מאמצים משותפים של רופאי משפחה ואורולוגים וכן ארגוני רופאים וחולים הביאו לשינוי דרמטי בתמונת התחלואה בסרטן הערמונית. עלייה ניכרת במודעות הרופאים והחולים ושימוש מושכל בבדיקות לגילוי מוקדם גרמו תוך פחות משני עשורים לירידה מרשימה ביותר בשיעור החולים שאובחנו בשלבים מתקדמים וגרורתיים. לפי נתונים מארה"ב, בשנת 1985 שיעור חולים עם מחלה גרורתית בעת האבחנה היה כ-50 אחוז ואילו בשנת 2005 היה שיעורם בין החולים החדשים פחות מחמישה אחוזים.
סרטן הערמונית הוא הסרטן הנפוץ ביותר בגברים בעולם המערבי ומספר המקרים החדשים עלה בשנים האחרונות והוא צפוי להמשיך לעלות עקב התבגרות האוכלוסיה (שיא ההופעה של סרטן הערמונית הוא בגיל 67-65). התוצאה של שתי מגמות אלו היא שמספר הגברים עם אבחנה של סרטן ערמונית ממוקם הולכת וגדלה משנה לשנה. המשמעות העיקרית מנתון זה היא פתיחת חלון רחב יותר של הזדמנויות לריפוי המחלה, שכן סרטן מקומי בשלב מוקדם ניתן לריפוי ברוב המקרים, בעוד סרטן מתקדם וגרורתי איננו ניתן לריפוי מלא, מצד שני, השילוב בין השאיפה לריפוי מלא, יחד עם רצון לשמור על איכות חיים, מיטבית הביא לכך שקיימות היום בפני החולים מספר אפשרויות טיפול ולעתים קרובות עליהם לבחור בעצמם מהו הטיפול המועדף. במאמר זה אפרט את אפשרויות הטיפול המעודכנות לסרטן ממוקם וכיצד מומלץ להתחיל לנווט ביניהן.
סיווג לקבוצות סיכון והשלמת STAGING
השלב הראשון באבחנה של סרטן הערמונית הוא הביופסיה, הנותנת הוכחה היסטולוגית לנוכחות הסרטן. אולם, תשובת הביופסיה היא רק החלק הראשון של תהליך קבלת ההחלטה על טיפול. ראשית, יש לקבוע את פיזור המחלה ואת הסיכון הנובע ממנה לחיי החולה. מדדים קליניים ופתולוגיים פשוטים הנמצאים בידי הרופא בעת האבחנה מאפשרים לקבוע כבר לאחר הביופסיה את קבוצת הסיכון שאליה משתייך החולה.
מדדים אלה כוללים את רמת ה-PSA בנסיוב לפני הביופסיה, ממצאי הבדיקה הרקטלית (= שלב קליני) ודירוג הגידול בביופסיה (Gleason Score). קבוצת הסיכון שתיקבע בעזרת שילוב מדדים אלה נמצאת בהתאמה לסיכוי היחסי של החולה להישנות המחלה, הופעת גרורות ותמותה. שיוך החולה לקבוצת סיכון נותן בידי הרופא והחולה כלי רב עוצמה עם מידע על דחיפות הטיפול והאגרסיביות הדרושה בבירור הסיסטמי ובטיפול. אחת השיטות המקובלות לסיווג החולים לקבוצות סיכון מתוארת בטבלה 1.
בדומה לגידולים אחרים, לאחר האבחנה על הרופא לקבוע אם מדובר בגידול ערמונית ממוקם או במחלה שהתפשטה. השיטות המקובלות להשלמת הבירור הסיסטמי כוללות CT של הבטן והאגן ומיפוי עצמות. הצורך בבדיקות אלו בחולה שאובחן לראשונה עם סרטן ערמונית אינו גורף אלא מוכתב על ידי ההסתברות להימצאות גרורות גרמיות ומעורבות קשרי לימפה. כך למשל, בחולים בקבוצת הסיכון הנמוך ובחלק מהחולים מקבוצת הסיכון הבינוני, אין כלל צורך בהדמיה כזו עקב הסיכוי המזערי לממצא פתולוגי בבדיקות הדמיה אלו. בחולים עם חשד קליני למחלה אזורית-מתקדמת (פריצת הגידול מחוץ למעטפת הערמונית), ניתן להשתמש ב-Endorectal coil MRI לקביעה מדויקת של השלב המקומי והחלטה על הטיפול המתאים בהתאם לתוצאה.
כדי לאפשר לחולה בחירה מודעת לטיפול במחלתו, עליו להתוודע היטב לאפשרויות הטיפול המקובלות, תוצאותיהן מבחינה אונקולוגית, הטכניקות המעורבות, וכמובן תופעות לוואי או סיבוכים אפשריים.
נכון להיום קיימות שלוש שיטות טיפול מקובלות בסרטן ערמונית ממוקם: ניתוח, קרינה חיצונית וברכיתרפיה. קיימות שיטות מתפתחות נוספות, שיוזכרו בהמשך.
ניתוחי כריתת הערמונית
כריתה נרחבת של הערמונית - ( RP (Radical Prostatectomy - הניתוח בגירסתו המודרנית מבוצע ברחבי העולם זה יותר מ20- שנה והפך לשיטת הטיפול השכיחה ביותר בארה"ב ובישראל. העיקרון האונקולוגי המנחה הוא כריתה מלאה של הערמונית, כולל שלפוחיות הזרע הצמודות אליה, תוך שאיפה לשוליים כירורגיים נקיים מגידול. במקרים רבים תתבצע גם כריתה של קשרי לימפה אזוריים.
מעבר לעקרונות האונקולוגיים של הניתוח, על המנתח לשמור על המשכיות תקינה של השופכה ושמירת מנגנון השליטה. בנוסף לכך, כאשר מדובר בגידול ללא פריצה לחלקה האחורי-צדדי של הערמונית, ניתן בחולים פוטנטיים לשמר את אזורי העצבים האחראים לתפקוד תקין של מנגנון הזקפה (Nerve-sparing RP). הניתוח נערך בדרך כלל תחת הרדמה כללית, לאחריו יהיו אשפוז של מספר ימים בבית החולים ונשיאת צנתר שופכתי לתקופה של שבועיים-שלושה.
הגישה הניתוחית המוכרת והוותיקה ביותר מאז תחילת שנות ה-80 היא חתך בבטן התחתונה, לרוב חתך אורכי אמצעי מהטבור לכיוון עצם החיק (Radical Retropubic Prostatectomy). גישה ותיקה נוספת שזכתה לפחות פופולריות בין הרופאים היא חתך בפרינאום ללא חתך בטני (Perineal Radical Prostatectomy). לשיטה האחרונה יתרונות בחולים עם השמנת יתר ואחרים, אולם כריתת קשרי לימפה אינה אפשרית בניתוח זה.
בשנים האחרונות נוספו שתי גישות ניתוחיות חדשניות לביצוע RP. הראשונה היא הגישה הלפרוסקופית (Laparoscopic RP) שבה נחסך החתך הבטני הרגיל ומבוצעים מספר חתכים קטנים בבטן התחתונה להכנסת המכשור הלפרוסקופי והוצאת הערמונית. מעבר להבדל בחתך הניתוחי, הניתוח שמבוצע זהה לגישה הפתוחה מסורתית אך איבוד הדם קטן יותר, זמן ההחלמה מעט קצר יותר ויש נטייה לקיצור משך הזמן של השארת הצנתר השופכתי.
הגישה השנייה מתבצעת באמצעות מכשיר רובוטי המפעיל כלי ניתוח לפרוסקופיים בעוד המנתח מפעיל את הרובוט ממכשיר סמוך (Robotic-assisted RP). לגישה זו, מעבר למזעור הלפרוסקופי, יש יתרונות תיאורטיים נוספים בהדמיה תלת ממדית של אזור הניתוח והיכולת הניתוחית הרובוטית. יש לציין כי שתי השיטות האחרונות אינן מבוצעות באופן שגרתי בישראל.
שיעור הסיבוכים המיידיים בזמן ניתוח ובימים שלאחריו הולך ויורד בעשור האחרון. איבוד דם וצורך בעירוי דם הוא הסיבוך המשמעותי העיקרי, אך גם שכיחותו קטנה בהרבה. זיהום הפצע וזיהום בדרכי השתן הם סיבוכים לא שכיחים אך מוכרים. פגיעה באיברים סמוכים, כגון השלפוחית או הרקטום, נחשבת לסיבוך נדיר כיום. שני סיבוכים מאוחרים של הניתוח ראויים לדיון עם החולה עוד בשלב ההחלטה. הראשון, אי נקיטת שתן (Incontinence), לרוב במצבים של שיעול, צחוק ואף הליכה עד כדי צורך בשימוש בפדים וכדומה.
במרבית הגברים הסובלים מבעיה זו, אין מדובר בדליפת שתן טוטלית אלא באיבוד כמויות קטנות בלבד. חשוב מאוד לציין כי השכיחות של איבוד שתן משמעותי לאחר ניתוח RP ירדה במידה ניכרת בעשור האחרון והיא עומדת לפי הספרות על פחות מחמישה אחוזים. גיל החולה ושימוש בטכניקה משופרת הם גורמים המשפיעים על הסיכון לסיבוך זה. שיפור ספונטני צפוי עד שנה מאז הניתוח ולחולה הסובל מבעיה זו חשוב להדגיש כי קיימים מספר פתרונות רפואיים וניתוחיים.
הסיבוך השני הוא פגיעה קבועה בתפקוד הזקפה - Erectile Dysfunction) ED. בשבועות הראשונים לאחר ניתוח RP לא תהיה זקפה ספונטנית אצל רוב הגברים. הסיכוי להתאוששות תפקוד הזקפה בהמשך מושפע מגורמים רבים, גופניים ונפשיים, הכוללים בין היתר שימור העצבים בניתוח, גיל החולה, תפקוד מיני טרם הניתוח, מחלות נלוות, תמיכת בת הזוג ועוד. בסדרות השונות שיעור ED נע בין עשרה ל-50 אחוז. גם להפרעה זו קיימים פתרונות מגוונים.
הדיון החשוב ביותר בכל שיטת טיפול הוא התוצאות האונקולוגיות. התוצאות של ניתוח כריתת הערמונית נמדדות על פי שיעור התקדמות המחלה והישרדות החולים 15-10 שנים לאחר הניתוח. התוצאות בחולים בקבוצת הסיכון נמוכה מצוינות ונעות במרבית הסדרות מעל ל-90 אחוז Probability progression-free ו-95 אחוז הישרדות (Survival). בקבוצת החולים בסיכון בינוני סיכויי ההחלמה נעים בין 60 ל-70 אחוז.
קרינה חיצונית
קרינה חיצונית - External Beam Radiation Therapy - גם כאן מדובר בשיטה ותיקה שעברה למעשה מהפך טכנולוגי בשני העשורים האחרונים. בזכות שיטות קרינה משופרות כדוגמת D-3 Conformal, מינון הקרינה הניתן כיום גדול לפחות ב-20 אחוז מזה שניתן לפני עשור ומגיע עד 82-78 Gy וכתוצאה מכך חל שיפור בתוצאות האונקולוגיות והשגת ריפוי בשיעור גבוה יותר.
שיטה חדישה אף יותר, הקרויה IMRT (Intensity Modulated Radiation Therapy), מציעה שיפורים נוספים בטכניקה ובשיעורי ההצלחה. העיקרון האונקולוגי של טיפול בקרינה הוא הקרנה של האגן וקשרי הלימפה האזוריים והוספת מנה נוספת לערמונית וסביבתה. בצורה זו ניתן לטפל בהצלחה גם במקרים עם פריצה אזורית של המחלה מחוץ לבלוטת הערמונית.
השיפורים בתכנון והכוונת הקרינה הביאו לירידה גדולה מאוד בסיבוכי הטיפול. במהלך הטיפול ייתכנו הפרעות גוברות בהשתנה כולל זרם מוחלש, תכיפות, נוקטוריה, צריבה והמטוריה, אך רובן יחלפו מספר שבועות לאחר הטיפול. ניתן להיעזר בתרופות כמו חסמי אלפא, סדורל ואנטי כולינרגים לפי הצורך. ייתכנו גם תופעות במערכת העיכול והרקטום כולל שלשול, כאב או דמם רקטלי, גם הן חולפות לאחר הטיפול ברוב החולים.
ברוב המקרים ניתן לשמור על פעילות מלאה בתקופת הטיפול האורך כשמונה שבועות וברוב החולים לא נצפה בתסמינים סיסטמיים כלשהם. מסיבה זאת, בחולים מעל גיל 75-70 וכאלה עם מחלות נלוות משמעותיות מקובל יותר להעדיף טיפול בקרינה על פני כריתת הערמונית. קרינה עלולה לגרום ל-Erectile Dysfunction בשיעור של 60-30 אחוז בתלות במדדים השונים כמו גיל, מצב בריאות והתפקוד המיני לפני הטיפול.
חידוש נוסף ומשמעותי בתחום הקרינה הוא שילוב של טיפול הורמונלי וקרינה בחולים בקבוצות הסיכון הבינוני והגבוה. מספר מחקרים בעשור האחרון הראו יתרון בהישרדות בחולים שקיבלו טיפול משולב על פני אלה שטופלו בקרינה בלבד. הטיפול ההורמונלי ניתן באמצעות זריקות של GnRH-Analogues לתקופה של ארבעה חודשים עד 36 חודשים בהתאם לחומרת המחלה.
התוצאות האונקולוגיות של טיפול בקרינה חיצונית נמדדות על פי שיעור התקדמות המחלה והישרדות החולים 15-10 שנים לאחר מכן. בקבוצת הסיכון הנמוכה התוצאות נמוכות באחוזים בודדים אחרי תוצאות הניתוח, כ-85-80 אחוז Probability progression-free (ללא הישנות). בקבוצת החולים בסיכון בינוני יש דמיון בין תוצאות הקרינה והניתוח כאשר סיכויי ההחלמה נעים בין 50 ל-65 אחוז. בחולים בסיכון גבוה, שיעור הישנות המחלה עומד על כשני שלישים מהמקרים.
ברכיתרפיה
ברכיתרפיה (Brachytherapy) - כמו שתי קודמותיה מדובר בשיטה שנוסתה לפני שלושה-ארבעה עשורים ללא הצלחה וחזרה בצורה שונה ומשופרת בתחילת שנות ה-90 כשהיא מאומצת במהירות על ידי רופאים וחולים בארה"ב. בישראל ניתן טיפול זה מאז 1998. בדיון זה נתמקד בפעולה הקרויה גם Seed Implantation, שבמהלכה מוחדרים גרגירים רדיואקטיביים אל הערמונית דרך הפרינאום בהנחיית סונר או הדמיה אחרת. העיקרון האונקולוגי הוא קרינה במינון גבוה ביותר, עד 150-140Gy שמפיצים סביבם הגרגירים (בדרך כלל יוד או פלדיום רדיואקטיבי) ובכך גורמים להרס הגידול בתחומי בלוטת הערמונית. הפעולה היא חד פעמית ונעשית תחת הרדמה אזורית, לרוב ללא כל צורך באשפוז. ברוב המקרים ניתן לחזור לפעילות מלאה בתוך מספר ימים.
טיפול בברכיתרפיה איננו מתאים לחולים שקיימת אצלם פריצה אזורית מחוץ לקופסית הערמונית. נוסף על כך מקובל כי בחולים עם Gleason Score של 7 ומעלה, ברכיתרפיה כטיפול בודד איננה מספיקה. קיימת גם התוויית נגד יחסית בחולים עם ערמונית גדולה מאוד, חולים אחרי ניתוח ערמונית קודם ובאלה עם הפרעות השתנה קשות.
תופעות הלוואי המיידיות הן כאב ונפיחות באזור ההחדרה כמו גם דיסאוריה והמטוריה. בימים הראשונים ועד למספר שבועות ניתן לצפות להפרעות שונות בהשתנה כולל זרם מוחלש, תכיפות, דחיפות וצריבה ולעתים רחוקות אצירת שתן וצורך בהחדרת צנתר שופכתי. ניתן להיעזר בתרופות כמו חסמי אלפא, סדורל ואנטי כולינרגים לפי הצורך. מתוארת גם פגיעה ברקטום באחוזים בודדים. בטווח הארוך, ברכיתרפיה עלולה לגרום גם ל-Erectile Dysfunction בשיעור של 30-20 אחוז בתלות במדדים השונים כמו גיל, מצב בריאות והתפקוד המיני לפני הטיפול.
התוצאות האונקולוגיות של טיפול בברכיתרפיה בקבוצת החולים בקבוצת הסיכון הנמוך דומות מאוד לאלו של ניתוח בטווח מעקב של כעשר שנים (קרוב ל-90 אחוז ללא עדות למחלה) עם קרוב ל-100 אחוז Disease-specific survival. מאחר שהשיטה "צעירה" יחסית, עדיין אין תוצאות מעודכנות של 15 שנה ויותר.
טיפול בהקפאה וטיפול בחימום
קריותרפיה (Cryotherapy) - טיפול מקומי לסרטן הערמונית שבו מוחדרות מחטים מיוחדות דרך הפרינאום ליצירת "כדור קרח" והרס הרקמה והגידול. קיים דמיון רב בין קריותרפיה לברכיתרפיה באספקטים של ההרדמה, השכבת החולה והדמיה ובהתאם תוארו גם סיבוכים מקומיים דומים.
שיטת טיפול חדשה, גם היא minimally invasive, היא ה-(High Intensity Focused Ultrasound) HIFU. בשיטה זו משמש מכשיר אולטרסאונד המוחדר דרך הרקטום ליצירת חום גבוה וממוקד ברקמת הערמונית וכתוצאה מכך נגרם הרס הרקמה. גם פעולה זו כרוכה בהרדמה אזורית ואשפוז קצר בלבד. שיעור הסיבוכים לפי הפרסומים השונים הוא נמוך וניתן לחזור על הפעולה במקרה הצורך.
מבחינה אונקולוגית, אין מעקב ארוך טווח או הוכחות חותכות לכך שטיפולים אלה מביאים לריפוי בשיעור גבוה. מסיבה זו טיפולים אלה נחשבים לחדשניים-נסיוניים בשלב זה.
טיפול הורמונלי
טיפול הורמונלי אינו טיפול מרפא ולכן לא מומלץ להתחיל טיפול הורמונלי בחולים עם מחלה ממוקמת, שלהם ניתן להציע טיפול מרפא (Curative). לעומתם, בחולים שאינם מועמדים לטיפול מרפא בשל גילם או מצבם הבריאותי, יכול טיפול הורמונלי לעכב את התקדמות המחלה, לצמצם את נפח הערמונית ולשפר את הטלת השתן.
בחירת הטיפול לסרטן הערמונית
לפני קבלת החלטה על טיפול, כדאי לשקול אם בחולה שלפנינו יש הכרח בטיפול מיידי. למרות שמדובר באבחנה של סרטן, ידוע היום כי בחלק מהחולים האסימפטומטיים, לא תיגרם תחלואה או תמותה במהלך עשר השנים ואף 15 השנים הבאות. מסיבה זו, הוצע בשנים האחרונות פרוטוקול של מעקב פעיל בחולים מתאימים תוך ניטור ערכי PSA, בדיקה רקטלית וביופסיה חוזרת על מנת לקבוע אם ומתי יש צורך בתחילת טיפול. פרוטוקול זה של טיפול דחוי (Expectant Management) אינו מתאים לכל חולה. חולים מתאימים הם אלה עם מדדים פתולוגיים וקליניים "טובים" ו/או תוחלת חיים ממוצעת מתחת לעשר שנים.
ברוב החולים יש צורך בטיפול ללא דחיות. כשלב ראשון, סיווג החולים לפי רמת הסיכון להישנות המחלה (טבלה 1) מסייעת לרופא לקבוע אילו קבוצות טיפולים מתאימות לכל חולה (טבלה 2).
כפי שניתן לראות בטבלה 2, לכל קבוצת סיכון קיימות מספר אפשרויות טיפול. התאמה סופית, פרטנית של הטיפול לחולה צריכה להתבסס על כלי ניבוי שיקבעו מהו הסיכוי המדויק לכך שהסרטן אכן ממוקם לערמונית ומהו הסיכוי להישנות המחלה בטיפול שייבחר. כלי הניבוי הפתולוגי המקובל ביותר הוא "טבלאות Partin" ואילו ה"נומוגרמות של Kattan" הן הכלי המקובל ביותר לקביעת הסיכוי להישנות המחלה בטווח של עד שבע שנים. שילוב כלים אלה נותן לרופא ולחולה את המענה ההולם ביותר לשאלת סיכויי הצלחת הטיפול. נוסף על כך יש לדון בהרחבה בהשלכות אפשריות של הטיפול על איכות החיים ועל העדפותיו של החולה.
לסיכום: לחולים עם סרטן הערמונית בשלב ממוקם מספר אפשרויות טיפול טובות מאוד עם שיעורי ריפוי גבוהים ותדירות הולכת ויורדת של תופעות לוואי וסיבוכים. על הרופא המייעץ להכיר היטב את כל אפשרויות הטיפול ולהציגן בפירוט בפני החולה. בידינו כיום כלי ניבוי מצוינים המאפשרים לרופא מתן ייעוץ מושכל ולחולה קבלת החלטה מודעת ומבוססת.
ד"ר מנחם לאופר, המחלקה לאורולוגיה מרכז רפואי שיבא, תל השומר |