להשקיע היום ולחסוך מחר

לפני קצת יותר משלוש שנים כינס ראש הממשלה לשעבר, אהוד אולמרט, בלשכתו דיון רב משתתפים ורם דרג שהוקדש לנושא בריאות הציבור. אחרי הסקירות המקצועיות והמצגת הבלתי נמנעת באירועים מעין אלה, הגיע שלב הנאומים וההצהרות. "המדינה עושה ומשקיעה מעט מדי בתחום בריאות הציבור, שעניינו מניעה, אבחון והסברה", הזהיר ראש הממשלה. "לכולנו ידוע כי עיקר משאבי מערכת הבריאות מושקעים כיום בשלב הטיפול והאשפוז, בשעה שהרבה יותר זול ונכון היה להשקיע את המשאבים בשלבים מקדמיים, שימנעו תחלואה".

עם אמת כה פשוטה קשה להתווכח ולמרבה הפלא אפילו אנשי האוצר שנכחו בדיון הסכימו, ברגע נדיר של תמימות דעים, שיש לשנות את סדרי העדיפויות, "באופן שמשרד הבריאות יסיט תקציבים משלבי הטיפול לשלבי הפיקוח, האבחון, המניעה וההסברה". בתום אותו דיון הורה ראש הממשלה למשרד הבריאות להכין ולהציג בפניו בהקדם תכנית לאומית כוללת לשיפור שירותי בריאות הציבור. התכנית אמורה הייתה לכלול שורה של צעדים שעניינם טיפול מונע, אבחון מוקדם, הסברה ועוד, אשר מטרתם למנוע תחלואה בשלבים מאוחרים יותר.

על יישומה של אותה תכנית מוקדם עדיין לדבר, אבל הנושא שצף ועלה אל פני השטח באותו דיון ראוי להתייחסות מעמיקה יותר ואף להרחבת היריעה. אל הוויכוח עתיק היומין - מה עדיף, רפואה מונעת או טיפול ואשפוז? - ניתן להוסיף שאלה נוספת, חשובה לא פחות: האם לא כדאי להשקיע בטיפול תרופתי יקר יחסית היום, כדי למנוע טיפולים יקרים הרבה יותר בעתיד?

מניעת עשרות מיליוני מקרי מחלות ומוות בעולם

אחת הדוגמאות הבולטות לקוצר הראייה של מערכת הבריאות בכל מה שנוגע לחשיבותה הרבה של הרפואה המונעת היא סיפורם של החיסונים בישראל. החיסונים הם ללא ספק אחת מפריצות הדרך המשמעותיות ביותר בתחום הרפואה ומדי שנה הם מונעים עשרות מיליוני מקרי מחלות ומוות ברחבי העולם. שגרת החיסונים מופעלת למעשה בארץ כבר מקום המדינה, אולם למרות חשיבותם העצומה, לא כל החיסונים כלולים בסל שירותי הבריאות שאותו זכאי כל תושב בישראל לקבל ללא תשלום.

אחד מהם, היה עד לא מזמן, החיסון נגד אבעבועות רוח, שסיפור הכנסתו לשגרת החיסונים בישראל יכול ללמד דבר או שניים על הדרך שבה מתייחסים אצלנו לכל עניין הרפואה המונעת. החיסון נגד אבעבועות רוח נמצא בשימוש שגרתי בארצות הברית ובקנדה כבר מאז שנת 1995 ועושות בו שימוש קבוע תשע מדינות נוספות. הניסיון שנרכש בארצות הברית מראה כי מנה אחת של החיסון היא יעילה ובטוחה, אך היא אינה מספיקה כדי למנוע התפרצויות של המחלה במקומות שבהם קיימת העברה אינטנסיבית של הנגיף, כגון גני ילדים ומעונות יום. מסיבה זו מקובל כיום בעולם שהדרך להשגת החסינות הטובה ביותר נגד מחלה זו היא באמצעות מתן שתי מנות חיסון.

ועדת ההיגוי של המחלקה לאפידמיולוגיה במשרד הבריאות, שהיא הגוף שממליץ על הכנסת שינויים בשגרת החיסונים הקיימת, המליצה כבר לפני מספר שנים להכליל את החיסון נגד אבעבועות רוח בתכנית חיסוני השגרה של גיל הילדות וקבעה שעליו להינתן בשתי מנות, בגיל שנה ובכיתה א'. כמו כל תרופה, גם החיסון נגד אבעבועות רוח כרוך בעלות תקציבית ומסיבה זו נותרה המלצת ועדת ההיגוי במשך שנים בגדר הצעה בלבד. רק בשנת הלימודים הנוכחית נכנס החיסון המלא נגד אבעבועות רוח לשגרת החיסונים בישראל, למרות העובדה שמעבר לפן הבריאותי שלו, יש לחיסון זה גם צד כלכלי ברור וחד משמעי.

בגיליון "מדיקל" שפורסם אשתקד (גיליון מס' 17, מרץ-אפריל 2008) פורטו תוצאות הערכת עלות-תועלת של הכנסת החיסון נגד אבעבועות רוח לשגרת החיסונים בישראל. העלות השנתית הכוללת, הישירה והעקיפה, של הכנסת החיסון לשגרת החיסונים, נכתב אז, צפויה להסתכם בכ-1.3 מיליון דולר. צידו השני והממש לא מאוזן של החישוב הכלכלי הוא העובדה שמתן החיסון צפוי להקטין את מספר הילדים שיחלו במחלה מדי שנה מכ-125 אלף לכ-10,000 בלבד. המשמעות הכלכלית של ירידה דרמטית זו במספר החולים היא חיסכון כספי של כ-25 מיליון דולר לשנה.

למנוע את הצורך בטיפול בדיאליזה או בהשתלה

הקשר המורכב ורב הפנים בין הטיפול התרופתי המונע לבין התערבות רפואית יקרה פי כמה בעתיד בא לידי ביטוי מובהק גם בנושא התייחסות המערכת הרפואית בארץ אל מחלת הכליות. מאמרו של פרופ' ג'ק ברנהיים, שהתפרסם לפני כשנה וחצי במגזין "מדיקל" (גיליון מס' 16), שפך מעט אור על היקפה של מחלת אי ספיקת הכליות בישראל ועל הצד הכספי של מה שנקרא בשפה נקייה "טיפולים תחליפיים לכליות כושלות". לדברי פרופ' ברנהיים, אי ספיקת כליות מתקדמת קיבלה במאה הנוכחית ממדים של מגיפה, גם בעולם המערבי וגם בישראל. הטיפול בה, הן על ידי דיאליזה והן באמצעות השתלות, דורש משאבים רבים ויקרים בתשתיות, בציוד ובהון אנושי. מסיבה זו הפך הנושא לבעיה מהותית לא רק מבחינה רפואית אלא גם מבחינה כלכלית וחברתית.

על ממדי מחלת הכליות הכרונית בארץ, שהגידול העצום בה אופייני, כאמור, לכלל חברות השפע, אפשר ללמוד גם מנתוני העמותה למען חולי הכליה והמושתלים: בישראל חיים כיום כ-700 אלף חולי כליה, שהם כעשרה אחוזים מכלל האוכלוסיה. מכלל חולים אלה, כ-70 אלף איש הם חולים מאובחנים, כ-4,500 חולים נזקקים לדיאליזה וכ-650 חולים קשים ממתינים להשתלת כליה, כאשר זמן ההמתנה הממוצע להשתלה הוא כחמש שנים. מספר חולי הדיאליזה בישראל גדל בפרק זמן של שמונה השנים בכמעט 60 אחוז, מ-2,913 חולים בשנת 1998 לכ-5,000 חולים בשנת 2006.

"הנטל החברתי והכלכלי של הטיפול באי ספיקת כליות", כתב פרופ' ברנהיים באותו מאמר, "הוא כבד והמחיר בא לידי ביטוי לא רק בהוצאות הישירות של שירותי בריאות אלא גם במאמץ אישי וחברתי בשל ממדי התחלואה המשמעותיים ואיכות החיים הנמוכה יחסית של המטופלים, שמספרם בארץ מגיע כיום לכמה אלפים. ההוצאה הלאומית הישירה עבור טיפול בדיאליזה מגיעה כבר היום לכמה מאות מיליוני שקלים בשנה ובקרוב היא תגיע לכמיליארד שקל בשנה. לסכום זה יש להוסיף הוצאות רפואיות נוספות, כמו תרופות יקרות ואשפוזים".

המסקנה שאליה הגיע אז מחבר המאמר הייתה כי אין ספק שטיפול קפדני, רב מערכתי ומותאם לכל חולה יכול להאט את התקדמות הפגיעה הכלייתית ולדחות את הופעת אי ספיקת הכליות הסופנית ואת הצורך בטיפול בדיאליזה או בהשתלה. מהניסיון הנרכש מתכניות ההתערבות ומנתונים אפידמיולוגיים ניתן ללמוד שיש הבדלים משמעותיים באופי מחלות הכליה ובמהלכן וכי במחלות אלו יש חשיבות להגיע לאבחנה מוקדמת וכי רצוי שהטיפול יתחיל מהר ככל האפשר ושיהיה ממוקד ומנוהל על ידי צוות מיומן. טיפול כזה יכול לדחות את הצורך בדיאליזה או בהשתלת כליה וגם לשפר את איכות החיים.

השיקולים הכלכליים גברו על השיקולים המקצועיים

כמה חודשים לפני פרסום המאמר ב"מדיקל" ציינה ההסתדרות הרפואית, לראשונה בישראל, את "שבוע הכליה" וגם היא דיווחה על מגמת העלייה המתמשכת בשכיחותה של מחלת הכליות הכרונית בארץ ובעולם. רצה הגורל ובדיוק באותו שבוע קיימה גם ועדת העבודה, הרווחה והבריאות של הכנסת דיון מיוחד שהוקדש לנושא "סיכון חולי דיאליזה במניעת מתן טיפול בתרופה הנמצאת בסל התרופות לחולים אלה". את הדיון יזם ממלא מקום יו"ר הוועדה, ח"כ אברהם רביץ, שעבר בעצמו, כמה שנים קודם לכן השתלת כליה.

חלקה הגדול של ישיבת הוועדה בכנסת התמקד בתרופת הרניג'ל שהוכנסה לסל התרופות בשנת 2000 כחלק ממערך הטיפול בחולי הדיאליזה. מדברי הדוברים בדיון התברר כי בכל הקשור ליעילות הטיפול הרפואי בתרופה זו יש יותר מדעה אחת. יחד עם זאת הבהירה נציגת משרד הבריאות כי המשרד רואה חשיבות רבה במתן הטיפול בתרופה כחלק ממערך הטיפול בחולים במחלת כליות. אולם, למרות חשיבות זו, התברר במהלך הדיון כי בתי החולים השונים עושים בתרופת הרניג'ל שימוש סלקטיבי.

ככלל, השימוש בתרופה בארץ, הסביר אחד המשתתפים בדיון, אינו שונה בהרבה מכלל השימוש בה בארצות הברית, שנע בין 25 ל-30 אחוז מהחולים. אולם, מה שבולט בארץ הוא השונות הרבה בין בתי החולים: לצד בתי חולים שנותנים את התרופה לכ-70 אחוז מהחולים, יש בתי חולים שנותנים אותה ללא יותר מעשרה אחוזים מכלל החולים במחלה. הסיבה להתנהלות זו של בתי החולים התבררה בהמשך הדיון כנובעת מהעובדה שתרופת הרניג'ל אמנם הוכנסה לסל הבריאות, אך היא אינה ממומנת במסגרתו באופן פרטני אלא כחלק מתעריף הדיאליזה הכולל בסל.

מי ששם את הדברים על השולחן היה מידד גיסין, יו"ר צב"י - צרכני בריאות ישראל, כשאמר בפשטות כי "לצערנו, במערכת הבריאות השיקולים הכלכליים גברו על השיקולים המקצועיים. יש מקרים שבהם הרופא קובע משיקול מקצועי, אבל הקופה מכתיבה משיקול כלכלי". בהמשך הדיון התברר שגם מבחינה כלכלית לא תמיד מתקבל השיקול הנכון. אחד המשתתפים, שהיה מטופל ברניג'ל, סיפר כי עלות הטיפול בתרופה יכולה להגיע ל-200 דולר בחודש, לעומת עלות חודשית של דיאליזה המסתכמת בכ-2,000 דולר.

גורם התמותה מספר אחד בארץ ובעולם

סוגיה נוספת העוסקת בקשר שבין העלות לבין התועלת של הטיפול הרפואי המונע מתמקדת בתחום מחלות הלב וכלי הדם, שהיה עד לאחרונה המהוות את גורם התמותה והתחלואה מספר אחת, גם בארץ וגם בקרב כלל מדינות המערב. כמחצית ממקרי המוות בעולם המערבי נגרמת כתוצאה ממחלות לב, הגורמות מדי שנה למותם של יותר מ-17 מיליון בני אדם. על פי נתוני משרד הבריאות בארץ, טרשת העורקים גורמת מדי שנה לכ-7,000 מקרי מוות, מהם כ-2,000 כתוצאה מהתקפי לב וכ-5,000 כתוצאה ממחלות אחרות שגורמת טרשת העורקים.

בקרב כל העוסקים בתחום רפואי זה קיימת תמימות דעים כי גורם הסיכון העיקרי לחלות במחלות לב הוא הכולסטרול "הרע" (LDL), אותם חלקיקי שומן השוקעים בדפנות כלי הדם וגורמים לחסימתם ולהתקפי לב. שנים רבות ניסו אנשי רפואה למצוא אמצעי מניעה יעיל למחלות לב לאותן קבוצות באוכלוסיה שרמות שומני הדם שלהן גבוהה מהממוצע.

מחקרים רבים (ראו גם מאמרה של ד"ר צוקר וחבריה בגיליון זה) שנערכו בשנים האחרונות מראים כי תרופות מקבוצת הסטטינים מפחיתות את רמת הכולסטרול הרע בדם. תרופות אלו, שהחלו לצאת לשוק לפני יותר מ-20 שנה, מעכבות את האנזים המשתתף בייצור הכולסטרול בכבד. הסטטינים, שזכו כבר לכינוי "התרופות של המאה ה-21", הן כיום כלי הנשק המשמעותי ביותר במאבק להפחתת רמת הכולסטרול בדם. את פריצת הדרך שביצעו תרופות אלו ניתן להשוות רק לזו של גילוי הפניצלין לפני יותר מ-110 שנה. בשל שכיחותן הרבה של מחלות הלב, הפכו התרופות מקבוצת הסטטינים גם לתרופות הנמכרות כיום ביותר בעולם. בשנת 2006 הסתכם מחזור המכירות של התרופות מקבוצה זו בעולם בכ-28 מיליארד דולר.

כבר באמצע העשור הקודם נערך בסקוטלנד מחקר קליני נרחב שניסה לבדוק את ההשפעה שיש למתן תרופה מורידת כולסטרול על המניעה הראשונית של מחלות לב. ממצאי המחקר הראו שמתן תרופות מקבוצת הסטטינים על בסיס יומי לחולים עם רמת כולסטרול גבוהה אכן הצליח להפחית את הסכנה להיפגע מאירועי לב. מממצאי אותו מחקר התברר כי מתן התרופה מקבוצת הסטטינים במשך חמש שנים ויותר הקטין את הצורך בהתערבות רפואית יקרה הרבה יותר, כמו ניתוח מעקפים או צנתור. מאות מחקרים נוספים שנערכו מאז, חלק מהם בקרב קבוצות גדולות של נבדקים ובהם גם נבדקים בעלי סיכון גדול לחלות במחלות לב, הצביעו באופן ברור וחד משמעי על ירידה משמעותית במספר מקרי התחלואה והמוות בקרב מקבלי התרופות.

ממצאים אלה מעלים את השאלה האם יש מקום להרחיב את השימוש בתרופות מקבוצת הסטטינים ולתת אותן כאמצעי מניעה גם לאנשים בריאים לכאורה שרמות הכולסטרול שלהם נחשבות כיום כלא-מסוכנות. חיזוק משמעותי לעצם העלאת שאלה זו נתן מחקר רפואי רחב היקף שהוצג בסוף השנה שעברה בכינוס השנתי של החברה האמריקאית לקרדיולוגיה. המחקר הראה כי טיפול יומי בתרופה קרסטור הביא להפחתה משמעותית של אירועי לב והקטין את הצורך בצנתור או בניתוח מעקפים. המחקר נערך בקרב קרוב ל-18 אלף משתתפים שרמות הכולסטרול בדמם תקינות, אולם עם רמות גבוהות של סמן חלבוני המעיד על דלקת כרונית בכלי הדם.

תוצאות המחקר שבו והעלו אל פני השטח את השאלה המוכרת של היחס בין עלות הטיפול הרפואי היום לבין התועלת שעשויה לצמוח ממנו בעתיד. חישוב שנערך עם פרסום המחקר הראה כי עלות השימוש בתרופה קרסטור לצורך טיפול מונע מסתכמת בארצות הברית לבדה בסכום דמיוני של כעשרה מיליארד דולר בשנה. מנגד, עשוי הטיפול המונע באמצעות תרופה זו למנוע קרוב ל-30 אלף מקרים בשנה של התקפי לב ושבץ מוחי. במונחים ישראליים, המשמעות הכספית של השימוש בקרסטור לצורכי מניעה היא הכפלת התוספת השנתית המוקצית כיום לסל הבריאות.