הנרתיק. במקרים כאלה, אין מנוס מהוצאתו.

היו נסיונות לפתור דליפת שתן במאמץ על ידי הזרקת חומרים מסביב לשופכה או לדופן השופכה בחלקה העליון, מתחת לרירית, לצורך עיבוי השופכה. נעשה שימוש בשומן אוטולוגי, בקולגן, בטפלון, בתרחיף שבבי סיליקון (Macroplastique) ולאחרונה גם בתערובת של dextranomer/copolymer (Zuidex of hyaluronic acid). ברוב המקרים, גם אם היתה תחילה הטבה בדליפת השתן, השיפור לא נשמר לאורך זמן.

אי נקיטת שתן מדחק

אי נקיטת שתן מדחק נובעת מהתכווצויות לא רצוניות של שלפוחית השתן. כאשר ההתכווצות קלה, היא תגרום תחושת דחיפות להטיל שתן. כאשר ההתכווצות גורמת ללחץ פתאומי גבוה בשלפוחית, מעל להתנגדות של הסוגר השופכתי, תופיע דליפת שתן.

התכווצויות ספונטניות של הדטרוזור עלולות להופיע בזיהום ודלקת של השלפוחית, עקב גירוי הדטרוזור על ידי אבנים או גידול של שלפוחית השתן. התופעה מתרחשת אצל נשים בגיל הבלות בעקבות ירידה בריכוז האסטרוגנים ואצל גברים עם היפרטרופיה של הדטרוזור בעקבות חסימה ממושכת של מוצא השלפוחית, וברוב המקרים מפגיעה נוירוגנית בשלפוחית. כמעט כל מחלה נוירולוגית עם פגיעה מרכזית, חבלות או שינויים ניווניים בעמוד השדרה, עלולים לגרום גירויים להתכווצויות של הדטרוזור ואף שיתוק ספסטי של השלפוחית והסוגרים.

לעתים לא נמצא הסבר לתופעה גם כאשר ברור שהחולה סובל מדחיפות בהטלת השתן ומאי נקיטת שתן מדחק והבדיקה האורודינמית מדגימה פעילות יתר של השלפוחית עם התכווצויות ספונטניות (Over active bladder). בשלפוחית תקינה התכווצות הדטרוזור נגרמת על ידי גירוי פרה-סימפטטי כולינרגי של רצפטורים מוסקריניים מסוג M3, ובמידה פחותה מסוג M2. מחקרים רבים הראו שינויים בשלפוחית השתן המופיעים עם הגיל, בעקבות חסימה ממושכת או בעקבות פגיעה נוירולוגית: ריבוי של רצפטורים מוסקריניים מסוג M2, עלייה בריכוז רצפטורים תחושתיים ונילואידיים המופעלים על ידי נוירופפטידים שונים כמו Substance P ורצפטורים פורינרגיים המופעלים על ידי ATP. חומרים אלה מופרשים על ידי האורותליום. עלייה בגירוי התחושתי עלולה להביא להתכווצויות ספונטניות של הדטרוזור.

כאשר תלונות החולה מעידות על דליפת שתן מדחק, והסיבה להן ברורה כמו בעת דלקת חדה או אבנים בשלפוחית, או בעקבות חסימה ממושכת של מוצא השלפוחית, יש לטפל בסיבת ההתכווצויות של השלפוחית ואין צורך בבדיקה אורודינמית. אם הסיבה לאי נקיטת השתן אינה ברורה או נגרמת ממחלה כרונית, יש צורך בהדמיה של מערכת השתן ובבדיקה אורודינמית לאבחן שלפוחית לא יציבה, ולהעריך את חומרת הפגיעה.

במקרים של דליפת שתן קלה, די לעתים באמצעים פשוטים כמו שינוי הרגלים על מנת למנוע דליפת שתן: התרוקנות יזומה לעתים קרובות ביום ובלילה, הפחתת כמות השתייה לפני השינה והימנעות ממשקאות אלכוהוליים, קפה ומאכלים המגרים את השלפוחית.

טיפול תרופתי
תרופות אנטי כולינרגיות

אם דליפת השתן משמעותית ופוגעת באיכות החיים, נמליץ תחילה על שימוש בתרופות אנטי כולינרגיות.

התרופות הנמצאות כיום בשימוש הן:

1. Oxybutinin - כתרופה קצרת טווח: Novitropan 5 מ"ג, או כתרופה ארוכת פעילות על ידי מנגנון שחרור איטי: Lyrinel 10 מ"ג.

2. Tolterodine - המשווקת כתכשיר קצר טווח: Detrusitol, 2 מ"ג, פעמיים ביום, או כתכשיר עם שחרור איטי במינון, 4 מ"ג, פעם ביום.

תרופות אלו מעכבות רצפטורים מוסקריניים באורח לא סלקטיבי. עבודות רבות הראו שהן מפחיתות את שכיחות האירועים של דליפת שתן מדחק בקרב
75-70 אחוז מהמטופלים וחשוב לציין כי יעילותן דומה. מטופלים רבים נרתעים מטיפול ממושך בתרופות אלו בשל תופעות לוואי כמו יובש בפה ועצירות ולעתים רחוקות כאבי ראש והפרעות בשינה. אחרים חוששים גם מהשפעת שלילית של התרופה על תפקודים קוגניטיביים כמו ירידה בזיכרון.

3. Tropsium chloride - משווקת בישראל כ-Spasmex 15 מ"ג, גם היא מעכבת לא סלקטיבית של רצפטורים מוסקריניים וגם לה תופעות לוואי כמו יובש בפה ועצירות, אך בניגוד לתרופות הנ"ל שהן אמינים שלישונים, ה-Tropsium הוא אמין רביעוני, הידרופילי וליפופובי ולכן חדירותו למערכת העצבים פחותה והוא אינו גורם לתופעות לוואי נוירולוגיות. בנוסף, בניגוד לתרופות האחרות העוברות מטבוליזם בכבד, כ-80-60 אחוז
מה-Tropsium מופרש דרך הכליות בצורתו הפעילה וייתכן שהוא מעכב את הרצפטורים המוסקריניים כאשר הוא בא במגע ישיר עם דופן השלפוחית.

במקרים מסוימים ניתן להיעזר גם בתרופות טריציקליות כמו Imipramine שלהן תכונות אנטי כולינרגיות בנוסף להשפעה נגד דיכאון.

קיימות גם תרופות חדשות שעדיין לא נכנסו לשימוש בישראל: Darifenacin ו-Solifenacin, אמינים שלישוניים, מעכבים סלקטיביים של רצפטורים מוסקריניים M3. בהעדר השפעה על רצפטורים M1 המצויים בבלוטות הרוק ובמערכת העצבים המרכזית, תופעות הלוואי, כמו יובש בפה ותופעות נוירולוגיות, נדירות יותר.

חולים עם שלפוחית נוירוגנית ספסטית הסובלים גם משיתוק ספסטי של הסוגרים ואינם יכולים לרוקן את השלפוחית באורח עצמוני, עלולים לסבול מנזק במערכת השתן העליונה עד כדי אי ספיקת כליות. במקרים אלה יש צורך בריקון השלפוחית על ידי צנתור לסירוגין. לעתים, למרות ריקון תכוף של השלפוחית על ידי צנתר, יש התכווצויות של השלפוחית ואי נקיטת שתן. ניתן להציע לחולים להחדיר לשלפוחית תמיסה של תרופה אנטי כולינרגית בכל צנתור, לפני הוצאת הצנתר. כך נמצאת התרופה בשלפוחית באורח קבוע, כמעט שאינה נספגת דרך האורותליום ולרוב נמנעות תופעות הלוואי מהתרופה.

הזרקת Botulinum Toxin A לדופן השלפוחית

טיפול שהוכיח את יעילותו בשנים האחרונות הוא הזרקה של Botulinum Toxin A לדופן השלפוחית. ההזרקה נעשית דרך ציסטוסקופ. כ-300-200 יחידות של Botox או 750 יחידות של Dysport מחולקים ל-30-20 נקודות הזרקה המפוזרות על פני שטח השלפוחית. Bulolinum toxin A חוסם את שחרור הבועיות המכילות אצטיל כולין מקצות העצבים הפרה-סימפטטיים בדופן השלפוחית. כך מתקבלת הרפיה של הדטרוזור ונמנעות התכווצויות ספונטניות הגורמות לדליפת שתן. מחקרים רבים הראו שהזרקת התכשיר לדופן השלפוחית אינה גורמת לשינויים מבניים בסיבי השריר של הדטרוזור.
 
Botulinum Toxin גורם גם להפחתת ריכוז רצפטורים תחושתיים ונילואידיים ופורינרגיים ברירית השלפוחית. ייתכן שהירידה בגירוי תחושתי פתולוגי מונעת גם היא התכווצויות של השלפוחית. השפעת הטיפול נמשכת כשישה עד תשעה חודשים. כאשר השפעת הטיפול מתפוגגת, ניתן לחזור על הטיפול. יעילות הטיפול בנשים הסובלות משלפוחית לא יציבה מגיעה ל-90-73 אחוז, בעוד שבחולים עם שלפוחית נוירוגנית הטיפול הביא לירידה של כ-50 אחוז באירועים של אי נקיטת שתן.

נוירומודולציה

גירוי חשמלי של עצבים המובילים תחושה לסגמנטים סקרליים, S4-S3 , מונע, בדרך שאינה ברורה עדיין, התכווצויות ספונטניות של השלפוחית. קיימות מספר שיטות לגירוי חשמלי:

PTNS - גירוי של ה-Posterior tibial nerve בעזרת גנרטור חיצוני ומחט דקיקה בצד הפנימי של החלק התחתון של השוק. הטיפול נעשה פעם בשבוע למשך שעה. יעילות הטיפול אינה ברורה שכן מחקרים שונים הגיעו למסקנות סותרות.

BION device - קוצב זעיר לגירוי חשמלי של סעיפים של עצב הפודנדל ליד הנרתיק או פי הטבעת.

InterStim - אושר לשימוש באי נקיטת שתן מדחק לפני כעשר שנים. אלקטרודות מחט מוחדרות דרך העור ליד הפתחים של השורשים האחוריים של הסגמנט הסקראלי S3, וניתן גירוי מתמשך על ידי גנרטור חיצוני. אם נצפתה תגובה טובה לטיפול במשך מספר שבועות, מוחלפות האלקטרודות החיצוניות באלקטרודות פנימיות המקובעות לשורשי העצב, והגירוי החשמלי ניתן באורח קבוע על ידי קוצב פנימי המושתל מתחת לעור. 76 אחוז מהמטופלים שעברו טיפול זה דיווחו על ירידה של 50 אחוז לפחות או אף היעלמות אירועים של אי נקיטת שתן.

עד כה השימוש בשיטות אלו בארץ הוא נדיר. עם זאת ניתן להציע אותן לחולים שלא נהנו מהטיפולים התרופתיים.

ניתוחים למניעת אי נקיטת שתן

אי נקיטת שתן קלה אינה מצדיקה טיפול ניתוחי. כאשר אי נקיטת השתן אינה מאפשרת אורח חיים תקין, לאחר שטיפולים אחרים לא הועילו ובעיקר כאשר דליפת השתן נובעת משיתוק ספסטי של השלפוחית ונגרם נזק גם למערכת השתן העליונה, אין מנוס מטיפול ניתוחי.

תוארו מספר ניתוחים שמטרתם לגרום רפיון של הדטרוזור: הראשון, הפרדת השלפוחית מכל הרקמות סביבה, תוך חיתוך סיבי העצבים הנכנסים לשלפוחית מאחור, לא הועיל לאורך זמן. הניתוח השני, חיתוך השורשים הקדמיים של הסגמנטים הסקרליים (Anterior rhizotomy) בחולים הסובלים מפרהפלגיה ספסטית, גרם גם לשיתוק שרירי פי הטבעת ולאי נקיטת צואה. ניתוחים אלה נזנחו.

ניתוח יעיל הנמצא בשימוש שנים רבות הוא הגדלה של השלפוחית באמצעות מתלה של מעי .Augmentation entero-cystoplasty פתיחת השלפוחית והוספת טלאי ממעי מבטלות את יעילות ההתכווצויות הספונטניות של הדטרוזור, מורידות את הלחצים בשלפוחית ומגנות על מערכת השתן העליונה מפני הידרונפרוזיס ופגיעה בכליות. עם זאת, השלפוחית לא יכולה עוד להתכווץ בצורה יעילה לצורך התרוקנות. בחולים עם שיתוק ספסטי של הסוגרים ובגברים עם ערמונית חוסמת, ניתוח כזה מחייב צנתור לסירוגין על מנת לרוקן את השלפוחית.

אי נקיטת שתן מהצפה

במקרה הזה, דליפת השתן היא תוצאה של הצטברות שתן בשלפוחית, מעבר לנפח המרבי התקין ובלחץ הגבוה מהתנגדות הסוגר. במצב כזה, כל תוספת שתן מהכליות לשלפוחית גורמת לדליפת שתן דרך השופכה.

קיימות שתי סיבות אפשריות לכך: הראשונה היא חסימה ממושכת של מוצא השלפוחית, לרוב בשל הגדלה של הערמונית, כאשר השלפוחית מגיעה למצב של אי ספיקה ואינה יכולה להתרוקן כלל. במילים אחרות: אצירת שתן כרונית. במקרה כזה יש לנקז את השלפוחית בעזרת צנתר ולפתור את החסימה הממושכת בדרך ניתוחית. הסיבה האחרת היא שיתוק רפה של השלפוחית. גם במצב זה השלפוחית מלאה עד גדותיה ואינה יכולה להתכווץ לצורך התרוקנות. הפתרון המקובל במצב זה הוא צנתור לסירוגין.

אי נקיטת שתן מלאה או מתמדת

דליפת שתן מתמדת נובעת מרפיון או העדר הסוגר השופכתי, מנצור המוביל את השתן לנרתיק, או בעקבות פגם מולד כאשר שופכן חורג נפתח לנרתיק או לחלק המרוחק של השופכה, מתחת לסוגר.

שיתוק רפה של הסוגרים, כתוצאה ממחלה נוירולוגית או חבלה לשופכה, מחלישה את ההתנגדות בשופכה. כאשר הפגיעה קלה ניתן לחזק את השופכה בעזרת תרגילים, טיפולי ביופידבק, גירוי חשמלי או תרופות סימפטומימטיות כגון פסוידו-אפדרין. ניתן גם לעבות את דופן השופכה באזור הסוגר על ידי הזרקה של חומרים שונים כפי שתואר בחולים עם דליפת שתן במאמץ.

תוארו גם ניתוחים שבהם נעשה שימוש במתלה של שריר משורטט כמו שריר ה-Gracilis, סביב השופכה, תוך גירוי חשמלי של השריר בעזרת קוצב, כך שיפעיל מתח סגירה קבוע. עם זאת, הטיפול המקובל בהעדר סוגר שופכתי יעיל הוא השתלה של סוגר מלאכותי הידראולי מסוג 800 AMS. לאחר כ-30 שנה של פיתוח דגמים שונים של סוגר מלאכותי, 800 AMS הוא המשוכלל מכולם. למעלה מ-100 אלף גברים, נשים וילדים מרחבי העולם עברו ניתוחים להתקנת הסוגר המלאכותי.

הסוגר עשוי סיליקון ובנוי משלושה חלקים המחוברים ביניהם בצינורות דקים : שרוולית (Cuff) מתנפחת המקיפה את השופכה, מכל ובו 20 סמ"ק של נוזל הקובע את הלחץ במערכת, ומשאבה קטנה שתפקידה להעביר את הנוזל מהשרוולית למכל. בניתוח מונחת השרוולית סביב השופכה הקריבנית (בגברים) או סביב צוואר השלפוחית (בנשים וילדים), המכל מונח בחלל הבטן התחתונה, מאחורי הפוביס, והמשאבה מתחת לעור של שק האשכים או הלביה. כשהשרוולית מלאה בנוזל, הלחץ בה זהה ללחץ של הסוגר הטבעי. כשהחולה רוצה לרוקן את השלפוחית, הוא מפעיל בלחיצות את המשאבה, הנוזל עובר מהשרוולית שסביב השופכה למכל, השופכה נפתחת וכעבור שלוש דקות הנוזל עובר באופן עצמוני בחזרה לתוך השרוולית.

רוב הניתוחים להתקנת התותב נעשו בגברים לאחר ניתוחים לכריתת הערמונית. 79 אחוז מהחולים נהנים משליטה מלאה על השתן לאחר הניתוח. כ-87.6 אחוז מהתותבים פועלים היטב גם לאחר חמש שנים. את האחרים יש להחליף בשל זיהום או תקלה מכנית.

אצל נשים הסובלות מאי נקיטת שתן מתמדת דרך נצור מהשלפוחית או מהשופכן לנרתיק, לרוב בעקבות סיבוכים של ניתוחים באגן, הפתרון הוא ניתוח חוזר לסגירת הנצור. גם בילדים שבהם דליפת שתן מתמדת נובעת מפגם מולד כמו שופכן חורג, הפתרון הוא ניתוח שחזורי.

בשל קוצר היריעה, לא הזכרנו הרטבה לילית בילדים ואי נקיטת שתן במבוגרים כתוצאה מהפרעה קוגניטיבית כמו בחולי אלצהיימר. גם אלה ליקויים הפוגעים קשות באיכות החיים.

פרופ' דב פודה, מנהל המחלקה לאורולוגיה, הדסה עין כרם, ירושלים