|
יותר מ -2,200,000חולים מבקרים במלר"דים בארץ בשנה. מקצת מהמקרים מוגדרים על פי הספרות המקצועית כ"ביקורים לא דחופים" (non urgent visits). מאמרים רבים נכתבו אודות ביקורים לא דחופים וההקשר שלהם לעומס יתר במלר”ד. היו כאלה שטענו שביקורים לא דחופים הם שכיחים יותר בקרב אנשים צעירים. מחקרים אחרים טענו שיותר ביקורים לא דחופים למלר”ד בארצות הברית נרשמו בקרב אנשים שאין להם ביטוח רפואי. טווח הנתונים והמסקנות מראה על שונות גבוהה ובשורה התחתונה נרשם כי אומדן הביקורים הלא דחופים למלר"ד נע בין 14 ל-50 אחוז, מה שמצביע על כך שהנושא הוא מורכב והקריטריונים להגדרת מקרה דחוף/לא דחוף אינם פשוטים כלל3-1.
נתוני משרד הבריאות לשנת 2006 מראים כי 67 אחוז מכלל הפניות היו עם הפניה רפואית והשאר היו פנייה עצמית. בשנה זו, כשליש מהפונים אושפזו עקב מחלה, 11 אחוז מהפונים אושפזו עקב סיבות חיצוניות. שני שלישים מהפונים בגיל 75 ומעלה אושפזו עקב מחלה ושליש עקב סיבות חיצוניות. שליש מהתינוקות עד גיל שנה שהגיעו עקב מחלה אושפזו ורבע מאלה שהגיעו עקב סיבות חיצוניות אושפזו. אחוז הביקורים החוזרים עקב מחלה בשנת 2005 שחזרו לקבלת טיפול במהלך 2006-2005 היה 49 אחוז בתוך שנה, 19 אחוז בתוך חודש, תשעה אחוזים בתוך שבוע ושלושה אחוזים בתוך 24 שעות.
בספרות המקצועית של הרפואה הדחופה כגון זה של (Tentinalli Emergency medicine, a comprehensive study guide), ניתן לראות שבסוף כל פרק הדן בבירור ובטיפול במחלה כלשהי, קיימות הנחיות מתי על רופא המלר”ד לאשפז את החולה ומתי ניתן לשחררו. השאלה הנשאלת היא האם קיימת מערכת הנחיות דומה גם אצל רופאי המשפחה, מערכת המנחה אותם מתי להפנות חולים למלר”ד ומתי אפשר להסתפק בטיפול בקהילה.
כרופא משפחה העובד גם בקהילה, אני מודע לעובדה שלא תמיד מטרת הפניית החולה למלר”ד היא למטרת אשפוז. אני מודע לכך שלא תמיד המניעים להפניית חולה למלר"ד הם ממניעים רפואיים גרידא והדבר הוא לגיטימי בעיני.
מה רואים במלר"ד
הסיבות העיקריות להפניית חולים למלר"ד, כפי שרופא המלר"ד פוגש במסגרת עבודתו, הן כדלקמן:
- חולה עם בעיה דחופה הדורשת אשפוז דחוף למניעת נזק וסכנת חיים.
- חולה עם בעיה חריפה שהרופא אינו יודע את מקורה או שאין לו אפשרות לטפל בה והיא דורשת הערכה דחופה במלר"ד (חשד לשבר,כאבי בטן וכו').
- חולה עם בעיה תת חריפה עם ממצא חדש (קליני, מעבדתי או הדמייתי) המחייב המשך בירור דחוף בבית החולים.
- חולה הנשלח להערכת מיידית של מומחה מקצועי.
- חולה המופנה לצורך ביצוע בדיקה או פעולה ספציפית עם סיכוי גדול לשחרורו מהמלר"ד (בדיקת PT, מתן דם וכו’).
- חולה שהרופא מפנה למלר"ד עקב לחץ מטעם החולה או בני משפחתו.
- חולה שלא ניתן לבצע אצלו בדיקות מורכבות בקהילה עקב מגבלה פיזית או נפשית או מחמת גילו.
מה שיכול להקל על הרופא במיון הוא מכתב הפניה מפורט ונקודתי המסביר את סיבת ההפניה למלר"ד, גם אם הסיבה אינה רפואית. מכתב כזה, הנוצר בתוכו מידע רב (גם אם הוא לא רפואי מובהק), עוזר להכוונת רופא המלר"ד ולייעול הבירור או הטיפול.
במחקר שהשווה את הערכת צוות המלר"ד לגבי דחיפות והצדקת הפניית חולים למלר"ד עם הערכת החולים עצמם לגבי אותה השאלה, נמצא פער גדול בין העמדות2. ייתכן שהדבר מרמז על הקושי להגדיר מהי פנייה מוצדקת ומהי פנייה לא מוצדקת. לא פעם אנו נתקלים בחולה הטוען שרופא המשפחה הפנה אותו לצורך אשפוז ואילו על פי הבירור במלר"ד ועל פי הספרות המקצועית, אין הצדקה לאשפוזו. דבר זה מרמז על כך שלפעמים קיים פער בין תפישת רופא הקהילה לבין תפישת רופא המלר"ד את אותו נושא.
במאמר זה אנסה לדון בכמה מחלות ששכיחותן במלר"ד ואצל רופא הקהילה היא גבוהה, מנקודת ראותי הן כרופא מלר"ד והן כרופא קהילה ותיק.
חולה הסובל מכאבי הבטן
כאבי בטן יכולים לנבוע ממכלול רחב מאוד של סיבות. כ-40 אחוז מכלל החולים הפונים למלר"ד שגילם מתחת ל50- שנה משוחררים ללא סיבה ברורה למקור הכאבים (Non Specific Abdominal Pain)4. תחת אבחנה זו נכנסים כאבי בטן שמקורם חשוד כמחלה ויראלית. על רופא הקהילה להתייחס במשנה זהירות לכאבי בטן בקרב חולים שגילם מעל ל-65 שנה. יותר ממחצית החולים האלה דורשים אשפוז ואצל יותר משליש המאושפזים עקב סיבה זו קיים צורך בהתערבות ניתוחית בהמשך אשפוזם5.
בחולה צעיר יותר עם תלונות לא ספציפיות של כאבי בטן, עם בטן רכה בבדיקת הרופא, ניתן להסתפק בטיפול סימפטומטי ובמעקב. אולם, יש לזכור שכאבי בטן הם מחלה דינמית שיכולה להתפתח למחלה קשה יותר בתוך מספר שעות. הדוגמה הקלאסית לכך היא דלקת התוספתן, שכן כ-50 אחוז ואף יותר מהמקרים של דלקת התוספתן מתחילים בכאבים באפיגסטריום ובאזור הפריאומביליקלי עם קושי ורצון לתת צואה ורק יותר מאוחר הכאב יכול לנדוד למיקום האנטומי של התוספתן6. כמו כן, יש לזכור שהתסמינים של כאבי בטן בקרב המבוגרים יכולים להטעות ואחוז התמותה מכאבי בטן באשפוז בקרב בני 65 שנה ומעלה נע בין 11 ל-14 אחוז, דבר המצדיק את החרדה המלווה בבירור כאבי בטן במבוגרים7.
מכאן, שבמקרה של חולה צעיר עם כאב בטן לא ספציפי, שאין אפשרות לעקוב אחריו במשך השעות הקרובות מבדיקתו, יש לשקול לצייד אותו, בנוסף לטיפול התרופתי, במכתב הפניה למקרה שתהיה החמרה בכאביו. טיפול סימפטומטי אנלגטי במקרים רבים דיו כדי לפתור את הבעיה, אולם במקרה של חולה שגילו מעל 65 שנה עם כאבי בטן ממקור לא ברור, יש לנהוג במשנה זהירות ולהיות ער יותר למורכבות המחלה.
חולה הסובל מכאבי גב
כאבי גב הם המחלה השנייה אחרי זיהומים בדרכי נשימה עליונות כסיבה להיעדרות מהעבודה והם מבין הסיבות השכיחות ביותר לביקורים אצל רופא המשפחה8. ב-85 אחוז מהמקרים אין אבחנה מובהקת או סיבה ברורה לכאבים ויותר מ90- אחוז מהמקרים של כאב צ'יאטי (sciatic) משתפרים בתוך כחודשיים ללא קשר לסוג הטיפול9. מכאן, שבמרבית המקרים אין צורך להפנות את החולה לבדיקה במלר"ד, שכן חולים אלה נבדקים ומשוחררים להמשך טיפול אנלגטי בקהילה.
הסיבות לכאבי גב תחתון יכולות להיות רבות. קיים צורך להבדיל בין כאב מוסקווסקלטלי, כאב נוירוגני או כאב ויסצירלי עמוק, עם הקרנה לגב. מכאן שהאנמנזה והבדיקה הגופנית הן מרכיב חשוב ביותר בהחלטה טרם הפניית החולה באופן דחוף למלר"ד. כשהחולה כבר מגיע למלר"ד, על הרופא המטפל ועל האורתופד במלר"ד להיות ערים למספר פרמטרים אנמנסטיים או לממצאים בבדיקה הגופנית המוגדרים כסימנים אדומים10 (Red flags). פרמטרים אלה הם:
פרטים אנמניסטיים:
- חבלה רצינית כגון מעורבות בתאונת דרכים או נפילה מגובה.
- עומס או הרמת משקל בחולה עם סיכוי לאוסטיאופורוזיס מתקדם.
- גיל מעל 50 שנה או מתחת ל-20 שנה.
- היסטוריה של מחלה גידולית.
- סיכוי גבוה למחלה זיהומית: זיהום בקטריאלי לאחרונה, שימוש בסמים, טיפול במדכאי מערכת החיסון.
- כאבי גב עם הפרעה במתן שתן.
- חולשה מתקדמת של גפה תחתונה.
ממצאים בבדיקה פיזיקלית:
- חולשה של טונוס הספנקטר האנאלי.
- איבוד תחושה באזור פריאנאלי.
- חולשה מתקדמת של השריר הארבע ראשי (יכולת יישור הברך) או הופעת כף רגל שמוטה (Drop foot).
פרמטרים וממצאים אלה מחייבים ערנות יתר של רופא הקהילה ושל האורתופד במלר"ד, שכן חלקם דורש אשפוז מיידי בבית חולים לצורך בירור וטיפול. בשאר המקרים, רופא הקהילה יכול להפנות את החולה לאורתופד מומחה בקהילה להמשך טיפול.
תגובה אלרגית חדה
מקובל לחלק את הפריחות על רקע אלרגי לשני סוגים לפי משך המחלה: אורטיקריה חדה שמשך הפריחה והגירוד בה הם מתחת לששה שבועות, או אורטיקריה כרונית, שבה הפריחה והגירוד נמשכים מעל לשישה שבועות. בשני המקרים ייתכנו עלייה וירידה בחומרת המחלה, דבר שהוא גם מטעה וגם מלחיץ את החולה ומביא אותו לפנות למלר"ד.
בתגובה אלרגית חדה, התמונה הקלינית תיתכן במגוון חומרות, החל מגרד ללא פריחה עד לתגובה אנאפילקטית שבה החולה מפתח תת לחץ דם או קושי בנשימה שעלולים לסכן את חייו. התגובה האנאפילקטית בדרך כלל היא כתוצאה מעירוב נוגדנים מסוג IgE בעוד שתגובה אנאפילקטואידית בדרך כלל אינה נובעת כתוצאה מעירוב IgE אלא בשל מתווכים אחרים במערכת החיסון11.
יש להביא בחשבון שתגובה אלרגית פשוטה יכולה להתפתח לתגובה אנאפילקטית קשה בתוך זמן קצר ולכן על רופא המשפחה להיות זהיר עם חולה שאצלו יש הופעה פתאומית של פריחה מגרדת ללא סימני אנאפילקסיס.
במרבית המקרים לא ניתן לזהות את הסיבה לפריחה האלרגית ובמקרים הקלים ניתן לטפל בנוגדי היסטמין עם או בלי שילוב של סטרואידים. במקרים הקשים של פריחה ללא תגובה אנאפילקטית, ניתן לטפל ב-Adrenalin במינון של 0.3 מ"ל במבוגר או במינון של 0.01 ml/kg בילדים, עם המשך טיפול בתרופות אנטי היסטמיניות, סטרואידים ושילוב של חוסמי H2 כגון Cimetidine. את הפרידניזון יש לתת במינון מלא של 60-40 מ"ג למשך כשבוע ימים12.
חשוב לזכור ולציין בפני החולה שייתכנו עליות וירידות בעוצמת הפריחה והגרד במשך הימים הקרובים וכי אין להפסיק את הטיפול לתקופה של עד שבוע. חולים רבים נוטים להפסיק את הטיפול עם הפסקת הגרד, דבר שמתרחש בעיקר בשעות הבוקר עם הפרשת הסטרואידים האינדוגנים והם נוטים לפנות למלר"ד בשעות הערב או הלילה עם התחדשות הגרד.
להבדיל מפריחה אורטיקריאלית, תגובה אנאפילקטית היא תגובה שעלולה לסכן חיים ולגרום אף למוות. על רופא המשפחה ועל הרופא במלר"ד להיות מודעים לחומרת המחלה וכן לחשיבות הטיפול הנכון בבעיה זו. תגובה אנאפילקטית יכולה להתבטא בפריחה, גרד, אנגיואדימה, בצקת בריריות הפה והלארינקס, כאבי בטן כביטוי לבצקת בדופן המעיים, בחילות והקאות, נזלת ודמעת, ברונכוספאזם, הפרעות קצב ואף תת לחץ דם עד איבוד ההכרה13.
הגורמים השכיחים ביותר לאנאפילקסיס לפי סדר יורד הם תכשירי אנטיביוטיקה (בעיקר פניצילין), רגישות לחומרי ניגוד או עקיצות חרקים11.
האדרנלין עדיין נשאר אבן הפינה בטיפול בתגובה אנאפילקטית. במקרים קיצוניים קיים צורך במתן אדרנלין דרך הווריד בכמות של 0.1 מ"ל המהול ב-10מ"ל Saline במשך חמש עד עשר דקות. לאחר ייצובם ואחרי מתן סטרואידים לווריד, אנטי היסטמינים וחוסמי H2, יש להפנות חולים אלה למלר"ד להמשך השגחה וטיפול. יש לזכור שתגובה אנאפילקטית יכולה לחזור בתוך 24 שעות ומכאן החשיבות של השגחה ארוכה או אשפוז החולה ל-24 שעות.
חולה במחלת חום זיהומית
מחלת חום חריפה היא מבין הסיבות השכיחות לפניית חולים למרפאת רופא הקהילה או למלר"ד, במיוחד בעונת החורף. רופא הקהילה לא פעם בודק חולה עם מחלת חום ללא קליניקה מכוונת לסיבת החום. חלק מחולים אלה מופנה למלר"ד להערכה.
בקרב אנשים מבוגרים, שגילם הממוצע הוא 65-55, אלח דם (Sepsis) הוא שכיח יותר14. עם זאת חשוב לזכור כי מרבית החולים שרופא הקהילה בודק עקב מחלת חום אינם סובלים מאלח דם. ב1992- ה-(American College of Chest Physicians) ACCP יחד עם ה-SCCM (Society of Critical Care (Medicine כתבו את הקריטריונים לתגובה סיסטמית משנית לזיהום, שיש המשתמשים בהם כמדד להופעת אלח דם, אם כי סימנים אלה אינם בהכרח ספציפיים לאלח דם בלבד. הם הגדירו את הסממנים האלה כSIRS- Systemic Inflammatory Response Syndrome)15 ) וקבעו שמעורבות סיסטמית לזיהום בגוף כוללת שניים או יותר מבין הסימנים הבאים:
- חום גוף מעל 38 מעלות או מתחת ל-36 מעלות.
- קצב לב מעל ל- 90 לדקה.
- קצב נשימות מעל ל-20 בדקה.
- מספר כדוריות לבנות מעל 12,000 או מתחת ל-4,000 , או דיפרנציאל המראה עשרה אחוזי תאים צעירים (Bands) או יותר.
חולה המתקבל למלר"ד עקב מחלת חום ללא סממנים מכוונים למקור החום עובר בדיקות בירור ראשוניות שכוללות ספירת דם, צילום חזה, בדיקת שתן ולפעמים שקיעת דם. בדיקות אלו קרויות לעתים "שגרה" של מחלת חום, אם כי איני בעד המושג הזה, שכן במלר"ד יש לדון בכל מקרה לגופו.
מספר עבודות הראו על העדר מתאם בין הממצאים בבדיקת החזה לבין תוצאות צילום החזה. הדבר בולט יותר בקרב חולים מבוגרים ובקשישים. בחולים אלה הקליניקה יכולה להיות לא קלאסית, לא ספציפית ואף ביזארית18-16. מכאן החשיבות של ביצוע צילום חזה בחולים אלה במלר"ד. אצל מרבית החולים הלא קשישים ניתן לבצע בדיקות אלו בקהילה ובתוך כיממה לקבל אומדן ראשוני לגבי הצורך בהפנייתם לבית חולים.
אין ספק שעל רופא הקהילה להתייחס בכובד ראש לחולים שגילם מעל 65 שנה המגיעים אליו עקב מחלת חום מסיבה לא ברורה. בעבודה של Marco וחבריו מ-John Hopkins בסדרה של 470 חולים עם מחלת חום שגילם מעל 65 שנים, התברר שב-76 אחוז מהמקרים נתגלתה בהמשך מחלה "רצינית" הדורשת אשפוז. ב-49 אחוז מהמקרים שהוגדרו בימים הראשונים לאשפוזם כסובלים ממחלה לא קשה התגלה מאוחר יותר כי הם לוקים במחלה קשה. 13.8 אחוז מאלה ששוחררו אחרי הערכה במלר"ד אשפזו שוב עקב מחלה קשה19.
עם זאת חשוב לציין כי חולה צעיר הלוקה במחלת חום בטווח זמן של יומיים טרם פנייתו לרופא הקהילה ושמצבו הקליני הוא סביר יכול לעבור בירור או השגחה במסגרת הקהילה. כך גם חולים עם מחלת חום וסימפטומים הקשורים לדרכי הנשימה העליונות ללא סימני מצוקה נשימתית, כפי שציינתי קודם, יכולים לעבור את הבירור הראשוני בקהילה ואין צורך בהפנייתם למלר"ד. חולה עם חום הנמשך מעבר למספר ימים עם העדר סימפטומים מכוונים לסיבת החום, קיים מקום להפנותו למלר"ד להמשך בירור ואף לאשפוז.
לסיכום, מניתי מגוון מקרים שבהם נתקל רופא המלר"ד במסגרת עבודתו, מקרים שהם שכיחים בחיי היומיום של רופא הקהילה. המצב שבו רופא הקהילה מתקשה להחליט האם להפנות את החולה לבדיקה במלר"ד בשל סיבה רפואית, או בשל המשפחה הלוחצת להפנות את החולה למלר"ד הקהילה, כאשר הוא מודע לכך שהפניית החולה למלר"ד היא "מיותרת" ולא תקדם את הטיפול בחולה, אינו קל כלל.
בצד זאת אני מודע גם למקרים שבהם על רופא הקהילה לשקול הפניית החולה למלר"ד וזאת על מנת לספק לחולה את הבירור והטיפול המיידיים הדרושים לו. חשוב לזכור שמכתב מפורט מרופא הקהילה עם שאלה ספציפית לרופא המלר"ד, גם אם המניעים להפניית החולה אינם דווקא רפואיים גרידא, יכולים לעזור רבות בהכוונתו לכיוון המתאים, על מנת לעשות את המקסימום למען החולה ולשביעות רצון רופא הקהילה.
ד"ר פואד בסיס, מומחה פנימית ורפואה דחופה, מנהל המיון הפנימי במלר"ד, יועץ ארגוני, רמב"ם |