"או שיעלה או שירד. מה שבטוח - אולי", אומרת הבדיחה על תחזיות שמנפקים כלכלנים. אנשי מודיעין מסבירים רק בדיעבד אירועים שלא הצליחו לחזות אפילו שבועות לפני כן, ועוד לא נמצא עורך הדין שיתחייב על תוצאת פסק דין. רופאים, למרבה הפלא, מתבקשים לנבא את העתיד. ולא סתם, אלא 15 שנה קדימה. עם יכולת ניבוי כזו, חבל על הזמן במרפאה - כולנו צריכים להיות בבורסה.
אישור להשתתפות בחוג, בתחרות שחייה, בחופשה במלון, ופעם אחת אפילו נתבקשתי לספק אישור שלשימורי הטונה אכן פג התוקף - שפע האישורים הרפואיים האזוטריים שרופאי המשפחה מתבקשים לנפק עלה לאחרונה לדיון בקהילה הרפואית ואף בתקשורת הכללית1. כמה מהאישורים נדרשים באופן רשמי על ידי רשויות ממשלתיות (לדוגמה, אישורי בריאות לעובדי מטבח והוראה) וחלקם נדרש כיוזמה פרטית של מעסיקים או מפעילים של פעילויות פנאי שונות. בחלק מהמקרים, הרופא נדרש לספק הערכה של תוחלת החיים, או לקבוע את יכולתו של האדם לעמוד במטלה מסוימת. הרופא בעצם מתבקש לספק תחזית לגבי העתיד, אפילו עשרות שנים קדימה, וכבר ידוע למי ניתנה הנבואה.
לא קשה להבין מדוע אישורים אלה נדרשים. אף אחד אינו רוצה לקחת אחריות על נזקים בעתיד, במיוחד בתחום שבו הוא לא אמור להבין בו. אף מנהל, מעסיק או ספק שירות אינו רוצה לעמוד, במקרה של אסון חס וחלילה, מול השאלה "ולמה לא ביקשת אישור רופא?". באווירת "עריפת הראשים" הנפוצה כל כך לאחר אירועים לא נעימים, ברי-מניעה או לא, כולם מנסים להעביר את האחריות למישהו אחר.
"רק תחתום"1
לפעמים, אפילו אלה המבקשים את האישורים מצהירים שמדובר בכסת"ח ובדרישה "לפרוטוקול". עם זאת, הם לא יוותרו עד שיקבלו את החתימה הנכספת. בפועל, הרופא יכול למצוא את עצמו בקונפליקט מול המטופל שלא מבין מדוע הרופא מתעקש להרוס לו את החופשה/ קורס/ עבודה שלו במקום לחתום פשוט על הפתק וזהו. העומד מולך יכול לתת לך תחושה של "תהיה חבר ותעזור לי בזה", אבל בסופו של דבר החתימה בתחתית הטופס היא של הרופא והאחריות כולה שלו.
אוי לי מיוצרי ואוי לי מייצרי
אבל אין לזלזל. העובדה שמדובר באישור שנראה טריוויאלי לא תגן על הרופא מאחריות משפטית במקרה שאכן יתרחש אירוע שלילי כלשהו, בין אם הוא קשור לאישור הרפואי עצמו או לא2. הרופא יכול למצוא את עצמו בין הפטיש לסדן. מצד אחד, אם ייתן אישור לא מוצדק, הוא יכול לשאת באחריות. יתר על כן, הרופא גם יכול למצוא את עצמו מואשם באחריות לנזק גם אם לא דאג לדווח ביוזמתו על מצבו של המטופל3. מצד שני, גישה "זהירה מדי" והימנעות גורפת ממתן אישורים לא תגן על הרופא, והוא יכול להיתבע על כך שמנע מהאדם לעסוק בפעילות ללא סיבה מוצדקת4,5.
מה לעשות
עמדת האיגוד הישראלי לרפואת משפחה היא שאישורים תעסוקתיים הם עניינו של רופא תעסוקתי או של רופא מטעם המוסד המבקש את האישור6. לרופא המשפחה הם ממליצים להימנע ממתן אישור ובמקום זאת לנפק סיכום תיק רפואי עם מידע לגבי בעיות רפואיות וטיפול תרופתי, אם כי חשוב להדגיש בפני המטופל כי מדובר במידע עבור גורם רפואי מטעם מבקש האישור, ולא עבור מבקש האישור עצמו. האיגוד גם פועל ישירות מול הגורמים המבקשים את האישורים, ובחלק מהמקרים יש אפילו התקדמות מסוימת7.
עיקר הבעיה בנושא האישורים הרפואיים, לפחות מבחינה מדיקו-לגלית, היא בתחום הפעילות האירובית ובדיקות קרדיוווסקולריות לקראתה. במקרים שבהם כן מדובר בתחום האחריות של רופא המשפחה, מומלץ בחום לדבוק בהנחיות האיגודים המקצועיים לכשירויות השונות8.
האקדמיה האמריקאית לרפואת משפחה חיברה שאלון למילוי על ידי החולה טרם בדיקת רופא, טופס עם "צ'קליסט" למילוי על ידי הרופא במהלך הבדיקה עצמה וכן תבנית רשמית למתן אישורים רפואיים לפעילות גופנית. את הטפסים (באנגלית) ניתן להוריד מהאתר באופן חופשי9 ולהיעזר בהם על מנת לייעל את תהליך הבדיקה ולהפוך אותו לאחיד ולמסודר יותר. במקרה הצורך, ניתן פשוט להפנות את השאלה לרופא מומחה בתחום עצמו (אורתופדיה, לב וכו') או לרופא תעסוקתי, שזו בעצם עבודתו.
רצוי להימנע מניסוחים מתירניים מדי ולהעדיף תיאור עובדתי (לדוגמה "אין עדות לבעיה X") מאשר קביעה לגבי יכולתו של אדם לבצע פעולה כלשהי או לא. חשוב גם לסייג את האישור ולתחום אותו בזמן, או להדגיש שבמקרה של שינוי כלשהו בפעילות הגופנית, האישור מתבטל ויש להעריך מחדש את הכשירות. במידה שמדובר בסיטואציה מורכבת, אפשר להתעקש לקבל פירוט של הפעילויות המתוכננות לאדם ולהדגיש כי האישור מתייחס לפעילויות אלו. כך קטן הסיכון שניתן יהיה לייחס נזקים שנגרמו במהלך הפעילות לאישור שניתן על ידי הרופא.
אני לא אוראקל והחותמת היא לא כדור בדולח
מתן אישורים יכול להיות מטלה לא נעימה (וגוזלת לא מעט זמן), בעיקר בגלל שהרופא מתבקש לנפק תחזית מדויקת על דברים שאינם מדויקים בעליל. כיצד ניתן לקבוע מי מסוגל לסחוב משקלים ומי לא? אנו מתבקשים לקבוע שמועמדים ללימודים במקצועות מסוימים בריאים בנפשם, אבל סכיזופרניה מתפרצת בנשים דווקא בגילאים מאוחרים - אז עד כמה רלוונטית התחזית שניתנה לפני כן? גבולות יכולת הניבוי וחיזוי העתיד על ידי רופא מוכרים לנו היטב, ואף קיבלו התייחסות רשמית, כמו האיגוד הפסיכיאטרי שפרסם לאחרונה נייר עמדה רשמי המגביל את גבול האחריות של הפסיכיאטר בחיזוי אובדנות10. חשוב שגם המטופל, המחוקק והשופט יכירו בזאת.
ד"ר צפניה קורח רופא צבאי, בוגר אוניברסיטת תל אביב
רשימת מקורות
1. אבן, דן (17 באוגוסט 2012), לרופאי המשפחה נמאס לחתום על אישורי כשירות רפואית, הארץ, [גרסה אלקטרונית], נדלה ב-24 באוגוסט 2012, http://www.haaretz.co.il/news/health/1.1803500#
2. Kane SM, White RA. Medical malpractice and the sports medicine clinician. Clin Orthop Relat Res. 2009 Feb;467(2):412-9. Epub 2008 Nov 7.
3. 31/8/2012-מערכת "דוקטורס אונלי", 27 בפברואר 2012, הר"י: המדינה הופכת את הרופאים לשוטרים, [מהדורה אלקטרונית], נדלה ב, http://family.doctorsonly.co.il/2012/02/32625/
4. Knapp v Northwestern University, 101 F 3d 473 (7th Cir 1996)
5. Larkin v Archdiocese of Cincinnati, No C-90-619 (SD Ohio August 31, 1990)
6. http://www.familymed.org.il/siteFiles/1/3545/77708.asp
7. (17 באפריל 2012), היו"ר הנבחר של איגוד רופאי המשפחה בריאיון, רשת רפואה [מהדורה אלקטרונית], נדלה ב-31 באוגוסט 2012, http://www.mednet.co.il/SiteFiles/1/4555/77479.asp
8. Maron BJ, Thompson PD, Ackerman MJ, Balady G, Berger S, Cohen D, Dimeff R, Douglas PS, Glover DW, Hutter AM Jr, Krauss MD, Maron MS, Mitten MJ, Roberts WO, Puffer JC; American Heart Association Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism. Recommendations and considerations related to preparticipation screening for cardiovascular abnormalities in competitive athletes: 2007 update: a scientific statement from the American Heart Association Council on Nutrition,
Physical Activity, and Metabolism: endorsed by the American College of Cardiology Foundation. Circulation. 2007 Mar 27;115(12):1643-455.
9. http://www.aafp.org/online/en/home/clinical/publichealth/sportsmed/preparticipation-evaluation