כל 35 דקות מתרחש אירוע מוחי בישראל. מדי שנה לוקים בשבץ מוח כ-15 אלף איש, כ-2,800 איש ימותו מהמחלה1 ויצטרפו לסטטיסטיקת המחלה שהפכה לגורם התמותה השלישי בארץ ובעולם. בנוסף, שבץ מוח הוא הגורם הראשון לנכות במבוגרים: אלפי אנשים שלקו בשבץ מוח יהפכו לנכים ברמות שונות, החל בקושי בדיבור ובהבנה, עד לשיתוק מלא ולחוסר יכולת לתפקד בצורה עצמאית.
התסמינים הקליניים של שבץ מוח אינם חדים וברורים ולכן במרבית המקרים חולף זמן יקר עד להגעת החולה למחלקה לרפואה דחופה2. כישלון בזיהוי המהיר של אירוע מוחי מאריך את משך הזמן שבין תחילת התסמינים לבין מועד ההגעה לבית החולים.
שבץ מוח
שבץ מוח מתאפיין בהופעת תסמינים נוירולוגיים המופיעים באופן פתאומי ומתפתחים במהירות. התסמינים הנוירולוגיים יכולים להיות קשים, כגון "קומה" (תרדמת), שיתוק בפלג גוף, חוסר יכולת דיבור או חוסר הבנה והפרעות בראייה. התסמינים יכולים להיות קלים יותר, כמו הפרעה בתחושה או חולשה מינימלית. במקרי שבץ המוח, האבחנה המיידית חשובה ביותר, בעיקר בחולים עם תסמינים שאינם קלאסיים ("קומה", פרכוס ותסמינים הדרגתיים). האבחנה המבדלת כוללת מיגרנה, היפוגליקמיה, אפילפסיה, דימום מוחי סאב-דוראלי וגידולים מוחיים3.
שבץ מוח (Stroke) מתרחש כאשר קיימת הפרעה בזרימת הדם לרקמת המוח באופן פתאומי. יש שני סוגים של אירוע מוחי: העיקרי, איסכמי
(כ-85 אחוז מהמקרים), הנגרם בשל חסימה בכלי דם במוח על ידי קריש. הסיבות השכיחות ביותר להיווצרות קריש בכלי דם הן טרשת עורקים (Atherosclerosis) ותסחיף (embolia) ממקור לבבי או מכלי דם בקשת האורטה, הנסחף לכלי דם במוח וגורם לחסימתם2. הסוג השני, שבץ מוח דימומי, נגרם כתוצאה מדליפה או מקרע בעורקי המוח. במרבית המקרים, דימומים אלה הם תוצאה של דליפה ממפרצת (Aneurysm), מלפורמציות של כלי דם עורקיות-ורידיות כדוגמת AVM (Arterial-venus malformation) ו-AVF (Arterial-venus fistula).
הדמיה בשבץ מוח
מטרת השימוש בטומוגרפיה ממוחשבת (Nonenhanced computer tomography) הייתה שלילת דימום תוך מוחי בחולים עם שבץ מוח. עם התפתחות הטכנולוגיות והשימוש במכשירים מתקדמים יותר, ניתן היום להעריך איכותית וכמותית את מידת הנזק.
יעילות הטיפול התוך ורידי ו/או התוך עורקי באמצעות צנתור פוחתת לאורך הזמן מרגע הופעת התסמינים4. לכן, בחירת החולים המתאימים לטיפול חייבת להתבצע בזמנים קצרים על מנת למנוע סיבוכים כתוצאה מהטיפול. ההדמיה משחקת היום תפקיד מרכזי בקבלת החלטות בשלב החריף ויש לה שלושה תפקידים 1. שלילת דימום. 2. הבדלה בין אזור נזק בלתי הפיך ברקמת המוח ("dead brain") לבין אזור הפיך (penumbra) אשר יפיק תועלת מהטיפול. 3. זיהוי היצרויות או חסימות בכלי הדם הצווארים והמוחיים5.
משמעות האזור ההפיך (penumbra) - רקמת המוח רגישה במיוחד לשינויים איסכמיים בשל אי קיומם של מאגרי אנרגיה בתאי עצב.
במצב של חסר מוחלט באספקת הדם, תאי העצב שורדים שתיים-שלוש דקות בלבד. בשבץ מוח אקוטי איסכמי קיים אזור מסביב לאזור הבלתי הפיך המקבל אספקת דם מכלי דם קולטראליים (עורקים סמוכים לאזור שאינם נפגעו או מכלי דם לפטומנינגיאליים). לכן, במצב של איסכמיה אקוטית קיים אזור מרכזי עם נזק בלתי הפיך וסביבו אזור פריפרי "המום" הנקרא אזור "מוצל" (penumbra, תמונה מס' 1).
הפוטנציאל החשמלי של תאי העצב באזור המוצל מעורער והתאים אינם פועלים באופן פונקציונלי, אבל קיים פוטנציאל להצלת אזור זה באמצעות פתיחת העורק החסום. ככל שנקדים לטפל בחולה ולגרום לפתיחת החסימה, כך נוכל למזער את הנזק לחולה ואף להביא להחלמתו המהירה6.כל החולים עם חשד לאוטם חריף חייבים לעבור בדיקת CT או MRI בהקדם. שתי הבדיקות הן בעלות רגישות גבוה לאבחון דימום תוך מוחי, אבל בדיקת ה-MRI היא בעלת רגישות גבוהה יותר לעומת בדיקת ה-CT לשינויים איסכמיים, בעיקר בגומה אחורית ובשעות הראשונות מתחילת התסמינים7.
בדיקת CT - יתרונות ה-CT מתבטאים בכך שזוהי בדיקה מהירה יותר, נגישה בכל בתי החולים בישראל ועם פחות התוויות נגד לעומת ה-MRI (קוצב לב למשל)8.
בשנים האחרונות, המידע המופק מבדיקת ה-CT עבר מהפכה הודות לשימוש בטכניקות נוספות. הערכה המולטי מודאלית ב-CT, המשלבת CT ללא חומר ניגוד, CTP (פרפוזיה) ו-CTA (אנגיוגרפיה), הראתה שיפור ניכר בזיהויי האוטם האקוטי, כלי הדם החסום, האזור ההפיך והערכה של כלי הדם הקולטראליים9. פרוטוקול ה-CT, הכולל את שלוש הבדיקות הנ"ל, דורש עשר עד 15 דקות לביצוע הבדיקה ולפענוחה10.
בדיקת ה-CT ללא חומר ניגודי מאפשרת שלילת דימום ובאוטמים נרחבים המערבים את העורק התיכון (middle cerebral artery) ומציאת שינויים אופייניים בתוך שלוש עד שמונה שעות בכ-75 אחוז מהמקרים, הכוללים: טשטוש גבולות של גרעין העדשה, טשטוש גבולות החומר האפור והלבן, מחיקת חריצים בהיקף המוח והיפרדנסיות של עורק MCA (ממצא הנצפה רק בקרב 30 אחוז מהחולים)11. עם זאת ולמרות זמינותה הרבה של בדיקת ה-CT, היא אינה יכולה להבדיל בין אזור האוטם לאזור הפנומברה.
בדיקת CTP (CT פרפוזיה) - שיטה זו מתבססת על דגימת נוכחות חומר ניגודי בכלי הדם המוחיים ומתורגמת, לאחר עיבוד ממוחשב של הנתונים, למספר נתונים ומפות המראים את מהירות זרימת הדם ונפח הדם ברקמת המוח הנבדקת8. האפליקציה הקלינית של CTP מתבססת על ההנחה שהפנומברה מראה עלייה ב-MTT, ירידה קלה ב-CBF ועלייה ב-CBV משנית למכאניזם של האוטו-רגולציה. לאחר עיבוד הנתונים מתקבלות שלוש מפות פרפוזיה:
1. מפת ה-MTT (mean transit time) - הפרש הזמן מרגע כניסת חומר הניגוד לרקמת המוח ועד ליציאתו.
2. מפת ה-CBF (cerebral blood flow) - נפח זרימת הדם בדקה. לדוגמה, במצב שבו נפח זרימת הדם יורד ב-50 אחוז מהנורמה, מופיע מצב אוליגמי (כשל חשמלי והפסקת ייצור חלבונים) אך לתאי העצב במצב זה יש עדיין יכולת התאוששות. כאשר יורדים לערכים של פחות מ-20 אחוז זהו מצב בלתי הפיך שבו מתרחש מוות תאים7.
3. מפת ה-CBV (cerebral blood volume) - תמונה של נפח הדם ליחידת מסה ברקמה הנבדקת. אזור של נפח דם מתחת ל-5 מ"ל/ 100 גרם מוגדר כאזור אוטם בלתי הפיך (תמונה מס' 2א').
CTA (CT Angiography) - שיטה זו נמצאת כיום בשימוש נרחב להערכת כלי הדם הצווארים והמוחיים. בעבר היה צורך באנגיוגרפיה קונבנציונלית אך עם התפתחות ה-CTA ניתן לזהות את מיקומה המדויק של החסימה ללא צורך בפעולה פולשנית. זיהויי מיקום החסימה ואופייה מאפשר לקבל החלטות טיפוליות חשובות בפרק זמן קצר. כך למשל, חסימה בכלי דם גדול (עורק בזילארי, קרוטיד מוחי וחוץ מוחי והעורק התיכון) משנה את הגישה הטיפולית ואם קיימת זמינות לחדר צנתורים, החולה יטופל בגישה של טיפול טרומבוליטי דרך העורק ו/או מכאני לשליפת הקריש12 (תמונה מס' 2ב').
טיפול בשבץ מוח חריף
למהירות הטיפול בשבץ מוח חשיבות עליונה בהצלחת הטיפול ובסיכויי ההחלמה. הטיפול בשבץ מוח מתבצע בעולם במרכזי טיפול שבץ ייעודיים שיודעים לתת מענה רפואי מיידי וזאת עקב חלון זמן מצומצם שבמהלכו ניתן לטפל בשבץ מוח. מרגע הופעת הסימפטומים קיים חלון זמן טיפולי של עד שמונה שעות במערכת הקדמית ועד 12 שעות במערכת האחורית13,14.
טיפול טרומבוליטי סיסטמי (דרך הווריד) - במטה-אנליזה של המחקרים הקליניים המבוקרים (2,775 חולים) בשימוש ב-rt-PA במתן לווריד, נמצאה תועלת בשלוש שעות ראשונות ותועלת מסוימת עד ארבע שעות וחצי במקרים נבחרים. מחקר זה הראה כי מתן סיסטמי של RT-pa בתוך שלוש שעות מתחילת האירוע הביא לתוצאה תפקודית טובה יותר לעומת קבוצת הפלצבו לאחר 90 יום מהאירוע: 50-31 אחוז מהחולים הראו החלמה מלאה או כמעט מלאה בשלושה חודשים, זאת לעומת קבוצת הביקורת - 38-20 אחוז. שיעור התמותה בשתי הקבוצות היה זהה לאחר 90 יום15.
מחקר זה הוביל לכך שבשנת 1995 אושר הטיפול הסיסטמי ב-rt-PA על ידי ה-16FDA. אולם, שיעור המטופלים שבהם האוטם האיסכמי עבר טרנספורמציה לאוטם דימומי הוא 6.4 אחוזים לעומת 0.6 אחוזים בקבוצת הביקורת. בנוסף, קיימות שלוש בעיות: ראשית, חלון הזמן הקצר שבמהלכו ניתן לקבל את הטיפול; שנית, בשליש מהחולים שקיבלו טיפול סיסטמי שגרם לפתיחת העורק, נצפתה סגירה של העורק מחדש; והבעיה השלישית נעוצה באחוזי ההצלחה הכמעט אפסיים של הטיפול הסיסטמי בחסימות של כלי דם גדולים (כמו קרוטיד ובזילארי)17-15.
טיפול תוך עורקי בצנתור - לטיפול תוך עורקי יתרונות מרובים בהשוואה לטיפול סיסטמי. אחד החשובים שבהם הוא טיפול מקומי בחסימה. בנוסף, כמות ה-rt-PA המוזרקת מקומית מוגבלת לכמות הנצרכת לפתיחת העורק. בצנתור מובא המיקרו-קטטר בסמוך, לתוך ומעבר לחסימה ומוזלף rt-PA. בשיטה זו 40 אחוז מהחולים הראו פתיחה מלאה של העורק ו-35 אחוז פתיחה חלקית18.
במחקר ה-PROACT II (prolyse in acute cerebral hromoembolism II) שכלל חולים עם חסימה מוכחת אנגיוגרפית של ה-MCA, נבדקו 121 חולים שקיבלו אורוקינז לתוך העורק החסום עד שש שעות מתחילת התסמינים. בקבוצת הטיפול, שיעור פתיחת העורק עמד על 66 אחוז לעומת 18 אחוז בקבוצת הביקורת. לאחר שלושה חודשים, 40 אחוז מהחולים חזרו לחיים רגילים לעומת 25 אחוז מהחולים בקבוצת הביקורת. אולם, אחוזי הדימום התוך מוחיים הגיעו לכדי עשרה אחוזים לעומת שני אחוזים בקבוצת הביקורת. אחוזי התמותה ב-90 יום היו ללא הבדל18.
לאור הממצאים במחקר זה, הורחב החלון הטיפולי המקובל לטיפול דרך העורק עד שש שעות מתחילת התסמינים.
שליפה מכאנית של הטרומבוס - לשבץ מוח הנגרם כתוצאה מחסימה בכלי דם גדול (MCA, Basilar artery, Carotid artery) שיעורי תחלואה ותמותה גבוהים. שיפור במצב הנוירולוגי של החולים תלוי במידה רבה בפתיחת העורק. קריש דם בכלי דם גדול אינו מגיב לרוב לטיפול טרומבוליטי סיסטמי14.
טיפול תוך עורקי עם הזלפה עורקית מקומית של rt-PA הראה אחוזים גבוהים יחסית של פתיחת עורק ה-MCA עם שיפור קליני בחולים, אבל טיפול זה פחות יעיל בפתיחת חסימות בעורק הקרוטיד או הבזילארי19.
באירופה ובארצות הברית קיימים לפחות ארבע טכניקות מכאניות לשליפת קריש בגישה תוך עורקית בעזרת לוכדים מכאניים. שניים מהם מאושרים על ידי ה-FDA: ה-Merci וה-Penumbra.
מחקר ה-Multi MERCI Trial כלל 111 חולים שלא הגיבו לטיפול סיסטמי של rt-PA (30 חולים, 27 אחוז) או שלא היו מתאימים לטיפול סיסטמי, בחלון של שמונה שעות מתחילת התסמינים.
שליפה מכאנית מוצלחת של הטרומבוס נעשתה ב-60 חולים, 54 אחוז). מחקר זה הראה הבדל אבסולוטי של 27 אחוז באחוזי התמותה בין חולים שהפעולה צלחה והעורק נפתח לבין חולים שבהם פתיחת העורק כשלה. נתון חשוב נוסף ממחקר זה הוא דימום תוך מוחי שנצפה במהלך הפעולה או אחריה אצל 9.8 אחוזים מהחולים. כאשר רק אצל כרבע מחולים שדיממו, הדימום היה משמעותי קלינית ומרבית הדימומים אירעו כתוצאה מרה-פרפוזיה מחודשת של הרקמה האיסכמית. יש לציין שמחקר זה אינו כפול סמיות ומספר החולים הכלולים בו קטן יחסית20.
שימוש בשתי טכניקות נוספות באירופה ובישראל הביא לאחוזי הצלחה גבוהים יותר בפעולה מכאנית לשליפת קריש הדם: האחד, שימוש בתומך מתכתי נשלף, ה-Solitaire, והשני, שימוש בתומכים מתכתיים (Stents). שימוש ב-Solitaire בדיווחים בקבוצות קטנות הראה הצלחה של 90 אחוז בפתיחת העורק ו-45 אחוז מהחולים חזרו לחיים רגילים לאחר שלושה חודשים21 (תמונה מס' 2ג').
לסיכום, בשנים האחרונות חלה התקדמות משמעותית בטכנולוגיות ההדמיה ובדרכי הטיפול בשבץ מוח חריף, אולם במדינת ישראל, אחוז מזערי של החולים נהנה מאפשרויות חדשות אלו. רק 1.3 אחוזים מהלוקים בשבץ מוח זוכים לקבלת טיפול סיסטמי תוך ורידי להמסת הקריש ועשרות חולים בודדים זוכים לטיפול בצנתור.
בנוסף להיבט הבריאותי (מנכות קשה עד מוות) והחשיבות בהצלת חיים, חולים אלה, שייהפכו לנכים, יעברו ממצב של אנשים התורמים לחברה לאנשים שהופכים לנטל כלכלי על החברה. לעומת ישראל, בעולם מפנימים את הבעייתיות של מחלה זו זה מספר שנים והוקמו מרכזים רבים שייעודם הוא טיפול דחוף בשבץ מוח עם צוותים מיומנים הכוללים נוירורדיולוג פולשני, נוירולוג וצוות סיעודי ושיקומי.
ד"ר יעקב אמסלם, מנהל היחידה לנוירו-רדיולוגיה פולשנית, הקריה הרפואית רמב"ם, חיפה