כסף (למניעה) ולא לאשפוז

החיסונים הם ללא ספק אחת מפריצות הדרך המשמעותיות ביותר בתחום הרפואה. מדי שנה מונעים החיסונים השונים עשרות מיליוני מקרי מחלות ומוות וכדי לעמוד על חשיבותם הרבה מספיק להזכיר את סיפורו של החיסון נגד שיתוק ילדים. עד לפני כמה עשרות שנים היתה מחלה זו, הנגרמת על ידי נגיף הפוליו, אחת הנפוצות בעולם. בתחילת שנות ה-50 של המאה הקודמת, לאחר מאמץ מחקרי שנמשך שנים, פותח למחלה חיסון, שבעקבותיו נעלמה המחלה כמעט לחלוטין. לפני שנתיים נרשמו בכל העולם כ-2,000 מקרים בלבד של שיתוק ילדים, לעומת כ-350 אלף מקרי מחלה בשנת 1988.

בדומה למדינות אחרות בעולם, גם בישראל פותחה תשתית החיסונים בעיקר עבור ילדים ופחות עבור מבוגרים. כתוצאה מכך, שיעורי התחלואה והפטירה ממחלות שניתן למנוע על ידי חיסונים בקרב מבוגרים גבוהים כיום מאלה שבקרב ילדים.

שגרת החיסונים הניתנת לילדים מופעלת בארץ כבר מקום המדינה, והחיסון נגד מחלת האבעבועות השחורות ניתן אף קודם לכן. כיום כוללת שגרת החיסונים בישראל מתן חיסון לכלל התינוקות והילדים נגד עשר מחלות נפוצות: דלקת כבד נגיפית A ו-B, דיפטריה, טטנוס, שעלת, שיתוק ילדים, דלקת קרום המוח, חצבת, חזרת ואדמת. על פי נתוני משרד הבריאות, היקף הכיסוי החיסוני במחלות אלו גבוה ועומד במרבית המחלות על יותר מ-90 אחוז. במהלך השנים הוכנסו שינויים גדולים בשגרת החיסונים, הבולטים בהם היו הפסקת מתן החיסונים נגד אבעבועות שחורות בסוף שנות ה-70 ונגד שחפת שלוש שנים מאוחר יותר. מנגד, הוכנסו במהלך שנות ה-80 וה-90 לשגרת החיסונים מספר חיסונים נוספים, כגון החיסון נגד חצבת, חזרת ואדמת, נגד דלקת כבד A ו-B ונגד דלקת קרום המוח. מאז חודש יולי 1999, לא נוספו חיסונים חדשים לשגרת החיסונים בישראל.

הצהרות ודיונים מרשימים

גם מקבלי ההחלטות בממשלה ובכנסת מודעים היטב לחשיבותם של החיסונים ושל הרפואה המונעת בכלל. אבל כמו בנושאים חשובים אחרים, כאשר מדובר גם בכסף, מעדיפים אלה שמופקדים על הקופה קודם לדבר ורק אחר לפעול. בחודש מרץ בשנה שעברה כינס ראש הממשלה, אהוד אולמרט, דיון רב משתתפים ורם דרג בנושא בריאות הציבור. בדיון השתתפו שר האוצר לשעבר, אברהם הירשזון, שר הבריאות, יעקב בן יזרי וצוותים מקצועיים משני המשרדים.

אנשי משרד הבריאות הציגו בפני ראש הממשלה מצגת שעסקה במצב שירותי בריאות הציבור כיום וציינו כי מזה מספר שנים חלה נסיגה בשירותים שמספקת המדינה בתחום חשוב זה. בתום הדיון וכנהוג באירועים מסוג זה, שחרר ראש הממשלה כמה משפטי מחץ, שכווונו מן הסתם בעיקר אל כותרות העיתונים: "המדינה עושה ומשקיעה מעט מדי בתחום בריאות הציבור, שעניינו מניעה, אבחון והסברה", הצהיר אולמרט. "לכולנו ידוע כי עיקר משאבי מערכת הבריאות מושקעים כיום בשלב הטיפול והאשפוז, בשעה שהרבה יותר זול ונכון היה להשקיע את המשאבים בשלבים מקדמיים, שימנעו תחלואה".

כדי למצוא תחום פעילות שבו ניתן להשקיע משאבים רבים יותר בשלבים מקדמיים של הטיפול הרפואי, לא היה על ראש הממשלה ללכת רחוק. חודש לפני הדיון שהתקיים בלשכת ראש הממשלה המליצה ועדת ההיגוי, הגוף שתפקידו הוא לבדוק ולהמליץ על חיסונים נוספים שיש לכלול בסל, של המחלקה לאפידמיולוגיה במשרד הבריאות להכניס ארבעה חיסונים נוספים לתכנית חיסוני השגרה של גיל הילדות למרות חשיבותם הרבה אינם כלולים בסל שירותי הבריאות. הנהלת משרד הבריאות מאשרת בדרך כלל את מרבית המלצות הוועדה, אולם הכנסת החיסונים החדשים בפועל לתכנית חיסוני השגרה "נדחתה עד להשגת התקציב הנדרש". המשמעות המעשית של משפט תנאי קצר זה היא מרדף מתמשך, שאותו נאלץ משרד הבריאות לנהל אחרי אותו "תקציב נדרש".

על מצבה הלא מזהיר של תכנית החיסונים בישראל עמד לפני שנה פרופ' דוד גרינברג, מהמרכז הרפואי סורוקה ואוניברסיטת בן גוריון בנגב. פרופ' גרינברג פרסם אז מאמר ארוך בשם "אספקטים רפואיים של חסר בתכנית חיסונים מושלמת בישראל", שאותו סיים במילות הסיכום הבאות: "תכנית החיסונים בישראל קיבלה לפני מספר שנים את הפרס היוקרתי של ארגון הבריאות העולמי. תכנית זו נמצאת כעת בסכנה, לאור צמצום משאבים מתמשך. בשנים האחרונות, בזמן ששאר העולם המפותח היטיב בצורה משמעותית את מדיניות החיסונים, מדינת ישראל לא התקדמה כלל בתחום זה והיא אף מפגרת אחרי מספר רב של מדינות. האתגר העיקרי בנושא החיסונים החדשים הוא האתגר הכלכלי. יחד עם זאת מוטל העול על מערכת הבריאות, כדי שניתן יהיה להביא לשימוש הנאות בחיסונים חשובים אלה. התקווה העיקרית היא שהמומחים וארגוני הרפואה יוכלו לשכנע את משרד הבריאות ואת משרד האוצר שמניעה יעילה יותר מטיפול".

רק תקציב?

ארבעת החיסונים הנוספים שעל הכנסתם לתכנית חיסוני השגרה המליצה ועדת ההיגוי בתחילת השנה שעברה הם חיסון נגד אבעבועות רוח, חיסון נגד חיידק פנאומוקוק, שהוא הגורם העיקרי כיום לדלקת קרום המוח ולמחלות קשות נוספות, חיסון נגד נגיף רוטה, הגורם למחלת שלשולים קשה בקרב תינוקות וילדים צעירים וחיסון נגד נגיף פפילומה, הגורם לסרטן צוואר הרחם. את המלצתם הסבירו חברי הוועדה במילים הבאות: "החיסונים האמורים כלולים בתכניות החיסון של כל מדינות המערב ואף בחלק מהמדינות המתפתחות. ישראל היא מדינה מערבית ועליה להגן על בריאות ילדיה בסטנדרט מערבי. כל החיסונים המוצעים נחוצים כבר היום במידה דומה, ומהיבטים של בריאות הציבור, לא ניתן לקבוע איזה מהם חשוב יותר ואיזה פחות".

הוספת החיסונים הנדרשים כרוכה כמובן בקשיים תקציביים גדולים, וגם חברי הוועדה המייעצת לא יכלו להתעלם ממכשלה לא פשוטה זו: "מדובר בהגדלה גדולה מאוד של תקציב החיסונים - מכ-78 מיליון שקל בשנת 2007 לכ-400 מיליון שקל בשנת 2012". מסיבה זו המליצו חברי הוועדה לבצע את הכנסת החיסונים באופן הדרגתי, שיתפרש על פני חמש שנים: השנה תינתן המנה הראשונה של החיסון נגד אבעבועות רוח, ומנה נוספת של חיסון נגד שעלת בכיתה ח'. בשנה הבאה יוכנס החיסון נגד חיידק פנאומוקוק. בשנת 2010 יוכנס החיסון נגד נגיף רוטה ובשנת 2011 או 2012 יוכנס החיסון נגד נגיף פפילומה.

בשנה שעברה הסתכם, כאמור, תקציב מערך החיסונים בכ-78 מיליון שקל. בתקציב 2008 הובטחה למערך החיסונים תוספת כספית של כ-46 מיליון שקל למימון הכנסת החיסון נגד אבעבועות רוח והחיסון נגד שעלת לכיתות ח'. תקציב החיסונים המעודכן מסתכם השנה בכ-124 מיליון שקל. חישוב מהיר מראה לכן כי עבור השלמת החסר עד שנת 2012, על פי המלצות ועדת ההיגוי, יש צורך בכ-270 מיליון שקל נוספים.

גם במקרה זה התברר כי מתן התקציבים העתידיים למימון הכנסת החיסונים הנוספים אינו דבר מובן מאליו. חצי שנה לאחר פרסום המלצות ועדת ההיגוי, קיימה ועדת הכספים של הכנסת דיון מיוחד שהוקדש לסקירת שר הבריאות על ביצוע תקציב משרדו. כאשר הגיע לפרק סל התרופות, נדרש השר בן יזרי גם לנושא החיסונים: "מלבד סל התרופות, קיים נושא נוסף שאנחנו לא מתמודדים איתו מספיק. אנחנו מחויבים להכניס בשנתיים הקרובות את החיסונים נגד אבעבועות רוח, נגד שעלת ונגד חצבת. יש כבר סימנים למחלות האלו, ואם לא נביא בחשבון את ההתמודדות עם נושא זה בשנתיים הקרובות, נהיה בבעיה".

בשלב זה התפתח בוועדה רב שיח, שבמהלכו הצהירו גם מנכ"ל משרד הבריאות, אבי ישראלי, וגם נציג האוצר כי אין כל סיכום למימון התכנית הרב-שנתית שעליה המליצה ועדת ההיגוי. לקראת תום הישיבה סיכם מנכ"ל משרד הבריאות את הנושא במילים הבאות: "לגבי שנת 2008, יש הסכמה שמתווספת לבסיס התקציב. תכנית החיסונים גמורה לחמש שנים, אבל אין לנו התחייבות, הבטחה והסכמה לגבי השנים הבאות".

החיסון נגד אבעבועות רוח כמשל

לפני כשנה וחצי פרסמה ועדת ההיגוי לחיסונים את המלצותיה ביחס לחיסון נגד חיידק פנאומוקוק וביחס למתן מנה שנייה של חיסון נגד אבעבועות רוח. מהמלצות הוועדה ביחס לחיסון נגד אבעבועות רוח ניתן ללמוד דבר או שניים על חשיבותם הרבה של החיסונים וגם על הדרך שבה מתייחס מי שמופקד על הקופה הציבורית לנושא חשוב זה. החיסון נגד אבעבועות רוח, נכתב בהודעה שפרסמה אז הוועדה, נמצא בשימוש שגרתי בארצות הברית ובקנדה מאז שנת 1995 ותשע מדינות נוספות עושות בו שימוש קבוע.

"הניסיון שנרכש בארצות הברית", הסבירו חברי הוועדה, "מראה כי מנה אחת של החיסון היא יעילה ובטוחה, אך היא אינה מספיקה כדי למנוע התפרצויות של המחלה במקומות שבהם קיימת העברה אינטנסיבית של הנגיף, כגון גני ילדים ומעונות יום. כיום ידוע שהדרך להשגת חסינות אופטימלית נגד מחלה זו היא באמצעות מתן שתי מנות חיסון. כל חברי ועדת ההיגוי מאשררים את המלצתם בדבר הצורך להכליל את החיסון נגד אבעבועות רוח בתכנית חיסוני השגרה של גיל הילדות וקובעים שעליו להינתן בשתי מנות: בגיל שנה ובכיתה א'".

ללא ספק, מילים כדורבנות. הצרה היא שכוונות טובות הן אולי תנאי הכרחי לשיפור הבריאות הציבורית, אבל הן ללא ספק לא תנאי מספיק. יעיד על כך צמד המשפטים שאיתו פתחו חברי הוועדה את הקטע שהוקדש לנושא החיסון נגד אבעבועות בדף ההמלצות: "ועדת ההיגוי המליצה כבר לפני שנתיים על הכללת החיסון נגד אבעבועות רוח בתכנית חיסוני השגרה של גיל הילדות. מסיבות תקציביות, לא נעשה הדבר עד היום". מעבר לפן הבריאותי של חיסון כלל הילדים בארץ, יש לחיסון נגד אבעבועות רוח גם צד כלכלי ברור וחד משמעי.

בגיליון "מדיקל" מס' 17 מחודש מרץ פורטו תוצאות הערכת עלות-תועלת של הכנסת החיסון נגד אבעבועות רוח לשגרת החיסונים בישראל. העלות השנתית הכוללת, ישירה ועקיפה, של הכנסת החיסון לשגרת החיסונים, תסתכם בכ-1.3 מיליון דולר. צידו השני, והממש לא מאוזן, של החישוב הכלכלי הוא העובדה שמתן החיסון צפוי להקטין את מספר הילדים שיחלו במחלה מדי שנה מכ-125 אלף לכ-10,000 בלבד. המשמעות הכספית של ירידה דרמטית זו במספר החולים היא חיסכון של כ-25 מיליון דולר לשנה.

עכשיו, כך נראה, מתחילים העניינים לזוז. תכנית החיסונים הרב-שנתית שעליה המליצה ועדת ההיגוי לפני קרוב לשנה וחצי מתחילה כאמור לקרום סוף סוף עור וגידים. חלק מהאיחור בהפעלתה נובע אמנם מנטייתה הטבעית של הממשלה לשמור על הכספים שברשותה ממש עד הרגע האחרון, אבל חלק אחר מהאיחור נובע פשוט מאילוצים טכניים. החיסון נגד אבעבועות רוח והמנה הנוספת של חיסון נגד שעלת בכיתה ח' יינתנו עם תחילת שנת הלימודים הבאה, בחודש ספטמבר, במקום בתחילת 2008 כמתוכנן.

האיחור בהכנסת החיסונים נובע, כאמור, משילוב של שני גורמים. תחילה הייתה זו הממשלה שלא אפשרה לתת למשרד הבריאות הרשאה להתחייב (אישור להוצאה תקציבית המשתרע על פני מספר שנים) עד לאישור תקציב המדינה בכנסת. כתוצאה מהאיחור בהעברת הכספים, לא ניתן היה להזמין את החיסונים במהלך השנה שעברה. עיכוב נוסף נגרם השנה, בעקבות פיגור בלוחות הזמנים של יצרנית החיסונים נגד אבעבועות רוח. לדברי יו"ר ועדת ההיגוי, פרופ' שמואל רשפון, לקח העיכובים מהשנה שעברה נלמד והשנה יועבר התקציב הנדרש בזמן. העברת תוספת תקציב החיסונים לשנת 2008 במועד המתוכנן תאפשר לתת את החיסון הבא בתור, נגד חיידק פנאומוקוק, כבר בחודש מרץ 2009.

עלות החיסונים נגד חיידק פנאומוקוק אמורה להיות גדולה יותר מעלות כל תכנית החיסונים השנתית הקיימת היום. "אני מאוד מרוצה מכך", אומר פרופ' רשפון, "זה לא דבר מובן מאליו שהמדינה תכפיל בתוך שנה אחת את תקציב החיסונים עבור חיסון בודד. צפיתי הרבה תקלות בנושא זה".

ניסוח לוח חיסוני השגרה עבור מבוגרים

כדי להשלים את תמונת מערך החיסונים בישראל, יש צורך להזכיר גם את נושא החיסונים למבוגרים. לפני שנה גיבשה ועדת ההיגוי של המחלקה לאפידמיולוגיה שורת המלצות בעניין חיסון המבוגרים. המסמך שפרסמה הוועדה כלל כמה המלצות ספציפיות, שהעיקריות בהן היו לכלול בלוח החיסונים המומלצים למבוגרים את החיסונים נגד נגיף פפילומה ונגד נגיף הרפס-זוסטר, לחסן מבוגרים נגד שעלת רק במסגרות שבהן קיימת אוכלוסיה נגישה למחלה, כמו חיילים ביום גיוסם לצה"ל, נשים לפני הריון ולאחריו, עובדי מקצועות הבריאות ועובדי הוראה. את לוח החיסונים למבוגרים שניסחה המחלקה לאפידמיולוגיה, המליצה הוועדה להציג בשני חלקים נפרדים: חיסונים הממומנים כבר היום על ידי קופות החולים וחיסונים שעדיין אינם ממומנים על ידי הקופות. את ההנחיות שניסחו המליצו חברי הוועדה לתמחר ולפעול להכללתן בתוספת השנייה של חוק ביטוח בריאות ממלכתי, במטרה לתת את החיסונים במרפאות הראשוניות של קופות החולים, כחלק מ"סל השירות".

מעבר להמלצות הספציפיות המפורטות למדי, כולל נייר העמדה הצהרת כוונות חשובה, שאותה ניסחו חברי הוועדה במילים הבאות: "ועדת ההיגוי ממליצה שמשרד הבריאות יצטרף לגישה המקובלת כיום במדינות המערב, על פיה אין כיום 'חיסון מבוגרים עבור מבוגרים' ו'חיסון ילדים עבור ילדים', אלא החיסון הוא 'מאורע של מעגל חיים', מהלידה ועד הזיקנה. חיסון מבוגרים מגן גם על ילדים וחיסון ילדים מגן גם על מבוגרים".

לדברי יו"ר ועדת ההיגוי, פרופ' שמואל רשפון, נושא מימון החיסון למבוגרים עדיין לא טופל, שכן המימון לחיסונים אלה אמור לבוא ממקור שונה. לדבריו, בשלב זה גם אין הערכה באיזה סכום כסף כולל מדובר. בימים אלה משלימה המחלקה לאפידמיולוגיה של משרד הבריאות בירושלים את ניסוח לוח חיסוני השגרה עבור מבוגרים. לאחר גיבוש הנוסח הסופי של לוח החיסונים, תוגש ההצעה לאישור ועדת סל הבריאות, כדי שניתן יהיה להכניס גם את החיסונים למבוגרים למסגרת הסל.